SlideShare a Scribd company logo

262204927 buku-acuan-poned-pdf

•
•
Indah Rizky Almutaqqin
Indah Rizky Almutaqqin

dfrewtreyrtyrturturtuytr

Healthcare
1 of 112
Download to read offline
P E L A T I H A N PPEELLAAYYAANNAANN OOBBSSTTEETTRRII NNEEOONNAATTAALL EEMMEERRGGEENNSSII DDAASSAARR BUKU ACUAN DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAKARTA 2005
PELATIHAN PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR PENYUSUN: Dr DJOKO WASPODO SpOG(K) Prof Dr GULARDI WIKNYOSASTRO SpOG(K) Dr OMO ABDUL MADJID SpOG(K) Dr R SOERJO HADIJONO SpOG(K) Master Trainer Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR) Dr M SHOLEH KOSIM SpA(K) Dr FATIMAH INDARSO SpA(K) Dr GATOT IRAWAN SAROSA SpA Dr TOTO WISNU HENDRARTO SpA UKK Perinatologi IDAI DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAKARTA 2005 ISBN: Isi buku Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EMERGENSI Dasar ini telah disepakati bersama untuk pengembangan dan pelaksanaan oleh: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Jaringan Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan Reproduksi Ikatan Dokter Anak Indonesia Departemen Kesehatan Republik Indonesia Maternal & Neonatal Health JHPIEGO Pelatihan Keterampilan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar yang terdiri atas 11 sesi yang diselenggarakan selama 6 hari ini dirancang untuk mempersiapkan petugas pelayanan kesehatan agar mampu melakukan pengelolaan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar di tingkat pelayanan kesehatan primer. Proses pelatihan disusun berdasarkan pengalaman sebelumnya dari para peserta, serta memanfaatkan motivasi yang tinggi untuk menyelesaikan kegiatan belajar dalam waktu yang sesingkat mungkin. Fokus pelatihan adalah bagaimana mereka mengerjakan, bukan hanya sekedar mengetahui, dan evaluasi kinerja dilakukan berdasarkan kompetensi yang dicapai. Pelatihan Keterampilan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ini, terdiri dari komponen maternal yang terdiri atas: Infeksi nifas, Perdarahan post partum, Preeklampsia dan Eklampsia, Persalinan dengan bantuan, Persiapan umum sebelum tindakan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal, Kewaspadaan universal serta Persiapan tempat pelatihan PONED serta komponen neonatal yang terdiri dari: Asfiksia pada bayi baru lahir, Bayi berat lahir rendah, Hipotermi, Hipoglikemia, Ikterus, Masalah pemberian minum, Infeksi neonatal serta Rujukan dan transportasi bayi baru lahir.. ii
DAFTAR ISI PELATIHAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI DASAR BUKU ACUAN KOMPONEN MATERNAL SATU PRE EKLAMPSIA/ EKLAMPSIA Pengertian .......................................................................... 1-1 Tujuan Umum..................................................................... 1-1 Tujuan Khusus .................................................................... 1-1 Prinsip Dasar ...................................................................... 1-2 Penanganan Umum ........................................................... 1-2 Penilaian Klinik ................................................................... 1-3 Gejala dan Tanda ............................................................... 1-3 Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan .............................. 1-4 Diagnosis Banding .............................................................. 1-5 Komplikasi .......................................................................... 1-5 Pencegahan ........................................................................ 1-6 Penanganan Hipertensi dalam Kehamilan tanpa Proteinuria ................... 1-8 Preeklampsia Ringan........................................................... 1-8 Preeklampsia Berat dan Eklampsia...................................... 1-8 Hipertensi Kronik................................................................. 1-10 Ringkasan............................................................................ 1-10 DUA TINDAKAN OBSTETRI PADA PERTOLONGAN PERSALINAN DISTOSIA BAHU Pengertian .......................................................................... 2-1 Tujuan Umum..................................................................... 2-1 Tujuan Khusus .................................................................... 2-1 Masalah .............................................................................. 2-2 Pengelolaan Umum ............................................................ 2-2 Indikasi ............................................................................... 2-2 Syarat ................................................................................. 2-2 EKSTRAKSI VAKUM Pengertian .......................................................................... 2-5 Tujuan Umum..................................................................... 2-6 Tujuan Khusus .................................................................... 2-6 Indikasi ............................................................................... 2-6 Kontraindikasi .................................................................... 2-6 Ringkasan............................................................................ 2-8 TIGA PERDARAHAN POST PARTUM Batasan .............................................................................. 3-1 Tujuan Umum..................................................................... 3-1 iii
Tujuan Khusus .................................................................... 3-1 Masalah .............................................................................. 3-1 Penanganan Umum ........................................................... 3-1 Diagnosis ............................................................................ 3-2 Penanganan Khusus Atonia Uteri......................................................................... 3-3 Perlukaan Jalan Lahir ......................................................... 3-9 Retensio Plasenta ............................................................... 3-11 Sisa Plasenta ...................................................................... 3-13 EMPAT INFEKSI NIFAS Prinsip Dasar ...................................................................... 4-1 Tujuan Umum..................................................................... 4-1 Tujuan Khusus .................................................................... 4-1 Masalah .............................................................................. 4-1 Penanganan Umum ........................................................... 4-1 Penilaian Klinik ................................................................... 4-2 Penanganan Metritis ............................................................................... 4-3 Bendungan Payudara.......................................................... 4-3 Infeksi Payudara ................................................................. 4-4 Abses Pelvis ........................................................................ 4-4 Peritonitis ........................................................................... 4-4 Infeksi Luka Perineal dan Luka Abdominal ........................ 4-4 Tromboflebitis .................................................................... 4-5 Pelviotromboflebitis ............................................................ 4-5 Tromboflebitis Femoralis .................................................... 4-6 KOMPONEN NEONATAL LIMA BAYI BERAT LAHIR RENDAH Batasan .............................................................................. 5-1 Prinsip dasar........................................................................ 5-1 Masalah………………………………………………………... 5-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-1 Tujuan Khusus .................................................................... 5-1 Diagnostik ……………………………………………………. 5-2 Manajemen umum .............................................................. 5-4 Pemantauan........................................................................ 5-5 Manajemen lanjut ............................................................... 5-5 HIPOTERMI Batasan .............................................................................. 5-7 Prinsip dasar........................................................................ 5-7 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-7 Tujuan Khusus .................................................................... 5-7 Diagnostik ……………………………………………………. 5-9 iv
Manajemen ........................................................................ 5-10 Hipotermia berat ................................................................. 5-10 Hipotermia sedang .............................................................. 5-11 HIPOGLIKEMIA Batasan .............................................................................. 5-12 Prinsip dasar........................................................................ 5-12 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-12 Tujuan Khusus .................................................................... 5-12 Diagnostik ……………………………………………………. 5-12 Manajemen ........................................................................ 5-13 IKTERUS/HIPERBILIRUBINEMIA Batasan .............................................................................. 5-14 Prinsip dasar........................................................................ 5-14 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-14 Tujuan Khusus .................................................................... 5-14 Diagnostik ……………………………………………………. 5-14 Manajemen ........................................................................ 5-17 MASALAH PEMBERIAN MINUM Prinsip dasar ....................................................................... 5-19 Masalah............................................................................... 5-19 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-19 Tujuan Khusus .................................................................... 5-19 Diagnostik ……………………………………………………. 5-19 Manajemen umum .............................................................. 5-20 Manajemen khusus.............................................................. 5-21 ENAM ASFIKSIA PADA BAYI Batasan .............................................................................. 6-1 Prinsip dasar........................................................................ 6-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 6-1 Tujuan Khusus .................................................................... 6-1 Diagnostik ……………………………………………………. 6-1 Manajemen ........................................................................ 6-2 Pemantauan Pasca Resusitasi.............................................. 6-4 Tindakan pasca Resusitasi .................................................. 6-4 Pemantauan Tumbuh Kembang ......................................... 6-6 TUJUH GANGGUAN NAFAS Batasan .............................................................................. 7-1 Prinsip dasar........................................................................ 7-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 7-1 v
Tujuan Khusus .................................................................... 7-1 Penyebab gangguan nafas…………………………………… 7-2 Diagnostik ……………………………………………………. 7-2 Manajemen umum .............................................................. 7-3 Manajemen lanjut................................................................ 7-4 Gangguan nafas sedang ..................................................... 7-4 Gangguan nafas ringan ...................................................... 7-4 DELAPAN KEJANG PADA BAYI BARU LAHIR Prinsip dasar........................................................................ 8-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 8-1 Tujuan Khusus .................................................................... 8-1 Masalah……………………………………………………….. 8-1 Diagnostik ……………………………………………………. 8-2 Diagnosis banding............................................................... 8-2 Manajemen umum .............................................................. 8-4 Manajemen lanjut................................................................ 8-4 Rujukan .............................................................................. 8-6 SEMBILAN INFEKSI NEONATAL Batasan .............................................................................. 9-1 Prinsip dasar........................................................................ 9-1 Masalah ………………………………………………………. 9-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 9-1 Tujuan Khusus .................................................................... 9-1 Diagnostik ……………………………………………………. 9-2 Manajemen Umum ............................................................. 9-3 Manajemen Lanjut .............................................................. 9-4 Rujukan .............................................................................. 9-4 SEPULUH RUJUKAN DAN TRANSPORTASI BAYI BARU LAHIR Prinsip dasar........................................................................ 10-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 10-1 Tujuan Khusus .................................................................... 10-1 Sistem rujukan dan transportasi…………………………… .. 10-2 Data yang harus disediakan ................................................ 10-2 Syarat untuk melakukan transportasi................................... 10-2 SEBELAS PERSIAPAN UMUM SEBELUM TINDAKAN PADA KEGAWATDARURATAN OBSTETRIK DAN NEONATAL Pengertian .......................................................................... 11-1 Tujuan Umum..................................................................... 11-1 Tujuan Khusus .................................................................... 11-1 vi
KEWASPADAAN UNIVERSAL Definisi ................................................................................ 11-4 Pelaksanaan Kewaspadaan Universal ................................. 11-4 Beberapa Petunjuk dalam Pelaksanaan Kewaspadaan Universal ............................................................................ 11-5 Manajemen untuk Tenaga Kesehatan yang terpapar Darah/Cairan Tubuh .......................................................... 11-7 Penanganan Alat-alat yang Terkontaminasi ....................... 11-7 Pembuangan Sampah secara Aman ................................... 11-9 Pemeliharaan Lingkungan yang Aman ............................... 11-9 PERSIAPAN TEMPAT PELATIHAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR Pengertian .......................................................................... 11-10 Pengorganisasian Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar dalam Pelayanan Kesehatan .................... 11-10 Program Menjaga Mutu Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar ................................................................. 11-13 Supervisi Fasilitatif............................................................... 11-13 Ringkasan............................................................................ 11-14 vii
BAB 1 PREEKLAMPSIA - EKLAMPSIA PENGERTIAN Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985), karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan. Dalam suatu studi multisenter, multinasional untuk membandingkan berbagai cara pengobatan, telah dibuktikan bahwa Magnesium sulfat merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi kejang pada eklampsia dibandingkan dengan obat lain misalnya diazepam. Untuk itu direkomendasikan menjadi obat terpilih dalam pengobatan eklampsia (The Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995, Neilson, 1995, Lucas, Levano and Cunningham, 1995). Dalam Cochrane Eclampsia Review, Dudley dan Henderson-Smart (1995), Attallah (1997) menyatakan bahwa Magnesium sulfat dapat digunakan dengan mudah di negara berkembang, karena obat ini tidak mahal dan tidak memerlukan teknologi tinggi dalam penerapannya. Magnesium sulfat hendaknya digunakan sebagai standar pembanding bagi obat lain untuk mengatasi kejang pada eklampsia. Dapat disimpulkan bahwa penelitian mutakhir sangat mendukung penggunaan Magnesium sulfat untuk mengendalikan kejang eklampsia dan harus direkomendasikan sebagai obat terpilih. Eklampsia merupakan salah satu sebab utama kematian ibu di semua negara dan mengakibatkan sekitar 50.000 kematian ibu di dunia setiap tahun. Magnesium sulfat menjadi obat terpilih di semua negara untuk pengelolaan Preeklampsia/ Eklampsia. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan penilaian klinik, klasifikasi dan penatalaksanaan serta mencegah komplikasi hipertensi karena kehamilan. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: Mengenali gejala dan tanda hipertensi karena kehamilan dan menentukan diagnosis yang paling mungkin dalam hubungan dengan hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension) dan hipertensi kronik pada ibu hamil. Melakukan penatalaksanaan Preeklampsia / Eklampsia dan Hipertensi kronik pada ibu hamil Melakukan pemberian obat anti kejang (Magnesium sulfat dan Diasepam) serta obat anti hipertensi dalam penatalaksanaan Preeklampsia Berat dan Eklampsia PRINSIP DASAR MASALAH Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-1
PENANGANAN UMUM Segera rawat Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya Jika pasien tidak bernafas: - Bebaskan jalan nafas - Berikan O2 dengan sungkup - Lakukan intubasi jika diperlukan Jika pasien kehilangan kesadaran / koma: - Bebaskan jalan nafas - Baringkan pada satu sisi - Ukur suhu - Periksa apakah ada kaku kuduk Jika pasien syok Lihat Penanganan Syok Jika terdapat perdarahan Lihat Penanganan Perdarahan Jika pasien kejang (Eklampsia) • Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah • Bebaskan jalan nafas • Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah • Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur 1-2 Buku Acuan
PENILAIAN KLINIK MENINGKAT (TD ≥ 140/90 mmHg) NORMAL Gejala/tanda lain Gejala/tanda lain Nyeri kepala dan/atau Gangguan penglihatan dan/atau Hiperrefleksia dan/atau Proteinuria dan/atau Koma Kejang Riwayat kejang (+) Demam (-) Kaku kuduk (-) Demam Nyeri kepala Kaku kuduk (+) Disorientasi Trismus Spasme otot muka Nyeri kepala Gangguan penglihatan Muntah Riwayat gejala serupa Hamil < 20 minggu Hamil > 20 minggu Hipertensi kronik Superimposed preeclampsia Kejang (-) Kejang (+) EklampsiaHipertensi Preeklampsia ringan EPILEPSI MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS TETANUS MIGRAINE Preeklampsia berat TEKANAN DARAH Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsia GEJALA DAN TANDA Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-3
KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Hipertensi Preeklampsia ringan Preeklampsia berat Eklampsia Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengu- kuran berjarak 1 jam Idem Tekanan diastolik > 110 mmHg Hipertensi Proteinuria (-) Kehamilan > 20 minggu Proteinuria 1+ Proteinuria 2+ Oliguria Hiperrefleksia Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium Kejang HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik Superimposed preeklampsia Hipertensi Hipertensi kronik Kehamilan < 20 minggu Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi. Risiko meningkat pada: - Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast) - Hidramnion - Diabetes melitus - Isoimunisasi rhesus - Faktor herediter - Autoimun: SLE Hipertensi karena kehamilan: - Hipertensi tanpa proteinuria atau edema - Preeklampsia ringan - Preeklampsia berat - Eklampsia Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia. Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut: - Tekanan darah diastolik > 110 mmHg - Proteinuria ≥ 2+ - Oliguria < 400 ml per 24 jam - Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi - Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut - Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut - Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa - Hiperrefleksia - Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina 1-4 Buku Acuan
- Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP - Pertumbuhan janin terhambat - Otak: edema serebri - Jantung: gagal jantung Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang - Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi - Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal - Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam) HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia DIAGNOSIS BANDING Hipertensi kronik Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan. Proteinuria Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat menyebabkan proteinuria Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif palsu Kejang dan koma Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain KOMPLIKASI Iskemia uteroplasenter - Pertumbuhan janin terhambat - Kematian janin - Persalinan prematur - Solusio plasenta Spasme arteriolar - Perdarahan serebral - Gagal jantung, ginjal dan hati - Ablasio retina - Thromboemboli - Gangguan pembekuan darah - Buta kortikal Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-5
1-6 Buku Acuan Kejang dan koma - Trauma karena kejang - Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan Penanganan tidak tepat - Edema paru - Infeksi saluran kemih - Kelebihan cairan - Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik PENCEGAHAN Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru
Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-7 PREEKLAMPSIA RINGAN PREEKLAMPSIA BERAT EKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK ISTIRAHAT Kendalikan tekanan darah MgSO4 Turunkan Tensi RAWAT INAP MgSO4 Turunkan Tensi Cari penyebab SLE, Diabetes TERAPI + Kendalikan tensi 140/90 Terkendali Tak terkendali HELLP Gawat Janin PJT <35 MINGGU >35 MINGGU TERMINASI KEHAMILAN dalam 6 jam TERKENDALI TAK TERKENDALI ATERM STEROID TERMINASI TERMINASI TERMINASI ATERM TERMINASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan
PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA Jika kehamilan < 35 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan PREEKLAMPSIA RINGAN Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin Lebih banyak istirahat Diet biasa Tidak perlu pemberian obat Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit: - Diet biasa - Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari - Tidak memerlukan pengobatan - Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi jantung atau gagal ginjal akut - Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan: Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat Periksa ulang 2 kali seminggu Jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali - Jika tidak terdapat tanda perbaikan tetap dirawat - Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan - Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia. Pengelolaan kejang: Beri obat anti kejang (anti konvulsan) Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen) Lindungi pasien dari kemungkinan trauma Aspirasi mulut dan tenggorokan Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi Berikan O2 4-6 liter/menit 1-8 Buku Acuan
Pengelolaan umum Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV) Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati Anti konvulsan Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal. MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Alternatif I Dosis awal Dosis Pemeliharaan MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum Alternatif II Dosis awal Dosis pemeliharaan Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan: Hentikan pemberian MgSO4, jika: Siapkan antidotum MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama) Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4 Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit) Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-9
DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Dosis awal Dosis pemeliharaan Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam Jangan berikan melebihi 100 mg/jam Anti hipertensi Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral. Persalinan Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa: - Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal). - Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi. Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose 10 tetes/menit atau dengan cara pemberian prostaglandin / misoprostol Perawatan post partum Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg Lakukan pemantauan jumlah urin Rujukan Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika: - Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam) - Terdapat sindroma HELLP - Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang HIPERTENSI KRONIK Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia 1-10 Buku Acuan
