Mahasiswa bernama Ineztazia Zelitalora meminta surat keterangan kepada pembantu dekan bidang kemahasiswaan fakultas teknik untuk menyatakan bahwa dia masih aktif kuliah semester 4 dan tidak menerima beasiswa agar bisa mengurus beasiswa Djarum. Surat keterangan ini diperlukan untuk pengurusan beasiswa tersebut.

1. Nomor : Istimewa
Lampiran : 3 (tiga) Lembar
Hal : Permohonan Keterangan Beasiswa
Yth.
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan
Fakultas Teknik
Universitas Syiah Kuala
Darussalam-Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ineztazia Zelitalora
NIM : 1204103010025
Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe, 30 Juni 1994
Jurusan : Teknik Kimia
Alamat : Jl. Kuta Inong Balee No. 32, Darussalam.
Jumlah Semester Aktif : 4 (empat)
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya untuk memberi surat
keterangan yang menyatakan bahwa Saya masih aktif mengikuti perkuliahan pada Semester 4
(empat) dan sedang tidak menerima beasiswa dari instansi tertentu pada Tahun Akademik. Surat
ini akan saya pergunakan untuk keperluan pengurusan beasiswa Djarum
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Darussalam, 20 Mei 2014
Hormat Saya
Pembimbing Akademik, Pemohon,
Dr. Ir. Darmadi, M.T. Ineztazia Zelitalora
NIP. 19660323 199303 1 003 NIM. 1204103010025
Mengetahui:
Ketua Jurusan Teknik Kimia
Dr. Ir. Izarul Machdar, M. Eng.
NIP. 19650920 199203 1 003
Keterangan Melampirkan:
1. Slip SPP
2. KHS Semester Terakhir
3. Transkrip Akademik
4. Informasi Terkait Beasiswa