L'umanizzazione dell'ospedale

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L'umanizzazione dell'ospedale

  1. 1. . L’UMANIZZAZIONE DEGLI OSPEDALI FRANCO PESARESI 1998 PAPER NON PUBBLICATO
  2. 2. INTRODUZIONEUna serie di elementi inconfutabili (l‟interesse insistente dei mass media, ildiffondersi di una normativa nazionale e regionale di principi da rispettare,lo sviluppo di associazioni per la tutela dei diritti del malato, l‟interessecrescente degli ospedali verso provvedimenti per il miglioramento dellaassistenza alberghiera) identificano la tematica dell‟umanizzazioneospedaliera come un problema emergente in tutto il mondoindustrializzato. In effetti il ricovero ospedaliero in molti casi può essere unevento traumatico per: la separazione con l‟ambiente familiare; le inusuali condizioni di accoglienza e di alloggio; l‟isolamento; la spersonalizzazione dei rapporti umani; l‟inevitabile riduzione della libertà personale.L‟accresciuta complessità dell‟ospedale, il fatto che la pratica medica siadiventata più rischiosa e in molti casi più impersonale e meno umana perla forte introduzione della tecnologia, gli stessi progressi della scienza edella tecnologia, il forte ricambio della utenza hanno posto una rinnovataenfasi sulla necessità della umanizzazione dell‟ospedale, sulla importanzadi riconoscere il diritto dell‟individuo all‟autodeterminazione e spesso sullanecessità di riformulare garanzie sui diritti più complessivi dei pazienti.Negli ultimi anni l‟attenzione degli ospedali si è concentrata soprattuttosugli aspetti organizzativo-gestionali (come la riduzione della degenza edei costi) e tecnologici (come l‟introduzione di nuove apparecchiature) percui questa esigenza è ancora largamente insoddisfatta anche se daqualche anno in molti ospedali e in diversi sistemi sanitari nazionali sistanno introducendo iniziative - anche importanti - in questa direzione.Le tematiche dell‟umanizzazione dell‟ospedale, per le sue caratteristiche,richiedono un approccio istituzionale su due livelli: il livello della politica sanitaria nazionale (investimenti, formazione, spesa, ecc.); il livello del singolo ospedale (per i provvedimenti relativi alla struttura edilizia, all‟organizzazione dell‟ospedale e alla formazione del personale). 2
  3. 3. Gli interventi di umanizzazione possono essere di tipo assai diverso ecoinvolgere con modalità diverse l‟utente e l‟operatore sanitario.Uno dei principali è l‟intervento nella struttura edilizia ospedaliera. La reteospedaliera è realizzata dovunque, nell‟area OCSE, badando soprattuttoalle esigenze di carattere tecnico-sanitarie spesso in strutture ediliziepiuttosto datate. Ciononostante, in questi ultimi anni, le concezioniarchitettoniche e costruttive relative agli ospedali sono andate evolvendocon il superamento di strutture tipo “monoblocco” (poco rispettose delleesigenze alberghiere) per dare risposte alle esigenze di realizzazione dimaggior comfort e privacy nelle stanze di degenza, di realizzazione dispazi di socializzazione e all‟introduzione dell‟uso del colore. Ma con unarete ospedaliera esistente e spesso debordante si hanno poche occasioniper realizzare nuovi ospedali secondo le nuove concezioni mentre in altresituazioni - come in Italia - ci sono ben poche risorse per le oneroseristrutturazioni dei presidi esistenti.L‟attività di formazione del personale medico e infermieristico è in generela prima iniziativa che gli ospedali attivano per le politichedell‟umanizzazione. Spesso la formazione scolastica del medico o delleprofessioni sanitarie non è adeguata ad affrontare questo aspetto per cui,di fronte alle carenze della preparazione di base medica e infermieristica,gli ospedali tentano di ovviare con l‟organizzazione di attività diaggiornamento professionale e di formazione sul lavoro.Legato a questo c‟è il grande tema del rapporto fra personale sanitario epaziente. E‟ un rapporto che si sviluppa su vari livelli e aspetti che peròruotano tutti attorno al tema dell‟informazione sanitaria e degli altri dirittinonché doveri del paziente. E‟ ormai riconosciuto dovunque il diritto delricoverato ad ottenere con tempestività e completezza le informazioni sullanatura della malattia, sulle sue prevedibili evoluzioni e sulle conseguenzedelle terapie praticate. All‟interno di questa tematica si inserisce anchequella del “consenso informato” che esprime ottimamente l‟essenza delrapporto paziente/operatore/informazione.Tutta la materia è spesso regolata da “carte dei diritti” nazionali o regionalio da regolamenti a livello di singoli ospedali che vengono diffusi a tutti idegenti. 3
  4. 4. Tali “carte” si occupano, in genere, anche di altri diritti del pazienteassociati, in qualche caso, ad un elenco dei doveri.L‟ospedale, per andare incontro alle esigenze del malato, deve modificareanche la propria organizzazione interna con interventi che potranno esseredi : nuova articolazione dei ritmi di vita e di relazione con l‟esterno (con orari più funzionali ai bisogni dei pazienti; inserimento di servizi di assistenza sociale o di natura psicologica; miglioramento della organizzazione e dei servizi alberghieri (vitto, arredi, ecc.); attenzione all‟aspetto comunicativo e psico-relazionale con il paziente (comunicazione, cortesia, informazioni sui servizi erogati, rispetto della privacy); riduzione del tempo di degenza ed eliminazione dei ricoveri inutili; spazi ed iniziative di ricreazione e socializzazione; linearità delle procedure di accesso alle prestazioni.Particolare importanza viene data in genere al momento dell‟accoglienzadel paziente (come momento in grado di influenzare le impressioni delmalato) a cui si fa spesso fronte con opuscoli informativi, con servizi diaccoglienza appositi, con una segnaletica adeguata sui percorsi daeffettuare o con gli uffici relazioni con il pubblico. L‟intervento più diffuso èinvece quello nel vitto sia sul fronte della qualità dello stesso sia suquello degli orari di distribuzione e della possibilità di scelta da partedell‟utente. Una serie di interventi, come la riduzione dei letti per camera,il rinnovo degli arredi, l‟uso del colore nelle stanze, la disponibilità di lettiantidecubito, la disponibilità di cuffie radiofoniche, di televisori portatili acuffia, la disponibilità di telefoni cordless ecc. possono trasformare emigliorare le stanze di degenza.In questi ultimi decenni, poi, si è sviluppata intorno all‟ospedale unaintensa attività di volontariato tesa ad assistere il ricoverato con un aiutopersonale ed umano che ha cercato di contribuire - integrando osurrogando l‟organizzazione ospedaliera - alla umanizzazionedell‟ospedale.La necessità dell‟ospedale di valutare il gradimento, da parte dell‟utente,delle attività dell‟ospedale ha indotto molti di questi a sollecitare - in genere 4