Istirahat Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan: - Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose melalui infus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin. - Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia. RINGKASAN Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien. Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti. Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-11
BAB 2 TINDAKAN OBSTETRI PADA PERTOLONGAN PERSALINAN EKSTRAKSI VAKUM PENGERTIAN Penggunaan vakum ekstraktor (kadang-kadang disebut ventous, ekstraktor atau alat Malmstrom) untuk mempercepat persalinan makin populer dalam beberapa tahun terakhir, walaupun cara ini telah diketahui sejak lama. Beberapa negara lebih memilih vakum ekstraktor dibandingkan dengan forseps dengan keyakinan pada penggunaan vakum ekstraktor kejadian morbiditas pada bayi baru lahir, terutama luka remuk (crush injury) pada kepala janin lebih sedikit (Anata, 1991). Beberapa studi mutakhir menunjukkan bahwa vakum ekstraktor memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan persalinan dengan forseps, lebih-lebih karena ekstraksi vakum dapat dilakukan sebelum pembukaan serviks lengkap. Namun keberhasilan metode ini juga sangat tergantung pada pelaksanaan yang benar dan kompetensi operator. Dalam suatu studi mutakhir yang membandingkan hasil antara ekstraksi forseps dan vakum, diketahui bahwa lebih banyak ibu bersalin di kelompok vakum yang dapat melahirkan per vaginam dibandingkan di kelompok forseps. Mereka juga menemukan lebih sedikit ibu bersalin dengan kerusakan sfinkter ani atau pelebaran luka bagian atas vagina di kelompok vakum yang secara statistik bermakna bila dibandingkan dengan kelompok forseps (Johnson, Rice dkk, 1994). Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan kelompok vakum (Achanna dan Monga, 1994, William, Knuppel dkk., 1991, Sharma, Nanda dan Gulati, 1989). Kesimpulannya adalah vakum ekstraktor sama amannya dibandingkan dengan forseps. Perlu diinformasikan kepada ibu, suaminya dan anggota keluarga lainnya bahwa bayi akan memiliki pembengkakan besar di kepalanya yang khas bentuknya (harus dibedakan dengan suatu cephal hematoma karena trauma), karena bendungan cairan oleh pengisapan. Pembengkakan ini akan hilang dalam 24 jam, walaupun bisa lebih lama. Pemantauan secara ketat perlu dilakukan untuk mengetahui secara dini adanya kegagalan penyusutan dan segera merujuk ke dokter ahli anak atau dokter. Sesuai dengan Peraturan Menkes RI no. 572 tahun1994, Bidan diperkenankan untuk melakukan ekstraksi vakum pada saat pembukaan lengkap dan kepala berada didasar panggul. Vakum ekstraktor sama amannya dengan forseps bila digunakan oleh operator yang terlatih dan kompeten. Persalinan menggunakan vakum ekstraktor tidak meningkatkan morbiditas / mortalitas bayi baru lahir maupun ibu. Ekstraksi vakum mempunyai keunggulan dalam menolong distosia pada oksiput posterior dan melintang (transverse arrest). Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-1
membuat cengkeraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif. Mangkok logam atau silastik akan memegang kulit kepala sebagai akibat tekanan negatif, menjadi kaput artifisial. Mangkok dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan) melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraktor vakum). TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan tindakan ekstraksi vakum. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan mampu untuk: Mengetahui indikasi dan kontraindikasi untuk ekstraksi vakum Mengetahui syarat untuk ekstraksi vakum Menentukan dan melakukan tindakan penatalaksanaan Ekstraksi vakum dengan benar INDIKASI Kala II lama dengan presentasi belakang kepala/ verteks (pemantauan Partograf). Biasanya kepala tidak lahir karena adanya lilitan tali pusat, inertia uteri dan malposisi. KONTRA INDIKASI Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong) Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul) SYARAT KHUSUS Pembukaan serviks lengkap Presentasi kepala Cukup bulan (aterm) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup Penurunan kepala stasion 0 atau tidak lebih dari 2/5 diatas simfisis Kontraksi baik Ketuban sudah pecah Alat berfungsi baik Kegagalan ekstraksi vakum • Kepala tidak turun setelah 3 kali penarikan atau tidak lahir setelah 25 menit • Tekanan vakum bocor – alat tak berfungsi Penyebab kepala tidak turun ialah: CPD, lilitan tali pusat yang erat. Ekstraksi vakum dihentikan bila kepala tidak turun atau terjadi bradikardia berat (gawat janin); lakukan seksio sesaria segera (bila perlu dengan anestesi lokal) dan sementara bayi belum dilahirkan dilakukan resusitasi intra uterin dengan tokolisis. 2-2 Buku Acuan
Gambar 4.5 Teknik ekstraksi vakum Gambar 4.6 Cara pemasangan dan penarikan ekstraktor vakum Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-3
DISTOSIA BAHU Makrosomia pada kehamilan cukup bulan adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan peningkatan morbiditas maternal dan neonatal, termasuk peningkatan kemungkinan persalinan dengan bedah Caesar dan distosia bahu. Makrosomia ditentukan dengan adanya kehamilan dengan berat bayi > 4,000 gram (Delpara, 1991). Dalam persalinan per vaginam, distosia bahu dicurigai pada taksiran besar, waktu persalinan yang memanjang dan pertolongan persalinan dengan ekstraksi vakum. Penelitian observasional pada saat ini menyarankan untuk tidak melakukan induksi persalinan pada persalinan dengan kecurigaan makrosomia, berkaitan dengan risiko morbiditas pada ibu dan neonatal (Friesen 1995; Weeks 1995) Bukti ilmiah pada saat ini menunjukkan bahwa apabila diperlukan pertolongan pada persalinan per vaginam, ekstraksi vakum menjadi pilihan yang pertama, terutama oleh karena secara bermakna tindakan ini memiliki risiko perlukaan pada ibu yang terendah (Chalmers dkk. 1989). PENGERTIAN Setelah kelahiran kepala akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) dibawah ospubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada dibawah pubis. Bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul, dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan dengan simfisis. Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul. Distosia bahu adalah suatu keadaan yang tidak dapat diduga sebelumnya Distosia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik. Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma. Insidens distosia bahu secara keseluruhan berkisar antara 0.3-1%, sedangkan pada berat badan bayi diatas 4,000 g insidens meningkat menjadi 5-7% dan pada berat badan bayi lebih dari 4,500 g insidensnya menjadi antara 8-10%. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk menentukan diagnosis dan penatalaksanaan distosia bahu TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan: Mengenali faktor risiko dan tanda dari distosia bahu Melakukan penatalaksanaan Distosia bahu 2-4 Buku Acuan
Faktor Risiko Makrosomia (> 4000 g) - Taksiran berat janin pada kehamilan ini - Riwayat persalinan dengan bayi makrosomia - Riwayat keluarga dengan Makrosomia Diabetes gestasional Multiparitas Persalinan lewat bulan Tanda Tanda yang harus diwaspadai terhadap adanya kemungkinan distosia bahu: Kala II persalinan yang memanjang Kepala bayi melekat pada perineum (recoil of head on perineum -Turtle's sign) Prognosis 1. Distosia bahu dapat menyebabkan terjadinya kompresi pada tali pusat dan mengakibatkan Penurunan pH arterial pH 0.04 setiap menit Penurunan pH arterial 0.28 setelah tujuh menit pH arterial dibawah 7.0 akan menyebabkan tindakan resusitasi menjadi sulit 2. Komplikasi karena distosia bahu Kerusakan pleksus brachialis karena rudapaksa dalam persalinan (10%) Keadaan ini pada umumnya akan mengalami perbaikan pada tahun pertama, tetapi beberapa diantaranya menjadi kelainan menetap Erb-Duchenne Palsy Kerusakan terjadi pada nervus servikal setinggi tulang belakang servikal V dan VI Paralisis Klumpke's Paralisis yang terjadi pada nervus kolumna vertebralis setinggi tulang belakang servikal VIII dan thorakal I Patah tulang - Fraktur Klavikula - Fraktur Humerus Asfiksia janin Kematian bayi MASALAH Kepala bayi telah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan PENGELOLAAN UMUM Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Dianjurkan agar proaktif melakukan seksio sesarea bila terdapat makrosomia. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-5
INDIKASI Distosia bahu SYARAT Kondisi vital ibu cukup memadai, sehingga dapat bekerja sama untuk menyelesaikan persalinan Masih memiliki kemampuan untuk mengedan Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup Bukan monstrum atau kelainan kongenital yang menghalangi keluarnya bayi Gambar 4.1 Manuver McRoberts Gambar 4.2 Tehnik melahirkan bahu pada distosia Manuver Hibbard (1969 / Resnick (1980) 2-6 Buku Acuan
Gambar 4.3 Manuver “Corkscrew” Woods Gambar 4.4 Melahirkan bahu belakang (Schwartz dan Dixon) * Tangan penolong menyusuri lengan belakang dan menarik tangan keluar. Bahu depan dapat lahir biasa (D), namun bila ternyata sukar, bayi diputar (E), sehingga bahu depan lahir di belakang (F) Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-7
RINGKASAN Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul. Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Dianjurkan agar proaktif melakukan seksio sesarea bila terdapat makrosomia. Tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan kelompok vakum. Syarat khusus untuk tindakan ekstraksi vakum adalah Pembukaan serviks lengkap, Presentasi kepala, Cukup bulan (aterm), Tidak ada kesempitan panggul, Anak hidup, Penurunan kepala stasion 0 atau tidak lebih dari 2/5 diatas simfisis, Kontraksi baik, Ketuban sudah pecah, Alat berfungsi baik. 2-8 Buku Acuan
BAB 3 PERDARAHAN POST PARTUM BATASAN Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Dalam persalinan sukar untuk menentukan jumlah darah secara akurat karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pada pakaian atau kain alas. Oleh karena itu bila terdapat perdarahan lebih banyak dari normal, sudah dianjurkan untuk melakukan pengobatan sebagai perdarahan postpartum. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi dan menatalaksana perdarahan post partum. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: • Mengidentifikasi tanda dan gejala serta mendiagnosis perdarahan post partum • Menatalaksana perdarahan post partum sesuai prosedur baku • Melakukan kompresi bimanual uterus • Melakukan kompresi aorta abdominal • Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/ robekan serviks • Melakukan penjahitan robekan serviks • Melakukan penglepasan plasenta secara manual MASALAH Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan. Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah. PENGELOLAAN UMUM • Selalu siapkan tindakan gawat darurat • Tata laksana persalinan kala III secara aktif • Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan • Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu • Jika terdapat syok lakukan segera penanganan • Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan • Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-1
Tabel 2.1 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya JENIS DAN CARA OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL Dosis dan cara pemberian IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio logis dengan tetesan cepat IM : 10 IU IM atau IV (lambat) : 0.2 mg Oral atau rektal 400 µg dapat diulang sampai 1200 µg Dosis lanjutan IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio- logis dengan 40 tetes / menit Ulangi 0.2 mg IM setelah 15 menit 400 µg 2-4 jam setelah dosis awal Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3 l larutan dengan Oksi- tosin Total 1 mg atau 5 dosis Total 1200 µg atau 3 dosis Kontra Indikasi Pemberian IV secara cepat atau bolus Preeklampsia, vitium cordis, hipertensi Nyeri kontraksi Asma DIAGNOSIS GEJALA DAN TANDA TANDA DAN GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir Syok Bekukan darah pada serviks atau posis terlentang akan menghambat aliran darah ke luar Atonia uteri Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Neurogenik syok Pucat dan limbung Inversio uteri 3-2 Buku Acuan
GEJALA DAN TANDA TANDA DAN GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau Anemia Demam Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder PENGELOLAAN KHUSUS ATONIA UTERI Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup: 1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pada: • Polihidramnion • Kehamilan kembar • Makrosomi 2. Persalinan lama 3. Persalinan terlalu cepat 4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin 5. Infeksi intrapartum 6. Paritas tinggi Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini, maka penting bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong persalinan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan. Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu: 1. Menyuntikan Oksitosin - Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. - Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. 2. Peregangan Tali Pusat Terkendali Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-3
- Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat - Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva - Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial 3. Mengeluarkan plasenta - Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. - Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva. - Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit - Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m - Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh - Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual 4. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban. 5. Masase Uterus - Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 6. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan - Kelengkapan plasenta dan ketuban - Kontraksi uterus - Perlukaan jalan lahir 3-4 Buku Acuan
Bagan Pengelolaan Atonia Uteri Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik) - ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) - keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati - suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m - pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur - lakukan lagi KBI - Rujuk siapkan laparotomi - Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan - Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau Kompresi bimanual eksternal Uterus kontaksi ? Evaluasi rutin ya tidak Uterus kontraksi ? - pertahankan KBI selama 1-2 menit - keluarkan tangan secara hati-hati - lakukan pengawasan kala IV ya tidak Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IV Ligasi arteri uterina dan/ atau hipogastrika B-Lynch method tetap Pertahankan uterus Perdarahan - Evaluasi/ bersihkan bekuan darah/ selaput ketuban - Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit ya tidak berhenti Histerektomi Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-5
Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan No. Langkah Keterangan 1. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilaku- kan penilaian kontraksi uterus 2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah. Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik 3. Mulai lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit Sebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain 4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna Bila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya. 5. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg intramuskular/ intra vena Metil ergometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya 6. Berikan infus cairan larutan Ringer laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan Metil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. 7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau Pasang tampon uterovagina Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke rumah sakit 8. Buat persiapan untuk merujuk segera Atoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian tranfusi darah 3-6 Buku Acuan
No. Langkah Keterangan 9. Teruskan cairan intravena hingga ibu mencapai tempat rujukan Berikan infus 500 cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. 10. Lakukan laparotomi : Pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterina/ hipogastrika atau histerektomi. Pertimbangan antara lain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan. Kompresi Bimanual Internal Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk menahan bagian belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk mengkompresi pembuluh darah di dinding uterus. Amati jumlah darah yang keluar yang ditampung dalam pan. Jika perdarahan berkurang, teruskan kompresi, pertahankan hingga uterus dapat berkontraksi atau hingga pasien sampai di tempat rujukan. Jika tidak berhasil, cobalah mengajarkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal sambil penolong melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri. Gambar 2.1 Kompresi bimanual uteri internal Kompresi Bimanual Eksternal Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam keadaan terkepal pada bagian Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-7
depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan pembuluh darah di dinding uterus dengan jalan menjepit uterus di antara kedua tangan tersebut (gambar 2.2). Gambar 2.2 Kompresi bimanual eksternal PERLUKAAN JALAN LAHIR Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan terdiri dari: a. Robekan Perineum b. HematomaVulva c. Robekan dinding vagina d. Robekan serviks e. Ruptura uteri Robekan Perineum Dibagi atas 4 tingkat Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini memanjang atau melingkar. Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks. 3-8 Buku Acuan
Pengelolaan a. Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit. 1. Robekan perineum tingkat I Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight). 2. Robekan perineum tingkat II Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur. 3. Robekan perineum tingkat III Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. 4. Robekan perineum tingkat IV Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota. b. Hematoma vulva 1. Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres. 2. Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar. c. Robekan dinding vagina 1. Robekan dinding vagina harus dijahit. 2. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-9
d. Robekan serviks Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster (Gambar 2.3). Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan. A. Jahitan pertama dimulai dari puncak robekan pada serviks B. Sebagian robekan serviks setelah dijahit Gambar 2.3 Teknik menjahit robekan serviks RETENSIO PLASENTA Retensio plasenta ialah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta disebut plasenta adhesiva. Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena villi korialisnya menembus desidua sampai miometrium disebut plasenta akreta. Plasenta yang sudah lepas dari dinding rahim tetapi belum lahir karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian bawah rahim disebut plasenta inkarserata. Perdarahan hanya terjadi pada plasenta yang sebagian atau seluruhnya telah lepas dari dinding rahim. Banyak atau sedikitnya perdarahan tergantung luasnya bagian plasenta yang telah lepas dan dapat timbul perdarahan. Melalui periksa dalam atau tarikan pada tali pusat dapat diketahui apakah plasenta sudah lepas atau belum dan bila lebih dari 30 menit maka kita dapat melakukan plasenta manual. Prosedur plasenta manual sebagai berikut: • Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkosis, karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya terutama bila retensi telah lama. Sebaiknya juga dipasang infus NaCl 0,9% sebelum tindakan dilakukan. Setelah desinfektan tangan dan vulva termasuk daerah seputarnya, labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina. 3-10 Buku Acuan
• Sekarang tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis. Tangan kanan dengan posisi obstetrik menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta; tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi salah jalan (false route). • Supaya tali pusat mudah diraba, dapat diregangkan oleh pembantu (asisten). Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan tersebut dipindahkan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat. Kemudian dengan sisi tangan kanan sebelah kelingking (ulner), plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. • Kesulitan yang mungkin dijumpai pada waktu pelepasan plasenta secara manual ialah adanya lingkaran konstriksi yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam nakrosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi di dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan secara manual seperti halnya pada plasenta akreta, dalam hal ini tindakan dihentikan. Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bahwa plasenta lengkap, segera dilakukan kompresi bimanual uterus dan disuntikkan Ergometrin 0.2 mg IM atau IV sampai kontraksi uterus baik. Pada kasus retensio plasenta, risiko atonia uteri tinggi oleh karena itu harus segera dilakukan tindakan pencegahan perdarahan postpartum. Apabila kontraksi rahim tetap buruk, dilanjutkan dengan tindakan sesuai prosedur tindakan pada atonia uteri. Plasenta akreta ditangani dengan histerektomi oleh karena itu harus dirujuk ke rumah sakit. Gambar 2.4 Pelepasan plasenta secara manual SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-11
yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok. Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim. Pengelolaan 1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. 3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. 3-12 Buku Acuan
BAB 4 INFEKSI NIFAS PRINSIP DASAR • Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Suhu 38°C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 – 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab- sebab ekstragenital. • Beberapa faktor predisposisi: - kurang gizi atau malnutrisi, - anemia, - higiene, - kelelahan, - proses persalinan bermasalah: partus lama/macet,• • • • • korioamnionitis, persalinan traumatik, kurang baiknya proses pencegahan infeksi, periksa dalam yang berlebihan, TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu melakukan resusitasi cairan dan antibiotik pada infeksi metritis TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: • Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifas • Menjelaskan rencana terapi sepsis karena infeksi metritis • Melakukan praktek pemberian infus dan antibiotik pada sepsis karena metritis MASALAH • Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin. • Derajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari mastitis hingga adanya koagulasi intravaskular diseminata. PENANGANAN UMUM • Antisipasi setiap faktor kondisi (faktor predisposisi) dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit / komplikasi dalam masa nifas. • Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas. • Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi uang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan. • Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui. • Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-1
• Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan. • Berikan hidrasi oral / IV secukupnya. PENILAIAN KLINIK Tabel 1: Diagnosis febris pascapersalinan Gejala dan tanda yang selalu didapat Gejala lain yang mungkin didapat Kemungkinan diagnosis Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen dan berbau Uterus tegang dan subinvolusi Perdarahan pervaginam Syok Peningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklear Metritis (Endometritis / Endomiometritis) Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawah Demam terus menerus Dengan antibiotik tidak membaik Pembengkakan pada adneksa atau kavum Douglas Abses pelvik Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada Perut yang tegang (rebound tenderness) Anoreksia/muntah Peritonitis Nyeri payudara dan tegang Payudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinan Bendungan pada payudara Nyeri payudara dan tegang/bengkak Ada inflamasi yang didahului bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya hanya satu payudara Biasanya terjadi antara 3 – 4 minggu pascapersalinan Mastitis Payudara yang tegang dan padat kemerahan Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanah Abses payudara Nyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasi Luka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasi Keluar pus Kemerahan Selulitis pada luka (perineal / Abdominal) Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisi Abses atau hematoma pada luka insisi Disuria Nyeri dan tegang pada daerah pinggang Nyeri suprapublik Uterus tidak mengeras Menggigil Infeksi pada traktus urinarius Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika menggigil Ketegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutan Thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) (a) Thromboflebitis: - pelviotrombo- flebitis - Femoralis 4-2 Buku Acuan
