ĐIỆN TÂM ĐỒ BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
TS. LÊ CÔNG TẤN
BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

3. Thiếu máu cục bộ cơ tim mạn tính thường ảnh hưởng chủ
yếu đến lớp cơ tim dưới nội tâm mạc
→ thay đổi chiều vector tái cực ở vùng thiếu máu
→ ST chênh xuống, sóng T đảo.

4. Các kiểu chênh xuống của đoạn ST

5. ĐIỆN TÂM ĐỒ
 Sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40ms)
 hoặc ST chênh xuống ngang hay chúc xuống
≥0,5mm ở ≥2 đạo trình liên tiếp theo phân khu MV
(loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, bloc nhánh).
Lưu ý: Ngay cả khi bình thường cũng không
thể loại trừ bệnh
Độ nhạy – độ chuyên của ECG trong chẩn đoán
bệnh MV (so sánh với chụp mạch vành).
Hẹp nặng : Độ nhạy 51.5%, độ chuyên 66.1%.
Tỷ lệ phát hiện : hẹp LAD 37.3%, hẹp RCA 25.8%
J Res Med Sci. Jun 2011; 16(6): 750–755.

6. + Đau thắt ngực ổn định: cơn đau thắt ngực thường
liên quan với GS → NPGS.
Hoặc khi BN đang có cơn đau thắt ngực mà ghi
được ECG trong cơn để so sánh với ECG ngoài cơn
thì rất có ý nghĩa chẩn đoán.
Điện tâm đồ có thể bình thường.
Hoặc:- ST chênh xuống
- Sóng T âm nhọn, đối xứng.
- Có thể có sóng Q hoại tử của NMCT cũ.

7. + Thiếu máu cơ tim thầm lặng: thường ở
người cao tuổi hay BN đái tháo đường.
Trên LS không có cơn đau thắt ngực.
→ NPGS hoặc Holter điện tim 24 giờ.
+ Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ: thường ở
giai đoạn cuối của BTTMCB → suy tim mạn.
Trên LS cũng thường không có cơn đau
thắt ngực, có thể do BN được điều trị tối ưu
BTTMCB.
→ thường chỉ làm ECG quy ước kết hợp với
siêu âm tim hoặc Holter điện tim 24 giờ.

8. ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
ST CHÊNH LÊN

9. Biến đổi ECG

10. Để chẩn đoán NMCT, cần phải quan
sát đầy đủ 12 chuyển đạo mẫu.
Có khi còn phải ghi thêm ở các
chuyển đạo V3R, V4R (trường hợp nghi
ngờ NMCT thất phải) hoặc V7, V8, V9
(trường hợp nghi ngờ NMCT vùng sau
thực).
ĐiỆN TÂM ĐỒ
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TYPE 1

11. ECG 12 chuyển đạo mẫu.

12. Monitoring
Giữa các lần ghi
cũng cần theo dõi
điện tâm đồ liên tục
trên Monitoring để có
thể kịp thời phát hiện
các biến đổi bất
thường, nhất là tình
trạng rối loạn nhịp
mới xuất hiện.

13. Động học ECG đặc trưng trong NMCT cấp:
- Sóng T cao nhọn, đối xứng
- Đoạn ST chênh lên ở vùng bị tổn thương và
chênh xuống ở các chuyển đạo đối diện (soi gương).
- Xuất hiện sóng Q bệnh lý.
- Sóng R bị giảm biên độ.
- Sóng T bị đảo chiều.

14. Trong giai đoạn tối cấp của NMCT:
Là giai đoạn ngay khi có sự hình thành huyết
khối gây tắc động mạch vành cấp tính → thiếu máu
cấp tính vùng hạ lưu nhưng tế bào cơ tim chưa bị tổn
thương → ECG có sóng T cao nhọn, đối xứng.
Do lúc này quá trình tái cực chưa bị đổi hướng
nên vẫn tạo ra sóng T dương của thiếu máu cục bộ
cơ tim. Giai đoạn này diễn ra rất nhanh chỉ trong giờ
đầu.

