2. Бронхіальна астма.
Нове в діагностиці та лікуванні.
О. Яковенко, к.мед.н.,
головний позаштатний пульмонолог УОЗ ОДА

3. Динаміка приросту поширеності бронхіальної
астми серед населення Волинської області*
Примітка: * частка «дитячої астми» в 2008 році – 17% від загальної к-сті.
частка «дитячої астми» в 2013 році – 21% від загальної к-сті.

4. Правова основа дій лікаря
 В 1993 році було ініційовано Глобальну ініціативу з астми, метою
якої було надання рекомендацій щодо ведення астми, заснованих
на наявній на той час найкращій інформації. Її перше видання
Робочий Рапорт NHLBI/WHO: Глобальна Ініціатива з стратегії
ведення та попередження астми була опублікована в 1995 році,
 В 2002 та 2006 роках рекомендації були оновлені на результатах
опублікованих досліджень.
 Починаючи з 2006 року перегляди GINA виходять щороку у
грудні, до них вносяться публікації, які вийшли за період з 1
липня попереднього року до 30 червня поточного. На сайті вони
викладаються разом з усіма публікаціями, переглянутими
міжнародним комітетом.
 Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. Клінічні протоколи
надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”
 Наказ МОЗ України № 868 від 08.10.2013 «Про затвердження та
впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації
медичної допомоги при бронхіальній астмі»
 Наказ МОЗ України № 270 від 16.04.2014 "Про внесення змін до
наказів Міністерства охорони здоров'я України"

5. Складнощі в лікуванні БА
 Погане знання сучасних клінічних протоколів лікарями
загальної практики.
 Надмірна довіра до препаратів для купування сімптомів 1
 Недостатньо оптимальний контроль1
 Низька прихильність до підтримуючої терапіі1
 Недостатня кількість клінічних доказів переваги подвоєння
дози ІКС при погіршенні перебігу захворювання 2
 Заплутаність існуючих схем терапії
 Недостатній рівень знань і розуміння захворювання і
принципів лікування паціентами1
1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259;
2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.

6. Глобальна Ініціатива з бронхіальної астми
(GINA 2014)
Що нового в GINA 2014:
 Змінилось визначення, яке відображає гетерогенність захворювання та
зворотність симптомів та з акцентом на нові фенотипи захворювання та
акцент на правильну постановку діагнозу (в тому числі алергодіагностика)
у особих груп пацієнтів!
 Добавлений новий розділ – ведення пацієнтів з БА молодше 5 років!
 Добавлений новий розділ – діагностика поєднаної патології (БА+ХОЗЛ)!
 Зроблений акцент на комплайенс та техніку інгаляції, як методу
покращення контролю над БА!
 Добавлені нові режими лікування - низькі дози ІГКС стоять на 1 сходинці
терапії як альтернатива (в додаток до БАКД), додатково внесений режим
SMART –терапії в 3 – 5 сходинках терапії!
 Наведені практичні поради щодо оцінки контролю та майбутніх ризиків
БА!
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

7. Глобальна Ініціатива з бронхіальної астми
(GINA 2011)
Бронхіальна астма – це запальне захворювання дихальних
шляхів, в розвитку якого беруть участь клітини і медіатори
запалення. Хронічне запалення поєднується з гіпер-
реактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими
симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній
клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди
звичайно пов`язані з розповсюдженою але варіабельною
(мінливою) бронхіальною обструкцією, яка зворотна спонтанно
або під впливом терапії.
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2011

8. Глобальна Ініціатива з бронхіальної астми
(GINA 2014)
Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic
airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms
such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that
vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow
limitation [GINA 2014]
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

9. Фенотипи астми
 1. Allergic asthma: this is the most easily recognized asthma phenotype, which often
commences in childhood and is associated with a past and/or family history of allergic
disease such as eczema, allergic rhinitis, or food or drug allergy. Examination of the
induced sputum of these patients before treatment often reveals eosinophilic airway
inflammation. Patients with this asthma phenotype usually respond well to inhaled
corticosteroid (ICS) treatment.
 2. Non-allergic asthma: some adults have asthma that is not associated with allergy.
The cellular profile of the sputum of these patients may be neutrophilic, eosinophilic or
contain only a few inflammatory cells (paucigranulocytic). Patients with non-allergic
asthma often respond less well to ICS.
 3. Late-onset asthma: some adults, particularly women, present with asthma for the first
time in adult life. These patients tend to be non-allergic, and often require higher doses
of ICS or are relatively refractory to corticosteroid treatment.
 4. Asthma with fixed airflow limitation: some patients with long-standing asthma
develop fixed airflow limitation that is thought to be due to airway wall remodeling.
 5. Asthma with obesity: some obese patients with asthma have prominent respiratory
symptoms and little eosinophilic airway inflammation.
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

12. Глобальна Ініціатива з бронхіальної астми
(GINA 2014)
Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent
airflow limitation with several features usually associated with asthma
and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore
identified by the features that it shares with both asthma and COPD
[GINA 2014]
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