Gejala dan tanda yang selalu didapat Gejala lain yang mungkin didapat Kemungkinan diagnosis Konsolidasi Batuk Peningkatan frekuensi nafas Kerongkongan yang terasa penuh Keluar dahak Kesukaran bernafas Nyeri dada Pneumonia Mengigil Pembesaran liver Pembesaran limpa Kuning Nyeri epigastrium Malaria Tifoid (b) Hepatitis (c) a. Beri infus heparin. b. Obati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasi. c. Berikan terapi suportif (hepatoprotektor). PENGELOLAAN (Sesuaikan dengan tabel diagnosis) METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas. • Berikan transfusi bila dibutuhkan (Packed Red Cell). • Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi. - Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam. • Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis. • Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar). • Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler. • Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal. BENDUNGAN PAYUDARA Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi. Bila ibu menyusui bayinya: • Susukan sesering mungkin. • Kedua payudara disusukan. • Kompres hangat payudara sebelum disusukan. • Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui. • Sangga payudara. • Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui. • Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-3
Bila ibu tidak menyusui: • Sangga payudara. • Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. • Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara. • Pompa dan kosongkan payudara. INFEKSI PAYUDARA Mastitis Payudara tegang / indurasi dan kemerahan • Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang. • Sangga payudara. • Kompres dingin. • Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus. • Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan. Abses Payudara Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. • Diperlukan anestesi umum (ketamin). • Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI. • Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan. • Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam. • Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. • Sangga payudara. • Kompres dingin. • Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan. • Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus. • Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari. ABSES PELVIS • Bila pelviks abses ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler. • Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi - Ampisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam. PERITONITIS • Lakukan pemasangan selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus. • Berikan infus (NaCL atau Ringer laktat) sebanyak 3000 ml. • Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam: - Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. 4-4 Buku Acuan
• Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses. INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik. • Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma, dan wound cellulitis. - Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi. - Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi. • Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik. • Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen. • Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika. • Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari. • Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 – 4 minggu setelah infeksi membaik. • Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti. TROMBOFLEBITIS Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis. Klasifikasi • Pelviotromboflebitis Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan inveksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis. Perluasan infeksi dari vena utruna ialah ke vena iliaka komunis. • Tromboflebitis femoralis Trombofelbitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea dan vena safvena. PELVIOTROMBOFLEBITIS • Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan/atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 – 3 masa nifas dengan atau tanpa panas. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-5
• Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: - menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 – 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. - Suhu badan naik turun secara tajam (36°C menjadi 40°C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis). - Penyakit dapat berlangsung selama 1 – 3 bulan. - Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru. • Gambaran darah: - Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). - Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob. • Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan. Komplikasi • Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia, • Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria, • Komplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan. Penanganan • Rawat inap Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum. • Terapi medik Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif, seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan metritis) dan heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum. • Terapi operatif Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi. TROMBOFLEBITIS FEMORALIS (Flegmasia alba dolens) Penilaian klinik • Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 – 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 – 20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali. • Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: - Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya. - Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas. - Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha. 4-6 Buku Acuan
- Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun. - Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas. - Nyeri pada betis, yang akan terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan). Penanganan • Perawatan Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. • Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. • Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-7
BAB 5 BAYI BERAT LAHIR RENDAH BATASAN Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 g tanpa memandang masa gestasi (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir). PRINSIP DASAR • BBLR sampai saat ini masih merupakan masalah di Indonesia, karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Menurut SKRT 2001, 29% kematian neonatal karena BBLR • Masalah yang sering timbul sebagai penyulit BBLR adalah Hipotermia, Hipoglikemia, Hiperbilirubinemia, Infeksi atau sepsis dan gangguan minum Penyebab BBLR o Persalinan kurang bulan / prematur Bayi lahir pada umur kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Pada umumnya bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunya uterus menahan janin, gangguan selama kehamilan, lepasnya plasenta lebih cepat dari waktunya atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidup diluar rahim. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang ( prematur) o Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan Bayi lahir kecil untuk masa kehamilannya karena ada hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (Janin tumbuh lambat). Retardasi pertumbuhan intrauterin berhubungan dengan keadaan yang mengganggu sirkulasi dan efisiensi plasenta dengan pertumbuhan dan perkembangan janin atau dengan keadaan umum dan gizi ibu. Keadaan ini mengakibatkan kurangnya oksigen dan nutrisi secara kronik dalam waktu yang lama untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. • Beberapa faktor predisposisi: o Faktor ibu adalah umur, jumlah paritas, penyakit kehamilan, gizi kurang atau malnutrisi, trauma, kelelahan, merokok, kehamilan yang tak diinginkan. o Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan ganda, o Faktor janin adalah kelainan bawaan, infeksi. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-1
TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu : • • Menjelaskan tentang penyebab dan komplikasi BBLR Melakukan manajeman BBLR dengan berbagai penyulitnya sesuai dengan fasilitas yang tersedia TUJUAN KHUSUS Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan memiliki kemampuan untuk:: • Menjelaskan beberapa penyebab dan faktor predisposisi BBLR. • Mengindentifikasi BBLR menurut masa gestasi • Melakukan manajemen umum BBLR. • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen hipotermi • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen hipoglikemi • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen ikterus Kremer II ke atas (hiperbilirubinemi) • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen infeksi neonatal • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajeman masalah pemberian minum. Langkah Promotif / Preventif Mencegah persalinan prematur (Lihat Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal Bab Persalinan Kurang Bulan ) Pemeriksaan selama kehamilan secara teratur yang berkualitas Meningkatkan status nutrisi ibu Melarang merokok pada ibu hamil DIAGNOSTIK Anamnesis Umur ibu Riwayat persalinan sebelumnya Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan ibu selama hamil Aktivitas ibu yang berlebihan Trauma pada ibu (termasuk post-coital trauma) Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil Pemeriksaan fisik Berat lahir kurang 2500 gram Untuk BBLR Kurang Bulan : Tanda prematuritas : o Tulang rawan telinga belum terbentuk o Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit) o Refleks refleks masih lemah o Alat kelamin luar: pada perempuan labium mayus belum menutup labium minus, pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum terbentuk) 5-2 Buku Acuan
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan : Tanda Janin Tumbuh Lambat : o Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut di atas o Kulit keriput o Kuku lebih panjang Komplikasi BBLR Tabel di bawah ini dapat membantu memberi gambaran tentang komplikasi BBLR Tabel 5.1 Penilaian klinik kemungkinan komplikasi pada BBLR Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Kemungkinan diagnosis Bayi terpapar dengan suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang 2 hari Menangis lemah Kurang aktif Malas minum Kulit teraba dingin Kulit mengeras kemerahan Frekuensi jantung kurang 100 kali per menit Napas pelan dan dalam Suhu tubuh kurang 36.5 0 C Hipotermi Kejang timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3 Riwayat ibu Diabetes Kejang, tremor, letargi atau tidak sadar Kadar glukose darah kurang 45 mg/dL (2.6 mmol/L) Hipoglikemia Ikterik (warna kuning) timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3. Berlangsung lebih dari 3 minggu. Riwayat infeksi maternal Riwayat ibu pengguna obat. Riwayat Ikterus pada bayi yang lehir sebelumnya Kulit , konjungtiva berwarna kuning Pucat Ikterus/ Hiperbilirubi nemia Ibu tidak dapat atau tidak berhasil menyusui Malas atau tidak mau minum Waktu timbul sejak lahir Bayi kelihatan bugar Kenaikan berat bayi kurang 20 gram/hari selama 3 hari · Masalah pemberian minum Ibu demam sebelum dan selama persalinan Ketuban Pecah Dini Persalinan dengan tindakan Bila ditemukan beberapa dari temuan ganda: Bayi malas minum Demam tinggi atau Laboratorium darah: Jumlah lekosit lekositosis atau lekopenia), trombositopenia Infeksi atau Curiga Sepsis Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-3
Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Kemungkinan diagnosis Timbul asfiksia pada saat lahir Bayi malas minum Timbul pada saat lahir sampai 28 hari hipotermi Bayi letargi/kurang aktip Gangguan napas Kulit ikterus Sklerema atau skleredema Kejang Gambaran darah tepi (bila tersedia fasilitas) Bayi KMK atau lebih bulan Air ketuban bercampur mekonium Lahir dengan riwayat asfiksia Lahir dengan asfiksia Air ketuban bercampur mekonium Tali pusat berwarna kuning kehijauan Pemeriksaan Radiologi dada (bila tersedia) Sindroma Aspirasi mekonium MANAJEMEN UMUM Setiap menemukan BBLR , lakukan manajemen umum sebagai berikut : • Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat • Jaga patensi jalan napas • Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital: pernapasan, denyut jantung, warna kulit dan aktifitas • Bila bayi mengalami gangguan napas , dikelola gangguan napas • Bila bayi kejang, potong kejang dengan anti konvulsan • Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV. • Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya Pemberian minum • • • • • • Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun: o Periksa apakah bayi puas setelah menyusu; o Catat jumlah urine setiap bayi kencing untuk menilai kecukupan minum (paling kurang 6 kali sehari); o Periksa pada saat ibu meneteki, apabila satu payudara dihisap, ASI akan menetes dari payudara yang lain Timbang bayi setiap hari, hitung penambahan/pengurangan berat, sesuaikan pemberian cairan dan susu, serta catat hasilnya: Bayi dengan berat 1500 - 2500 g tidak boleh kehilangan berat lebih 10% dari berat lahirnya pada 4-5 hari pertama; Apabila kenaikan berat badan bayi tidak adekuat, tangani sebagai Masalah kenaikan berat badan tidak adekuat. Apabila bayi telah menyusu ibu, perhatikan cara pemberian ASI dan kemampuan bayi mengisap paling kurang sehari sekali. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu. 5-4 Buku Acuan
BERAT LAHIR 1,750 – 2,500 GRAM Bayi sehat • • • • • Biarkan bayi menyusu ke ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (misal setiap 2 jam) bila perlu. Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektivitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat mengisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. Bayi sakit Bila berat badan 1,750-2,000 gram atau lebih dengan gangguan napas, kejang dan gangguan minum segera lakukan rujukan Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat. Apabila bayi memerlukan cairan IV: o Hanya berikan cairan IV selama 24 jam pertama; o Mulai berikan minum per oral pada hari ke 2 atau segera setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu; o Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (misal gangguan napas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung: o Berikan cairan IV dan ASI menurut umur, lihat tabel; o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal 3 jam sekali). apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kg berat badan per hari tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum; o Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak. Tabel 5.2 Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (mL/kg) Hari ke Berat 1 2 3 4 5+ > 1500 g 60 80 100 120 150 < 1500 g 80 100 120 140 150 Tabel 8.3 Jumlah cairan IV dan ASI untuk bayi sakit berat 1750 - 2500 g U m u r (hari) Pemberian 1 2 3 4 5 6 7 Kecepatan cairan IV (mL/jam atau tetes mikro/menit) 5 4 3 2 0 0 0 Jumlah ASI setiap 3 jam (mL/kali) 0 6 14 22 30 35 38 PEMANTAUAN I. Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari • Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama. Bayi dengan berat lahir > 1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-5
• • Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan seharusnya: o 150–200 g seminggu untuk bayi < 1,500 g (misalnya 20–30 g/hari) o 200–250 g seminggu untuk bayi 1,500 – 2,500 g (misalnya 30–35 g/hari). Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari: o Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 mL/kg/hari; o Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan kenaikan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 mL/kg/hari; o Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200 mL/kg/hari; o Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan diatas dalam waktu lebih seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mL/kg BB per hari, tangani sebagai Kemungkinan kenaikan berat badan tidak adekuat. II. Tanda kecukupan pemberian ASI o Kencing minimal 6 kali dalam 24 jam o Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI o Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari. o Perilsa pada saat ibu meneteki, apabila satu payudara dihisap, ASI akan menetes dari payudara yang lain Pemulangan penderita : o Bayi suhu stabil o Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI. Bila tidak bisa diberikan ASI dengan cara menetek dapat diberikan dengan alternatip cara pemberian minum yang lain. o Ibu sanggup merawat BBLR di rumah MANAJEMEN SPESIFIK / MANAJEMEN LANJUT Sesuai dengan tabel temuan klinis 5-6 Buku Acuan
HIPOTERMI BATASAN Hipotermi adalah suhu tubuh kurang dari 36.5ºC pada pengukuran suhu melalui ketiak. PRINSIP DASAR • Hipotermi sering terjadi pada neonatus terutama pada BBLR karena pusat pengaturan suhu tubuh bayi yang belum sempurna, permukaan tubuh bayi relatif luas, kemampuan produksi dan menyimpan panas terbatas. • Suhu tubuh rendah dapat disebabkan oleh karena terpapar dengan lingkungan yang dingin (suhu lingkungan rendah, permukaan yang dingin atau basah) atau bayi dalam keadaan basah atau tidak berpakaian. • Hipotermi merupakan suatu tanda bahaya karena dapat menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung paru dan kematian. Mekanisme kehilangan panas 1. Radiasi: dari bayi ke lingkungan dingin terdekat. 2. Konduksi: langsung dari bayi ke sesuatu yang kontak dg bayi 3. Konveksi: kehilangan panas dari bayi ke udara sekitar 4. Evaporasi: penguapan air dari kulit bayi Evaporasi Radiasi Konveksi Konduksi • Pencegahan hipotermi dengan melakukan tindakan promotif atau preventif TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini peserta akan mampu menjelaskan tentang hipotermi, penyebab dan mampu melaksanakan penanganan atau manajemennya TUJUAN KHUSUS Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan mampu: • Melakukan langkah-langkah promotif / preventif hipotermi • Menjelaskan klasifikasi hipotermi • Melaksanakan tata laksana hipotermi. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-7
Langkah Promotif/Preventif • Jangan memandikan bayi sebelum berumur 12 jam • • • • • • • • • • Rawat bayi kecil di ruang yang hangat (tidak kurang 25°C dan bebas dari aliran angin). Jangan meletakkan bayi dekat dengan benda yang dingin (misal dinding dingin atau jendela) walaupun bayi dalam inkubator atau di bawah pemancar panas. Jangan meletakkan bayi langsung di permukaan yang dingin (mis. alasi tempat tidur atau meja periksa dengan kain atau selimut hangat sebelum bayi diletakkan). Pada waktu dipindahkan ke tempat lain, jaga bayi tetap hangat dan gunakan pemancar panas atau kontak kulit dengan perawat. Bayi harus tetap berpakaian atau diselimuti setiap saat, agar tetap hangat walau dalam keadaan dilakukan tindakan. Misal bila dipasang jalur infus intravena atau selama resusitasi dengan cara: o Memakai pakaian dan mengenakan topi. o Bungkus bayi dengan pakaian yang kering dan lembut dan selimuti. o Buka bagian tubuh yang diperlukan untuk pemantauan atau tindakan. Berikan tambahan kehangatan pada waktu dilakukan tindakan (mis. menggunakan pemancar panas). Ganti popok setiap kali basah. Bila ada sesuatu yang basah ditempelkan di kulit (mis. kain kasa yang basah), usahakan agar bayi tetap hangat. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin. Ukur suhu tubuh sesuai jadwal pada tabel (lihat lampiran) Tabel 5.4 Pengukuran suhu tubuh Keadaan bayi Frekuensi Pengukuran Bayi sakit Tiap jam Bayi kecil Tiap 12 jam Bayi keadaan membaik Sekali sehari Tabel 5.5 Suhu inkubator yang direkomendasi menurut berat dan umur bayi Suhu inkubator (o C) menurut umura Berat bayi 35 o C 34 o C 33 o C 32 o C < 1500 g 1-10 hari 11 hari – 3 minggu 3-5 minggu > 5 minggu 1500-2000 g 1-10 hari 11 hari–4 minggu > 4 minggu 2100-2500 g 1-2 hari 3 hari-3 minggu > 3 minggu > 2500 g 1-2 hari > 2 hari a Bila jenis inkubatornya berdinding tunggal, naikkan suhu inkubator 1 o C setiap perbedaan suhu 7 o C antara suhu ruang dan inkubator. 5-8 Buku Acuan
Tabel 5.6 Suhu kamar untuk bayi dengan pakaian Berat Badan Suhu ruangan 1500 – 2000 g 28 – 30o C > 2000 g 26 – 28o C Catatan: jangan digunakan untuk bayi < 1500 g • Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti, kontak kulit ke kulit, Kangaroo Mother Care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk. (lihat table Cara menghangatkan bayi) Tabel 5.7 Cara menghangatkan bayi CARA PETUNJUK PENGGUNAAN Kontak kulit Untuk semua bayi Tempelkan kulit atau permukaan kulit bayi langsung pada permukaan kulit ibu, mis. dengan merangkul, menempelkan pada payudara atau meneteki Untuk menghangatkan bayi dalam waktu singkat, atau menghangatkan bayi hipotermi (32 – 36,4o C) apabila cara lain tidak mungkin dilakukan Kangaroo Mother Care (KMC) Untuk menstabilkan bayi dengan berat badan < 2,500 g, terutama direkomendasikan untuk perawatan berkelanjutan bayi dengan berat badan < 1,800 g Tidak untuk bayi yang sakit berat (sepsis, gangguan napas berat). Tidak untuk Ibu yang menderita penyakit berat yang tidak dapat merawat bayinya. Pada ibu yang sedang sakit, dapat dilakukan oleh keluarga (pengganti ibu) Pemancar panas Untuk bayi sakit atau bayi dengan berat 1,500 g atau lebih Untuk pemeriksaan awal bayi, selama dilakukan tindakan, atau menghangatkan kembali bayi hipotermi Lampu penghangat Bila tidak tersedia pemancar panas, dapat digunakan lampu pijar maksimal 60 watt dengan jarak 60 cm Inkubator Penghangatan berkelanjutanan bayi dengan berat < 1,500 g yang tidak dapat dilakukan KMC Untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat) Boks penghangat Bila tidak tersedia inkubator, dapat digunakan boks penghangat dengan menggunakan lampu pijar maksimal 60 watt sebagai sumber panas Ruangan hangat Untuk merawat bayi dengan berat < 2,500 g yang tidak memerlukan tindakan diagnostik atau prosedur pengobatan, Tidak untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat) DIAGNOSTIK Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-9
Anamnesis • Riwayat asfiksia pada waktu lahir • Riwayat bayi yang segera dimandikan sesaat sesudah lahir • Riwayat bayi yang tidak dikeringkan sesudah lahir, dan tidak dijaga kehangatannya. • Riwayat terpapar dengan lingkungan yang dingin • Riwayat melakukan tindakan tanpa tambahan kehangatan pada bayi. Pemeriksaan fisik Tabel 5.8 Klasifikasi Hipotermi Anamnesis Pemeriksaan Klasifikasi Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Suhu tubuh 32 ºC – 36.4 ºC Gangguan napas Denyut jantung kurang dari 100 kali/menit Malas minum Letargi Hipotermia sedang Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Suhu tubuh < 32 ºC Tanda lain hipotermia sedang Kulit teraba keras Napas pelan dan dalam Hipotermia berat Tidak terpapar dengan dingin atau panas yang berlebihan Suhu tubuh berfluktuasi antara 36 ºC – 39 ºC meskipun berada di suhu lingkungan yang stabil Fluktuasi terjadi sesudah periode suhu stabil Suhu tubuh tidak stabil (lihat Dugaan sepsis) MANAJEMEN HIPOTERMIA BERAT • Segera hangatkan bayi di bawah pemancar panas yang telah dinyalakan sebelumnya, bila mungkin. Gunakan inkubator atau ruangan hangat, bila perlu. • Ganti baju yang dingin dan basah bila perlu. Beri pakaian yang hangat, pakai topi dan selimuti dengan selimut hangat. • Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi sering diubah. • Bila bayi dengan gangguan napas (frekuensi napas lebih 60 atau kurang 30 kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat ekspirasi), lihat bab tentang Gangguan napas. • Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan pipa infus tetap terpasang di bawah pemancar panas, untuk menghangatkan cairan. • Periksa kadar glukose darah, bila kadar glukose darah kurang 45 mg/dL (2.6 mmol/L), tangani hipoglikemia. • Nilai tanda bahaya setiap jam dan nilai juga kemampuan minum setiap 4 jam sampai suhu tubuh kembali dalam batas normal. 5-10 Buku Acuan
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf
262204927 buku-acuan-poned-pdf

