Sesión sobre Taquiarritmias, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1 Ponente: Dra. Anna Lorda Mayo 2012

1. TAQUIARRITMIES
FIBRIL.LACIÓ AURICULAR
Dra.Lorda R2 MFiC

2. TAQUIARRITMIES
Algoritme de la taquicardia:
1. Valorar ABCD
2. Assegurar O2 i via perifèrica
3. Monitoritzar, ECG, TA, SatO2 .
4. Identificar i tractar causes reversibles.
Comprovar la presència de signes adversos:
*Cardioversió
Inestable - XOC - ISQUEMIA MIOCÀRDICA Estable Valorar QRS
sincronitzada
fins 3 intents - SÍNCOPE - INSUFICIENCIA CARDÍACA
QRS estret QRS ample ≥
<0,12 0,12
• Amiodarona
300mg e.v +
repetir una
descàrrega
Seguit per :
• Amiodarona
900mg/24h *L’intent d’una cardioversió sincronitzada sempre
s’ha de fer amb sedació o anestesia general

3. TAQUIARRITMIES
Algoritme de la taquicardia:
1. Valorar ABCD
2. Assegurar O2 i via perifèrica
3. Monitoritzar, ECG, TA, SatO2 .
4. Identificar i tractar causes reversibles.
Comprovar la presència de signes adversos:
- XOC - ISQUEMIA MIOCÀRDICA Estable Valorar QRS
- SÍNCOPE - INSUFICIENCIA CARDÍACA
QRS ample ≥ QRS estret
0,12 <0,12
*L’intent d’una cardioversió sincronitzada sempre
s’ha de fer amb sedació o anestesia general

4. TAQUIARRITMIES
Algoritme de la taquicardia en pacient HDM estable:
Valorar QRS
QRS ample ≥ QRS estret
0,12 <0,12
Regular Irregular Regular Irregular
TQ sinusal FA amb bloc de TQ Fibril—lació
amb bloc de branca
branca sinusal auricular
FA amb
TV preexitació Flutter
auricular
TPSV amb TV polimorfa
aberrància (Torsade de Pointes) TPSV(TIN,
WPP)

5. TAQUIARRITMIES
TAQUICARDIA IRREGULAR DE QRS ESTRET:
FIBRIL.LACIÓ
AURICULAR

6. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

7. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

8. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica:
- Prevalença: 3% de la població >40 anys
- ∆ Prevalença i incidència degut a diversos factors:
Envelliment de la població
Diagnòstic precoç
∆ Esperança de vida de pacients cardiòpates
∆ Realització de tècniques de cirugia cardíaca
∆ prevalença dels FR cardiovasculars
Consum de substàncies d’abús
- Duplica la mortaliatat i assocïa morbilitat molt rellevant
( IC, embolisme arterialx5)

9. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

10. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
2. Diagnòstic de la FA a urgències:
FA: Taquiarritmia de QRS estret irregular que escaracteritza per
pèrdua de la contracció auricular (absència d’ones p, que són
substituïdes per ones “f”)
Diagnòstic diferencial:
a) Flutter auricular amb conducció variable: per diferenciar-lo
de la FA és útil bloquejar el node AV ( maiobre vagals,
adenosina, calcioantagonistes) y registrar ECG: si es registra
activitat auricular rítmica pot descartar-se la Firil.lació
auricular.
b) Taquicardia auricular focal: apareix en ancians durant la
reagudització de cardiopatia o broncopatia crònica. El bloqueig
del node AV permet distingir les ones p no sinusals de 3
morfologies diferents.

11. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels
pacients amb FA a urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

12. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3. Característiques clíniques dels pacients amb
FA a urgències:
*Perfil clínic:
- Ancians de edad mitja 75 anys ( 57% ≥ 75 anys)
- Principals factors associats:
HTA (58%)
Cardiopatia estructural (47%: Isquèmica 37%,
valvular 30%, hipertensiva 35%, dilatada 8%)
DM 22%
Hipertiroïdisme 1,5%
- Risc tromboembolisme
- Durada episodi: 30% FA<48h; 20% desconeguda,80%
llarga durada
* Estudis observacionals GEAFUR( Grupo Estudio FA
en urgencias ) 1 y 2

13. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3. Característiques clíniques dels
pacients amb FA a urgències:
*Perfil clínic:
- Ancians de edad mitja 75 anys ( 57% ≥ 75 anys)
- Principals factors associats:
HTA (58%)
Cardiopatia estructural (47%: Isquèmica 37%, valvular 30%,
hipertensiva 35%, dilatada 8%)
DM 22%
Hipertiroïdisme 1,5%
- Risc tromboembolisme
- Durada episodi: 30% FA<48h; 20% desconeguda,80% llarga
durada
* Estudis observacionals GEAFUR 1 y 2

14. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

15. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
4. Maneig de la FA a urgències:
Objectius:
Alleujar símptomes: control FC y restaurar a Ritme
sinusal (RS)
Prevenir i evitar complicacions del deteriorament
hemodinàmic de la pròpia arrítmia
Estratègies de maneig concretes:
Control de la resposta ventricular ( control de la
FC)
Control del ritme: restauració RS segons perfil clínic
i opcions terapèutiques disponibles.
Profilaxi del tromboembolisme arterial

16. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
4. Maneig de la FA a urgències:
Objectius:
Alleujar símptomes: control FC y restaurar a Ritme
sinusal (RS)
Prevenir i evitar complicacions del deteriorament
hemodinàmic de la pròpia arrítmia
Estratègies de maneig concretes:
Control de la resposta ventricular ( control de la
FC)
Control del ritme: restauració RS segons perfil clínic
i opcions terapèutiques disponibles.
Profilaxi del tromboembolisme arterial

17. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme
arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

18. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
5. Profilaxi tromboembolisme
arterial a urgències:
FA és factor de risc independent per desenvolupar ICTUS
o Embolisme perifèric
Profilaxi adecuada el més aviat possible ( OBJECTIU
TERAPÈUTIC)

19. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a
urgències:
A. Profilaxis en la restauració a Ritme Sinusal:
- Si FA de < 48h i absencia de cardiopatia mitral o absència d’
antecedents de cardioembolisme previ BAIX RISC tto: Cardioversió
tto: Cardioversió
(HBPM inicial)
- Si FA de ≥ 48h o inici desconegut o presència de valvulopatia mitral
o antecedents d’embolisme arterial Risc embolisme del 5% en cada
intent tto:
tto:
- a)ACO 2-3 setmanes + cardioversió+ ACO 4 setmanes o Ecocardiograma transesofàgic previ
2- cardioversió transesofà
a cardioversió amb profilaxi HBPM
cardioversió
- B) Ecocardiograma transesofàgic previ a cardioversió amb profilaxi HBPM + ACO 4 setmanes
transesofà cardioversió
B. FA associada a valvulopatia mitral:
- Incidencia tromboembolisme 22-33%/any
ACO a TOTS/es pacients de manera indefinida
C. Profilaxi a FA no valvular:
- Incidencia embolisme 5-12%:
ACO reducció risc en un 62%(interval de confiança 95%:48-72%)vs
Antiagragants reducció risc en un 24% ( interval de confiança
95%:7-39%)

20. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
TAULA 1: (CHA2DS2Vasc):Recomanacions Societat Europea de Cardiologia per l’estratificació del risc
embòlic en pacients amb FA
1
C: ICC/Disfunció ventricle esquerre
1
H: HTA
A: Edat ≥75 anys 2
1
D: Diabetes Mellitus
S: Ictus, AIT, tromboembolisme 2
1
V: Vasculopatia ( IAM previ, placa ateroma aorta, arteriopatia perifèrica)
1
A: Edat 65-74 anys
1
Sc: sexe femení
PUNTUACIÓ màxima: 9

21. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
TAULA 1: (CHA2DS2Vasc):Recomanacions Societat Europea de Cardiologia per l’estratificació del risc
embòlic en pacients amb FA
1
C: ICC/Disfunció
ventricle esquerre Puntuació total Profilaxi
1 recomenada:
H: HTA
A: Edat ≥75 anys 2 0 No
tractament o
1
D: Diabetes Mellitus AAS
300mg/dia
S: Ictus, AIT, 2 (preferit: no
tromboembolisme tto)
1 AAS
V: Vasculopatia ( IAM previ, 1 300mg/dia o
placa ateroma aorta, arteriopatia perifèrica)
1 ACO (preferit:
A: Edat 65-74 anys ACO)
1 ACO
Sc: sexe femení ≥2
PUNTUACIÓ màxima: 9

22. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a
urgències:
Abans d’ACO cal valorar el risc de sagnat de manera individualitzada!!
Escala risc de sagnat HAS-BLED:
H: HTA: TAS>160 1
A: IRC, IH 1o2
S: Ictus previ 1
B: Bleeding (sangrat) 1
L: mal control INR 1
E: Edat>65 anys 1
D: Drugs/alcohol 1o2
PUNTUACIÓ ALT RISC SAGNAT:
Si total≥3

23. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

24. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
6. Control de la FC a urgències:
Fàrmacs frenadors:
a) β-Bloquejant * : Atenolol, Propanolol, Bisoprolol
b) Antagonistes del calci: Verapamilo, Diltiazem
c) Digoxina
* Pacient EPOC o Asma cal fer tractament amb B-blob cardioselectiu: Atenolol, Bisoprolol, Celiprolol, Metoprolol, Nebivolol

25. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
6. Control de la FC a urgències:

26. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

27. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
7. Control del Ritme a urgències:
a) CARDIOVERSIÓ ELÈCTRICA SINCRONITZADA
amb sedació
b) CARDIOVERSIÓ FARMACOLÓGICA
Antiarrítmics IC: Propafenona, Flecainida (no
cardiopatia esctructural)
Antiarrítimc III: Amiodarona (si hi ha cardiopatia
estructural)

28. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
7. Control del Ritme a urgències:

29. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1. Introducció i rellevància clínica
2. Diagnòstic de la FA a urgències
3. Característiques clíniques dels pacients amb FA a
urgències
4. Maneig de la FA a urgències
5. Profilaxi tromboembolisme arterial a urgències
6. Control de la FC a urgències
7. Control del Ritme a urgències
8. Algoritmes d’actuació

30. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
8. Algoritmes d’actuació:
Estabilitat Hemodinàmica ?
NO SI
Heparina (1) + 1. Control FC
Cardioversió
2. Avaluació restauració
sincronitzada
RS
3. Valorar indicació
(1) En pacients no ACo previament
tractament
antitrombòtic

31. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1.Control de la FC:
1.1 Tractament causes
1.2 Profilaxi tromboembòlica
1.3 Insuficiència cardíaca?
NO Si

32. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
1.Control de la FC:
1.1 Tractament causes
1.2 Profilaxi tromboembòlica
1.3 Insuficiència cardíaca?
NO Si
Bbloc o Tractament de
calciantagonistes la IC
No
control Digoxina
e.v
Valorar associació Valorar
No Amiodarona
Digoxina e.v
control

33. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
8. Algoritmes d’actuació:
Estabilitat Hemodinàmica ?
NO SI
Heparina (1) + 1. Control FC
Cardioversió
2. Avaluació restauració
sincronitzada
RS
3. Valorar indicació
(1) En pacients no ACo previament
tractament
antitrombòtic

34. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
2. Restauració i manteniment Ritme sinusal:
2.1 Restaurar ritme sinusal:
CONDICIONS PER RESTAURAR RS ( mínim UNA)
a) Durada de l’episodi coneguda i de < 48h
b) Ecocardiograma transesofàgic que descarti la presència de trombes
auriculars
c) ACO prèvia durant un mínim de 3 setmanes

35. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
2.1 Restauració Ritme sinusal (RS):
CONDICIONS PER RESTAURAR RS ( mínim UNA):
SI es compleix NO es compleix
Cardiopatia
significativa? Control FC i símptomes
No Si
Si No
Antiarrítmics
IC:(2) Flecainida, Valorar Vernakalant (2)
propafenona ALTA i Ingrès
valorar CV
programada
Reverteix a Rs No reverteix a RS
CARDIOVERSIÓ ELÉTRICA
(2) Obviar aquest pas si el pacient ha rebut
ALTA SINCONITZADA fàrmacs antiarrítmics

36. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
2.2 Manteniment ritme sinusal:
-Tractament de condicions associades
-Profilaxi tromboembòlica
Cardiopatia significativa?
No ( o HTA sense HVE) Si
1er:tractament de la cardiopatia
Flecainida
Propafenona HVE Cardiopatia IC o disfunció
isquèmica sistòlica VE
Sotalol
Donedarona Dronedarona
Dronedarona
Sotalol
Valorar Amiodarona
Tècnica no farmacològica

37. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
8. Algoritmes d’actuació:
Estabilitat Hemodinàmica ?
NO SI
Heparina (1) + 1. Control FC
Cardioversió
2. Avaluació restauració
sincronitzada
RS
3. Valorar indicació
(1) En pacients no ACo previament
tractament
antitrombòtic

38. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3. Valorar la indicació de tractament
antitrombòtic:
3.1 Esquema estratificació del Risc CHA2DS2Vasc
3.2 Risc de sagnat HAS-BLED
3.3 Anticoagulació en la cardioversió
3.4 Modalitats de tractament ACO

39. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3.1 TAULA 1: (CHA2DS2Vasc):Recomanacions Societat Europea de Cardiologia per l’estratificació del
risc embòlic en pacients amb FA
1
C: ICC/Disfunció
ventricle esquerre Puntuació total Profilaxi
1 recomenada:
H: HTA
A: Edat ≥75 anys 2 0 No
tractament o
1
D: Diabetes Mellitus AAS
300mg/dia
S: Ictus, AIT, 2 (preferit: no
tromboembolisme tto)
1 AAS
V: Vasculopatia ( IAM previ, 1 300mg/dia o
placa ateroma aorta, arteriopatia perifèrica)
1 ACO (preferit:
A: Edat 65-74 anys ACO)
1 ACO
Sc: sexe femení ≥2
PUNTUACIÓ màxima: 9

40. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3.2 Risc de sagnat:
Abans d’ACO cal valorar el rsc de sagnat de manera
individualitzada!!
Escala risc de sagnat HAS-BLED:
H: HTA: TAS>160 1
A: IRC, IH 1o2
S: Ictus previ 1
B: Bleeding (sangrat) 1
L: mal control INR 1
E: Edat>65 anys 1
D: Drugs/alcohol 1o2
PUNTUACIÓ ALT RISC SAGNAT:
Si total≥3

41. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3.3 Anticoagulació en la Cardioversió :
Anticoagulació en la cardioversió (CV)
CV elèctrica emergent:
• HEPARINA abans de la CV
• ACO 4 setmanes després
Episodi FA < 48h:
• HEPARINA abans de la CV
Episodi FA ≥48h o desconeguda:
• ACO 3 setmanes abans de la CV o ETE sense trombus (i Heparina)
• ACO 4 setmanes després

42. FIBRIL.LACIÓ AURICULAR (FA)
3.4 Modalitats de tractament ACO :
Fàrmacs anti Vitamina K:
Acenocumarol i Warfarina: INR 2-3
Inhibidors directes de la trombina
Dabigatran: 150mg/12h (si edat>80 anys
o alt risc de sagnat)
Pendent d’aprovació: Inhibidors orals del F.
Xa ( Ribaroxavan, Apixaban)

43. FA Bibliografia
o Alfonso Martín, Situación de la Fibrilación Auricular en
urgencias, Sociedad Española de Medicina de urgencias y
emergencias ( SEMES) 2011.
o Blanca Coll-Vinent, Alfonso Martín, Actualització en el
maneig de la Fibril.lació auricular a urgències, Triptic
SocMue, Societat Catalana de medicina d’urgències i
emergències, actualització 2011.
o Martin A, L.Merino, Arco C et al. Documento de consenso
sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los
servicios de urgencias hospitalarios. Rev Esp Cardiol
2003; 56:801-16.
o Jerry P.Nolan, Jasmeet Soar et al., Directius 2010 per a la
Ressucitació de L’European Resuscutation Council; Màster
en assistència prehospitalària urgent 2012.