  5. 5. con questionari - il giudizio dei ricoverati. Questa, in particolare, è unadelle iniziative che si sono diffuse di più sollecitate peraltro anchedall‟Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che, a questo fine, hamesso a disposizione degli strumenti conoscitivi (un modello diquestionario, procedure ecc.) per facilitare ed omogeneizzare gli interventi.GLI ORIENTAMENTI DEGLI ORGANISMI INTERNAZIONALIAnche gli organismi internazionali si sono occupati a più riprese dellatematica. Il Parlamento europeo ha approvato in data 13 maggio 1986una carta europea dei bambini degenti in ospedale con una elencazionedei diritti dei bambini e dei genitori, fortemente ispirata ai sentimenti diumanizzazione dell‟ospedale. Prima ancora, l‟Assemblea del Consigliod‟Europa, con raccomandazione n.79/1976 aveva approvato un atto diprincipi sui diritti dei malati terminali da cui si ricava, per gli stessi: il diritto del malato alla dignità e all‟integrità; il diritto all‟informazione; il diritto a cure appropriate; il diritto a non soffrire inutilmente.Ma il documento più interessante e completo è quello scaturito da unaconsultazione promossa il 28/30 marzo 1994 ad Amsterdam dall‟”Ufficioregionale europeo” dell‟O.M.S. dal titolo “Promotion of the rights of patientsin Europe”. Il documento dell‟O.M.S. (1995) presenta una serie di principiper la promozione e la realizzazione dei diritti dei pazienti negli StatiEuropei che vi aderiscono. L‟O.M.S. ritiene che nonostante vi sianosituazioni nazionali differenti siano possibili delle strategie direalizzazione comuni che potranno prevedere: leggi o regolamenti, che specifichino i diritti, le prerogative e le responsabilità dei pazienti, degli operatori e delle istituzioni sanitarie; i codici dei medici e degli altri professionisti, le carte dei servizi e strumenti simili, elaborati sulla base di accordi concordati e comuni fra i rappresentanti dei cittadini, degli operatori e dei decisori politici; il sostegno alle organizzazioni del volontariato che operano nel campo della difesa dei diritti dei pazienti; 5
  6. 6.  realizzazione di conferenze nazionali e colloqui che consentano alle parti di creare e promuovere un senso di comprensione condivisa; promuovere la conoscenza dei diritti e delle responsabilità dei pazienti e dei loro organi rappresentativi; realizzare un miglior addestramento dei professionisti della sanità, dei pazienti e dei gruppi di utenti alle capacità di comunicazione e di sostegno, al fine di portare avanti lo sviluppo di una comprensione appropriata delle prospettive e dei ruoli delle parti.Nel trattare i diritti dei pazienti, occorre fare una distinzione fra i dirittisociali e i diritti individuali. I diritti sociali nell‟assistenza sanitaria siriferiscono agli obblighi assunti dai governi nazionali nell‟erogazione deilivelli assistenziali sanitari collettivi e quindi dipendono dalle singole realtàpolitiche, economiche, culturali ecc..I diritti individuali sono, invece, espressi in termini assoluti e, quando resioperativi, possono venir fatti osservare a nome di singoli pazienti. Di questisi occupa soprattutto il documento dell‟O.M.S. fornendo delle linee guidaper la formulazione delle singole politiche nazionali sul tema dei diritti a cuivengono associate anche le responsabilità. Non bisogna infatti dimenticareche oltre ai diritti, i pazienti, hanno anche la responsabilità nei confronti disé stessi per la propria autocura e nei confronti di coloro che li assistonononché per la salute e i diritti degli altri. Il documento dell‟O.M.S. elenca,ordinati per argomento, i diritti dei pazienti. Tra i diritti umani e i valorinell‟assistenza sanitaria vengono collocati i diritti di ciascuno: al rispettto della propria persona come essere umano; all‟autodecisione; all‟integrità fisica e psichica e alla propria sicurezza; al rispetto della propria riservatezza; al rispetto dei propri valori morali e culturali e delle convinzioni religiose e filosofiche; alla protezione della salute secondo quanto è permesso dalle misure appropriate di prevenzione della malattia e di assistenza sanitaria e dalla opportunità di raggiungere il massimo livello di salute ottenibile.Tra i diritti alla informazione viene precisato che: 6
  7. 7.  devono essere messe a disposizione di tutti coloro che ne possono trarre beneficio le informazioni sui servizi sanitari e sull‟uso più proficuo di essi; i pazienti hanno il diritto di avere informazioni complete e comprensibili sul loro stato di salute, inclusa la situazione sanitaria circa le loro condizioni; devono altresì essere informati sulle procedure mediche proposte, sui rischi e sui benefici potenziali di ciascuna procedura; sulle alternative alle procedure proposte, inclusi gli effetti della non cura; sulla diagnosi, sulla prognosi, e sui progressi della cura; l‟informazione può non essere data solo in casi eccezionali quando c‟è una buona ragione per credere che l‟informazione non avrebbe alcun effetto positivo e potrebbe causare danni seri; al momento della dimissione i pazienti dovrebbero avere la possibilità di chiedere e ottenere un rapporto scritto contenente la diagnosi, la terapia e le successive necessità assistenziali.Tra le problematiche in qualche modo collegate all‟informazione c‟è anchequella del consenso informato. A questo proposito il documentodell‟O.M.S. afferma che: il consenso informato del paziente costituisce un prerequisito per qualunque intervento medico; il paziente ha il diritto di rifiutare o di fermare un intervento medico. Il paziente dovrà essere informato circa le conseguenze di tale atto; quando un paziente non è in grado di esprimere la propria volontà ed è necessario un intervento medico urgente, il consenso del paziente è presunto, a meno che sia evidente, da una precedente espressione di volontà, che il consenso in tale situazione sarebbe stato negato; il consenso del paziente è richiesto quando si vogliono conservare ed usare le sostanze del corpo umano o per la partecipazione a ricerche scientifiche.Sulla riservatezza l‟O.M.S. afferma che: tutte le informazioni sullo stato di salute del paziente e sulle altre informazioni di tipo personale devono essere mantenute riservate anche dopo il decesso del paziente, fatta eccezione per i casi previsti dalla legge, dai casi autorizzati dal paziente e da tutte quelle situazioni che coinvolgono gli operatori interessati alla cura del paziente stesso; 7