Recommended

Algoritma eklampsia
Algoritma eklampsiaAlgoritma eklampsia
Algoritma eklampsiaDokter Tekno
 
Distosia Bahu final
Distosia Bahu finalDistosia Bahu final
Distosia Bahu finalharry christama
 
Perubahan persalinan, 3 pP f
Perubahan persalinan, 3 pP fPerubahan persalinan, 3 pP f
Perubahan persalinan, 3 pP fharry christama
 
Fisiologi persalinan dan nifas normal
Fisiologi persalinan dan nifas normalFisiologi persalinan dan nifas normal
Fisiologi persalinan dan nifas normalDokter Tekno
 
Klasifikasi dan tingkat maserasi
Klasifikasi dan tingkat maserasiKlasifikasi dan tingkat maserasi
Klasifikasi dan tingkat maserasihiolove
 
Partograf dan penilaian kemajuan persalinan
Partograf dan penilaian kemajuan persalinanPartograf dan penilaian kemajuan persalinan
Partograf dan penilaian kemajuan persalinanDokter Tekno
 
Janin akhir khmiln
Janin akhir khmilnJanin akhir khmiln
Janin akhir khmilnfikri asyura
 
10 preeklampsia eklampsia
10 preeklampsia eklampsia10 preeklampsia eklampsia
10 preeklampsia eklampsiaJoni Iswanto
 

Recommended

Algoritma eklampsia
Algoritma eklampsiaAlgoritma eklampsia
Algoritma eklampsiaDokter Tekno
 
Distosia Bahu final
Distosia Bahu finalDistosia Bahu final
Distosia Bahu finalharry christama
 
Perubahan persalinan, 3 pP f
Perubahan persalinan, 3 pP fPerubahan persalinan, 3 pP f
Perubahan persalinan, 3 pP fharry christama
 
Fisiologi persalinan dan nifas normal
Fisiologi persalinan dan nifas normalFisiologi persalinan dan nifas normal
Fisiologi persalinan dan nifas normalDokter Tekno
 
Klasifikasi dan tingkat maserasi
Klasifikasi dan tingkat maserasiKlasifikasi dan tingkat maserasi
Klasifikasi dan tingkat maserasihiolove
 
Partograf dan penilaian kemajuan persalinan
Partograf dan penilaian kemajuan persalinanPartograf dan penilaian kemajuan persalinan
Partograf dan penilaian kemajuan persalinanDokter Tekno
 
Janin akhir khmiln
Janin akhir khmilnJanin akhir khmiln
Janin akhir khmilnfikri asyura
 
10 preeklampsia eklampsia
10 preeklampsia eklampsia10 preeklampsia eklampsia
10 preeklampsia eklampsiaJoni Iswanto
 
Kumpulan sop tindakan ponek
Kumpulan sop tindakan ponekKumpulan sop tindakan ponek
Kumpulan sop tindakan ponekKurniaTriarieni
 
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan GinekologiManajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan GinekologiDokter Tekno
 
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anak
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anakKul 7.1 pemeriksaan fisik anak
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anakIntan Keumala Sari
 
06 partograf
06 partograf06 partograf
06 partografJoni Iswanto
 
Prolaps uteri 2012
Prolaps uteri 2012Prolaps uteri 2012
Prolaps uteri 2012fikri asyura
 
ANC Berkualitas
ANC BerkualitasANC Berkualitas
ANC BerkualitasCut Ampon Lambiheue
 
Pemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggulPemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggulMediana Sutopo L
 
Anatomi panggul
Anatomi panggulAnatomi panggul
Anatomi panggulfikri asyura
 
Kardiotokografi
KardiotokografiKardiotokografi
KardiotokografiDokter Tekno
 
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014JudiEndjun Ultrasound
 
Proses persalinan normal
Proses persalinan normalProses persalinan normal
Proses persalinan normalelisa novi
 
Eracs fix
Eracs fixEracs fix
Eracs fixGHEVIRANIDASALSABILA
 
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANGMETODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANGZakiah dr
 
04 perdarahan pasca persalinan
04 perdarahan pasca persalinan04 perdarahan pasca persalinan
04 perdarahan pasca persalinanJoni Iswanto
 
Ikterus
IkterusIkterus
IkterusDini Harianti
 
Farmakologi uterotonika
Farmakologi uterotonikaFarmakologi uterotonika
Farmakologi uterotonikaAprillia Indah Fajarwati
 
Perdarahan ante partum
Perdarahan ante partumPerdarahan ante partum
Perdarahan ante partumDokter Tekno
 
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpspKuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpspans.surya ans
 
Otitis media akut
Otitis media akutOtitis media akut
Otitis media akutAriesta Mp
 
7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatalAgus Candra
 
BPN 2011
BPN 2011BPN 2011
BPN 2011Irene Susilo
 
Pedoman uji_jantung
Pedoman uji_jantung Pedoman uji_jantung
Pedoman uji_jantungdr. andrea wahyu
 

More Related Content

What's hot

Kumpulan sop tindakan ponek
Kumpulan sop tindakan ponekKumpulan sop tindakan ponek
Kumpulan sop tindakan ponekKurniaTriarieni
 
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan GinekologiManajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan GinekologiDokter Tekno
 
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anak
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anakKul 7.1 pemeriksaan fisik anak
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anakIntan Keumala Sari
 
Prolaps uteri 2012
Prolaps uteri 2012Prolaps uteri 2012
Prolaps uteri 2012fikri asyura
 
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014JudiEndjun Ultrasound
 
Proses persalinan normal
Proses persalinan normalProses persalinan normal
Proses persalinan normalelisa novi
 
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANGMETODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANGZakiah dr
 
04 perdarahan pasca persalinan
04 perdarahan pasca persalinan04 perdarahan pasca persalinan
04 perdarahan pasca persalinanJoni Iswanto
 
Perdarahan ante partum
Perdarahan ante partumPerdarahan ante partum
Perdarahan ante partumDokter Tekno
 
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpspKuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpspans.surya ans
 
Otitis media akut
Otitis media akutOtitis media akut
Otitis media akutAriesta Mp
 
7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatalAgus Candra
 

What's hot (20)

Kumpulan sop tindakan ponek
Kumpulan sop tindakan ponekKumpulan sop tindakan ponek
Kumpulan sop tindakan ponek
 
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan GinekologiManajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
Manajemen Kegawat Daruratan Obstetri dan Ginekologi
 
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anak
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anakKul 7.1 pemeriksaan fisik anak
Kul 7.1 pemeriksaan fisik anak
 
06 partograf
06 partograf06 partograf
06 partograf
 
Prolaps uteri 2012
Prolaps uteri 2012Prolaps uteri 2012
Prolaps uteri 2012
 
ANC Berkualitas
ANC BerkualitasANC Berkualitas
ANC Berkualitas
 
Pemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggulPemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggul
 
Anatomi panggul
Anatomi panggulAnatomi panggul
Anatomi panggul
 
Kardiotokografi
KardiotokografiKardiotokografi
Kardiotokografi
 
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
Tatalaksana Emergensi preeklampsia, RSPAD, 2014
 
Proses persalinan normal
Proses persalinan normalProses persalinan normal
Proses persalinan normal
 
Eracs fix
Eracs fixEracs fix
Eracs fix
 
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANGMETODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
METODE KONTRASEPSI JANGKA PANJANG
 
04 perdarahan pasca persalinan
04 perdarahan pasca persalinan04 perdarahan pasca persalinan
04 perdarahan pasca persalinan
 
Ikterus
IkterusIkterus
Ikterus
 
Farmakologi uterotonika
Farmakologi uterotonikaFarmakologi uterotonika
Farmakologi uterotonika
 
Perdarahan ante partum
Perdarahan ante partumPerdarahan ante partum
Perdarahan ante partum
 
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpspKuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
Kuesioner pra-skrining-perkembangan-kpsp
 
Otitis media akut
Otitis media akutOtitis media akut
Otitis media akut
 
7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal7. audit maternal perinatal
7. audit maternal perinatal
 

Similar to 262204927 buku-acuan-poned-pdf

Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)
Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)
Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)Irene Susilo
 
Panduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit Dalam
Panduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit DalamPanduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit Dalam
Panduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit DalamDokter Tekno
 
MODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdf
MODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdfMODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdf
MODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdfHardy25
 
Pedoman interpretasi data klinik
Pedoman interpretasi data klinikPedoman interpretasi data klinik
Pedoman interpretasi data kliniksaninuraeni
 
Pedoman interpretasi data klinik 2011
Pedoman interpretasi data klinik 2011Pedoman interpretasi data klinik 2011
Pedoman interpretasi data klinik 2011Universitas Pancasila
 
Pedoman Interpretasi Data Klinik
Pedoman Interpretasi Data Klinik Pedoman Interpretasi Data Klinik
Pedoman Interpretasi Data Klinik Surya Amal
 
MODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdf
MODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdfMODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdf
MODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdfmaulianaamirudin
 
adoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdf
adoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdfadoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdf
adoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdfMyAdobe
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docxASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docxMiche40
 
Pedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdf
Pedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdfPedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdf
Pedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdfIndahSariRumapea
 
MODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdf
MODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdfMODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdf
MODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdfYaNa79201
 
PPKKolorektal.pdf
PPKKolorektal.pdfPPKKolorektal.pdf
PPKKolorektal.pdfPPDSBEdah
 
Kb2 persiapan dan perawatan
Kb2 persiapan dan perawatanKb2 persiapan dan perawatan
Kb2 persiapan dan perawatanpjj_kemenkes
 
98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited
98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited
98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-editedYustia Wardhani
 
pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6
pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6
pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6muhammadyusuf738052
 

Similar to 262204927 buku-acuan-poned-pdf (20)

BPN 2011
BPN 2011BPN 2011
BPN 2011
 
Pedoman uji_jantung
Pedoman uji_jantung Pedoman uji_jantung
Pedoman uji_jantung
 
Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)
Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)
Pedoman pelaksanaan hr (kepmenkes no. 567 2006)
 
Panduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit Dalam
Panduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit DalamPanduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit Dalam
Panduan Teknik Pemeriksaan dan Prosedur Klinis Ilmu Penyakit Dalam
 
MODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdf
MODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdfMODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdf
MODULPROGRAMKESLINGDIPUSKESMAS1 (1).pdf
 
Pedoman interpretasi data klinik
Pedoman interpretasi data klinikPedoman interpretasi data klinik
Pedoman interpretasi data klinik
 
Pedoman interpretasi data klinik 2011
Pedoman interpretasi data klinik 2011Pedoman interpretasi data klinik 2011
Pedoman interpretasi data klinik 2011
 
Pedoman Interpretasi Data Klinik
Pedoman Interpretasi Data Klinik Pedoman Interpretasi Data Klinik
Pedoman Interpretasi Data Klinik
 
MODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdf
MODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdfMODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdf
MODUL%20PENGGUNAAN%20OBAT%20RASIONAL.pdf
 
Pedoman ppt
Pedoman pptPedoman ppt
Pedoman ppt
 
adoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdf
adoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdfadoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdf
adoc.pub_standar-diagnosis-keperawatan-indonesia.pdf
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docxASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.A VIONY BERLIANA.docx
 
Pedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdf
Pedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdfPedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdf
Pedoman-Teknis-Pengendalian-Kanker-Payudara-Kanker-Leher-Rahim.pdf
 
MODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdf
MODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdfMODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdf
MODUL AJAR GIZI DAN DIET.pdf
 
Pemantauan Terapi Obat, Binfar 2009
Pemantauan Terapi Obat, Binfar 2009Pemantauan Terapi Obat, Binfar 2009
Pemantauan Terapi Obat, Binfar 2009
 
Modul 7 cetak
Modul 7 cetakModul 7 cetak
Modul 7 cetak
 
PPKKolorektal.pdf
PPKKolorektal.pdfPPKKolorektal.pdf
PPKKolorektal.pdf
 
Kb2 persiapan dan perawatan
Kb2 persiapan dan perawatanKb2 persiapan dan perawatan
Kb2 persiapan dan perawatan
 
98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited
98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited
98199437 kebijakan-standar-pelayanan-medik-drg-edited
 
pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6
pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6
pedoman praktik doktergcfiuf7fyd5s6sd6e6
 

Recently uploaded

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADA
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADAASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADA
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADARismaZulfiani
 
konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritis
konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritiskonsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritis
konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritisfidel377036
 
MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024
MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024
MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024Zakiah dr
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptxASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptxabdulmujibmgi
 
ALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptx
ALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptxALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptx
ALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptxmarodotodo
 
regulasi tentang kosmetika di indonesia cpkb
regulasi tentang kosmetika di indonesia cpkbregulasi tentang kosmetika di indonesia cpkb
regulasi tentang kosmetika di indonesia cpkbSendaUNNES
 
jenis-jenis Data dalam bidang epidemiologi
jenis-jenis Data dalam bidang epidemiologijenis-jenis Data dalam bidang epidemiologi
jenis-jenis Data dalam bidang epidemiologissuser7c01e3
 
KONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptx
KONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptxKONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptx
KONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptxmade406432
 
Parasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.ppt
Parasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.pptParasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.ppt
Parasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.pptStevenSamuelBangun
 
Materi Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) Current
Materi Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) CurrentMateri Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) Current
Materi Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) Currentaditya romadhon
 
PB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptx
PB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptxPB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptx
PB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptxHikmaLavigne
 
dokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smear
dokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smeardokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smear
dokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smearprofesibidan2
 
Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...
Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...
Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...Arif Fahmi
 
081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod
081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod
081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Codajongshopp
 
MODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docx
MODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docxMODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docx
MODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docxsiampurnomo90
 

Recently uploaded (15)

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADA
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADAASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADA
ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT 2023 STIKES DIAN HUSADA
 
konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritis
konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritiskonsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritis
konsep keperawatan kritis dan asuhan keperawatan kritis
 
MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024
MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024
MANASIK KESEHATAN HAJI KOTA DEPOK TAHUN 2024
 
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptxASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptx
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA MENJELANG AJAL PPT.pptx
 
ALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptx
ALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptxALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptx
ALERGI MAKANAN - ALERMUN dokter doktor subi.pptx
 
regulasi tentang kosmetika di indonesia cpkb
regulasi tentang kosmetika di indonesia cpkbregulasi tentang kosmetika di indonesia cpkb
regulasi tentang kosmetika di indonesia cpkb
 
jenis-jenis Data dalam bidang epidemiologi
jenis-jenis Data dalam bidang epidemiologijenis-jenis Data dalam bidang epidemiologi
jenis-jenis Data dalam bidang epidemiologi
 
KONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptx
KONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptxKONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptx
KONSEP KELUARGA SEJAHTERA tugas keperawatan keluarga.pptx
 
Parasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.ppt
Parasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.pptParasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.ppt
Parasitologi-dan-Mikrobiologi-Pertemuan-4.ppt
 
Materi Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) Current
Materi Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) CurrentMateri Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) Current
Materi Elektroterapi Fisioterapi Interrupted Galvanic (Exponential) Current
 
PB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptx
PB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptxPB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptx
PB I KONSEP DASAR KESEHATAN REPRODUKSI (1).pptx
 
dokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smear
dokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smeardokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smear
dokumen.tips_pap-smear-ppt-final.pptx_iva pap smear
 
Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...
Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...
Rancangan Aksi_ Si IMAAM ( Sistem Informasi Manajemen Aset dan Alat Medis di ...
 
