醫學教育學制改革的社會學分析：以二年期畢業後一般醫學訓練為例
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2013政治大學社會學系研究生論文發表會 2013年5月11日（星期六） 政治大學綜合院館南棟 11 樓 panel：教育與工作（教室 271135）
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- 2. 報告大綱 一、前言：研究動機與現象 二、研究問題：爭議與提問 三、文獻回顧與評述 四、研究方法與設計 五、分析與討論 六、結論、限制與建議
- 5. （二）醫師養成的階序生涯 （修改自：醫師勞動條件改革小組 2012） (4-5yr) 醫學系大 學生 醫學系學 生證GET! 醫師執 照GET! 專科醫師 證照GET! 大 學 聯 考 (1-2yr) 實習醫師 Intern (4-7yr) 住院醫師 Resident (R1, R2, R3…) 國 考 一 國 考 二 專 科 醫 師 考 試 (直至退休) 主治醫師 Visiting staff (VS) Clerk PGY CR Fellow
- 6. 二、研究問題：爭議與提問 醫學生的意見？醫學教育政策的公眾意見討論？ 後SARS時期台灣醫療體系其他層面的結構性問題？ 醫學教育改制背後，是否蘊藏著醫療財團法人迫使國家 讓渡出對資本家有利的制度設計？ 6＋2的學制改革對醫師是多了一年專業訓練，還是增加 了對醫院的補充性人力？
- 7. 假設 畢業後一般醫學訓練（PGY）政策的出現和實施，並不 是為了因應後SARS時期，醫療衛生體系暴露的缺失。 醫院以加強年輕醫師一般醫學訓練的名義，降低就業選 擇自由度，來增加對於醫療產業中作為「可變資本」 （Marx 1990）的醫事人員的管控，以滿足愈來愈大型 化、集中化的醫療產業對於人力的強烈需求。
- 8. 三、文獻回顧與評述 （一）畢業後一般醫學訓練（post-graduate year, PGY）的歷史背景 PGY出現背景：2003年，台灣爆發SARS疫情。 根據謝博生（2006: viii）所述，在SARS疫情穩定之 後，其對衛生署所提出的建言中，即包含對醫學系畢業 生實施「畢業後一般醫學訓練」。而衛生署於同年八月 即公告此一計畫。
- 10. 公衛學界的批判 PGY制度的設計初衷裡，完全不見對於整體醫療衛生體 系結構性的制度改革。僅著重醫事人員「個人」專業、 人文、倫理、社會素養的提昇。 整個PGY政策設計之初，不但沒有將公衛體系的反省與 建言納入考量，而且政策還倉促地在SARS疫情的當年 （2003年）八月即迅速的對外公告、施行。
- 11. （二）PGY訓練的期程與內容 本院內執行課程(合計九個月) 合作醫院 3個月 2個月 1個月 1個月 1個月 1個月 2個月 1個月 內科 外科 急診醫學 婦產科 兒科 選修科 社區醫學 社區內科 表一：PGY訓練期程內容 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院教學部，畢業 後一般醫學訓練計畫 http://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/ebmlink/36100/ PGY.htm（搜尋日期：2013/02/13）。
- 12. （三）對於PGY學員及政策的研究 博碩士論文4篇 期刊論文11篇 既有文獻中，皆沒有探究PGY政策的形成過程，以及此 政策是否有回應到，後SARS時期防疫體系的結構性問 題。 都預設接受、支持PGY政策的繼續實施，僅需在訓練內 容上做出調整。
- 13. 學員對於PGY課程內容的看法，是課程內容與教學品質不 嚴謹也不穩定（呂碧鴻等 2009）。 PGY學員也常常認為自己是被當作人力在使用（呂碧鴻等 2009: 272；張維國等 2010）。 社區醫學課程在整體PGY訓練期程中，所佔比例過低（林 慧卿等 2006；洪淵庭等 2007；洪壽宏等 2005；張榕浚等 2009；楊慎絢等 2005a，2005b）。
- 15. 五、分析與討論 （一）學制改革：從「實習是教育抑或勞 動？」談起 實習醫師關係的模糊性 實習醫師的工作 在此一教學與勞動的交互混雜（陳秉暉 2012）的狀況 下，實習醫師到底被認為是學生還是勞工？是否醫院經 營者或資深醫師藉著這樣的關係模糊性，遂以教育之 名，行壓榨勞動剩餘價值之實？
- 16. 教育與勞動/階序文化 教育與勞動互相綁架（陳秉暉 2012）的情形，可見 於：建教合作的技術生，受教權與勞動權的雙重被剝削 （涂曉蝶 2012: 4）。教師、醫療護理領域、社工等領 域的「實習」工作。 「實習醫師」在醫師養成的階序生涯中的過渡位置。在 一路往上晉升的過程中，年輕醫師甘願勞動的目的，的 確有一部分是為了向更上一層位階晉升而努力
