Tinjauan pustaka ini membahas toksoplasmosis pada kehamilan, termasuk siklus hidup Toxoplasma gondii, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan pencegahan toksoplasmosis pada ibu hamil. Diagnosis utama meliputi deteksi antigen, antibodi, dan asam nukleat parasit dalam darah atau cairan tubuh menggunakan berbagai tes serologi dan biologi molekuler.

1. Tinjauan Pustaka Divisi Imunologi Klinik
TOKSOPLASMOSIS PADA
KEHAMILAN
Oleh : Djoko Siswantoro, dr
Pembimbing : Endang Retnowati, dr, SpPK
BAGIAN PATOLOGI KLINIK FK UNAIR /
RSU DR SOETOMO SURABAYA
1 Agustus 2007
1

2. PENDAHULUAN
• Toksoplasmosis :
- penyakit infeksi disebabkan T.gondii,
- tersebar di seluruh dunia,
- menyerang semua spesies vertebrata,
- angka kejadian 15% (♀ amerika), 53%
(♀Indonesia),
- infeksi primer ♀ hamil 1-10/1000.
2

3. PENDAHULUAN 2
• Dua kelompok individi berisiko berat, px
imunodefisiensi dan ♀ hamil → kongenital.
• Frekuensi kejadian toksoplasmosis kongenital
tergantung risiko infeksi area setempat, status
imun ibu dan program preventif.
• Gejala klinis sering asimtomatis, tetapi pada
ibu hamil berakibat serius.
3

4. PENDAHULUAN 3
• Toksoplasmosis kongenital :
- prevalensi 400-4000/th (di Amerika),
- 90% asimtomatis saat kelahiran,
- cacat okuler 45%, cacat neurologis 20% pada
bulan/tahun berikutnya,
- gejala klinik→ trias klasik (hidrosefalus, korioretinitis
dan kalsifikasi) dan gejala lainnya (hepatomegali,
slenomegali, limfadenopati, ikterus, anemia, epilepsi, tuli
dsb).
4

5. PENDAHULUAN 4
• Gejala klinis minimal/mirip penyakit lain →dx
lambat ditegakkan → pemeriksaan penunjang,
penting.
• Banyak jenis pemerisaan untuk diagnosis,
paling sering digunakan diagnosis berdasar
pemeriksaan serologi.
5

6. SIKLUS HIDUP
• Siklus hidup T.gondii :
- seksual, pada sel epitel hospes definitif
- aseksual, jaringan ekstra epitelial kucing dan
hospes perantara (Gambar 1).
• Tiga bentuk selama sikluis hidup; ookista,
tropozoit dan kista.
6

7. SIKLUS HIDUP 2
Gambar 1. Siklus hidup Toxoplasma gondii 7

8. PATOGENESIS
• Tiga cara penularan ; direk, indirek dan
transplasenta (juga parenteral).
• Ookista (tertelan)→sporozoit (penetrasi sel gastro
intestinal) → takizoit (membelah diri →kerusakan sel) →
aliran darah/limfe keseluruh jaringan →
penetrasi & proliferasi di se ap sel → kista
(bertahan lama).
8

9. PATOGENESIS 2
• Proliferasi parasit di jaringan:
- kerusakan jaringan (sel membengkak,
sebagian nekrosis → dikelilingi limfosit,
monosit dan sel plasma),
- diikuti reaksi imunitas seluler dan humoral.
9

10. PATOGENESIS 3
• T.gondii → pembentukan antibodi IgM,IgG,
IgA dan IgE.
• Antibodi memegang peranan parsial (sebagian
kecil) dalam mengontrol infeksi T.gondii tapi
diproduksi terus selama infeksi.
10

11. PATOGENESIS 4
• IgM diproduksi mulai minggu 1, mencapai
puncak 1-2 bulan, menurun setelah 4 bulan.
• IgA diproduksi akhir bulan pertama, menca- pai
puncak 2-3 bulan, menghilang 4-7 bulan.
• IgG diproduksi beberapa minggu setelah IgM
mencapai puncaknya setelah 4 bulan, bertahan
titer tinggi bertahun-tahun, lalu turun perlahan
dan menetap seumur hidup dengan kadar
rendah. (Gambar 2)
11

12. PATOGENESIS 5
Keterangan: IgM IgG IgA
Gambar 2. Pola titer antibodi terhadap infeksi T.gondii.4
12

13. PATOGENESIS 6
• T.gondii juga merangsang sel Limfosit T CD4
dan CD8.
• Untuk mengontrol parasit, tubuh
mengerahkan CD4 Th1 (walau CD4 Th2 juga
terangsang).
• IL-12 membangkitkan respon imun yang
protektif dengan ↑ produksi IFN-γ dan
menimbulkan respon imun CD4 Th1.
13

14. PATOGENESIS 7
• IL-12 dan IFN-γ akan mengaktifkan makrofag
dengan ↑ ekspresi molekul permukaan sel,
↑ fagositosis dan memproduksi reactive oxigen
intermediates (ROIs) dan reactive nitrogen
intermeiates (RNIs) yang merupakan bahan
mikrobisidal efektif.
14