081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod
081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod
081-388-333-722 Toko Jual Alat Bantu Seks Penis Ikat Pinggang Di SUrabaya Cod
 
MODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docx
MODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docxMODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docx
MODUL P5BK TEMA KEBEKERJAAN KENALI DUNIA KERJA.docx
 

262204927 buku-acuan-poned-pdf

  • 1. P E L A T I H A N PPEELLAAYYAANNAANN OOBBSSTTEETTRRII NNEEOONNAATTAALL EEMMEERRGGEENNSSII DDAASSAARR BUKU ACUAN DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAKARTA 2005
  • 2. PELATIHAN PELAYANAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR PENYUSUN: Dr DJOKO WASPODO SpOG(K) Prof Dr GULARDI WIKNYOSASTRO SpOG(K) Dr OMO ABDUL MADJID SpOG(K) Dr R SOERJO HADIJONO SpOG(K) Master Trainer Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR) Dr M SHOLEH KOSIM SpA(K) Dr FATIMAH INDARSO SpA(K) Dr GATOT IRAWAN SAROSA SpA Dr TOTO WISNU HENDRARTO SpA UKK Perinatologi IDAI DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAKARTA 2005 ISBN: Isi buku Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EMERGENSI Dasar ini telah disepakati bersama untuk pengembangan dan pelaksanaan oleh: Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia Jaringan Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan Reproduksi Ikatan Dokter Anak Indonesia Departemen Kesehatan Republik Indonesia Maternal & Neonatal Health JHPIEGO Pelatihan Keterampilan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar yang terdiri atas 11 sesi yang diselenggarakan selama 6 hari ini dirancang untuk mempersiapkan petugas pelayanan kesehatan agar mampu melakukan pengelolaan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar di tingkat pelayanan kesehatan primer. Proses pelatihan disusun berdasarkan pengalaman sebelumnya dari para peserta, serta memanfaatkan motivasi yang tinggi untuk menyelesaikan kegiatan belajar dalam waktu yang sesingkat mungkin. Fokus pelatihan adalah bagaimana mereka mengerjakan, bukan hanya sekedar mengetahui, dan evaluasi kinerja dilakukan berdasarkan kompetensi yang dicapai. Pelatihan Keterampilan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ini, terdiri dari komponen maternal yang terdiri atas: Infeksi nifas, Perdarahan post partum, Preeklampsia dan Eklampsia, Persalinan dengan bantuan, Persiapan umum sebelum tindakan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal, Kewaspadaan universal serta Persiapan tempat pelatihan PONED serta komponen neonatal yang terdiri dari: Asfiksia pada bayi baru lahir, Bayi berat lahir rendah, Hipotermi, Hipoglikemia, Ikterus, Masalah pemberian minum, Infeksi neonatal serta Rujukan dan transportasi bayi baru lahir.. ii
  • 3. DAFTAR ISI PELATIHAN PELAYANAN OBSTETRI NEONATAL EMERGENSI DASAR BUKU ACUAN KOMPONEN MATERNAL SATU PRE EKLAMPSIA/ EKLAMPSIA Pengertian .......................................................................... 1-1 Tujuan Umum..................................................................... 1-1 Tujuan Khusus .................................................................... 1-1 Prinsip Dasar ...................................................................... 1-2 Penanganan Umum ........................................................... 1-2 Penilaian Klinik ................................................................... 1-3 Gejala dan Tanda ............................................................... 1-3 Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan .............................. 1-4 Diagnosis Banding .............................................................. 1-5 Komplikasi .......................................................................... 1-5 Pencegahan ........................................................................ 1-6 Penanganan Hipertensi dalam Kehamilan tanpa Proteinuria ................... 1-8 Preeklampsia Ringan........................................................... 1-8 Preeklampsia Berat dan Eklampsia...................................... 1-8 Hipertensi Kronik................................................................. 1-10 Ringkasan............................................................................ 1-10 DUA TINDAKAN OBSTETRI PADA PERTOLONGAN PERSALINAN DISTOSIA BAHU Pengertian .......................................................................... 2-1 Tujuan Umum..................................................................... 2-1 Tujuan Khusus .................................................................... 2-1 Masalah .............................................................................. 2-2 Pengelolaan Umum ............................................................ 2-2 Indikasi ............................................................................... 2-2 Syarat ................................................................................. 2-2 EKSTRAKSI VAKUM Pengertian .......................................................................... 2-5 Tujuan Umum..................................................................... 2-6 Tujuan Khusus .................................................................... 2-6 Indikasi ............................................................................... 2-6 Kontraindikasi .................................................................... 2-6 Ringkasan............................................................................ 2-8 TIGA PERDARAHAN POST PARTUM Batasan .............................................................................. 3-1 Tujuan Umum..................................................................... 3-1 iii
  • 4. Tujuan Khusus .................................................................... 3-1 Masalah .............................................................................. 3-1 Penanganan Umum ........................................................... 3-1 Diagnosis ............................................................................ 3-2 Penanganan Khusus Atonia Uteri......................................................................... 3-3 Perlukaan Jalan Lahir ......................................................... 3-9 Retensio Plasenta ............................................................... 3-11 Sisa Plasenta ...................................................................... 3-13 EMPAT INFEKSI NIFAS Prinsip Dasar ...................................................................... 4-1 Tujuan Umum..................................................................... 4-1 Tujuan Khusus .................................................................... 4-1 Masalah .............................................................................. 4-1 Penanganan Umum ........................................................... 4-1 Penilaian Klinik ................................................................... 4-2 Penanganan Metritis ............................................................................... 4-3 Bendungan Payudara.......................................................... 4-3 Infeksi Payudara ................................................................. 4-4 Abses Pelvis ........................................................................ 4-4 Peritonitis ........................................................................... 4-4 Infeksi Luka Perineal dan Luka Abdominal ........................ 4-4 Tromboflebitis .................................................................... 4-5 Pelviotromboflebitis ............................................................ 4-5 Tromboflebitis Femoralis .................................................... 4-6 KOMPONEN NEONATAL LIMA BAYI BERAT LAHIR RENDAH Batasan .............................................................................. 5-1 Prinsip dasar........................................................................ 5-1 Masalah………………………………………………………... 5-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-1 Tujuan Khusus .................................................................... 5-1 Diagnostik ……………………………………………………. 5-2 Manajemen umum .............................................................. 5-4 Pemantauan........................................................................ 5-5 Manajemen lanjut ............................................................... 5-5 HIPOTERMI Batasan .............................................................................. 5-7 Prinsip dasar........................................................................ 5-7 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-7 Tujuan Khusus .................................................................... 5-7 Diagnostik ……………………………………………………. 5-9 iv
  • 5. Manajemen ........................................................................ 5-10 Hipotermia berat ................................................................. 5-10 Hipotermia sedang .............................................................. 5-11 HIPOGLIKEMIA Batasan .............................................................................. 5-12 Prinsip dasar........................................................................ 5-12 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-12 Tujuan Khusus .................................................................... 5-12 Diagnostik ……………………………………………………. 5-12 Manajemen ........................................................................ 5-13 IKTERUS/HIPERBILIRUBINEMIA Batasan .............................................................................. 5-14 Prinsip dasar........................................................................ 5-14 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-14 Tujuan Khusus .................................................................... 5-14 Diagnostik ……………………………………………………. 5-14 Manajemen ........................................................................ 5-17 MASALAH PEMBERIAN MINUM Prinsip dasar ....................................................................... 5-19 Masalah............................................................................... 5-19 Tujuan Umum ……………………………………………….. 5-19 Tujuan Khusus .................................................................... 5-19 Diagnostik ……………………………………………………. 5-19 Manajemen umum .............................................................. 5-20 Manajemen khusus.............................................................. 5-21 ENAM ASFIKSIA PADA BAYI Batasan .............................................................................. 6-1 Prinsip dasar........................................................................ 6-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 6-1 Tujuan Khusus .................................................................... 6-1 Diagnostik ……………………………………………………. 6-1 Manajemen ........................................................................ 6-2 Pemantauan Pasca Resusitasi.............................................. 6-4 Tindakan pasca Resusitasi .................................................. 6-4 Pemantauan Tumbuh Kembang ......................................... 6-6 TUJUH GANGGUAN NAFAS Batasan .............................................................................. 7-1 Prinsip dasar........................................................................ 7-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 7-1 v
  • 6. Tujuan Khusus .................................................................... 7-1 Penyebab gangguan nafas…………………………………… 7-2 Diagnostik ……………………………………………………. 7-2 Manajemen umum .............................................................. 7-3 Manajemen lanjut................................................................ 7-4 Gangguan nafas sedang ..................................................... 7-4 Gangguan nafas ringan ...................................................... 7-4 DELAPAN KEJANG PADA BAYI BARU LAHIR Prinsip dasar........................................................................ 8-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 8-1 Tujuan Khusus .................................................................... 8-1 Masalah……………………………………………………….. 8-1 Diagnostik ……………………………………………………. 8-2 Diagnosis banding............................................................... 8-2 Manajemen umum .............................................................. 8-4 Manajemen lanjut................................................................ 8-4 Rujukan .............................................................................. 8-6 SEMBILAN INFEKSI NEONATAL Batasan .............................................................................. 9-1 Prinsip dasar........................................................................ 9-1 Masalah ………………………………………………………. 9-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 9-1 Tujuan Khusus .................................................................... 9-1 Diagnostik ……………………………………………………. 9-2 Manajemen Umum ............................................................. 9-3 Manajemen Lanjut .............................................................. 9-4 Rujukan .............................................................................. 9-4 SEPULUH RUJUKAN DAN TRANSPORTASI BAYI BARU LAHIR Prinsip dasar........................................................................ 10-1 Tujuan Umum ……………………………………………….. 10-1 Tujuan Khusus .................................................................... 10-1 Sistem rujukan dan transportasi…………………………… .. 10-2 Data yang harus disediakan ................................................ 10-2 Syarat untuk melakukan transportasi................................... 10-2 SEBELAS PERSIAPAN UMUM SEBELUM TINDAKAN PADA KEGAWATDARURATAN OBSTETRIK DAN NEONATAL Pengertian .......................................................................... 11-1 Tujuan Umum..................................................................... 11-1 Tujuan Khusus .................................................................... 11-1 vi
  • 7. KEWASPADAAN UNIVERSAL Definisi ................................................................................ 11-4 Pelaksanaan Kewaspadaan Universal ................................. 11-4 Beberapa Petunjuk dalam Pelaksanaan Kewaspadaan Universal ............................................................................ 11-5 Manajemen untuk Tenaga Kesehatan yang terpapar Darah/Cairan Tubuh .......................................................... 11-7 Penanganan Alat-alat yang Terkontaminasi ....................... 11-7 Pembuangan Sampah secara Aman ................................... 11-9 Pemeliharaan Lingkungan yang Aman ............................... 11-9 PERSIAPAN TEMPAT PELATIHAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN OBSTETRI DAN NEONATAL EMERGENSI DASAR Pengertian .......................................................................... 11-10 Pengorganisasian Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar dalam Pelayanan Kesehatan .................... 11-10 Program Menjaga Mutu Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar ................................................................. 11-13 Supervisi Fasilitatif............................................................... 11-13 Ringkasan............................................................................ 11-14 vii
  • 8. BAB 1 PREEKLAMPSIA - EKLAMPSIA PENGERTIAN Setiap tahun sekitar 50.000 ibu meninggal di dunia karena eklampsia (Duley,1994). Insidens eklampsia di negara berkembang berkisar dari 1:100 sampai 1:1700 (Crowther, 1985), karena itu kejadian kejang ini harus dihindarkan. Dalam suatu studi multisenter, multinasional untuk membandingkan berbagai cara pengobatan, telah dibuktikan bahwa Magnesium sulfat merupakan obat yang paling efektif untuk mengatasi kejang pada eklampsia dibandingkan dengan obat lain misalnya diazepam. Untuk itu direkomendasikan menjadi obat terpilih dalam pengobatan eklampsia (The Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995, Neilson, 1995, Lucas, Levano and Cunningham, 1995). Dalam Cochrane Eclampsia Review, Dudley dan Henderson-Smart (1995), Attallah (1997) menyatakan bahwa Magnesium sulfat dapat digunakan dengan mudah di negara berkembang, karena obat ini tidak mahal dan tidak memerlukan teknologi tinggi dalam penerapannya. Magnesium sulfat hendaknya digunakan sebagai standar pembanding bagi obat lain untuk mengatasi kejang pada eklampsia. Dapat disimpulkan bahwa penelitian mutakhir sangat mendukung penggunaan Magnesium sulfat untuk mengendalikan kejang eklampsia dan harus direkomendasikan sebagai obat terpilih. Eklampsia merupakan salah satu sebab utama kematian ibu di semua negara dan mengakibatkan sekitar 50.000 kematian ibu di dunia setiap tahun. Magnesium sulfat menjadi obat terpilih di semua negara untuk pengelolaan Preeklampsia/ Eklampsia. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan penilaian klinik, klasifikasi dan penatalaksanaan serta mencegah komplikasi hipertensi karena kehamilan. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: Mengenali gejala dan tanda hipertensi karena kehamilan dan menentukan diagnosis yang paling mungkin dalam hubungan dengan hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension) dan hipertensi kronik pada ibu hamil. Melakukan penatalaksanaan Preeklampsia / Eklampsia dan Hipertensi kronik pada ibu hamil Melakukan pemberian obat anti kejang (Magnesium sulfat dan Diasepam) serta obat anti hipertensi dalam penatalaksanaan Preeklampsia Berat dan Eklampsia PRINSIP DASAR MASALAH Wanita hamil atau baru melahirkan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatan kabur Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang atau kehilangan kesadaran/ koma Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-1
  • 9. PENANGANAN UMUM Segera rawat Lakukan penilaian klinik terhadap keadaan umum, sambil mencari riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya Jika pasien tidak bernafas: - Bebaskan jalan nafas - Berikan O2 dengan sungkup - Lakukan intubasi jika diperlukan Jika pasien kehilangan kesadaran / koma: - Bebaskan jalan nafas - Baringkan pada satu sisi - Ukur suhu - Periksa apakah ada kaku kuduk Jika pasien syok Lihat Penanganan Syok Jika terdapat perdarahan Lihat Penanganan Perdarahan Jika pasien kejang (Eklampsia) • Baringkan pada satu sisi, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit untuk mengurangi kemungkinan aspirasi sekret, muntahan atau darah • Bebaskan jalan nafas • Pasang spatel lidah untuk menghindari tergigitnya lidah • Fiksasi untuk menghindari pasien jatuh dari tempat tidur 1-2 Buku Acuan
  • 10. PENILAIAN KLINIK MENINGKAT (TD ≥ 140/90 mmHg) NORMAL Gejala/tanda lain Gejala/tanda lain Nyeri kepala dan/atau Gangguan penglihatan dan/atau Hiperrefleksia dan/atau Proteinuria dan/atau Koma Kejang Riwayat kejang (+) Demam (-) Kaku kuduk (-) Demam Nyeri kepala Kaku kuduk (+) Disorientasi Trismus Spasme otot muka Nyeri kepala Gangguan penglihatan Muntah Riwayat gejala serupa Hamil < 20 minggu Hamil > 20 minggu Hipertensi kronik Superimposed preeclampsia Kejang (-) Kejang (+) EklampsiaHipertensi Preeklampsia ringan EPILEPSI MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS TETANUS MIGRAINE Preeklampsia berat TEKANAN DARAH Skema 1: Penilaian Klinik Preeklampsia dan Eklampsia GEJALA DAN TANDA Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-3
  • 11. KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Hipertensi Preeklampsia ringan Preeklampsia berat Eklampsia Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dalam 2 pengu- kuran berjarak 1 jam Idem Tekanan diastolik > 110 mmHg Hipertensi Proteinuria (-) Kehamilan > 20 minggu Proteinuria 1+ Proteinuria 2+ Oliguria Hiperrefleksia Gangguan penglihatan Nyeri epigastrium Kejang HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik Superimposed preeklampsia Hipertensi Hipertensi kronik Kehamilan < 20 minggu Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN Lebih sering terjadi pada primigravida. Keadaan patologis telah terjadi sejak implantasi, sehingga timbul iskemia plasenta yang kemudian diikuti dengan sindroma inflamasi. Risiko meningkat pada: - Masa plasenta besar (gemelli, penyakit trofoblast) - Hidramnion - Diabetes melitus - Isoimunisasi rhesus - Faktor herediter - Autoimun: SLE Hipertensi karena kehamilan: - Hipertensi tanpa proteinuria atau edema - Preeklampsia ringan - Preeklampsia berat - Eklampsia Hipertensi dalam kehamilan dan preeklampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali peningkatan tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia. Preeklampsia berat didiagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut: - Tekanan darah diastolik > 110 mmHg - Proteinuria ≥ 2+ - Oliguria < 400 ml per 24 jam - Edema paru: nafas pendek, sianosis dan adanya ronkhi - Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut - Gangguan penglihatan: skotoma atau penglihatan yang berkabut - Nyeri kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian analgetika biasa - Hiperrefleksia - Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina 1-4 Buku Acuan
