oncology

1. Ñieàu trò noäi tieát
ung thö vuù
PGs. Ts. Cung Thò Tuyeát Anh
Boä moân Ung thö hoïc – ÑHYD Tp. HCM

2. Nhaéc laïi veà vai troø cuûa
estrogen trong ung thö vuù
Caùc moâ ñích
cuûa estrogen

3. Thuï theå cuûa estrogen

4. Phöùc hôïp thuï theå-estrogen khôi maøo quaù
trình kích hoaït caùc gen

5. Hoaït ñoäng teá
baøo thay ñoåi
döôùi taùc ñoäng
cuûa estrogen

6. Estrogen thuùc ñaåy söï sinh saûn teá baøo

7. Estrogen vaø ung thö vuù

8. Ung thö xuaát phaùt töø caùc ñoät bieán
trong
teá baøo

9. Estrogen thuùc ñaåy söï taêng sinh cuûa caùc
teá baøo ñaõ coù saün ñoät bieán

10. Estrogen vaø ung thö noäi maïc töû cung

11. Antiestrogen

12. SERMS (Selective Estrogen Receptor Modulators)

13. Tamoxifen khoâng
coù taùc duïng treân
teá baøo ung thö vuù
khoâng coù thuï theå
estrogen

14. Taùc ñoäng cuûa noäi tieát leân tuyeán vuù
LHRH
(hypothalamus)
Pre/post-
menopausal
Premenopausal
Gonadotrophins
(FSH + LH)
Adrenocorticotrophic
hormone
(ACTH)
Adrenal
glands
Pituitary gland
Prolactin
Growth hormone
Oestrogens
Progesterone
Corticosteroids
Progesterone
Androgens Oestrogens
Peripheral conversion
Ovary

16. Lieäu phaùp noäi tieát boå trôï trong ung
thö vuù
 Ñoái töôïng BN: Coù thuï theå noäi tieát (+)
 Ñaùp öùng toát (giaûm daàn)
 ER(+) vaø PR (+)
 ER (+) PR (-)
 ER (-) PR (+)
 ER (+++) ñaùp öùng toát hôn ER (+)

17. Tieâu baûn carcinoâm vuù coù ER (+)
(nhuoäm hoùa moâ mieãn dòch)

18. Tieâu baûn carcinoâm vuù coù PR (+)
(nhuoäm hoùa moâ mieãn dòch)

19. Noäi tieát naøo cho BN ñaõ maõn kinh?
 Ñònh nghóa maõn kinh:
 NCCN 2009: Maõn kinh laø tình traïng khoâng coøn
kinh nguyeät moät caùch töï nhieân, goàm caùc
tieâu chí :
 tröôùc ñoù khoâng caét 2 buoàng tröùng,
 BN > 60
 BN < 60 tuoåi, voâ kinh >12 thaùng, khoâng keøm
hoùa trò/ tamoxifen/ toremifen, vaø noàng ñoä FSH,
estradiol/ maùu trong khoaûng cuûa ngöôøi ñaõ maõn
kinh

20.  Khoâng theå goïi laø maõn kinh neáu:
 BN voâ kinh sau hoùa trò
 BN duøng LHRH-a
 Ñoái vôùi BN voâ kinh sau hoùa trò, raát coù
theå ñoù chæ laø voâ kinh taïm thôøi, buoàng
tröùng taïm thôøi ngöng hoaït ñoäng, neáu
duøng AI cho caùc BN naøy seõ raát nguy
hieåm.
 Lyù do: AI laøm giaûm löôïng estrogen ñöôïc toång
hôïp töø tuyeán thöôïng thaän, cô cheá phaûn hoài
seõ kích thích truïc haï ñoài tuyeán yeân, seõ kích
thích buoàng tröùng hoaït ñoäng trôû laïi ñeå tieát
estrogen.

21. Ñieàu trò noäi tieát cho BN UT vuù ñaõ
maõn kinh, coù ER(+)

22. So saùnh tyû leä töû vong:
Tamoxifen 5 naêm s/v khoâng Tamoxifen

23. Chieán löôïc ñieàu trò noäi tieát cuûa caùc
nghieân cöùu

24. Phaân tích goäp caùc nghieân cöùu laâm saøng
so saùnh AI vaø Tamoxifen
J. Ingle, M. Dowsett, J. Cuzick, C. Davies for the Aromatase Inhibitors Overview group (AIOG)
(JCO, 2010, in press)