  8. 8.  tutti i dati che possano rivelare l‟identità del paziente devono essere protetti; i pazienti devono avere il diritto di accedere e di estrarre copia degli archivi e documenti che riguardano la loro diagnosi, cura e l‟assistenza; i pazienti ricoverati negli ospedali hanno il diritto di avere a disposizione attrezzature fisiche che assicurino la riservatezza, in particolar modo quando gli operatori effettuano cure personali oppure eseguono esami o cure.Per quel che riguarda il capitolo della assistenza e delle cure il documentoafferma che: ciascuno ha il diritto di ricevere l‟assistenza appropriata alle proprie necessità di salute, ivi comprese la prevenzione e le attività di promozione; i pazienti hanno diritto a qualche forma di rappresentanza a livello del servizio sanitario nelle materie che attengono la pianificazione e la valutazione dei servizi, includendo la tipologia, la qualità ed il funzionamento dell‟assistenza offerta; i pazienti hanno diritto ad una assistenza di qualità caratterizzata da elevati standard tecnici e da un rapporto umano con gli operatori sanitari; i pazienti hanno diritto alla continuità dell‟assistenza; i pazienti hanno il diritto di scegliere e di cambiare il proprio medico, gli altri operatori nonché l‟istituto di cura, a patto che ciò sia compatibile con il funzionamento del sistema sanitario; i pazienti hanno il diritto di avere il sostegno della loro famiglia, dei parenti e degli amici nel corso della cura e di ricevere per tutto il periodo il sostegno spirituale; i pazienti hanno il diritto di ricevere sollievo alle loro sofferenze in rapporto all‟attuale stato delle conoscenze; i pazienti hanno il diritto ad un‟assistenza terminale umana e a morire con dignità.Ovviamente l‟esercizio dei diritti esposti implica la messa a disposizionedei mezzi adeguati allo scopo. I pazienti devono avere accesso alleinformazioni ed ai consigli utili per avere la capacità di esercitare i dirittiesposti in questo documento. Quando i pazienti avvertono che i loro diritti 8
  9. 9. non sono stati rispettati dovrebbero essere messi in grado di presentareun reclamo. In aggiunta al ricorso alla magistratura, dovrebbero esisteremeccanismi indipendenti a livello istituzionale od altro per facilitare ilprocesso di inoltro, di valutazione e di giudizio del reclamo (WHO, 1995).UN CONFRONTO INTERNAZIONALE FRA ALCUNE NAZIONIFRANCIALa Francia, a partire dagli anni „70, ha cominciato ad occuparsi di questetematiche cercando un approccio sulla persona malata e non piùunicamente sulla malattia. La politica di settore è stata attivata sulleseguenti tre linee di intervento: modernizzazione della struttura edilizia ospedaliera per migliorare gli standard alberghieri; riorganizzazione interna degli ospedali; politiche mirate del personale per ricercare un miglior rapporto operatore/assistito.La modernizzazione della struttura edilizia è stata sollecitata e promossada un rapporto sull‟umanizzazione degli ospedali del Ministero della sanitàredatto nel 1970 che rivelava che i letti (384.000) degli ospedali pubblicidella Francia metropolitana erano distribuiti in stanze delle seguentidimensioni: il 10,5% in camere ad 1 letto; il 18% in camere a 2 letti; il 20,2% in camere a 3-4 letti; il 51,3% in camere con più di 4 letti.Le più forti concentrazioni di stanze con più di 4 letti si trovavano neireparti psichiatrici (79,4%) ma anche in specializzazioni chirurgiche(45,2%) e mediche (42,5%), soprattutto negli ospedali più grandi edimportanti. Di fronte a questa situazione che vedeva la maggioranza deiletti collocati in stanze (o camerate) con più di 4 letti il Ministero dellasanità ha realizzato un programma di intervento per mettere a disposizione 9
  10. 10. mutui e progetti. Nel 1971 ha bandito un concorso per progettisti/costruttorio solo progettisti per l‟ammodernamento delle strutture ospedaliere. Cosìla direzione di un ospedale che intendeva intervenire poteva scegliere unodei progettisti vincitore del concorso ministeriale ottenendo i progetti-tipoministeriali, lo snellimento procedurale e il sostegno finanziario da parte delministero. Dal 1978 in poi il Ministero della sanità a cominciato a mettere adisposizione progetti non solo per l‟area delle degenze ma anche per altrearee ospedaliere come i blocchi operatori, i servizi diagnostici, l‟areadell‟emergenza, fino ad arrivare alla predisposizione di progetti di ospedalicompleti. Tali procedure sono state chiamate di “costruzioneindustrializzata” di singole componenti o di interi ospedali. Così nelperiodo 1971-1983 tali procedure hanno permesso la ristrutturazione o lacostruzione di : 10.000 letti di psichiatria; 9.210 letti in unità a breve degenza; 31.300 letti in case di cura medica “V°” per anziani; 3.175 letti in unità di media e lunga degenza; 60 operazioni di componenti ospedaliere tipo; 27 ospedali completi (di cui 10 tipo “Duquesne” da 250/400 letti, 9 tipo “Beaune” da 300 posti letto, 8 tipo “Fontenoy” da 450/600 posti letto) corrispondenti ad un totale di 10.000 letti.Nel 1984 la situazione era decisamente migliorata e le stanze con più di 4letti erano passate: dal 39% al 7% nei reparti di media e lunga degenza; dal 79,4% al 13% in psichiatria; dal 61,5% al 18% nelle case di riposo per anziani.La discussione sulla umanizzazione dell‟ospedale ha contribuitoall‟evoluzione anche delle cure infermieristiche influenzate dall‟approcciodella presa in cura globale del malato. Si è passati, in molti ospedali,anche con l‟introduzione della cartella infermieristica da un lavoroinfermieristico in sequenza (es.: una infermiera faceva tutti i prelievi) ad unlavoro di presa in cura globale in cui una infermiera (aiutata da ausiliari)segue, per tutte le esigenze, un piccolo numero di pazienti. Potrà cosìstabilirsi una relazione più personalizzata fra malato ed infermiere ed unaconoscenza maggiore delle esigenze complessive del paziente. 10
  11. 11. Altre modifiche organizzative si sono avviate per garantire una assistenzaospedaliera specifica per le esigenze dei bambini. Il Ministero della Sanitàha emanato nel 1983 una circolare proprio a questo scopo tendente: ad organizzare delle condizioni particolari di accoglienza; a prevedere la possibilità di ammettere il bambino con il genitore; a far partecipare i genitori a certe cure mediche che potranno effettuare dopo l‟uscita del loro bambino; a prevedere delle condizioni di soggiorno che permettano l‟intervento di animatori per bambini piccoli, di psicologi, eventualmente di istitutori; a favorire le visite, estendendo anche le fasce orarie ed altro; a realizzare dei ritmi di vita che si avvicinino di più a quelli abituali dei bambini.Anche la formazione non è stata trascurata. Dal 1975 gli ospedali devonoobbligatoriamente dedicare l‟1% della massa salariale alla formazionepermanente dei loro operatori. Negli anni ottanta molti corsi sono statidedicati al tema dell‟umanizzazione con particolare riferimento allaformazione all‟accoglienza, alla relazione medico-paziente,all‟accompagnamento dei pazienti terminali, al lavoro in equipe ecc..Per sensibilizzare gli ospedali al tema della umanizzazione, il Ministerodella sanità nel 1974, ha ufficializzato la “Carta del malato ospedalizzato”da consegnare a ciascun malato alla sua entrata in ospedalecontemporaneamente ad un libretto di accoglienza. Questi atti sono statipoi ritoccati nel 1992 quando il Consiglio dei ministri francese (il 18/3/1992)ha adottato 89 provvedimenti nel quadro della carta dei servizi pubblicidove trovano grande considerazione i diritti degli utenti degli ospedali.Recentemente il Governo francese ha approvato l‟ordinanza n. 96-344 del24 aprile 1996 che ha inserito, fra l‟altro un articolo sui diritti del malato, nelcodice della sanità. Il nuovo articolo afferma che la qualità della presa incarico dei pazienti è un obiettivo essenziale per tutti gli istituti sanitari.Questo deve portare ad una valutazione regolare della loro soddisfazione,con particolare riferimento alle condizioni di accoglienza e di soggiorno. Irisultati di questa valutazione sono presi in considerazione anche perl‟accreditamento delle strutture. Ogni istituto consegna al paziente, almomento della sua ammissione un libretto di accoglienza al quale èallegata la carta del paziente ospedalizzato conforme. Le regole di 11