  • 12. - Koagulasi: koagulasi intravaskuler disseminata, sindrom HELLP - Pertumbuhan janin terhambat - Otak: edema serebri - Jantung: gagal jantung Eklampsia ditandai oleh gejala preeklampsia berat dan kejang - Kejang dapat terjadi dengan tidak tergantung pada beratnya hipertensi - Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsy grand mal - Koma terjadi setelah kejang dan dapat berlangsung lama (beberapa jam) HIPERTENSI KRONIK Hipertensi kronik dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu Superimposed preeclampsia adalah hipertensi kronik dan preeklampsia DIAGNOSIS BANDING Hipertensi kronik Jika tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu tidak diketahui, akan sulit untuk membedakan antara preeklampsia dan hipertensi kronik, dalam hal demikian, tangani sebagai hipertensi karena kehamilan. Proteinuria Sekret vagina atau cairan amnion dapat mengkontaminasi urin, sehingga terdapat proteinuria Kateterisasi tidak dianjurkan karena dapat mengakibatkan infeksi Infeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung dan partus lama juga dapat menyebabkan proteinuria Darah dalam urin, kontaminasi darah vagina dapat menghasilkan proteinuria positif palsu Kejang dan koma Eklampsia harus didiagnosa banding dengan epilepsi, malaria serebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria dan lain-lain KOMPLIKASI Iskemia uteroplasenter - Pertumbuhan janin terhambat - Kematian janin - Persalinan prematur - Solusio plasenta Spasme arteriolar - Perdarahan serebral - Gagal jantung, ginjal dan hati - Ablasio retina - Thromboemboli - Gangguan pembekuan darah - Buta kortikal Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-5
  • 13. 1-6 Buku Acuan Kejang dan koma - Trauma karena kejang - Aspirasi cairan, darah, muntahan dengan akibat gangguan pernafasan Penanganan tidak tepat - Edema paru - Infeksi saluran kemih - Kelebihan cairan - Komplikasi anestesi atau tindakan obstetrik PENCEGAHAN Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru
  • 14. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-7 PREEKLAMPSIA RINGAN PREEKLAMPSIA BERAT EKLAMPSIA HIPERTENSI KRONIK ISTIRAHAT Kendalikan tekanan darah MgSO4 Turunkan Tensi RAWAT INAP MgSO4 Turunkan Tensi Cari penyebab SLE, Diabetes TERAPI + Kendalikan tensi 140/90 Terkendali Tak terkendali HELLP Gawat Janin PJT <35 MINGGU >35 MINGGU TERMINASI KEHAMILAN dalam 6 jam TERKENDALI TAK TERKENDALI ATERM STEROID TERMINASI TERMINASI TERMINASI ATERM TERMINASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Skema 2: Alur pengobatan Hipertensi dalam kehamilan
  • 15. PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA Jika kehamilan < 35 minggu, lakukan pengelolaan rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria dan kondisi janin setiap minggu Jika tekanan darah meningkat, kelola sebagai preeklampsia Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan PREEKLAMPSIA RINGAN Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak terdapat tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan: Lakukan pemantauan tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondisi janin Lebih banyak istirahat Diet biasa Tidak perlu pemberian obat Jika tidak memungkinkan rawat jalan, rawat di rumah sakit: - Diet biasa - Lakukan pemantauan tekanan darah 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari - Tidak memerlukan pengobatan - Tidak memerlukan diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi jantung atau gagal ginjal akut - Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan: Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda preeklampsia berat Periksa ulang 2 kali seminggu Jika tekanan diastolik naik lagi rawat kembali - Jika tidak terdapat tanda perbaikan tetap dirawat - Jika terdapat tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan - Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai preeklampsia berat Jika kehamilan > 35 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 5 IU dalam 500 ml Ringer Laktat/Dekstrose 5% IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley, atau lakukan terminasi dengan bedah Caesar PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia. Pengelolaan kejang: Beri obat anti kejang (anti konvulsan) Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen) Lindungi pasien dari kemungkinan trauma Aspirasi mulut dan tenggorokan Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi Trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi Berikan O2 4-6 liter/menit 1-8 Buku Acuan
  • 16. Pengelolaan umum Jika tekanan diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar no.16 atau lebih Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload Kateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria Infus cairan dipertahankan 1.5 - 2 liter/24 jam Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin Observasi tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap 1 jam Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. Jika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. Furosemide 40 mg IV) Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. Jika pembekuan tidak terjadi setelah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati Anti konvulsan Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal. MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Alternatif I Dosis awal Dosis Pemeliharaan MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit Segera dilanjutkan dengan 15 ml MgSO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 (40%) 2 g IV selama 5 menit MgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum Alternatif II Dosis awal Dosis pemeliharaan Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan: Hentikan pemberian MgSO4, jika: Siapkan antidotum MgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% selama 5 menit Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama) Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4 Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit) Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-9
  • 17. DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA Dosis awal Dosis pemeliharaan Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit Jika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infus Depresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/jam Jangan berikan melebihi 100 mg/jam Anti hipertensi Obat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral. Persalinan Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul Jika terjadi gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia), lakukan bedah Caesar Jika bedah Caesar akan dilakukan, perhatikan bahwa: - Tidak terdapat koagulopati. (koagulopati merupakan kontra indikasi anestesi spinal). - Anestesia yang aman / terpilih adalah anestesia umum untuk eklampsia dan spinal untuk PEB. Dilakukan anestesia lokal, bila risiko anestesi terlalu tinggi. Jika serviks telah mengalami pematangan, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose 10 tetes/menit atau dengan cara pemberian prostaglandin / misoprostol Perawatan post partum Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir Teruskan terapi hipertensi jika tekanan diastolik masih > 90 mmHg Lakukan pemantauan jumlah urin Rujukan Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap, jika: - Terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam) - Terdapat sindroma HELLP - Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang HIPERTENSI KRONIK Jika pasien sebelum hamil sudah mendapatkan pengobatan dengan obat anti hipertensi dan terpantau dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut Jika tekanan darah diastolik > 110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposed preeclampsia 1-10 Buku Acuan
  • 18. Istirahat Lakukan pemantauan pertumbuhan dan kondisi janin Jika tidak terdapat komplikasi, tunggu persalinan sampai aterm Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan: - Jika serviks matang, lakukan induksi dengan Oksitosin 2-5 IU dalam 500 ml Dekstrose melalui infus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin. - Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley Observasi komplikasi seperti solusio plasenta atau superimposed preeklampsia. RINGKASAN Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung pada keadaan emosional pasien. Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam: - Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan/atau dalam 48 jam post partum - Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin. Manfaat aspirin, kalsium dan lain-lain dalam mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti. Yang lebih perlu adalah deteksi dini dan penanganan cepat-tepat. Kasus harus ditindak lanjuti secara berkala dan diberi penerangan yang jelas bilamana harus kembali ke pelayanan kesehatan. Dalam rencana pendidikan, keluarga (suami, orang tua, mertua dll.) harus dilibatkan sejak awal. Pemasukan cairan terlalu banyak mengakibatkan edema paru Magnesium sulfat merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternatif lain adalah Diasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 1-11
  • 19. BAB 2 TINDAKAN OBSTETRI PADA PERTOLONGAN PERSALINAN EKSTRAKSI VAKUM PENGERTIAN Penggunaan vakum ekstraktor (kadang-kadang disebut ventous, ekstraktor atau alat Malmstrom) untuk mempercepat persalinan makin populer dalam beberapa tahun terakhir, walaupun cara ini telah diketahui sejak lama. Beberapa negara lebih memilih vakum ekstraktor dibandingkan dengan forseps dengan keyakinan pada penggunaan vakum ekstraktor kejadian morbiditas pada bayi baru lahir, terutama luka remuk (crush injury) pada kepala janin lebih sedikit (Anata, 1991). Beberapa studi mutakhir menunjukkan bahwa vakum ekstraktor memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan persalinan dengan forseps, lebih-lebih karena ekstraksi vakum dapat dilakukan sebelum pembukaan serviks lengkap. Namun keberhasilan metode ini juga sangat tergantung pada pelaksanaan yang benar dan kompetensi operator. Dalam suatu studi mutakhir yang membandingkan hasil antara ekstraksi forseps dan vakum, diketahui bahwa lebih banyak ibu bersalin di kelompok vakum yang dapat melahirkan per vaginam dibandingkan di kelompok forseps. Mereka juga menemukan lebih sedikit ibu bersalin dengan kerusakan sfinkter ani atau pelebaran luka bagian atas vagina di kelompok vakum yang secara statistik bermakna bila dibandingkan dengan kelompok forseps (Johnson, Rice dkk, 1994). Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan kelompok vakum (Achanna dan Monga, 1994, William, Knuppel dkk., 1991, Sharma, Nanda dan Gulati, 1989). Kesimpulannya adalah vakum ekstraktor sama amannya dibandingkan dengan forseps. Perlu diinformasikan kepada ibu, suaminya dan anggota keluarga lainnya bahwa bayi akan memiliki pembengkakan besar di kepalanya yang khas bentuknya (harus dibedakan dengan suatu cephal hematoma karena trauma), karena bendungan cairan oleh pengisapan. Pembengkakan ini akan hilang dalam 24 jam, walaupun bisa lebih lama. Pemantauan secara ketat perlu dilakukan untuk mengetahui secara dini adanya kegagalan penyusutan dan segera merujuk ke dokter ahli anak atau dokter. Sesuai dengan Peraturan Menkes RI no. 572 tahun1994, Bidan diperkenankan untuk melakukan ekstraksi vakum pada saat pembukaan lengkap dan kepala berada didasar panggul. Vakum ekstraktor sama amannya dengan forseps bila digunakan oleh operator yang terlatih dan kompeten. Persalinan menggunakan vakum ekstraktor tidak meningkatkan morbiditas / mortalitas bayi baru lahir maupun ibu. Ekstraksi vakum mempunyai keunggulan dalam menolong distosia pada oksiput posterior dan melintang (transverse arrest). Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-1
  • 20. membuat cengkeraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif. Mangkok logam atau silastik akan memegang kulit kepala sebagai akibat tekanan negatif, menjadi kaput artifisial. Mangkok dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan) melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan) dan gaya tarik (ekstraktor vakum). TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan tindakan ekstraksi vakum. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan mampu untuk: Mengetahui indikasi dan kontraindikasi untuk ekstraksi vakum Mengetahui syarat untuk ekstraksi vakum Menentukan dan melakukan tindakan penatalaksanaan Ekstraksi vakum dengan benar INDIKASI Kala II lama dengan presentasi belakang kepala/ verteks (pemantauan Partograf). Biasanya kepala tidak lahir karena adanya lilitan tali pusat, inertia uteri dan malposisi. KONTRA INDIKASI Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong) Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul) SYARAT KHUSUS Pembukaan serviks lengkap Presentasi kepala Cukup bulan (aterm) Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup Penurunan kepala stasion 0 atau tidak lebih dari 2/5 diatas simfisis Kontraksi baik Ketuban sudah pecah Alat berfungsi baik Kegagalan ekstraksi vakum • Kepala tidak turun setelah 3 kali penarikan atau tidak lahir setelah 25 menit • Tekanan vakum bocor – alat tak berfungsi Penyebab kepala tidak turun ialah: CPD, lilitan tali pusat yang erat. Ekstraksi vakum dihentikan bila kepala tidak turun atau terjadi bradikardia berat (gawat janin); lakukan seksio sesaria segera (bila perlu dengan anestesi lokal) dan sementara bayi belum dilahirkan dilakukan resusitasi intra uterin dengan tokolisis. 2-2 Buku Acuan
  • 21. Gambar 4.5 Teknik ekstraksi vakum Gambar 4.6 Cara pemasangan dan penarikan ekstraktor vakum Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-3
  • 22. DISTOSIA BAHU Makrosomia pada kehamilan cukup bulan adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan peningkatan morbiditas maternal dan neonatal, termasuk peningkatan kemungkinan persalinan dengan bedah Caesar dan distosia bahu. Makrosomia ditentukan dengan adanya kehamilan dengan berat bayi > 4,000 gram (Delpara, 1991). Dalam persalinan per vaginam, distosia bahu dicurigai pada taksiran besar, waktu persalinan yang memanjang dan pertolongan persalinan dengan ekstraksi vakum. Penelitian observasional pada saat ini menyarankan untuk tidak melakukan induksi persalinan pada persalinan dengan kecurigaan makrosomia, berkaitan dengan risiko morbiditas pada ibu dan neonatal (Friesen 1995; Weeks 1995) Bukti ilmiah pada saat ini menunjukkan bahwa apabila diperlukan pertolongan pada persalinan per vaginam, ekstraksi vakum menjadi pilihan yang pertama, terutama oleh karena secara bermakna tindakan ini memiliki risiko perlukaan pada ibu yang terendah (Chalmers dkk. 1989). PENGERTIAN Setelah kelahiran kepala akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) dibawah ospubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada dibawah pubis. Bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul, dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan dengan simfisis. Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul. Distosia bahu adalah suatu keadaan yang tidak dapat diduga sebelumnya Distosia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik. Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma. Insidens distosia bahu secara keseluruhan berkisar antara 0.3-1%, sedangkan pada berat badan bayi diatas 4,000 g insidens meningkat menjadi 5-7% dan pada berat badan bayi lebih dari 4,500 g insidensnya menjadi antara 8-10%. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk menentukan diagnosis dan penatalaksanaan distosia bahu TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan: Mengenali faktor risiko dan tanda dari distosia bahu Melakukan penatalaksanaan Distosia bahu 2-4 Buku Acuan
  • 23. Faktor Risiko Makrosomia (> 4000 g) - Taksiran berat janin pada kehamilan ini - Riwayat persalinan dengan bayi makrosomia - Riwayat keluarga dengan Makrosomia Diabetes gestasional Multiparitas Persalinan lewat bulan Tanda Tanda yang harus diwaspadai terhadap adanya kemungkinan distosia bahu: Kala II persalinan yang memanjang Kepala bayi melekat pada perineum (recoil of head on perineum -Turtle's sign) Prognosis 1. Distosia bahu dapat menyebabkan terjadinya kompresi pada tali pusat dan mengakibatkan Penurunan pH arterial pH 0.04 setiap menit Penurunan pH arterial 0.28 setelah tujuh menit pH arterial dibawah 7.0 akan menyebabkan tindakan resusitasi menjadi sulit 2. Komplikasi karena distosia bahu Kerusakan pleksus brachialis karena rudapaksa dalam persalinan (10%) Keadaan ini pada umumnya akan mengalami perbaikan pada tahun pertama, tetapi beberapa diantaranya menjadi kelainan menetap Erb-Duchenne Palsy Kerusakan terjadi pada nervus servikal setinggi tulang belakang servikal V dan VI Paralisis Klumpke's Paralisis yang terjadi pada nervus kolumna vertebralis setinggi tulang belakang servikal VIII dan thorakal I Patah tulang - Fraktur Klavikula - Fraktur Humerus Asfiksia janin Kematian bayi MASALAH Kepala bayi telah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan PENGELOLAAN UMUM Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Dianjurkan agar proaktif melakukan seksio sesarea bila terdapat makrosomia. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-5
  • 24. INDIKASI Distosia bahu SYARAT Kondisi vital ibu cukup memadai, sehingga dapat bekerja sama untuk menyelesaikan persalinan Masih memiliki kemampuan untuk mengedan Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup Bukan monstrum atau kelainan kongenital yang menghalangi keluarnya bayi Gambar 4.1 Manuver McRoberts Gambar 4.2 Tehnik melahirkan bahu pada distosia Manuver Hibbard (1969 / Resnick (1980) 2-6 Buku Acuan
  • 25. Gambar 4.3 Manuver “Corkscrew” Woods Gambar 4.4 Melahirkan bahu belakang (Schwartz dan Dixon) * Tangan penolong menyusuri lengan belakang dan menarik tangan keluar. Bahu depan dapat lahir biasa (D), namun bila ternyata sukar, bayi diputar (E), sehingga bahu depan lahir di belakang (F) Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 2-7
  • 26. RINGKASAN Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul. Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan, terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia. Dianjurkan agar proaktif melakukan seksio sesarea bila terdapat makrosomia. Tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan kelompok vakum. Syarat khusus untuk tindakan ekstraksi vakum adalah Pembukaan serviks lengkap, Presentasi kepala, Cukup bulan (aterm), Tidak ada kesempitan panggul, Anak hidup, Penurunan kepala stasion 0 atau tidak lebih dari 2/5 diatas simfisis, Kontraksi baik, Ketuban sudah pecah, Alat berfungsi baik. 2-8 Buku Acuan
  • 27. BAB 3 PERDARAHAN POST PARTUM BATASAN Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Dalam persalinan sukar untuk menentukan jumlah darah secara akurat karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pada pakaian atau kain alas. Oleh karena itu bila terdapat perdarahan lebih banyak dari normal, sudah dianjurkan untuk melakukan pengobatan sebagai perdarahan postpartum. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi dan menatalaksana perdarahan post partum. TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: • Mengidentifikasi tanda dan gejala serta mendiagnosis perdarahan post partum • Menatalaksana perdarahan post partum sesuai prosedur baku • Melakukan kompresi bimanual uterus • Melakukan kompresi aorta abdominal • Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir/ robekan serviks • Melakukan penjahitan robekan serviks • Melakukan penglepasan plasenta secara manual MASALAH Perdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan. Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah. PENGELOLAAN UMUM • Selalu siapkan tindakan gawat darurat • Tata laksana persalinan kala III secara aktif • Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkan • Lakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu • Jika terdapat syok lakukan segera penanganan • Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkan • Cari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-1