13. Алгоритм діагностики Оverlap syndrome (ACOS)
Крок 1. Пацієнт має хронічний хворобу дихальних шляхів? Історія
захворювання, фізикальне обстеження, рентген, анкетування.
Крок 2. Синдромальноий діагноз БА, ХОЗЛ та ACOS у дорослих пацієнтів:
А. Збір анамнестичних даних для діагностики БА або ХОЗЛ
В. Диференційна діагностика на користь діагнозу БА або ХОЗЛ
С. Переглянути рівні доказовості щодо діагнозу БА або ХОЗЛ, та якщо є
риси обох розглянути діагноз БА+ХОЗЛ.
Крок 3. Спірометрія, яка має важливе значення для оцінки хворих з
підозрою на хронічні захворювання дихальних шляхів. Слід виконувати на
початкових або в подальших візитах.
Крок 4. Початок терапії.
Крок 5: Направлення на спеціалізовані дослідження (при необхідності) та
направлення на експертні консультації для подальшої діагностичної оцінки
необхідна в наступних випадках: у пацієнтів зі стійкими симптомами і/або
загострень, незважаючи на лікування*.
Примітка*: Діагностична невизначеність, особливо якщо є альтернативні діагнози (наприклад бронхоектатична
хвороба, пост туберкульозний фіброз, бронхіоліт, легеневий фіброз, легенева гіпертензія, серцево-судинні
захворювання та інші причини симптомів респіраторних захворювань), які повинні бути виключені
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

14. Дифереційна діагностика ACOS
Feature ASTMA COPD ACOS
Вік Симптоми зазвичай
з дитинства але
може розпочатися в
будь-якому віці.
Зазвичай після 40
років
Зазвичай вік ≥40
років, але, можливо,
було симптомів у
дитинстві чи
підлітковому віці
Паттерн
респіраторних
симптомів
Симптоми можуть
змінюватися з часом
(щодня, або
протягом більш
тривалого), часто
граничних
діяльності. Часто
викликані фізичними
вправами,
емоціями, у тому
числі сміх, пил або
вплив алергенів
Симптоми зазвичай
хронічні,
безперервні, днями
"краще" і "гірше"
Респіраторні
симптоми, задишка
стійкі, але може бути
помітна мінливість
симптомів
Функція дихання Обмеження
поточного та/або
змінний потік повітря
в анамнезі,
наприклад BD
reversibility
FEV1 можуть бути
поліпшені за рахунок
терапії, але пост BD
FEV1/FVC < 0,7
повторюється
Повітряний потік
обмеження не
повністю зворотній,
але часто з
мінливість

15. Функція легень між
симптомами
Легенева функція м.б.
нормальною між
симптомами
Стійке обмеження
повітряного потоку
Стійке обмеження
повітряного потоку
Історія минулого або
сімейний анамнез
Багато пацієнтів мають
алергію в анамнезі,
історія астми в
дитинстві, і/або
сімейною історією
астми
Історія впливу
шкідливих частинки і
гази (в основному
тютюнових виробів
куріння і біомаси
палива)
Історія хвороби з
діагнозом астма
(поточний або
попередній), алергії і
сімейною історією
астми, та/або історії
шкідливих впливів
Перебіг захворювання Часто покращує
спонтанно або
лікування, але може
призвести до
обмеження фіксованого
повітряний потік
Як правило, повільно
прогресуюче протягом
років, незважаючи на
лікування
Симптоми частково,
але значно
зменшуються
лікування. Прогресія є
звичайним і потреб у
лікуванні є високими
Рентген Норма Ознаки гіперінфляції
або інші зміни
пов’язані з ХОЗЛ
Схожі на ХОЗЛ
Загострення Загострень
відбуваються, але
ризик загострень може
бути значно зменшений
лікуванням
Лікування може
призводити до
зменшення загострень.
Погіршення перебігу
при наявності супутніх
захворювань
Загострень можуть
бути більш поширені,
ніж при ХОЗЛ, але
зменшується на
лікуванні. Погіршення
перебігу при наявності
супутніх захворювань
Ознаки запалення
дихальних шляхів
Еозинофіли та/або
нейтрофіли
Нейтрофілів в
мокротиння,
Еозинофіли та/або
нейтрофіли в

16. На користь БА На користь ХОЗЛ
Onset before age 20 years Onset after age 40 years
Variation in symptoms over
minutes, hours or days
Symptoms worse during the
night or early morning
Symptoms triggered by exercise,
emotions including laughter,
dust or exposure to allergens
Persistence of symptoms despite
treatment
Good and bad days but always
daily symptoms and exertional
dyspnea
Chronic cough and sputum
preceded onset of dyspnea,
unrelated to triggers
Record of variable airflow
limitation (spirometry, peak
flow)
Record of persistent airflow
limitation (post-bronchodilator
FEV1/FVC < 0.7)
Lung function normal between
Symptoms
Previous doctor diagnosis of asthma
Family history of asthma, and
other allergic conditions (allergic
rhinitis or eczema)
Lung function abnormal
between symptoms
Previous doctor diagnosis of
COPD, chronic bronchitis or
emphysema
Heavy exposure to a risk factor:
tobacco smoke, biomass fuels
No worsening of symptoms over
No worsening of symptoms over
time. Symptoms vary either
seasonally, or from year to year
May improve spontaneously or
have an immediate response to
BD or to ICS over weeks
Symptoms slowly worsening
over time (progressive course
over years)
Rapid-acting bronchodilator
treatment provides only limited
relief.
Normal Severe hyperinflation