15. Trong giai đoạn cấp của NMCT:
Khi huyết khối gây tắc động mạch vành cấp tính →
tình trạng thiếu máu cục bộ kéo dài → gây tổn thương cơ
tim (nhưng chưa hoại tử)
→ ECG xuất hiện sóng dương đơn dạng - ST chênh lên
dạng vòm ở các chuyển đạo nhìn vào vùng bị nhồi máu.
(do sóng R, đoạn ST và sóng T hòa lẫn vào nhau).

16. Trong giai đoạn cấp của NMCT:
Giai đoạn này, có thể
do quá trình phân cực
của ổ nhồi máu ở vùng
ngoại tâm mạc bị rối
loạn kéo dài.
→ vector tái cực hướng
đến vùng tổn thương.
→ ST chênh lên.
→ ST chênh xuống “soi gương” ở các chuyển đạo
đối diện.
* Để chẩn đoán NMCT, ST chênh lên>1 mm ở ít
nhất 2 chuyển đạo liên quan.

17. LEADS GROUPS
V1 – V2 – V3 – V4
DI, aVL, V5, V6
DII – aVF - DIII
Thành trước
Thành bên trái.
Thành dưới.
Các
chuyển
đạo
liên
quan
hoặc
soi
gương

18. Giai đoạn bán cấp của NMCT:
Ở giai đoạn này, đã có hoại tử cơ tim ở
trung tâm vùng nhồi máu → tạo nên sóng Q.
Sóng Q xuất hiện do vùng cơ tim hoại tử
bị mất điện thế hoạt động → tạo ra một lỗ trống
về điện học, nên điện cực thăm dò đặt trên
vùng này sẽ chỉ thu được điện thế hoạt động
của vùng thành thất lành đối diện với vùng hoại
tử → vector khử cực thất đi xa khỏi vùng nhồi
máu → sóng Q hoại tử.

20. Vùng hoại tử được bao quanh bởi vùng
tổn thương (ST chênh lên) và vùng thiếu máu
cục bộ (sóng T âm).
Sóng Q không xuất hiện ngay khi vừa bị
nhồi máu mà phải sau thời gian từ một đến vài
giờ mới xuất hiện, sau khi đoạn ST đã chênh
lên rõ rệt.

21. Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý kinh điển:
- Sóng Q rộng ≥0,04s
- Q có biên độ ≥1/4 R cùng chuyển đạo.
Theo Hội Tim mạch Châu Âu và Trường môn
Tim mạch Hoa Kỳ (2000):
- Bất kỳ sóng Q nào từ V1 đến V3.
- Sóng Q ≥0,03 sec và sâu ≥1 mm ở DI, DII,
aVL, aVF, V4, V5, V6.
*Để chẩn đoán NMCT, sóng Q phải hiện diện ở
ít nhất 2 chuyển đạo liên quan.
SÓNG Q trong NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

22. TÓM TẮT ĐỘNG HỌC ECG TRONG NMCT CẤP
A. ECG bình thường
B. Thay đổi sóng T tối cấp – T cao, rộng, có thể thấy
ST chênh lên
C. ST chênh lên rõ với sự thay đổi của sóng T tối cấp
D. Sóng Q bệnh lý, đoạn ST chênh lên ít hơn, đảo
ngược sóng T (hoại tử)
E. Sóng Q bệnh lý, đảo ngược sóng T (hoại tử và xơ
hóa)
F. Sóng Q bệnh lý, sóng T dương (xơ hóa)
A B C D E F

23. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM
+ GIAI ĐOẠN CẤP:
- ST chênh lên.
- Có hoặc không có sóng Q bệnh lý.
+ GIAI ĐOẠN BÁN CẤP VÀ CŨ:
- Sóng Q bệnh lý.
- Đoạn ST bớt chênh cao, xu hướng trở về đường
đẳng điện.
A B C D E F

24. ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM
Trong NMCT cấp, việc chẩn đoán định khu
có ý nghĩa tiên lượng sự tiến triển, mức độ nặng
cũng như các biến chứng của NMCT.
Khi phân tích điện tâm đồ của NMCT cấp
cần xác định khả năng vị trí của “động mạch thủ
phạm”.
- Nhồi máu ở ĐM vành trái thì đáng lo ngại
hơn so với nhồi máu ở ĐM vành phải.
- Vị trí càng cao (thượng lưu) → vùng tưới
máu càng rộng → tiên lượng càng nặng.