- 17. 醫療專業霸權 醫療專業作為一種霸權（hegemony） 醫院經營者或是醫界中的資深醫師等，也會嘗試建構一 套意識形態，對於實習醫師的境況設計出一套解釋。 醫學生從小就乖乖牌，上面說啥我們就做啥，默默承受， 你我的權利就這樣慢慢消失，而且是在不知不覺中。 （littlepo0327 2012）
- 18. 執照與獨立診療？ 現行的PGY訓練制度，也沒有完全的獨立進行病人診 療，還是需要接受上級主治醫師的督導。 將原本是醫學系大七的實習醫師，替換成具有醫師執業 執照的PGY學員。逼迫年輕醫師，更早面對比實習醫師 更加嚴峻的勞動條件。 將醫療產業後備軍－醫學生們－提早投入過度擴張的醫 療市場，以因應目前教學醫院中人力不足的窘境？
- 19. （二）醫學教育政策如何形成？ 參與 醫學院評鑑委員會 （Taiwan Medical Accreditation Council， TMAC） 台灣醫學教育學 會 教學醫院評鑑 （PGY/住院醫師 訓練） 政策：醫學教育改制6＋2 衛生署 教育部 醫學教育委 員會 財團法人高等教育評鑑中心 基金會 財團法人醫院 評鑑暨醫療品 質策進會 政策建議（台灣 醫師培育制度之 建言） 全國公私立醫學校院院長 會議 醫學系學制改革規劃小組 考試院考選 部 醫事處 高教 司 台灣醫 學生聯 合會 各醫學院代表 （醫學院院長、 醫學系系主任） 台灣醫 院協會 台灣私立 醫療院所 協會 中華民國醫 師公會全國 聯合會 全國大專 校院 出資 建言 出資 出資 出資 評鑑方式 評鑑方式出資 函請 下屬 下屬下屬 參與 參與 參與 參與 參與 下屬 形成
- 20. （三）PGY對教學師資的影響 在PGY政策實施之後，如果要對PGY學員進行教學的 話，就必須另外再通過「一般醫學訓練師資」的資格認 證。 「臨床教學實務訓練」及「一般醫學教師研習營課程」 （台灣醫學教育學會 2011）。 筆者實習時與主治醫師一同上課的經驗。
- 21. （四）PGY對訓練醫院的影響 承擔訓練PGY學員的教學醫院，必須符合教學的資格。 但就必須要有一定的資本額，才能負擔額外的建置經費， 排除了部份較小資本額的公私立醫院。 PGY學員的薪資，以及教師的鐘點費等，成為訓練醫院 的另一筆負擔（張維國等 2010: 14）。 目前訓練中的PGY學員，每月薪資的絕大部分是出自政 府公部門的補助，是訓練醫院藉衛生署對其的補助款項 來支付。
- 22. 六、結論、限制與建議 （一）PGY改制為兩年：加強對年輕醫師的 管控 6+2年制的畢業後2年，希望還是能在同一間畢業學校的 附設醫院進行訓練，勿使學生完全脫離學校的控管，以期 維持教學品質與成效。（台灣醫學教育學會 2010: 2） PGY訓練地點的限制，使得醫師在養成生涯中，對於未 來服務地區的選擇，會更加朝向留在大型教學醫院中。 國家介入的內在邏輯，是為了大型教學醫院，在規訓醫 師的身體－作為醫療產業的「資本」－使其不能自由的 流動。
- 23. （二）醫學教育觀點對於PGY成效的質疑 應回到固有的醫學教育架構上思考如何改進，而不是疊床 架屋地設計一套PGY訓練來作為解藥（謝豐舟 2010）。 實習醫師在執行醫療業務時，並沒有適法性問題：〈醫師 法〉第28條。 主導台灣醫學教育的決策者，思考醫學教育的問題與改革 時，無法回應整體社會的結構性問題。
- 25. 新制（二年制）PGY訓練的第一年，僅剩下內、外、 婦、兒四大科各三個月的輪訓。第二年更僅剩下一般內 科（包含兒科），及一般外科（包含婦科）二種訓練科 別的選擇。 解決目前醫界面臨的「內外婦兒，四大皆空」困境（廖 慧娟 2012: 73）。 以限制年輕醫師選擇專科的權力，延後進入專科訓練， 來補充四大科人力不足的困境。是醫界聯合教育單位， 以一般醫學訓練的教育名義，綁架年輕醫師於人力缺乏 的科別出賣剩餘價值的事實。
- 26. 新制二年PGY的階段，年輕醫師所考取的醫師執照僅能 是有附帶條件的（廖慧娟 2012: 71）。 此「限制性執業執照」，不但代表專業權力壟斷的加 強，同時也呼應化解醫療糾紛的要求。 但多數醫師及醫學生認為一般醫學訓練僅是階段性過 程，再加上多數行動者是肯認從屬於醫療社群內部的權 力結構與階序關係，遂缺乏集體行動的能動性。
- 28. 限制與建議 缺乏經驗研究資料。及無法提出良好的因應之道。 著重政策，「人」較被忽略。失去了對年輕醫師等行動 者著墨的機會。 期待有更多針對醫學教育政策形成的經驗研究 期待醫療/教育社會學領域，有更多對於醫學實習、醫師 去專業化，和無產階級化的討論。
- 29. 謝謝您的聆聽， 敬請指教！