17. Лікування Оverlap syndrome (ACOS)
 Якщо синдромальний діагноз на користь БА або ACOS з
невизначеністю діагнозу ХОЗЛ, то потрібно розпочинати
лікування як астми, до подальшого обстеження з метою
підтвердження та спростування перехресного синдрому.
Призначаються ІГКС в низьких та середніх дозах, залежно від
рівня симптомів з В2-агоністами тривалої дії!
N.B.! Важливо, щоб пацієнти не були на В2-агоністах тривалої дії
без ІГКС, якщо наявні клінічні ознаки БА!
 Якщо синдромальний діагноз на користь ХОЗЛ, то
симптоматичне лікування розпочинається з бронхолітиків або
розпочати комбіновану терапію ІГКС+бронхолітики
N.B.! Але не можна розпочинати з монотерапіі ІГКС!
 Лікування ACOS повинно також включаюти: припинення паління,
легенева реабілітація, щеплення, лікування супутньої патології
(коморбідні стани) GOLD та GINA
 У більшості пацієнтів курація БА та ХОЗЛ може задовільно
відбуватись на рівні первинної медичної допомоги.
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

18. Фактори, які збільшують ризик смерті
пов'язані з астмою
 A history of near-fatal asthma requiring intubation and mechanical
ventilation
 Hospitalization or emergency care visit for asthma in the past year
 Currently using or having recently stopped using oral corticosteroids (a
marker of event severity)
 Not currently using inhaled corticosteroids
 Over-use of SABAs, especially use of more than one canister of
salbutamol (or equivalent) monthly
 A history of psychiatric disease or psychosocial problems
 Poor adherence with asthma medications and/or poor adherence with
(or lack of) a written asthma action plan
 Food allergy in a patient with asthma
GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

19. В2-агоністи та смертність від БА
(історичний екскурс)
 1903 рік – перше п/к ввеження Адреналіну для лікування БА
 1923 рік – інгаляційне введення Адреналіну для лікування БА
 1940 рік – перше застосування Ізопреналіну для лікування БА
 1940-50 р.р. – збільшення смертності від БА, яке повязували з
адреналіном та ізопреналіном (Benson 1948)
 1960-70 р.р. – перша «епідемія смертності від В2-агоністів», яка співпала
з виходом на ринок інгалятора «Ізопреналін Форте», в дозі 5 разів вищою
за стандартну (Stolley, 1972) та зміна методу лікування та прихильності
молоді до терапії (Speizer, 1968).
 1960-70 р.р. – винахід Тербуталіну, Альбутеролу, Сальбутамолу,
Фенотеролу.
 Кінець 70-х років – нова «епідемія смертності від В2-агоністів», яка
співпала з виходом на ринок інгалятора «Фенотерол» (Crane, 1989)
 Кінець 1980-х років – винахід В2-агоністів тривалої дії Сальметерол та
Фенотерол (Ringdal, 1998), та як наслідок: збільшення смертності від
регулярного використання Сальметеролу які не отримували ІГКС – в 9,5
разів !!! (SNS 1993, SMART 2006)
Кокранівський огляд 34 досліджень (Сochrane Database of Systematic Rev. 2008)

20. Структура смертності від хвороб
нижніх дихальних шляхів на Волині
у 2009 році
2,4%
(29 чол.)
8,8%
(82 чол.)
77,8%
(719 чол.)
10,7%
( 99 чол.) Хронічні хвороби
нижніх дихальних
шляхів
Пневмонія
Грип
Інші ХОД

21. Незалежно від тяжкості БА пацієнти надмірно
довіряють БАКД в порівнянні з ІКС
Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807.
Протизапальний препарат (ІКС)
Препарат швидкої допомоги (БАКД)
AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe
Використання БАКД і ІКС в залежності від тяжкості симптомів
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
23%
63%
26%
76%
26%
81%
30%
75%
18%
44%
Пацієнти, які використовують
препарат (%)
Всього в дослід.
AIRE
Важка
персистуюча
астма
Середньої тяжкості
персистуюча
астма
Легка
персистуюча
астма
Інтермітуюча
астма

22. Використання інгаляційних препаратів для лікування
хронічної патології органів дихання на Волині в 2009 році*
Співвідношення: базисні препарати/невідкладна терапія – 1:23 !
З 3830 пацієнтів, лише 422 (11%) хворих з БА теоретично частково отримали базисну комбіновану інгаляційну терапію!

23. Дякую за увагу!