  12. 12. funzionamento degli istituti ospedalieri, allo scopo di garantire il rispetto deidiritti e degli obblighi dei pazienti ospedalizzati sono definiti per viaregolamentare. In ogni istituto sanitario è istituita una commissione diconciliazione incaricata di assistere e di orientare ogni persona che sipresume vittima di un danno provocato dall‟attività dell‟istituto e diindicargli la via di conciliazione o di ricorso di cui egli dispone.ITALIANel 1993 è stata effettuata una ricerca dal prof. Cappelli (1995) su 1.100ospedali pubblici o privati senza scopo di lucro sulle iniziative attivate perla umanizzazione dell‟ospedale. Le risposte sono state 252 ma di queste84 sono state negative. I 168 ospedali che invece hanno dichiarato diavere in piedi delle iniziative per il miglioramento delle condizioni umane edalberghiere dei pazienti hanno segnalato gli interventi elencati nellaseguente tab. 1.Le conclusioni della ricerca sono che “gli ospedali che sembano averaffrontato il problema in termini organizzativi sono infatti una minoranza edin ogni caso gli interventi si realizzano in maniera sporadica e settoriale,con una netta predilezione per alcuni campi di attività quali la formazionesul lavoro del personale infermieristico, il miglioramento del sistemainformativo e la qualificazione di alcune funzioni relative all‟ospitalità, conparticolare riguardo a quella del vitto” (Cappelli, 1995).Le ragioni sono diverse ma soprattutto va segnalato che fino a quelmomento non c‟era stata - al contrario di altre nazioni - una politicasanitaria nazionale supportata da norme che spingesse con forza in quelladirezione.Fino agli anni 1992/93, in assenza di una legislazione nazionale in materia,sono state le regioni italiane ad adottare leggi regionali sui diritti delmalato. Cominciò per prima la Campania nel 1978 con una legge regionalesulla tutela dei diritti del minore ricoverato in ospedale a cui seguì la primalegge organica sulla tutela dei diritti degli utenti del SSN ad opera del FriuliV.G. nel 1983 e a cui poi seguirono le leggi della maggioranza delle regioniitaliane. 12
  13. 13. TAB. 1 – Italia. Gli interventi di umanizzazione. 1993.settore di intervento n. ospedali che hanno interventi in corso__________________________________________________________miglioramento dell‟informazione 160formazione specifica del personale 152provvedimenti organizzativi nei servizi assistenziali 141relazioni con i parenti e con l‟esterno 112collaborazione con il volontariato 92provvedimenti organizzativi nei servizi clinici 80uso di arredi e attrezzature specifiche 58assistenza per problemi sociali del ricovero 42provvedeimenti organizzativi nei servizi amministrativi 32adeguamento e trasformazione edilizia 18______________________________________________________________________________Fonte: A. Cappelli, 1995.Tali norme regionali hanno avuto la finalità di regolamentarecomportamenti che, in gran parte, dovrebbero essere già acquisiti, a partetalune procedure per le rimostranze. I contenuti delle leggi regionali siconcentrano soprattutto: sul diritto dell‟utente ad avere informazioni sull‟organizzazione sanitaria, sul ruolo dei singoli operatori ed ovviamente sulla diagnosi e sui trattamenti a cui viene sottoposto; il diritto del malato al rispetto della propria persona, alla riservatezza e al rispetto delle convinzioni filosofiche e religiose; al dovere degli operatori a fornire le informazioni richieste; il diritto del bambino ricoverato ad una attenzione ed organizzazione dedicata; la definizione delle procedure per l‟inoltro dei reclami e il relativo diritto alla risposta; una serie variegata di altre disposizioni non facilmente sintetizzabili.La lunga marcia italiana verso una pubblica amministrazione ed inparticolare verso un servizio più a misura d‟uomo comincia nei primi anni 13
  14. 14. novanta con l‟emanazione di una serie di norme che è proseguita fino aigiorni nostri. La molla principale è stata la diffusa insoddisfazione delcittadino nei confronti della sanità che raggiungeva in Italia livelli record(70-75%) rispetto all‟Europa (40-50%) e che richiedeva pertanto uncambio di rotta urgente ed incisivo.Tali norme statali sono state: La L.241/1990, sull‟accesso dei cittadini agli atti e ai procedimenti della pubblica amministrazione; il D.P.R. 28/11/1990 con cui si è approvato il contratto di lavoro del comparto sanità con cui si è previsto un impegno esplicito per il miglioramento dei rapporti con l‟utenza; la circolare del Ministero della Sanità del 31/10/1991, per l‟adozione del cartellino identificativo dei dipendenti pubblici e l‟istituzione dell‟Ufficio relazioni con il pubblico; il decreto legislativo 502/1992 modificato dal decreto legislativo 517/1993, che prevede l‟utilizzo di indicatori relativi anche all‟umanizzazione dell‟assistenza, le procedure per la tutela dei diritti dei cittadini, l‟informazione sulle prestazioni erogate, la valutazione della qualità percepita da parte dell‟utente e l‟aggiornamento del personale a contatto con il pubblico; la direttiva P.C.M. del 27/1/1994, sui principi per l‟erogazione dei servizi pubblici; la direttiva P.C.M. dell‟ottobre 1994, sui modelli di funzionamento degli URP; la L. 273/1995, sulla istituzionalizzazione della carta dei servizi; il D.P.C.M. 19/5/1995, che ha proposto lo schema generale della “carta” dei servizi pubblici sanitari; le linee guida n.2./1995 del Ministero della sanità, che ha dato indicazioni e suggerimenti per la realizzazione delle “carte” dei servizi sanitari; il D.M. Sanità del 15/10/1996, che ha approvato gli indicatori per la valutatazione delle dimensioni qualitative del servizio riguardanti la personalizzazione e l‟umanizzazione dell‟assistenza, il diritto all‟informazione e alle prestazioni alberghiere; 14