15. PATOGENESIS 8
• Ibu hamil yang terinfeksi sebelum kehamilan
jarang mentrasmisikan ke janin.
• Ibu hamil yang terinfeksi primer/reaktifasi
dapat mentransmisikan ke janin.
• Risiko terjadinya toksoplamosis kongenital dan
derajad beratnya penyakit saat kehamilan
terilustrasi seperti gambar 3.
15

16. PATOGENESIS 9
Gambar 3. Hubungan antara waktu kejadian infeksi primer T.
gondii pada ibu hamil dengan frekuensi transmisi dan derajad
keparahannyan pada janin.
16

17. MANIFESTASI KLINIS
• Toksoplasmosis pada ibu hamil :
 Biasanya asimtomatis.
Kecurigaan berdasarkan riwayat infertilitas, abortus, lahir
mati, kelainan kongenital dan adanya riwayat memelihara
kucing.
 Gejala yang umum; limfadenopati dan lesu tanpa panas.
Kelenjar yang paling umum terkena ; kel servikal, oksipetal
supra klavikular, axilar dan inguonal.
17

18. MANIFESTASI KLINIS 2
• Toksoplasmosis kongenital
 Gejala klinis sangat beragam. Gejala lebih berat dibanding
toksoplasmosis didapat dan angka kematian lebih tinggi.
 Paparan infeksi saat awal kehamilan, gx klinis makin berat,
transmisi makin kecil.
 Paparan infeksi saat akhir kehamilan, gx klinis makin ringan,
transmisi makin besar.
Hubungan saat infeksi, transmisi dan gejala terangkum pada
gambar 2.
18

19. DIAGNOSIS
• Macam-macam metode pemeriksaan
toksoplasmosis.
1. Pemeriksaan Histologik.
- Takizoit dalam jaringan/cairan tubuh → diamati dg
pengecatan peroksidase-antiperoksidase.
- Kista dalam jaringan
- Perubahan histologik pada limfadenitis toksoplasmik
19

20. DIAGNOSIS 2
2. Isolasi parasit/kultur.
Isolasi dari biopsi/otopsi (infeksi kronis) dan
cairan tubuh (infeksi akut).
Perlu waktu lama (5 hari- 6 minggu).
3. Deteksi Antigen
Toxoplasma antigenemia dengan Elisa.
Bahan lain : CSF atau amnion
20

21. DIAGNOSIS 3
4. Deteksi antibodi
a. Sabin Fieldman Dye Test
Prinsip:
Ag+Ab+C → Ag-Ab-C+Biru me len →lisis (pos)
tidak berwarna
Ag+C → Ag+C+Biru me len → dak lisis (neg)
berwarna
21

22. DIAGNOSIS 4
b. Uji Hemaglutinasi tidak langsung (IHA)
Prinsip:
Ag larut+sdm→Ag-sdm+serum(Ab)→Ab-Ag-sdm
aglutinasi (pos)
Ag larut+sdm→Ag-sdm+ serum→Ag-sdm
tidak aglutinasi (neg)
22

23. DIAGNOSIS 5
c. Uji Fiksasi Komplemen (CFT)
Prinsip
Ag+serum(Ab)+C →Ag-Ab-C+sensitized ery
→ dak lisis (pos)
Ag+serum+C →Ag+C+sensitized ery → C-
sensitized ery → lisis (neg)
23

24. DIAGNOSIS 6
d. Uji Fluoresens tidak langsung (IFA)
Prinsip
Ag+serum(Ab)→Ag-Ab+AHG-F→Ag-Ab-AHG-F
berfluoresensi
(dg mikroskop Fluoresens)
24

25. DIAGNOSIS 7
e. Elisa
Prinsip
Ag+Ab+AHG-E→ Ag-Ab-AHG-E+ Substrat
berkromogen → produk berwarna
25

26. DIAGNOSIS 8
f. IgM Elisa
Prinsip
AHIgM+IgM→AHIgM-IgM+ Ag-E →
AHIgM-IgM-Ag-E+ substrat berkromogen →
Produk berwarna
26

27. DIAGNOSIS 9
g. Ig Avidity
Prinsip
Strip referens:
Ag+Ab→Ag-IgG+AHIgG-E →Ag-IgG-AHIgG-E+
substrat fluorescein →produk berfluoresensi
Strip tes:
Ag+Ab →Ag-IgG+ dissociating agent →Ag-IgG high
avidity →Ag-IgGha+AHIgG-E →substrat
fluorescein →produk berfluoresensi
Index avidity = IgGha (Strip tes) / IgG (Strip
reverens)
27