  • 28. Tabel 2.1 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya JENIS DAN CARA OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL Dosis dan cara pemberian IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio logis dengan tetesan cepat IM : 10 IU IM atau IV (lambat) : 0.2 mg Oral atau rektal 400 µg dapat diulang sampai 1200 µg Dosis lanjutan IV : 20 IU dalam 1 l larutan garam fisio- logis dengan 40 tetes / menit Ulangi 0.2 mg IM setelah 15 menit 400 µg 2-4 jam setelah dosis awal Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3 l larutan dengan Oksi- tosin Total 1 mg atau 5 dosis Total 1200 µg atau 3 dosis Kontra Indikasi Pemberian IV secara cepat atau bolus Preeklampsia, vitium cordis, hipertensi Nyeri kontraksi Asma DIAGNOSIS GEJALA DAN TANDA TANDA DAN GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir Syok Bekukan darah pada serviks atau posis terlentang akan menghambat aliran darah ke luar Atonia uteri Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Tertinggalnya sebagian plasenta atau ketuban Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir) Neurogenik syok Pucat dan limbung Inversio uteri 3-2 Buku Acuan
  • 29. GEJALA DAN TANDA TANDA DAN GEJALA LAIN DIAGNOSIS KERJA Sub-involusi uterus Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau Anemia Demam Endometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Late postpartum hemorrhage Perdarahan postpartum sekunder PENGELOLAAN KHUSUS ATONIA UTERI Atonia uteri terjadi bila miometrium tidak berkontraksi. Uterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebar. Atonia merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum; sekurang-kuranya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum disebabkan atonia uteri, harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri. Kondisi ini mencakup: 1. Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pada: • Polihidramnion • Kehamilan kembar • Makrosomi 2. Persalinan lama 3. Persalinan terlalu cepat 4. Persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin 5. Infeksi intrapartum 6. Paritas tinggi Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko ini, maka penting bagi penolong persalinan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa faktor-faktor risiko ini. Adalah penting bagi semua penolong persalinan untuk mempersiapkan diri dalam melakukan penatalaksanaan awal terhadap masalah yang mungkin terjadi selama proses persalinan. Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu: 1. Menyuntikan Oksitosin - Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal. - Menyuntikan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. 2. Peregangan Tali Pusat Terkendali Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-3
  • 30. - Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat - Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva - Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial 3. Mengeluarkan plasenta - Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. - Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva. - Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit - Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m - Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh - Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual 4. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban. 5. Masase Uterus - Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) 6. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan - Kelengkapan plasenta dan ketuban - Kontraksi uterus - Perlukaan jalan lahir 3-4 Buku Acuan
  • 31. Bagan Pengelolaan Atonia Uteri Masase fundus uteri Segera sesudah plasenta lahir (maksimal 15 detik) - ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) - keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati - suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m - pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur - lakukan lagi KBI - Rujuk siapkan laparotomi - Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan - Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau Kompresi bimanual eksternal Uterus kontaksi ? Evaluasi rutin ya tidak Uterus kontraksi ? - pertahankan KBI selama 1-2 menit - keluarkan tangan secara hati-hati - lakukan pengawasan kala IV ya tidak Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IV Ligasi arteri uterina dan/ atau hipogastrika B-Lynch method tetap Pertahankan uterus Perdarahan - Evaluasi/ bersihkan bekuan darah/ selaput ketuban - Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit ya tidak berhenti Histerektomi Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-5
  • 32. Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan No. Langkah Keterangan 1. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilaku- kan penilaian kontraksi uterus 2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah. Selaput ketuban atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik 3. Mulai lakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit Sebagian besar atonia uteri akan teratasi dengan tindakan ini. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain 4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna Bila penolong hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya. 5. Berikan Metil ergometrin 0,2 mg intramuskular/ intra vena Metil ergometrin yang diberikan secara intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya 6. Berikan infus cairan larutan Ringer laktat dan Oksitosin 20 IU/500 cc Anda telah memberikan Oksitosin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan Metil ergometrin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. 7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau Pasang tampon uterovagina Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke rumah sakit 8. Buat persiapan untuk merujuk segera Atoni bukan merupakan hal yang sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian tranfusi darah 3-6 Buku Acuan
  • 33. No. Langkah Keterangan 9. Teruskan cairan intravena hingga ibu mencapai tempat rujukan Berikan infus 500 cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidak-tidaknya 500 cc/jam pada jam pertama, dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jika anda tidak mempunyai cukup persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. 10. Lakukan laparotomi : Pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterina/ hipogastrika atau histerektomi. Pertimbangan antara lain paritas, kondisi ibu, jumlah perdarahan. Kompresi Bimanual Internal Letakan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan untuk menahan bagian belakang uterus sejauh mungkin. Letakkan tangan yang lain pada korpus depan dari dalam vagina, kemudian tekan kedua tangan untuk mengkompresi pembuluh darah di dinding uterus. Amati jumlah darah yang keluar yang ditampung dalam pan. Jika perdarahan berkurang, teruskan kompresi, pertahankan hingga uterus dapat berkontraksi atau hingga pasien sampai di tempat rujukan. Jika tidak berhasil, cobalah mengajarkan pada keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal sambil penolong melakukan tahapan selanjutnya untuk penatalaksaan atonia uteri. Gambar 2.1 Kompresi bimanual uteri internal Kompresi Bimanual Eksternal Letakkan satu tangan anda pada dinding perut, dan usahakan sedapat mungkin meraba bagian belakang uterus. Letakan tangan yang lain dalam keadaan terkepal pada bagian Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-7
  • 34. depan korpus uteri, kemudian rapatkan kedua tangan untuk menekan pembuluh darah di dinding uterus dengan jalan menjepit uterus di antara kedua tangan tersebut (gambar 2.2). Gambar 2.2 Kompresi bimanual eksternal PERLUKAAN JALAN LAHIR Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan terdiri dari: a. Robekan Perineum b. HematomaVulva c. Robekan dinding vagina d. Robekan serviks e. Ruptura uteri Robekan Perineum Dibagi atas 4 tingkat Tingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani Tingkat IV : robekan sampai mukosa rektum Kolporeksis adalah suatu keadaan di mana terjadi robekan di vagina bagian atas, sehingga sebagian serviks uteri dan sebagian uterus terlepas dari vagina. Robekan ini memanjang atau melingkar. Robekan serviks dapat terjadi di satu tempat atau lebih. Pada kasus partus presipitatus, persalinan sungsang, plasenta manual, terlebih lagi persalinan operatif pervaginam harus dilakukan pemeriksaan dengan spekulum keadaan jalan lahir termasuk serviks. 3-8 Buku Acuan
  • 35. Pengelolaan a. Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit. 1. Robekan perineum tingkat I Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight). 2. Robekan perineum tingkat II Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur. 3. Robekan perineum tingkat III Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 – 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. 4. Robekan perineum tingkat IV Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota. b. Hematoma vulva 1. Penanganan hematoma tergantung pada lokasi dan besar hematoma. Pada hematoma yang kecil, tidak perlu tindakan operatif, cukup dilakukan kompres. 2. Pada hematoma yang besar lebih-lebih disertai dengan anemia dan presyok, perlu segera dilakukan pengosongan hematoma tersebut. Dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain atau dimasukkan kasa steril sampai padat dan meninggalkan ujung kasa tersebut diluar. c. Robekan dinding vagina 1. Robekan dinding vagina harus dijahit. 2. Kasus kolporeksis dan fistula visikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-9
  • 36. d. Robekan serviks Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. Bibir depan dan bibir belakang serviks dijepit dengan klem Fenster (Gambar 2.3). Kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung robekan untuk menghentikan perdarahan. A. Jahitan pertama dimulai dari puncak robekan pada serviks B. Sebagian robekan serviks setelah dijahit Gambar 2.3 Teknik menjahit robekan serviks RETENSIO PLASENTA Retensio plasenta ialah plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta disebut plasenta adhesiva. Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim oleh karena villi korialisnya menembus desidua sampai miometrium disebut plasenta akreta. Plasenta yang sudah lepas dari dinding rahim tetapi belum lahir karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian bawah rahim disebut plasenta inkarserata. Perdarahan hanya terjadi pada plasenta yang sebagian atau seluruhnya telah lepas dari dinding rahim. Banyak atau sedikitnya perdarahan tergantung luasnya bagian plasenta yang telah lepas dan dapat timbul perdarahan. Melalui periksa dalam atau tarikan pada tali pusat dapat diketahui apakah plasenta sudah lepas atau belum dan bila lebih dari 30 menit maka kita dapat melakukan plasenta manual. Prosedur plasenta manual sebagai berikut: • Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkosis, karena relaksasi otot memudahkan pelaksanaannya terutama bila retensi telah lama. Sebaiknya juga dipasang infus NaCl 0,9% sebelum tindakan dilakukan. Setelah desinfektan tangan dan vulva termasuk daerah seputarnya, labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vagina. 3-10 Buku Acuan
  • 37. • Sekarang tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis. Tangan kanan dengan posisi obstetrik menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta; tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi salah jalan (false route). • Supaya tali pusat mudah diraba, dapat diregangkan oleh pembantu (asisten). Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan tersebut dipindahkan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yang tepat. Kemudian dengan sisi tangan kanan sebelah kelingking (ulner), plasenta dilepaskan pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Setelah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. • Kesulitan yang mungkin dijumpai pada waktu pelepasan plasenta secara manual ialah adanya lingkaran konstriksi yang hanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam nakrosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar dilepaskan daripada lokasi di dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan secara manual seperti halnya pada plasenta akreta, dalam hal ini tindakan dihentikan. Setelah plasenta dilahirkan dan diperiksa bahwa plasenta lengkap, segera dilakukan kompresi bimanual uterus dan disuntikkan Ergometrin 0.2 mg IM atau IV sampai kontraksi uterus baik. Pada kasus retensio plasenta, risiko atonia uteri tinggi oleh karena itu harus segera dilakukan tindakan pencegahan perdarahan postpartum. Apabila kontraksi rahim tetap buruk, dilanjutkan dengan tindakan sesuai prosedur tindakan pada atonia uteri. Plasenta akreta ditangani dengan histerektomi oleh karena itu harus dirujuk ke rumah sakit. Gambar 2.4 Pelepasan plasenta secara manual SISA PLASENTA Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (biasanya terjadi dalam 6 – 10 hari pasca persalinan). Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 3-11
  • 38. yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan akibat sisa plasenta jarang menimbulkan syok. Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa kelengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta, maka untuk memastikan adanya sisa plasenta ditentukan dengan eksplorasi dengan tangan, kuret atau alat bantu diagnostik yaitu ultrasonografi. Pada umumnya perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik dianggap sebagai akibat sisa plasenta yang tertinggal dalam rongga rahim. Pengelolaan 1. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam kondisi tertentu apabila memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. 2. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. 3. Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan. 3-12 Buku Acuan
  • 39. BAB 4 INFEKSI NIFAS PRINSIP DASAR • Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Suhu 38°C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 – 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab- sebab ekstragenital. • Beberapa faktor predisposisi: - kurang gizi atau malnutrisi, - anemia, - higiene, - kelelahan, - proses persalinan bermasalah: partus lama/macet,• • • • • korioamnionitis, persalinan traumatik, kurang baiknya proses pencegahan infeksi, periksa dalam yang berlebihan, TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu melakukan resusitasi cairan dan antibiotik pada infeksi metritis TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: • Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifas • Menjelaskan rencana terapi sepsis karena infeksi metritis • Melakukan praktek pemberian infus dan antibiotik pada sepsis karena metritis MASALAH • Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin. • Derajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari mastitis hingga adanya koagulasi intravaskular diseminata. PENANGANAN UMUM • Antisipasi setiap faktor kondisi (faktor predisposisi) dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit / komplikasi dalam masa nifas. • Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas. • Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi uang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan. • Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui. • Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-1
  • 40. • Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan. • Berikan hidrasi oral / IV secukupnya. PENILAIAN KLINIK Tabel 1: Diagnosis febris pascapersalinan Gejala dan tanda yang selalu didapat Gejala lain yang mungkin didapat Kemungkinan diagnosis Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen dan berbau Uterus tegang dan subinvolusi Perdarahan pervaginam Syok Peningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklear Metritis (Endometritis / Endomiometritis) Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawah Demam terus menerus Dengan antibiotik tidak membaik Pembengkakan pada adneksa atau kavum Douglas Abses pelvik Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada Perut yang tegang (rebound tenderness) Anoreksia/muntah Peritonitis Nyeri payudara dan tegang Payudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinan Bendungan pada payudara Nyeri payudara dan tegang/bengkak Ada inflamasi yang didahului bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya hanya satu payudara Biasanya terjadi antara 3 – 4 minggu pascapersalinan Mastitis Payudara yang tegang dan padat kemerahan Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanah Abses payudara Nyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasi Luka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasi Keluar pus Kemerahan Selulitis pada luka (perineal / Abdominal) Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisi Abses atau hematoma pada luka insisi Disuria Nyeri dan tegang pada daerah pinggang Nyeri suprapublik Uterus tidak mengeras Menggigil Infeksi pada traktus urinarius Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika menggigil Ketegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutan Thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) (a) Thromboflebitis: - pelviotrombo- flebitis - Femoralis 4-2 Buku Acuan
  • 41. Gejala dan tanda yang selalu didapat Gejala lain yang mungkin didapat Kemungkinan diagnosis Konsolidasi Batuk Peningkatan frekuensi nafas Kerongkongan yang terasa penuh Keluar dahak Kesukaran bernafas Nyeri dada Pneumonia Mengigil Pembesaran liver Pembesaran limpa Kuning Nyeri epigastrium Malaria Tifoid (b) Hepatitis (c) a. Beri infus heparin. b. Obati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasi. c. Berikan terapi suportif (hepatoprotektor). PENGELOLAAN (Sesuaikan dengan tabel diagnosis) METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas. • Berikan transfusi bila dibutuhkan (Packed Red Cell). • Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi. - Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam. • Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis. • Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar). • Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler. • Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal. BENDUNGAN PAYUDARA Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi. Bila ibu menyusui bayinya: • Susukan sesering mungkin. • Kedua payudara disusukan. • Kompres hangat payudara sebelum disusukan. • Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui. • Sangga payudara. • Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui. • Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-3
  • 42. Bila ibu tidak menyusui: • Sangga payudara. • Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. • Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara. • Pompa dan kosongkan payudara. INFEKSI PAYUDARA Mastitis Payudara tegang / indurasi dan kemerahan • Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang. • Sangga payudara. • Kompres dingin. • Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus. • Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan. Abses Payudara Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. • Diperlukan anestesi umum (ketamin). • Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI. • Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan. • Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam. • Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. • Sangga payudara. • Kompres dingin. • Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan. • Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus. • Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari. ABSES PELVIS • Bila pelviks abses ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler. • Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi - Ampisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam. PERITONITIS • Lakukan pemasangan selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus. • Berikan infus (NaCL atau Ringer laktat) sebanyak 3000 ml. • Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam: - Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. 4-4 Buku Acuan
  • 43. • Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses. INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik. • Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma, dan wound cellulitis. - Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi. - Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi. • Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik. • Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen. • Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika. • Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari. • Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 – 4 minggu setelah infeksi membaik. • Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti. TROMBOFLEBITIS Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis. Klasifikasi • Pelviotromboflebitis Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan inveksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis. Perluasan infeksi dari vena utruna ialah ke vena iliaka komunis. • Tromboflebitis femoralis Trombofelbitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea dan vena safvena. PELVIOTROMBOFLEBITIS • Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan/atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 – 3 masa nifas dengan atau tanpa panas. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-5
