1. 性別 □男 □女<br />年齡 ( ) <br />你曾經抽過菸嗎? □沒有 □有 <br />平常會抽菸嗎? □從不 □偶爾 □經常<br />回答有的請作答下列問題<br />1 幾歲開始抽菸?<br />2 抽菸原因?<br />3 你父母反對你抽菸嗎？<br />4 抽菸給你的感覺?<br />5 上癮時間(回答經常請做答此題)<br />6 你家人有抽菸嗎? □有 □沒有(回答有的請答第六題,沒有則跳過)<br />7 你家人有幾個人抽菸?<br />8 你多久抽一次菸?<br />9 平均一天內抽幾根?<br />10 你曾有想過戒菸嗎? □有 □沒有(回答有請回答下一題,沒有則跳過)<br />11 你有做過什麼努力?<br />12 抽菸對你的經濟負擔很大嗎?<br />13 你平均每個月花多少在買菸上?<br />回答沒有的請回下列問題<br />1 你身旁有抽菸的朋友嗎? □有 □沒有(回答有請回答下一題,沒有則跳過) <br />2 當你朋友抽菸時,你會阻止他嗎? □會 □不會 用什麼方法？<br />3 當你發現你身旁有朋友在抽菸時，你會用甚麼方式幫助他戒菸?<br />4 如果有天，你朋友叫你抽煙,你會抽嗎？（如果回答不會請回答下一題，會則跳過）<br />5 你會用什麼方法拒絕對方？<br />6 如果你抽了,而且上癮,但你知道後果,你會戒掉嗎？ 為什麼？<br />7 身旁朋友抽煙對你的影響？<br />8 你的家人會抽煙嗎？□會 □不會(回答有請回答下一題,沒有則跳過)<br />9 你有阻止過嗎？ 有成功嗎？<br />