28. DIAGNOSIS 10
h. IgM Isaga
Prinsip
AHIgM+IgM→AHIgM-IgM+ Ag-sdm → AHIgM-
IgM-Ag-sdm → aglu nasi (pos)
28

29. DIAGNOSIS 11
Gambar 4. Pembentukan antibodi pada toksoplasmosis
29

30. DIAGNOSIS 12
• Diagnosis Prenatal pada ibu hamil
 IgG-, IgM- :
Belum pernah terinfeksi. Sangat berisiko terkena infeksi
→perlu monitor terus sampai akhir kehamilan.
Adanya serokonversi (positif) menunjukkan infeksi akut.
 IgG+, IgM- :
Infeksi sebelum hamil, konfirmasi dg IgG avidity (IgG
avidity tinggi menyingkirkan infeksi baru, IgG avidity
rendah → infeksi < 4 bulan).
Perlu pemeriksan ulang 3 minggu kemudian.
30

31. DIAGNOSIS 13
IgG+, IgM+ :
Dua kemungkinan; Infeksi primer atau infeksi
lama dg IgM menetap. Konfirmasi dg IgG avidity.
Pemeriksaan setelah pertengahan TM2 dg IgG
aviditas tinggi lihat titer IgG, jika tinggi →lama,
jika rendah →baru. Perlu ulangan 3 minggu lagi.
IgG aviditas rendah menunjukkan infeksi baru (<4
bln), ulang 3 minggu lagi.
(Gambar 4, 5 dan 6)
31

32. DIAGNOSIS 14
Gambar 5. Manajemen infeksi primer T.gondii pada kehamilan.
32

33. DIAGNOSIS 15
• Diagnosis prenatal pada janin
1. Serologi, untuk deteksi antibodi dalam
darah/amnion janin.
2. USG, dilaksanakan serial untuk mendeteksi
pembesaran ventrikel serebral.
3. Kultur, dilaksanakan setelah umur kehamilan
lebih 18 minggu, secara invivo/invitro dengan
sampel dari amniosentesis.
4. PCR, umum digunakan untuk diagnosis
toksoplasmosis kongenital dengan sampel dari
amniosentesis.
33

34. DIAGNOSIS 16
Gambar 6. Monitoring serologi toksoplasmosis pada wanita hamil 34

35. DIAGNOSIS 17
• Diagnosis post natal
 Gx klinis toksoplasmosis kongenital pada neonatus
amat beragam, lebih sulit ditegakkan.
 Pemeriksaan meliputi; px serologi (IgM & IgA), kultur
dan PCR pada plasenta.
 Pemeriksaan serologi yang negatif perlu ulangan tiap 2-
3 bulan sampai setahun (Gambar 7).
 Kultur dapat dibuat dari darah tali pusat atau darah
perifer.
 Otopsi dapat dilakukan pada aborsi dan lahir mati.
35

36. DIAGNOSIS 18
Lanjutan dx post natal
Pemeriksaan selanjutnya terutama ditujukan
mendeteksi adanya sekuele terutama
korioretinitis.
Adanya sekuele korioretinitis perlu pemeriksaan
serologi perifer, serologi aqueous humor dan
PCR aqueous humor.
Tidak dianjurkan monitoring jangka lama, karena
gejala yang muncul lebih bermakna untuk
diagnosisnya.
36

37. DIAGNOSIS 19
Gambar 7. Kadar imunoglobulin dalam serum janin dan
bayi baru lahir.
37

38. PENCEGAHAN
• Pencegahan toksoplasmosis pada kehamilan
(CDC and Prevention, 2000)
 Makanan harus dimasak sampai suhu aman (71ºC).
 Buah/sayur harus dikupas/dimasak.
 Alat dapur yang kontak dg daging mentah, unggas,
seafood, sayur dan buah harus dicuci dg air hangat dan
sabun.
 Wanita hamil harus pakai sarung tangan ketika
berkebun, menyentuh tanah dan memindahkan bak
sampah.
38

39. PENCEGAHAN 2
Lanjutan pencegahan.
Bak sampah harus dibuang (sampahnya) tiap
hari.
Kucing tidak boleh diberi daging mentah.
Pendidikan kesehatan pada bumil harus meliputi
informasi pencegahan transmisi T.gondii dari
makanan dan tanah.
Pemerintah dan pengusaha daging harus terus
berupaya menekan adanya T.gondii pada daging
pasaran.
39

40. RINGKASAN
• Toksoplasmosis : penyakit infeksi karena T.gondii.
• Dua kelompok individu berisiko terjadi px berat bila
terkena toksoplasmosis : Individu imunodefisiensi dan
bumil.
• Gejala klinik sering minimal →laboratorik pen ng.
• Pemeriksaan laboratorik paling banyak digunakan/
penting : serologi.
• Toksoplasmosis bumil→toksoplasmosis kongenital.
• Diagnosis : prenatal dan post natal.
• Penyakit endemis →pencegahan pen ng.
40

41. TERIMAKASIH
41

42. Tabel 1. Laboratory diagnostic test for congenital toxoplasmosis
42

43. Lanjutan tabel 1
43

44. Lanjutan tabel 1
44

45. 45

46. + +C→ C + Biru me len →Lisis
(tidak menyerap warna)
Gambar prinsip reaksi SFDT
46

47. Strip referens E E
+ → + → →
Strip tes DA E E
+ → + → →
Gambar prinsip reaksi Toxo IgG Avidity
47