  15. 15.  il D.P.R. 14/1/1997, che ha approvato l‟atto di indirizzo e coordinamento alle regioni in materia di requisiti minimi per l‟esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.IL D.Lgs. 502/1992 è molto importante sia per l‟art.10 che introducel‟obiettivo della qualità dell‟assistenza e il metodo della verifica e revisione,tema che però non è oggetto della presente trattazione, e per l‟art.14 cheha per oggetto proprio i “diritti del malato”.Sin dal suo inizio l‟articolo pone un tema innovativo quale è quello dellaqualità percepita, cioé della rispondenza dei servizi alle aspettativedell‟utenza, viste con il loro punto di vista e valutate attraverso l‟uso degliindicatori specifici. A ciò si aggiunge l‟ulteriore previsione della verificadello stato dei servizi da compiersi con la partecipazione dei cittadini econ le organizzazioni rappresentative dei loro interessi e con gli organismidi volontariato e di tutela dei diritti al fine di fornire e raccogliereinformazioni sull‟organizzazione dei servizi, sull‟impostazioneprogrammatica e sulla verifica dei risultati conseguiti. Il D. Lgs. prevedeinoltre: che le aziende sanitarie provvedano ad attivare un„efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe e sulle modalità di accesso ai servizi; che le aziende sanitarie individuano le modalità di raccolta ed analisi dei segnali di disservizio, in collaborazione con le organizzazioni interessate, e provvedono a rimuovere le cause di tali disservizi; che ogni azienda sanitaria convoca, almeno annualmente, una apposita conferenza dei servizi per verificare e migliorare l‟andamento dei servizi; il cittadino o chi lo rappresenta ha la facoltà di presentare opposizioni o reclami contro atti che negano o limitano la fruibilità delle prestazioni sanitarie ed ha il diritto di ottenere una risposta entro 15 giorni; viene favorita la presenza e l‟attività all‟interno delle strutture sanitarie degli organismi di volontariato e di tutela dei diritti del paziente.Con l‟approvazione di questa norma emerge finalmente una figura nuovache è quella del cittadino-utente che entra in un rapporto attivo con ilservizio e che si esprime con la manifestazione delle esigenze e dellasoddisfazione o meno per le prestazioni ricevute. Sul fronte delle aziende 15
  16. 16. sanitarie comincia ad affermarsi invece l‟ottica della “customer satisfaction”attraverso l‟attivazione di sistemi per il controllo della qualità percepita chemette in condizione l‟azienda di comprendere se è riuscita a soddisfare leesigenze del paziente ed eventualmente per assumere i provvedimenticorrettivi.Il 1995 è stato l‟anno della carta dei servizi sanitari. La “Carta” è unostrumento volto alla qualificazione delle prestazioni sanitarie e alla tuteladei diritti degli utenti. Le “carte”, il cui contenuto spetta alle singole aziendedeterminare, devono comunque essere composte dai seguenti elementi: l‟individuazione di una serie di principi fondamentali ai quali deve essere progressivamente uniformata l‟erogazione dei servizi pubblici e che sono: l‟eguaglianza, l‟imparzialità, la continuità, il diritto di scelta, la partecipazione, l‟efficienza e l‟efficacia; la piena informazione dei cittadini utenti (in particolare sui servizi offerti); la assunzione di impegni sulla qualità del servizio da parte della azienda erogatrice attraverso l‟adozione di standard di qualità; il dovere di valutazione della qualità dei servizi per la verifica degli impegni assunti e per il costante adeguamento degli stessi; l‟applicazione di forme di tutela dei diritti dei cittadini utenti attraverso il lavoro dell‟URP e della commissione mista conciliativa che ha il compito dello studio congiunto con le organizzazioni di volontariato interessate, delle problematiche sollevate dal reclamo.Per cui una “carta” può essere composta, a titolo indicativo, di una parte dipresentazione dell‟azienda e dei principi fondamentali, della informazionesulle strutture e sui servizi erogati, di una parte sugli standard di qualità, gliimpegni e i programmi di miglioramento ed infine di una parte suimeccanismi di tutela e di verifica.L‟esperienza italiana della “Carta dei servizi” è profondamente ispiratadalla precedente esperienza inglese. Come quella inglese, le “carte”vengono diffuse in tutti i settori dei servizi pubblici, sono ispirate a deiprincipi fondamentali che ritoviamo anche nella carta inglese ed infine c‟èstata anche una iniziativa denominata “Cento progetti” per premiare leiniziative pubbliche più innovative ed interessanti che richiama il piùfortunato “Charter Mark” inglese. 16
  17. 17. L‟adozione della carta si colloca all‟interno di un processo fortementeinnovativo di umanizzazione delle strutture sanitarie ma in un terrenotutt‟altro che facile per la carenza di cultura ed esperienza per questoapproccio, per la scarsa diffusione di capacità e di strumenti di gestionedei servizi orientati all‟utenza e per il permanere di una concezioneburocratica della conduzione delle strutture pubbliche. Nonostante questegrandi difficoltà il processo si è avviato e grazie ad una pubblicazione delMinistero della sanità del marzo del 1997 siamo in grado di avere i datisulla prima applicazione delle norme istitutive della “Carta”.Nel 1996, 190 aziende sanitarie pari al 61% del totale avevano approvatole “carte” mentre altre 92 pari al 29,3% avevano avviato iniziative volteall‟adozione della carta.Diverse aziende hanno inserito degli standard di qualità che rappresentanoun po‟ il contenuto della garanzia agli utenti sulla qualità del servizioerogato. Il 53-55% delle aziende ha previsto degli standard diumanizzazione e personalizzazione dei servizi e degli standard sui tempi diattesa che ovviamente si impegnano a rispettare. L‟impegno principaledelle aziende, come era prevedibile in questa fase, è stato messo nellapubblicizzazione delle “carte”, attività - necessaria - che ha impegnato il75% delle aziende mentre un quota più bassa - il 62% - ha attivato unsistema di raccolta e gestione dei reclami che è un momento decisivoper la verifica del rispetto degli impegni assunti dall‟azienda nei confrontidegli utenti. Solo il 24% delle aziende ha invece realizzato o avviatoindagini di soddisfazione tra gli utenti. Ancora più bassa, 13%, lapercentuale di aziende che hanno preso iniziative volte a far conoscere econdividere, all‟interno dell‟azienda, i contenuti della “Carta” e a formare eresponsabilizzare gli operatori nella definizione e nel rispetto degli impegniassunti dall‟azienda e, visto che si parla ancora di personale dipendente, lastessa percentuale (12%) di aziende ha attivato la conferenza dei serviziquale strumento per verificare l‟andamento dei servizi. Altra nota dolenteviene dalla costituzione dei comitati misti di tutela istituiti solamente nel25% delle aziende mentre gli uffici per le relazioni con il pubblico, essendopiù “anziani” della “carta” dei servizi sono assai più diffusi essendo presentinell‟80% delle aziende. 17