  • 44. • Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: - menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 – 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. - Suhu badan naik turun secara tajam (36°C menjadi 40°C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis). - Penyakit dapat berlangsung selama 1 – 3 bulan. - Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru. • Gambaran darah: - Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). - Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob. • Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan. Komplikasi • Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia, • Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria, • Komplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan. Penanganan • Rawat inap Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum. • Terapi medik Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif, seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan metritis) dan heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum. • Terapi operatif Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi. TROMBOFLEBITIS FEMORALIS (Flegmasia alba dolens) Penilaian klinik • Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 – 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 – 20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali. • Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: - Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya. - Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas. - Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha. 4-6 Buku Acuan
  • 45. - Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun. - Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas. - Nyeri pada betis, yang akan terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan). Penanganan • Perawatan Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. • Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. • Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar 4-7
  • 46. BAB 5 BAYI BERAT LAHIR RENDAH BATASAN Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500 g tanpa memandang masa gestasi (berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir). PRINSIP DASAR • BBLR sampai saat ini masih merupakan masalah di Indonesia, karena merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada masa neonatal. Menurut SKRT 2001, 29% kematian neonatal karena BBLR • Masalah yang sering timbul sebagai penyulit BBLR adalah Hipotermia, Hipoglikemia, Hiperbilirubinemia, Infeksi atau sepsis dan gangguan minum Penyebab BBLR o Persalinan kurang bulan / prematur Bayi lahir pada umur kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Pada umumnya bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunya uterus menahan janin, gangguan selama kehamilan, lepasnya plasenta lebih cepat dari waktunya atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidup diluar rahim. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin kurang sempurna dan prognosisnya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang ( prematur) o Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan Bayi lahir kecil untuk masa kehamilannya karena ada hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (Janin tumbuh lambat). Retardasi pertumbuhan intrauterin berhubungan dengan keadaan yang mengganggu sirkulasi dan efisiensi plasenta dengan pertumbuhan dan perkembangan janin atau dengan keadaan umum dan gizi ibu. Keadaan ini mengakibatkan kurangnya oksigen dan nutrisi secara kronik dalam waktu yang lama untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Kematangan fungsi organ tergantung pada usia kehamilan walaupun berat lahirnya kecil. • Beberapa faktor predisposisi: o Faktor ibu adalah umur, jumlah paritas, penyakit kehamilan, gizi kurang atau malnutrisi, trauma, kelelahan, merokok, kehamilan yang tak diinginkan. o Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan ganda, o Faktor janin adalah kelainan bawaan, infeksi. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-1
  • 47. TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu : • • Menjelaskan tentang penyebab dan komplikasi BBLR Melakukan manajeman BBLR dengan berbagai penyulitnya sesuai dengan fasilitas yang tersedia TUJUAN KHUSUS Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan memiliki kemampuan untuk:: • Menjelaskan beberapa penyebab dan faktor predisposisi BBLR. • Mengindentifikasi BBLR menurut masa gestasi • Melakukan manajemen umum BBLR. • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen hipotermi • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen hipoglikemi • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen ikterus Kremer II ke atas (hiperbilirubinemi) • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajemen infeksi neonatal • Mengindentifikasi tanda, gejala dan diagnosis serta manajeman masalah pemberian minum. Langkah Promotif / Preventif Mencegah persalinan prematur (Lihat Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal Bab Persalinan Kurang Bulan ) Pemeriksaan selama kehamilan secara teratur yang berkualitas Meningkatkan status nutrisi ibu Melarang merokok pada ibu hamil DIAGNOSTIK Anamnesis Umur ibu Riwayat persalinan sebelumnya Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya Kenaikan berat badan ibu selama hamil Aktivitas ibu yang berlebihan Trauma pada ibu (termasuk post-coital trauma) Penyakit yang diderita selama hamil Obat-obatan yang diminum selama hamil Pemeriksaan fisik Berat lahir kurang 2500 gram Untuk BBLR Kurang Bulan : Tanda prematuritas : o Tulang rawan telinga belum terbentuk o Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit) o Refleks refleks masih lemah o Alat kelamin luar: pada perempuan labium mayus belum menutup labium minus, pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum terbentuk) 5-2 Buku Acuan
  • 48. Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan : Tanda Janin Tumbuh Lambat : o Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut di atas o Kulit keriput o Kuku lebih panjang Komplikasi BBLR Tabel di bawah ini dapat membantu memberi gambaran tentang komplikasi BBLR Tabel 5.1 Penilaian klinik kemungkinan komplikasi pada BBLR Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Kemungkinan diagnosis Bayi terpapar dengan suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang 2 hari Menangis lemah Kurang aktif Malas minum Kulit teraba dingin Kulit mengeras kemerahan Frekuensi jantung kurang 100 kali per menit Napas pelan dan dalam Suhu tubuh kurang 36.5 0 C Hipotermi Kejang timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3 Riwayat ibu Diabetes Kejang, tremor, letargi atau tidak sadar Kadar glukose darah kurang 45 mg/dL (2.6 mmol/L) Hipoglikemia Ikterik (warna kuning) timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3. Berlangsung lebih dari 3 minggu. Riwayat infeksi maternal Riwayat ibu pengguna obat. Riwayat Ikterus pada bayi yang lehir sebelumnya Kulit , konjungtiva berwarna kuning Pucat Ikterus/ Hiperbilirubi nemia Ibu tidak dapat atau tidak berhasil menyusui Malas atau tidak mau minum Waktu timbul sejak lahir Bayi kelihatan bugar Kenaikan berat bayi kurang 20 gram/hari selama 3 hari · Masalah pemberian minum Ibu demam sebelum dan selama persalinan Ketuban Pecah Dini Persalinan dengan tindakan Bila ditemukan beberapa dari temuan ganda: Bayi malas minum Demam tinggi atau Laboratorium darah: Jumlah lekosit lekositosis atau lekopenia), trombositopenia Infeksi atau Curiga Sepsis Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-3
  • 49. Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang Kemungkinan diagnosis Timbul asfiksia pada saat lahir Bayi malas minum Timbul pada saat lahir sampai 28 hari hipotermi Bayi letargi/kurang aktip Gangguan napas Kulit ikterus Sklerema atau skleredema Kejang Gambaran darah tepi (bila tersedia fasilitas) Bayi KMK atau lebih bulan Air ketuban bercampur mekonium Lahir dengan riwayat asfiksia Lahir dengan asfiksia Air ketuban bercampur mekonium Tali pusat berwarna kuning kehijauan Pemeriksaan Radiologi dada (bila tersedia) Sindroma Aspirasi mekonium MANAJEMEN UMUM Setiap menemukan BBLR , lakukan manajemen umum sebagai berikut : • Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat • Jaga patensi jalan napas • Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital: pernapasan, denyut jantung, warna kulit dan aktifitas • Bila bayi mengalami gangguan napas , dikelola gangguan napas • Bila bayi kejang, potong kejang dengan anti konvulsan • Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV. • Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya Pemberian minum • • • • • • Apabila bayi mendapat ASI, pastikan bayi menerima jumlah yang cukup dengan cara apapun: o Periksa apakah bayi puas setelah menyusu; o Catat jumlah urine setiap bayi kencing untuk menilai kecukupan minum (paling kurang 6 kali sehari); o Periksa pada saat ibu meneteki, apabila satu payudara dihisap, ASI akan menetes dari payudara yang lain Timbang bayi setiap hari, hitung penambahan/pengurangan berat, sesuaikan pemberian cairan dan susu, serta catat hasilnya: Bayi dengan berat 1500 - 2500 g tidak boleh kehilangan berat lebih 10% dari berat lahirnya pada 4-5 hari pertama; Apabila kenaikan berat badan bayi tidak adekuat, tangani sebagai Masalah kenaikan berat badan tidak adekuat. Apabila bayi telah menyusu ibu, perhatikan cara pemberian ASI dan kemampuan bayi mengisap paling kurang sehari sekali. Apabila bayi sudah tidak mendapatkan cairan IV dan beratnya naik 20 g/hari selama 3 hari berturut-turut, timbang bayi 2 kali seminggu. 5-4 Buku Acuan
  • 50. BERAT LAHIR 1,750 – 2,500 GRAM Bayi sehat • • • • • Biarkan bayi menyusu ke ibu semau bayi. Ingat bahwa bayi kecil lebih mudah merasa letih dan malas minum, anjurkan bayi menyusu lebih sering (misal setiap 2 jam) bila perlu. Pantau pemberian minum dan kenaikan berat badan untuk menilai efektivitas menyusui. Apabila bayi kurang dapat mengisap, tambahkan ASI peras dengan menggunakan salah satu alternatif cara pemberian minum. Bayi sakit Bila berat badan 1,750-2,000 gram atau lebih dengan gangguan napas, kejang dan gangguan minum segera lakukan rujukan Apabila bayi dapat minum per oral dan tidak memerlukan cairan IV, berikan minum seperti pada bayi sehat. Apabila bayi memerlukan cairan IV: o Hanya berikan cairan IV selama 24 jam pertama; o Mulai berikan minum per oral pada hari ke 2 atau segera setelah bayi stabil. Anjurkan pemberian ASI apabila ibu ada dan bayi menunjukkan tanda-tanda siap untuk menyusu; o Apabila masalah sakitnya menghalangi proses menyusui (misal gangguan napas, kejang), berikan ASI peras melalui pipa lambung: o Berikan cairan IV dan ASI menurut umur, lihat tabel; o Berikan minum 8 kali dalam 24 jam (misal 3 jam sekali). apabila bayi telah mendapat minum 160 ml/kg berat badan per hari tetapi masih tampak lapar berikan tambahan ASI setiap kali minum; o Biarkan bayi menyusu apabila keadaan bayi sudah stabil dan bayi menunjukkan keinginan untuk menyusu dan dapat menyusu tanpa terbatuk atau tersedak. Tabel 5.2 Jumlah cairan yang dibutuhkan bayi (mL/kg) Hari ke Berat 1 2 3 4 5+ > 1500 g 60 80 100 120 150 < 1500 g 80 100 120 140 150 Tabel 8.3 Jumlah cairan IV dan ASI untuk bayi sakit berat 1750 - 2500 g U m u r (hari) Pemberian 1 2 3 4 5 6 7 Kecepatan cairan IV (mL/jam atau tetes mikro/menit) 5 4 3 2 0 0 0 Jumlah ASI setiap 3 jam (mL/kali) 0 6 14 22 30 35 38 PEMANTAUAN I. Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari • Bayi akan kehilangan berat selama 7-10 hari pertama. Bayi dengan berat lahir > 1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi komplikasi. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-5
  • 51. • • Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan seharusnya: o 150–200 g seminggu untuk bayi < 1,500 g (misalnya 20–30 g/hari) o 200–250 g seminggu untuk bayi 1,500 – 2,500 g (misalnya 30–35 g/hari). Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari: o Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 mL/kg/hari; o Tingkatkan jumlah ASI sesuai dengan kenaikan berat badan bayi agar jumlah pemberian ASI tetap 180 mL/kg/hari; o Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200 mL/kg/hari; o Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan diatas dalam waktu lebih seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mL/kg BB per hari, tangani sebagai Kemungkinan kenaikan berat badan tidak adekuat. II. Tanda kecukupan pemberian ASI o Kencing minimal 6 kali dalam 24 jam o Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI o Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari. o Perilsa pada saat ibu meneteki, apabila satu payudara dihisap, ASI akan menetes dari payudara yang lain Pemulangan penderita : o Bayi suhu stabil o Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI. Bila tidak bisa diberikan ASI dengan cara menetek dapat diberikan dengan alternatip cara pemberian minum yang lain. o Ibu sanggup merawat BBLR di rumah MANAJEMEN SPESIFIK / MANAJEMEN LANJUT Sesuai dengan tabel temuan klinis 5-6 Buku Acuan
  • 52. HIPOTERMI BATASAN Hipotermi adalah suhu tubuh kurang dari 36.5ºC pada pengukuran suhu melalui ketiak. PRINSIP DASAR • Hipotermi sering terjadi pada neonatus terutama pada BBLR karena pusat pengaturan suhu tubuh bayi yang belum sempurna, permukaan tubuh bayi relatif luas, kemampuan produksi dan menyimpan panas terbatas. • Suhu tubuh rendah dapat disebabkan oleh karena terpapar dengan lingkungan yang dingin (suhu lingkungan rendah, permukaan yang dingin atau basah) atau bayi dalam keadaan basah atau tidak berpakaian. • Hipotermi merupakan suatu tanda bahaya karena dapat menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang akan berakhir dengan kegagalan fungsi jantung paru dan kematian. Mekanisme kehilangan panas 1. Radiasi: dari bayi ke lingkungan dingin terdekat. 2. Konduksi: langsung dari bayi ke sesuatu yang kontak dg bayi 3. Konveksi: kehilangan panas dari bayi ke udara sekitar 4. Evaporasi: penguapan air dari kulit bayi Evaporasi Radiasi Konveksi Konduksi • Pencegahan hipotermi dengan melakukan tindakan promotif atau preventif TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini peserta akan mampu menjelaskan tentang hipotermi, penyebab dan mampu melaksanakan penanganan atau manajemennya TUJUAN KHUSUS Setelah pelatihan ini, peserta mengetahui dan mampu: • Melakukan langkah-langkah promotif / preventif hipotermi • Menjelaskan klasifikasi hipotermi • Melaksanakan tata laksana hipotermi. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-7
  • 53. Langkah Promotif/Preventif • Jangan memandikan bayi sebelum berumur 12 jam • • • • • • • • • • Rawat bayi kecil di ruang yang hangat (tidak kurang 25°C dan bebas dari aliran angin). Jangan meletakkan bayi dekat dengan benda yang dingin (misal dinding dingin atau jendela) walaupun bayi dalam inkubator atau di bawah pemancar panas. Jangan meletakkan bayi langsung di permukaan yang dingin (mis. alasi tempat tidur atau meja periksa dengan kain atau selimut hangat sebelum bayi diletakkan). Pada waktu dipindahkan ke tempat lain, jaga bayi tetap hangat dan gunakan pemancar panas atau kontak kulit dengan perawat. Bayi harus tetap berpakaian atau diselimuti setiap saat, agar tetap hangat walau dalam keadaan dilakukan tindakan. Misal bila dipasang jalur infus intravena atau selama resusitasi dengan cara: o Memakai pakaian dan mengenakan topi. o Bungkus bayi dengan pakaian yang kering dan lembut dan selimuti. o Buka bagian tubuh yang diperlukan untuk pemantauan atau tindakan. Berikan tambahan kehangatan pada waktu dilakukan tindakan (mis. menggunakan pemancar panas). Ganti popok setiap kali basah. Bila ada sesuatu yang basah ditempelkan di kulit (mis. kain kasa yang basah), usahakan agar bayi tetap hangat. Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan dingin. Ukur suhu tubuh sesuai jadwal pada tabel (lihat lampiran) Tabel 5.4 Pengukuran suhu tubuh Keadaan bayi Frekuensi Pengukuran Bayi sakit Tiap jam Bayi kecil Tiap 12 jam Bayi keadaan membaik Sekali sehari Tabel 5.5 Suhu inkubator yang direkomendasi menurut berat dan umur bayi Suhu inkubator (o C) menurut umura Berat bayi 35 o C 34 o C 33 o C 32 o C < 1500 g 1-10 hari 11 hari – 3 minggu 3-5 minggu > 5 minggu 1500-2000 g 1-10 hari 11 hari–4 minggu > 4 minggu 2100-2500 g 1-2 hari 3 hari-3 minggu > 3 minggu > 2500 g 1-2 hari > 2 hari a Bila jenis inkubatornya berdinding tunggal, naikkan suhu inkubator 1 o C setiap perbedaan suhu 7 o C antara suhu ruang dan inkubator. 5-8 Buku Acuan
  • 54. Tabel 5.6 Suhu kamar untuk bayi dengan pakaian Berat Badan Suhu ruangan 1500 – 2000 g 28 – 30o C > 2000 g 26 – 28o C Catatan: jangan digunakan untuk bayi < 1500 g • Gunakan salah satu cara menghangatkan dan mempertahankan suhu tubuh bayi, seperti, kontak kulit ke kulit, Kangaroo Mother Care, pemancar panas, inkubator atau ruangan hangat yang tersedia di tempat fasilitas kesehatan setempat sesuai petunjuk. (lihat table Cara menghangatkan bayi) Tabel 5.7 Cara menghangatkan bayi CARA PETUNJUK PENGGUNAAN Kontak kulit Untuk semua bayi Tempelkan kulit atau permukaan kulit bayi langsung pada permukaan kulit ibu, mis. dengan merangkul, menempelkan pada payudara atau meneteki Untuk menghangatkan bayi dalam waktu singkat, atau menghangatkan bayi hipotermi (32 – 36,4o C) apabila cara lain tidak mungkin dilakukan Kangaroo Mother Care (KMC) Untuk menstabilkan bayi dengan berat badan < 2,500 g, terutama direkomendasikan untuk perawatan berkelanjutan bayi dengan berat badan < 1,800 g Tidak untuk bayi yang sakit berat (sepsis, gangguan napas berat). Tidak untuk Ibu yang menderita penyakit berat yang tidak dapat merawat bayinya. Pada ibu yang sedang sakit, dapat dilakukan oleh keluarga (pengganti ibu) Pemancar panas Untuk bayi sakit atau bayi dengan berat 1,500 g atau lebih Untuk pemeriksaan awal bayi, selama dilakukan tindakan, atau menghangatkan kembali bayi hipotermi Lampu penghangat Bila tidak tersedia pemancar panas, dapat digunakan lampu pijar maksimal 60 watt dengan jarak 60 cm Inkubator Penghangatan berkelanjutanan bayi dengan berat < 1,500 g yang tidak dapat dilakukan KMC Untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat) Boks penghangat Bila tidak tersedia inkubator, dapat digunakan boks penghangat dengan menggunakan lampu pijar maksimal 60 watt sebagai sumber panas Ruangan hangat Untuk merawat bayi dengan berat < 2,500 g yang tidak memerlukan tindakan diagnostik atau prosedur pengobatan, Tidak untuk bayi sakit berat (sepsis, gangguan napas berat) DIAGNOSTIK Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-9
  • 55. Anamnesis • Riwayat asfiksia pada waktu lahir • Riwayat bayi yang segera dimandikan sesaat sesudah lahir • Riwayat bayi yang tidak dikeringkan sesudah lahir, dan tidak dijaga kehangatannya. • Riwayat terpapar dengan lingkungan yang dingin • Riwayat melakukan tindakan tanpa tambahan kehangatan pada bayi. Pemeriksaan fisik Tabel 5.8 Klasifikasi Hipotermi Anamnesis Pemeriksaan Klasifikasi Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Suhu tubuh 32 ºC – 36.4 ºC Gangguan napas Denyut jantung kurang dari 100 kali/menit Malas minum Letargi Hipotermia sedang Bayi terpapar suhu lingkungan yang rendah Waktu timbulnya kurang dari 2 hari Suhu tubuh < 32 ºC Tanda lain hipotermia sedang Kulit teraba keras Napas pelan dan dalam Hipotermia berat Tidak terpapar dengan dingin atau panas yang berlebihan Suhu tubuh berfluktuasi antara 36 ºC – 39 ºC meskipun berada di suhu lingkungan yang stabil Fluktuasi terjadi sesudah periode suhu stabil Suhu tubuh tidak stabil (lihat Dugaan sepsis) MANAJEMEN HIPOTERMIA BERAT • Segera hangatkan bayi di bawah pemancar panas yang telah dinyalakan sebelumnya, bila mungkin. Gunakan inkubator atau ruangan hangat, bila perlu. • Ganti baju yang dingin dan basah bila perlu. Beri pakaian yang hangat, pakai topi dan selimuti dengan selimut hangat. • Hindari paparan panas yang berlebihan dan posisi bayi sering diubah. • Bila bayi dengan gangguan napas (frekuensi napas lebih 60 atau kurang 30 kali/menit, tarikan dinding dada, merintih saat ekspirasi), lihat bab tentang Gangguan napas. • Pasang jalur IV dan beri cairan IV sesuai dengan dosis rumatan, dan pipa infus tetap terpasang di bawah pemancar panas, untuk menghangatkan cairan. • Periksa kadar glukose darah, bila kadar glukose darah kurang 45 mg/dL (2.6 mmol/L), tangani hipoglikemia. • Nilai tanda bahaya setiap jam dan nilai juga kemampuan minum setiap 4 jam sampai suhu tubuh kembali dalam batas normal. 5-10 Buku Acuan