25. Phaân tích goäp caùc nghieân cöùu laâm saøng so
saùnh AI vaø Tam duøng ñôn trò, treân tyû leä taùi phaùt
Đoàn hệ 1
9856 BN

26. Tyû leä töû vong do UT vuù, töû vong khoâng taùi
phaùt,
vaø töû vong do baát kyø nguyeân nhaân
Đoàn hệ 1
Không có sự khác biệt

27. Phaân tích goäp caùc nghieân cöùu laâm saøng so
saùnh AI vaø Tam duøng chuyeån ñoåi, treân tyû leä
taùi phaùt
Đoàn hệ 2
9015 BN

28. Tyû leä töû vong do UT vuù, töû vong khoâng taùi
phaùt, vaø töû vong do baát kyø nguyeân nhaân
Đoàn hệ 2

29. Thời gian cho đến khi bệnh tái phát (TTR) ở BN ER (+)
J. Cuzick on behalf of ATAC/LATTE Trialists’ Group. Poster presented at 12th Milan Breast Cancer Conference 2010
Absolute
difference 4.3%
Patients
(%)
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
12.5%
19.7%
24.0%
Follow-up time (years)
9.8%
Tamoxifen (T)
Anastrozole (A)
Absolute
difference 2.7%
10
Giảm nguy cơ tái phát 21%
Lợi ích tiếp tục duy trì khi đã ngưng điều trị

30. Thời gian cho đến khi di căn xa (TTDR)
ở BN ER(+)
2618
2598
2551
2533
2470
2440
2393
2363
2320
2263
2201
2151
2075
2024
1948
1900
1775
1750
1606
1556
At risk:
A
T
Patients
(%)
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
7.9%
9.2%
15.1%
17.7%
Follow-up time (years)
Absolute
difference
1.3%
Absolute
difference
2.6%
Tamoxifen (T)
Anastrozole (A)
855
821
10
J. Cuzick on behalf of ATAC/LATTE Trialists’ Group. Poster presented at 12th Milan Breast Cancer Conference 2010
Nguy cơ di căn xa giảm 15%
Nguy cơ UT vú đối bên giảm 38%

31. Tính an toaøn
 Tyû leä gaõy xöông chæ taêng trong thôøi gian ñieàu trò
J. Cuzick on behalf of ATAC/LATTE Trialists’ Group. Poster presented at 12th Milan Breast Cancer Conference 2010

32. Aromatase inhibitors versus tamoxifen: benefit/risk
↓Osteoporosis risk
↓ Musculoskeletal
syndrome
↓ Cost
↓ DVT
↓ Stroke
↓ Endometrial CA
↓ Hot flashes
Neurocognition
Sexual function
Hyperlipaemia
Cardiovascular disease
Aromatase
inhibitor
Tamoxifen
Perez EA, Ann oncol 2007:18(supp.8):viii 26-35.
Choïn löïa lieäu phaùp noäi tieát trong thöïc haønh
laâm saøng - Nhöõng vaán ñeà caàn quan taâm

34. Noäi tieát naøo cho BN coøn kinh nguyeät?
Ñoái töôïng:
 BN coøn kinh vaøo luùc chaån ñoaùn beänh
 BN voâ kinh sau hoùa trò (thöôøng BN > 40 tuoåi)
 BN coøn kinh sau hoùa trò ( thöôøng BN < 35 tuoåi)
 BN < 60 tuoåi nhöng ñaõ caét töû cung tröôùc ñoù

35. Noäi tieát naøo cho BN coøn kinh nguyeät?
 Lieäu phaùp noäi tieát tieâu chuaån:
TAMOXIFEN
 Neáu chæ hoùa trò maø khoâng duøng noäi tieát,
tieân löôïng seõ xaáu hôn BN chöa maõn kinh coù
ER/PR (-)
 BN voâ kinh sau hoùa trò coù tieân löôïng toát hôn
so vôùi BN coøn kinh, cuøng giai ñoaïn. Hoùa trò
gaây voâ kinh lieäu phaùp noäi tieát giaùn tieáp

51. Caùc nghieân cöùu so saùnh hieäu quaû cuûa
hoùa trò hoã trôï vaø noäi tieát hoã trôï
Nghieân cöùu Phaùc ñoà ñieàu trò Keát quaû
Scottish
Scandinavian
ZEBRA
IBCSG VIII
GROCTA II
ABCSG 5
FRENCH
FASG 06
CMF vs Caét 2BT
CMF vs Xaï 2BT
CMF vs UCBT
CMF vs UCBT
CMF vs UCBT + TAM
CMF vs UCBT + TAM
FAC vs UCBT + TAM
FEC vs UCBT + TAM
Khoâng khaùc bieät
Khoâng khaùc bieät
Khoâng khaùc ñ/v
Khoâng khaùc ñ/v
Khoâng khaùc bieät
UCBT+TAM cho SCKB
Khoâng khaùc bieät
Khoâng khaùc bieät