  18. 18. I dati dimostrano che i valori della qualità, della centralità del cittadino edella partecipazione, affermati dalla normativa della “carta” sono assaidifficili da realizzare perché implicano un cambiamento profondo dellacultura organizzativa. Stentano ancora a diffondersi i processi dimiglioramento che l‟introduzione della “Carta” dovrebbe innescare. Molti laconcepiscono come un adempimento burocratico piuttosto che come unareale occasione di cambiamento (per esempio: poche aziende hannoavviato processi di verifica degli standard con relativo avvio delle azionicorrettive). Ancora scarso è il coinvolgimento del personale sui temi dellacarta dei servizi. Poche sono le aziende che hanno adottato idoneeiniziative di coinvolgimento del personale interno e convenzionato. Eppurequesto è un aspetto cruciale per modificare l‟approccio con il cittadino.Ancora troppo basso è anche il ivello di conoscenza e di diffusione delleCarte tra i cittadini. La stragrande maggioranza di cittadini non sa cosa siané che questa può rappresentare uno strumento di miglioramento dellaqualità del servizio e di tutela del cittadino stesso. Le iniziative attivate inquesta direzione sono ancora inadeguate quantitativamente ma vannoanche riviste qualitativamente. Ma non ci sono solo valutazioni negative.Occorre riconoscere e registrare la funzione di impulso che l‟introduzionedella carta dei servizi ha avuto sui processi di miglioramento della qualità edi ascolto del cittadino. La “Carta” dei servizi ha accelerato l‟adozione distrumenti di miglioramento, come gli standard di qualità, e di ascolto, comei reclami, anche se è ancora troppo presto per vedere gli effetti concretilegati all‟utilizzo di questi strumenti per l‟attivazione di reali processi dimiglioramento. La carta ha avviato il cambiamento anche se quest‟ultimonon ha ancora raggiunto un livello tale da produrre sensibili e diffusimiglioramenti del servizio e, soprattutto, per poter essere percepitidall‟esterno; rimangono comunque i segnali della presenza di unatrasformazione reale in atto che deve rinnovare continuamente il proprioimpegno per portare - le possibilità ci sono - a risultati incisivi.Di particolare interesse è inoltre la recente approvazione degli indicatoriper la valutazione delle dimensioni qualitative del servizio sanitarioriguardanti la personalizzazione e l‟umanizzazione dell‟assistenza, il dirittoall‟informazione e alle prestazioni alberghiere. Si tratta di un numeroeccessivo di indicatori - ben 79 - di cui 33 relativi all‟assistenza ospedaliera 18
  19. 19. per il cui rilevamento le aziende sanitarie si dovranno attrezzare nel corsodei prossimi mesi. Tra i tanti indicatori si segnalano per esempio: numero di dimissioni accompagnate da una relazione sanitaria per il medico di medicina generale; numero medio di ore giornaliere di apertura ai visitatori; esistenza di procedure scritte di consenso informato; numero medio di giorni necessari per ottenere, dalla richiesta,la cartella clinica; distribuzione di un opuscolo all‟atto del ricovero relativo alle informazioni sull‟ospedale; numero di letti per camera di degenza con servizi igienici riservati; numero di servizi igienici per i degenti/posti letto; numero di posti letto con schienale regolabile; possibilità di scelta del menù; ecc.Sul fronte dei necessari interventi di ammodernamento ed umanizzazionenelle strutture edilizie ospedaliere il punto di riferimento è il pianodecennale degli investimenti sanitari avviato con la Legge Finanziaria del1988 (L.67/1988) che ha stanziato 30.000 miliardi in conto capitale, la granparte dei quali per gli ospedali, per un intervento di proporzioni mai visteprima nella ristrutturazione e costruzione delle strutture sanitarie. Il pianosolo da 2/3 anni ha cominciato a muoversi per cui gli effetti si potrannovedere solo tra 4/5 anni. Sul piano normativo occorre invece segnalare ilD.P.R. 14/1/1997 che ha approvato i requisiti minimi per l‟esercizio delleattività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private (che dovràperò essere recepito dalle singole regioni). Finalmente si fissano glistandard minimi in alcune aree ospedaliere. In particolare per l‟area didegenza si stabilisce che la dotazione minima di una camera di degenza é: di mq. 9 per posto letto; non più di 4 posti letto per camera; almeno un servizio igienico ogni 4 posti letto; almeno il 10% delle stanze di degenza deve ospitare un solo letto.Per le degenze pediatriche inoltre devono essere previsti spazi disoggiorno e svago ad uso esclusivo dei bambini, proporzionati al loronumero, nonché lo spazio per la presenza dell‟accompagnatore. 19
  20. 20. REGNO UNITONegli anni settanta e ottanta è stata abbandonata l‟architetturaospedaliera dei grandi monoliti con mille e più posti letto per indirizzarsiverso strutture assai più piccole e più in linea con il paesaggio nazionale. Ilmodello più utilizzato nelle nuove costruzioni è quello dell‟ospedale “anuclei” basato su un modulo cruciforme ampliabile e riproducibile, di duesoli piani.Anche all‟interno degli ospedali si sono prese iniziative per modificare iltradizionale ambiente ospedaliero; così i vecchi corridoi bianchi e lepiastrelle bianche sono stati sostituiti con colori appositamente studiati,illuminazioni accuratamente progettate, pavimentazioni alla moda,tendaggi, quadri e piante dovunque possibile, radio e televisioni in ognicorsia. Sono cambiate anche le camere di degenza, superando lecamerate (almeno in tutti gli ospedali nuovi) con camere meno affollate epiù confortevoli con un massimo di 6 letti ognuna.Ai visitatori è permesso entrare negli ospedali per la maggior parte dellagiornata; le madri, se vogliono, possono accompagnare i bambini inospedale e i padri assistere alla nascita dei loro figli. Un numero sempremaggiore di reparti sta cominciando ad applicare il modello della settimanadi 5 giorni con i pazienti che passano i fine settimana a casa.Tutti gli ospedali incoraggiano il reclutamento e l‟impiego di volontari persostenere i pazienti e coinvolgerli attivamente nelle iniziative.La Gran Bretagna è probabilmente il primo paese a sperimentarepositivamente la “Carta dei servizi” che viene approvata inizialmente nel1991 e che interessa vari settori (scuola, poste ecc.) fra cui, ovviamente,la sanità. Nel 1996 il Governo inglese ha approvato una nuova “Carta” deidiritti del paziente dal titolo “The Patient’s Charter and You - a Charter forEngland” (DHE, 1996). Il documento è formato da vari capitoli, una parteintroduttiva sui diritti e gli standard ottenibili dal NHS; poi c‟è la parte dellaelencazione dei diritti e degli standard distinti per vari settori assitenziali(medici di base, ospedali, servizi di comunità, ambulanze, farmacisti,maternità) per concludersi poi con un capitolo sulla responsabilizzazionedel paziente per fare in modo che anche lui aiuti il servizio sanitario (“How 20
