asasasasa

1. PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPT DIKBUD KECAMATAN ADIWERNA
SEKOLAH DASAR NEGERI HARJOSARI LOR 01
Alamat : Jl. Raya Barat Harjosari Lor, Desa Harjosari Lor, Adiwerna-Tegal
Email: harjosari_lor1@yahoo.com Kodepos:52194
BERITA ACARA
PERJANJIAN KERJASAMA BIDANG KESEHATAN
ANTARA SD NEGERI HARJOSARI LOR 01
DENGAN PUSKESMAS ADIWERNA
Nomor....................................................
Hari ini ..................... Tanggal ................ Bulan ................. Tahun .............
bertempat di ruangan kelas SD Negeri Harjosari Lor 01 telah dilaksanakan
perjanjian kerjasama bidang kesehatan antara Kepala Sekolah Negeri
Harjosari Lor 01 dengan Puskesmas Adiwerna.
Perjanjian kerjasama tersebut berisi tentang kerjasama kegiatan bidang
kesehatan yang diperuntukkan bagi siswa SD Negeri Harjosari Lor 01.
Adapun segala ketentuan tentang kerjasama ini telah diatur dalam Surat
Perjanjian Kerjasama tersebut.
Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Harjosari Lor, ……………………
Kepala SD Negeri Harjosari Lor 01
……………………………………………
NIP. …………………………………….

2. PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
UPT DIKBUD KECAMATAN ADIWERNA
SEKOLAH DASAR NEGERI HARJOSARI LOR 01
Alamat : Jl. Raya Barat Harjosari Lor, Desa Harjosari Lor, Adiwerna-Tegal
Email: harjosari_lor1@yahoo.com Kodepos:52194
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA BIDANG KESEHATAN
ANTARA SD NEGERI HARJOSARI LOR 01
DENGAN PUSKESMAS ADIWERNA
Nomor....................................................
Hari ini ..................... Tanggal ................ Bulan ................. Tahun .............,
kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing:
1. .................................................: Kepala Sekolah SD Negeri Harjosari
Lor 01 beralamat di Jl. Raya Barat Harjosari Lor, Desa Harjosari Lor,
Adiwerna-Tegal selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. .................................................: Kepala Puskesmas beralamat di
..........................................................................................................
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini kedua belah pihak menyatakan setuju dan bersepakat untuk
melakukan kegiatan kerjasama dalam bidang kesehatan dengan ketentuan
yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:
Pasal 1
POKOK PERJANJIAN
Untuk melakukan kegiatan kerjasama tersebut di atas, maka PIHAK
PERTAMA setuju untuk menugaskan peserta didiknya mengikuti berbagai
kegiatan pelatihan tentang kesehatan (Dr. Kecil) dan BIAS yang dilakukan
oleh PIHAK KEDUA.
Pasal 2
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Tujuan kerjasama adalah:
1. Memberikan pengalaman dan pembelajaran peserta didik SD Negeri
Tambaharjo dalam bidang kesehatan, dalam rangka meningkatkan
pencapaian kompetensi peserta didik dalam mata pelajaran
Pendidikan Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan.

3. 2. Memupuk jiwa mandiri.
3. Mendukung program pemerintah tentang kesehatan masyarakat.
Ruang lingkup kegiatan kerjasama tersebut meliputi:
1. Pembelajaran tentang kesehatan.
2. Mengikuti kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
3. Pembelajaran Penjasorkes tentang kesehatan.
Pasal 3
JANGKA WAKTU KERJASAMA
1. Jangka waktu pelaksanaan kerjasama ini berlaku sejak
ditandatangani perjanjian ini sampai dengan masa berakhirnya
tahun pelajaran yang sedang berjalan.
2. Setelah masa kerjasama pada ayat 1 pasal ini berakhir, maka
perjanjian dapat diperpanjang kembali dengan surat perjanjian yang
baru
Pasal 4
PEMBIAYAAN
Segala biaya yang timbul akibat dari pelaksanaan perjanjian ini dibebankan
kepada anggaran yang ada.
Harjosari Lor, ……………………..
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
………………………………………… …………………………………………
NIP. ………………………………….. NIP. …………………………………..