25. NHỒI MÁU CƠ TIM MẶT TRƯỚC
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

26. V3 – V4 – V5 : ST chênh lên, sóng R cụt → QS
DI và DIII : soi gương nhau
NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG TRƯỚC BÊN
(ANTERO – LATERAL INFARCT)
ĐM thủ phạm: đoạn đầu ĐM liên thất trước
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

27. V2 – V3 : ST chênh lên, T âm.
Sóng R cụt → dạng QS.
NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG TRƯỚC VÁCH
(ANTERO – SEPTAL INFARCT)
ĐM thủ phạm: nhánh vách của ĐM liên thất trước
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

28. V3 – V4:ST chênh lên, R cụt → dạng QS, T âm.
DI và DIII : soi gương nhau.
NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG MỎM
(SMALL APICAL INFARCT)
ĐM thủ phạm: đoạn cuối ĐM liên thất trước
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

29. V6 – DI : ST chênh lên, T âm.
Sóng Q hoại tử.
NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG TRƯỚC NỀN (BÊN CAO)
(ANTERO – BASAL INFARCT)
ĐM thủ phạm: đoạn đầu ĐM mũ
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

30. NHỒI MÁU CƠ TIM MẶT SAU
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

31. DII, DIII, aVF: ST chênh lên, T âm, sóng Q hoại tử
Cần làm thêm V3R, V4R để phát hiện NMCT thất phải
NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG SAU DƯỚI
(POSTERO – INFERIOR INFARCT)
ĐM thủ phạm: ĐM liên thất sau (của ĐM vành phải)
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

32. NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG SAU THỰC (SAU VÁCH)
STRICTLY POSTERIOR (POSTERO – SEPTAL) INFARCT
ĐM thủ phạm: ĐM vành phải hoặc ĐM liên thất sau
V3, V4: chỉ thấy hình ảnh soi gương của vùng nhồi
máu: ST chênh xuống, sóng T dương → ghi ECG V7-V9.
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

33. NHỒI MÁU CƠ TIM VÙNG SAU BÊN
(POSTERO – LATERAL INFARCT)
ĐM thủ phạm: ĐM mũ
DII, DIII, aVF, V6 : ST chênh lên, T âm.
Sóng Q hoại tử.
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

34. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÙNG SAU NỀN
(POSTERO – BASAL INFARCT)
ĐM thủ phạm: ĐM mũ
V6 : ST chênh lên, sóng Q hoại tử.
aVF : soi gương V6.
ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

35. ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI
STEMI thành dưới. Nhồi máu thất phải được đề xuất bởi:
ST chênh lên ở V1
ST chênh lên ở DIII > DII.

36. ĐỊNH KHU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI
Lặp lại điện tâm đồ của bệnh nhân
cùng với vị trí điện cực V4R:
Có ST chênh lên trong V4R phù hợp với nhồi máu RV

37. A: ngoài
cơn đau.
Điện tâm đồ CĐTN Prinzmetal
B: trong cơn
đau: ST
chênh lên ở
DI, DII,DIII,
aVF

38. Điện tâm đồ CĐTN Prinzmetal

39. MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG
Nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách

40. MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG
Nhồi máu cơ tim cấp thành sau dưới

41. MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG
Nhồi máu cơ tim cấp thành trước bên

42. MỜI CÁC BẠN PHÂN TÍCH ECG
Đây là hình ảnh điển hình của dày thất trái tăng gánh tâm thu,
ST dạng cong lõm (concave), (NMCT thường cong lồi –
convex) và ECG này không có hình ảnh soi gương.