  21. 21. you can help the NHS”). Il documento distingue fra diritti (rights) che tutti ipazienti vedranno sempre rispettati e aspettative (expectation) che sonostandard di servizio che il NHS punta a raggiungere.SPAGNANel 1984 la Spagna ha approvato un decreto sul nuovo modello digestione ospedaliera. Tra i suoi obiettivi vi era la umanizzazione dellaassistenza sanitaria mediante la dichiarazione del “codice dei diritti edoveri dei pazienti”, la creazione di misure necessarie e pratiche come larealizzazione dei servizi chiamati “di attenzione al paziente”, il controllodelle liste d‟attesa, l‟inchiesta successiva al ricovero e le commissioniintraospedaliere di umanizzazione della assistenza sanitaria (in particolareadottati dagli ospedali della rete “Insalud”).Il codice (“Carta”) dei diritti e dei doveri del paziente viene stampato econsegnato ad ogni paziente ammesso in ospedale. Tra i diritti delpaziente la “carta” prevede il diritto: a cure mediche complete; al rispetto della personalità e della dignità umana; a ricevere le informazioni complete e comprensibili; alla conservazione delle prove del suo caso; a poter ricevere persone (salvo eccezioni); a vietare le sperimentazioni su di sé; a inviare lamentele e a ricevere risposta; ad una degna fine; ad avere un medico di riferimento a cui rivolgersi (salvo équipe in alcuni casi) nel reparto di degenza;Si sottolinea che già dal 1984 il paziente aveva il diritto alla libera sceltadelle opzioni compreso il rifiuto del trattamento che il medico responsabiledel suo caso gli offre, essendo obbligatorio il consenso preliminare delmalato (salvo urgenza, ecc.). Tra i doveri del paziente la “carta” prevede: il rispetto del personale e delle regole dell‟ospedale, che deve conoscere; 21
  22. 22.  il dovere di firmare il foglio di uscita volontaria dall‟ospedale nel caso in cui non sia stato ammesso al trattamento.La pubblicazione della “carta” non porta automaticamente alla suaapplicazione ed è per questo che la rete degli ospedale “Insalud”(dell‟Istituto nazionale sanità) hanno adottato nel loro regolamento digestione gli stessi contenuti.Il servizio di “ammissione del paziente” è stato creato con lo scopo dicoordinare i diversi campi dell‟assistenza sanitaria in maniera tale che cisia una unica modalità ed organizzazione dell‟accoglienza del paziente peri ricoveri, le visite ambulatoriali, le cure mediche urgenti, le liste d‟attesa. Ilservizio d‟ammissione unico e centralizzato dipende dalla direzionesanitaria ed è diretto da un medico. Il servizio accoglie e guida il pazientee i suoi familiari, stabilisce un rapporto diretto con il malato, si occupa deisuggerimenti dei pazienti, vigila sul rispetto delle norme organizzativeinterne, fa proposte organizzative per l‟umanizzazione dell‟ospedale.Il servizio di “attenzione al paziente” si occupa invece di seguire i reclamidei pazienti, di rispondere loro ed evidentemente di interagire con ladirezione sanitaria per le eventuali modifiche organizzative da apportare.Inoltre pubblica un rapporto mensile sul lavoro svolto.La norma ha previsto infine la “commissione di umanizzazionedell‟assistenza sanitaria” che ha i seguenti scopi: vigilare sul rispetto della “carta”; studiare le informazioni ottenute dal servizio di “attenzione al paziente”; studiare le soluzioni e le attività che potranno migliorare l‟assistenza nei settori delle diete alimentari, delle informazioni al paziente ed ai membri della famiglia e delle inchieste sul ricovero.La commissione é composta da: 1 direttore, 2 infermieri professionali, 1assistente sociale, 1 medico, 1 responsabile delle professioni sanitarie e 1responsabile di ammissione.Viene redatto inoltre un rapporto mensile sulle liste d‟attesa seguendo unaprocedura precisa e prestabilita che permette di capire anche da quantotempo il malato aspetta.A tutti i ricoverati viene spedito o consegnato un questionario da compilareuna volta dimessi dall‟ospedale. Il questionario è composto da 19 22
  23. 23. domande e permette di comprendere le opinioni dell‟utente e prevedeanche la sua firma.Nel 1986 la Spagna conferma la normativa precedente allargandola ancheagli ospedali privati (L. n.14 del 25/4/1986).SVEZIASu iniziativa dello SPRI (una agenzia pubblica svedese che si occupa diqueste tematiche), negli anni settanta venne lanciata la campagnanazionale per la realizzazione di case di cura che dovevano essere oltre aluoghi di cura medica anche ambienti che consentissero di interpretare lastanza di degenza anche per la vita di ogni giorno. Queste idee siconcretizzarono con la messa a disposizione di 50 proposte architettonichein cui il punto di forza erano stanze di degenza con uno o due lettisolamente, da personalizzare. Questo modello veniva poi adottato neglianni ottanta per la realizzazione di nuove case di cura. In queste stanze èpossibile portare propri oggetti personali ed anche questo può essereimportante per elevare la qualità della degenza sanitaria.Nel 1983, a seguito della approvazione di una nuova legge sui servizisanitari e medici che stabiliva i diritti del paziente ad una accoglienzaamichevole e ad essere trattato nel modo più umano, lo SPRI lanciò unacampagna nazionale sui principali giornali per sensibilizzare l‟opinionepubblica e gli operatori sanitari sui temi della umanizzazione delle cureospedaliere. La campagna consisteva nel sollecitare la popolazione,compresi gli operatori, a segnalare suggerimenti concreti per migliorarel‟organizzazione sanitaria. Sono giunte così migliaia di suggerimentiriportati poi in un “libro bianco” distribuito in 200.000 copie e da cui sievince che le aspettative della gente si concentravano sui seguenti punti: vedere lo stesso medico delle visite precedenti; una accoglienza amichevole; ottenere attenzione; conoscere la durata e la motivazione della attesa; essere aiutati nel fissare un appuntamento; capire di cosa parlano gli operatori; che il personale aiuti il paziente e si presenti; 23
  24. 24.  ricevere istruzioni e informazioni chiare; sapere dove e a chi rivolgersi; avere la consapevolezza di essere curati bene, sentire cordialità e considerazione.Questo movimento, ovviamente, ha fatto sì che tutti i consigli di Contea egli ospedali avviassero un processo di riorganizzazione interna per tenerconto dei suggerimenti giunti.Oggi anche la Svezia ha la sua carta dei servizi sanitari che, fra le altrecose, prevede - fra i diritti del paziente - una istruttoria gratuita per coloroche chiedono un indennizzo per danni provocati dagli operatori sanitari.USANel 1973 l‟associazione americana degli ospedali ha approvato un codicedei diritti del malato soprattutto relativi all‟informazione e la cui adozione èstata raccomandata anche dagli organi governativi federali della sanità. Unnumero crescente di ospedali americani ha adottato la filosofia della cura edell‟interessamento (“of caring and concern”) che significa rispetto per ladignità del paziente e della sua famiglia oltre che ovviamente della curasanitaria erogata; l‟umanizzazione dell‟ospedale comincia da quì. Moltiospedali mettono molta cura nella realizzazione degli spazi di degenza;sono state utilizzate tecniche di progettazione per comunicare ai pazientidelle stanze un senso di spazio esteso (con uso di specchi, finestre ecc.),eliminati i lunghi e stretti corridoi, uso abbondante dei colori.In ospedale, ci sono spesso gli assistenti sociali che aiutano i pazienti e leloro famiglie a risolvere i problemi pratici, finanziari ed emozionali associatialla loro ospedalizzazione.Viene promossa la collaborazione con il volontariato, che può sostenere ilpaziente, se vuole, per tutta la degenza.Il 1°dicembre 1991 la legge federale conosciuta come l‟Atto per l‟auto-determinazione del paziente (Patient Self-determination Act - PSDA) entrain vigore negli ospedali, nelle “skilled nursing facilities” (struttureresidenziali), nelle “home health agencies” (agenzie per le cure domiciliari),negli “hospice” (strutture per malati terminali) e nelle altre organizzazioniper il mantenimento della salute dei pazienti del programma Medicare e 24