52. Caùc nghieân cöùu öùc cheá chöùc naêng
buoàng tröùng
 Cho thaáy öùc cheá BT +/- TAM cho keát quaû
töông ñöông vôùi hoùa trò CMF, FAC, FEC
 Caùc phöông phaùp öùc cheá chöùc naêng BT:
 Vónh vieãn: - Phaãu thuaät caét boû 2 BT
- Xaï trò vaøo 2 BT
 Taïm thôøi: thuoác ñoàng vaän LHRH

53. St gallen consensus 2005
 Chaáp thuaän phoái hôïp UCBT + tamoxifen cho BN
< 35 tuoåi, coù nguy cô trung bình vaø cao.
 Chaáp thuaän phoái hôïp UCBT + tamoxifen cho BN
baát kyø tuoåi, coù nguy cô trung bình vaø cao,
ñaëc bieät sau khi döùt hoùa trò, BN vaãn coøn kinh
nguyeät.
 Caàn baøn baïc vôùi BN tröôùc khi quyeát ñònh
lieäu phaùp hoã trôï.

54. Chæ ñònh söû duïng LHRH-a + Tam cho BN UT
vuù tieàn maõn kinh
 Döïa vaøo phaân tích goäp cuûa taùc giaû Jack
Cuzick Jack Cuzick 2007, Khoa Xaï 4 ñeà nghò chæ
ñònh söû duïng LHRH-a (cuï theå Goserelin-
ZoladexTM 3.6 mg tieâm döôùi da buïng moãi thaùng)
trong 2 năm + Tamoxifen 20 mg/ ngaøy trong 5 năm,
ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp coù ñuû caùc tieâu chí
sau:
 BN < 40 tuoåi
 UT vuù giai ñoaïn ≥ IIA
 ER vaø/hoaëc PR (++) hoaëc (+++)
 BN coøn kinh nguyeät sau hoùa trò

55.  Coù theå söû duïng LHRH-a + TAM cho
 BN coøn kinh, nguy cô thaáp, duøng thay theá hoùa
trò
 BN treû, coøn kinh nguyeät, coøn muoán sinh con
 BN > 40 tuoåi, neáu coøn kinh, khoâng caàn thieát
duøng LHRH vì lôïi ích khoâng nhieàu
 BN di caên xa, neân xeùt caét 2 BT baèng phaãu
thuaät hoaëc xaï trò
 Caàn löu yù caùc trieäu chöùng tieàn maõn kinh
(trong ñoù coù giaûm maät ñoä xöông) khi söû
duïng LHRH-a

56. Neân duøng LHRH 2 naêm hay 5 naêm?
 Chöa coù chöùng cöù
 Taïi sao duøng 2 naêm?
 Ñeå vöôït qua thôøi gian deã taùi phaùt nhaát ( 2
naêm ñaàu sau PT)
 Ñeå BN hoài phuïc tình traïng noäi tieát, ñeå coù theå
sinh con, ñeå chaát löôïng soáng toát hôn
 BN ≥ 40 tuoåi, sau 5 naêm duøng LHRH-a coù theå
böôùc vaøo tuoåi maõn kinh thöïc söï
 Neáu BN nguy cô cao, khoâng muoán caét 2 BT,
coù theå duøng LHRH-a 3-5 naêm.

57. Keát luaän
 BN UT vuù caàn ñöôïc xeùt nghieäm thuï theå noäi
tieát ñeå choïn löïa caùch ñieàu trò boå trôï phuø
hôïp
 Caàn ñaùnh giaù chính xaùc tình traïng kinh
nguyeät cuûa BN
 Söû duïng loaïi noäi tieát hôïp lyù döïa theo
nguyeân taéc lyù thuyeát, chöùng cöù y hoïc vaø
tuøy vaøo hoaøn caûnh cuï theå cuûa töøng BN
(tình traïng söùc khoûe/ beänh noäi khoa ñi keøm/
ñoä dung naïp thuoác/ ñieàu kieän kinh teá …)
 Caäp nhaät thoâng tin veà caùc nghieân cöùu môùi
trong lónh vöïc lieäu phaùp noäi tieát cho UT vuù.

58. Caûm ôn quyù vò ñaõ quan taâm theo
doõi