1. SURAT PERNYATAAN ORANGTUA
PROGRAM BEASISWA PRESTASI
Yang bertandatangan di bawah ini saya,
………………………………………………………………………………...., orang tua dari :
Nama : …...…………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …...…………………………………………………………….
Alamat : …...…………………………………………………………….
…...…………………………………………………………….
…...…………………………………………………………….
Asal Sekolah : …...…………………………………………………………….
Program Studi / Konsentrasi : …...…………………………………………………………….
Menyatakan bersedia menerima tawaran Beasiswa Prestasi Politeknik Manufaktur Astra tahun
Akademik 2012/2013 dan menjamin bahwa anak saya tidak akan mengundurkan diri dari
Program ini dengan alasan apapun.
Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima
sanksi dari Politeknik Manufaktur Astra.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
………….., ………………………….
Mahasiswa Orang Tua/Wali Kepala Sekolah
Materai
Rp 6000
Catatan :
1. Surat Pernyataan Orangtua yang telah ditandatangani wajib diserahkan pada saat
pengembalian berkas registrasi
2. Apabila calon mahasiswa tidak lulus Ujian SMA/SMK maka Politeknik Manufaktur Astra
akan membatalkan program beasiswanya