  25. 25. Medicaid. La nuova legge chiede a queste istituzioni di realizzare deifascicoli informativi da distribuire agli adulti per informarli sulla attivitàsvolta dalle istituzioni per curarli. Tale materiale deve descrivere: i diritti individuali tutelati dalla legge relativi alle decisioni che occorre prendere per le cure mediche, compreso il diritto di accettare o rifiutare il trattamento medico o chirurgico; i diritti individuali sotto condizione di legge di dettare istruzioni anticipate sulle volontà in vita o sui poteri sulla propria persona del procuratore delle cure sanitarie; le politiche e le procedure che la istituzione ha sviluppato per rispettare questi diritti. La legge richiede alle istituzioni di realizzare dei programmi di aggiornamento per il loro personale su questo argomento. Gli ospedali e le “nursing home” devono provvedere a distribuire immediatamente ai pazienti le informazioni scritte su queste politiche e procedure.CONCLUSIONIL‟accresciuta complessità dell‟ospedale e la crescente sensibilità dellasocietà ha fatto sì, che negli ultimi anni, si sia affermata con grande forzal‟esigenza della “umanizzazione” dell‟ospedale. Essa passa attraverso unaserie assai varia di interventi nella struttura edilizia, nella formazione delpersonale e nella organizzazione interna dell‟ospedale supportata però daun necessario cambiamento culturale nelle strategie e nella conduzionedello stesso.Una testimonianza autorevolissima dell‟importanza di questo tema ci vieneanche dalle istituzioni internazionali come il Parlamento Europeo e l‟O.M.S.che si sono occupati del problema con documenti anche di dettaglio tesi asensibilizzare e a promuovere interventi nei vari paesi.Una carrellata sulle esperienze di alcuni paesi ci dimostra che questo temaè ormai connaturato con la politica sanitaria dei singoli paesi, che haprodotto e sta producendo una serie di iniziative che stanno tentandogradualmente di modificare l‟assetto e l‟organizzazione dell‟ospedale. Le 25
  26. 26. nazioni più attente come la Francia hanno addirittura cominciato a lavorareattorno a questi temi sin dagli anni settanta a cui poi si sono aggiunti, neldecennio successivo, la maggior parte dei paesi industrializzati con unaserie consistente di iniziative (cfr tab. 2).TAB. 2 – Le politiche di umanizzazione__________________________________________________________tipo di Francia Regno U.S.A. Spagna Italiaintervento Unitoedilizio riduz.letti ospedali stanze -ristrutt. edil. per stanza più piccoli più e confort. confort.organizzativo -cura inferm. -genitori assistenti -serv.ammiss. -URP globale assistono sociali -comm. umaniz. - ospedaliz. figlio. marito -rapporto liste -liste d‟attesa bambini al parto d‟attesa pubbliche -scelta vitto -inchieste sul -inchieste- riduzione ricovero ricovero attesa ricov.formazione corsi degli -aggiornam ospedali personaleaccreditamento valutata anche requisiti minimi la soddisfazione del pazienteCarta dei diritti carta del malato Carta del informaz. Carta dei diritti carta ospedalizzato paziente e doveri del -tutela diritti paziente -valutazione soddisfazionecommissione conciliativa per i reclami conciliativavolontariato favorito favorito favoritoindicatori umanizzazione______________________________________________________________________________L‟Italia ha affrontato con grande energia queste problematiche solamentenegli anni novanta - con addirittura 20 anni di ritardo rispetto alle primeesperienze di altri paesi - ma i provvedimenti e le iniziative messe incampo dimostrano l‟impegno e la volontà di recuperare in fretta il tempoperduto. 26
  27. 27. Tutte le iniziative sono importanti ma rischiano di rimanere monche osporadiche se non vengono inserite in una politica dell‟assistenzaospedaliera che esalti il ruolo dell‟utente e che ricerchi la suasoddisfazione andandola continuamente a valutare.E‟ iniziato un lungo percorso che porterà ad affermare l‟”umanizzazione”dell‟ospedale come un approccio normale rispetto ad un atteggiamentoattuale volenteroso ma episodico. In questo percorso si va diffondendo laconcezione che afferma la centralità dell‟uomo all‟interno dellaorganizzazione sanitaria e che pertanto all‟”uomo” titolare di prerogative ediritti vanno garantiti - soprattutto in occasione di ricoveri e cioé nelmomento di maggiore debolezza - dei diritti e delle prerogative nella lorointerezza e con il massimo dell‟impegno. 27
  28. 28. BIBLIOGRAFIAAA.VV., Il volto umano dell’ospedale, Roma, Associazione amici dell‟ospedale Fatebenefratelli isola Tiberina Roma, 1995.Berti G., La normativa: doveri dell’ospedale e diritti del ricoverato, in AA.VV. “iIl volto umano dell‟ospedale”, Roma, Associazione amici dell‟ospedale Fatebenefratelli isola Tiberina Roma, 1995.Cappelli A., Le esperienze di umanizzazione, in AA.VV. “iI volto umano dell‟ospedale”, Roma, Associazione amici dell‟ospedale Fatebenefratelli isola Tiberina Roma, 1995.Censis, Il futuro dell’ospedale” , Milano, F. Angeli, 1993.D‟Agostino F., Palazzani L., La dimensione internazionale del diritto alla salute, in “L‟arco di Giano” n.4/1994, Milano, F. Angeli, 1994.Department of Health of England, “The Patient’s Charter and You - a Charter forEngland”, London, Crown copyright,1996.Giacomelli I., Di Viggiano C., Salute: il diritto e la tutela, Roma, CO.DI.CI., 1993.Guzzanti E., F. Mastrilli, Parola d’ordine:umanizzare gli ospedali, in “Tecnologie per la sanità” n.9/1991,Bologna, Edisan, 1991.Hanau C., Qualità percepita e diritto degli utenti, in AA.VV. “I cittadini e il sistema sanitario nazionale” a cura di M. Trabucchi, Bologna, Il Mulino, 1996.Mariotti P., Masaraki G., Rizzi R., I diritti dei malati, Milano, Mondadori, 1995.Martì R.G., L’umanizzazione dell’assistenza sanitaria all’interno della rete ospedaliera spagnola, in AA.VV. “L‟ospedale fra istanze di efficienza e di umanizzazione” a cura di I. Colozzi, Milano, F. Angeli, 1989.McDaniel J.P., L’approccio americano all’umanizzazione dell’ospedale, in AA.VV. “L‟ospedale fra istanze di efficienza e di umanizzazione” a cura di I. Colozzi, Milano, F. Angeli, 1989.Ministero della Sanità, La carta dei servizi : implicazioni strategiche e operative, atti del convegno organizzato dall‟ospedale San Raffaele, , Roma,1996. 28
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