pulmonology occupational asthma

1. Update on the Management
of Occupational Asthma
DR. Hendrastutik Apriningsih, dr., Sp.P (K), M.Kes

2. PENDAHULUAN
Pada pasien asma dewasa, 15-33% kasus terkait pekerjaan; dan penundaan
dalam diagnosis masih sering terjadi dan mengakibatkan luaran yang buruk
Asma terkait pekerjaan adalah salah satu penyakit paru okupasional yang
paling sering ditemui
Paparan zat pada perkebunan, pertanian, pengecatan, pembersihan
dan industri plastik → risiko tinggi menyebabkan asma kerja
Rasmin M, Putra A, Septiyanti D, Asma; pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2016.p.11-3.
International labour conference. List of occupational diseases. International labour organization. 2010;194:1-8.
Mevel H, Demange V, Penven E, Trontin C, Wild P, Paris C. Assessment of work-related asthma prevalence, control and severity: protocol of a field study. BMC Public Health. 2016;16:1-10.
Yunus F, Kolwara Y, Susanto AD. Asma kerja. In: Rasmin M, editor. Buku ajar pulmonologi dan kedokteran respirasi. 1st ed. Jakarta: UI-Press; 2017. p.184-91.

3. Pendahuluan
• Definisi: adalah penyakit dengan karakteristik adanya keterbatasan
aliran udara yang berkaitan dengan inflamasi akibat paparan
debu/partikel ditempat kerja dan tidak disebabkan oleh stimulasi
paparan debu/ partikel diluar kerja.
• Asma Kerja merupakan bagian dari Work Related Asthma (WRA) dan
harus dibedakan dari Work Exacerbates/aggravated Asthma yaitu
asma yang diperburuk oleh pekerjaan.
Baur X, Sigsgarrd T, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir. 2012;39:529-
545

4. KLASIFIKASI WORK RELATED ASTHMA
Karakteristik
• Gejala meningkat
selama atau setelah
pajanan di tempat
kerja
• Membaik sepulang
kerja
Baur X, Sigsgarrd T, et al. Guidelines for the management of work-related asthma. Eur Respir. 2012;39:529-545

5. Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.
KLASIFIKASI
ASMA KERJA

6. 1. Sensitizer Induced Occupational asthma (SI-OA)
Agen
penyebab
High-molecular-
weight (HMW)
(glyco) protein >10
kDa
Low-molecular-
weight (LMW)
< 1.0 kDa
Karakteristik
• Prevalensi: 90% kasus OA
• Berupa hipersensitivitas IgE
• Memiliki periode latensi
Quirce S, Sastre J. Occupational asthma : clinical phenotypes, biomarkers, and management. Wolters Kluwer Health. 2019;25:59-63.
Greiwe J, Bernstein JA. Occupational Asthma. Springer. 2019;1:1-16
(MDPI) Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.

7. (MDPI) Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.
Faktor risiko
Asap rokok
↑ sensitisasi IgE terhadap
agen LMW dan HMW
Atopi
↑ sensitisasi agen HMW
(bakers makers,
laboratory animals
workers)
Agen HMW
Menginduksi produksi
antibody spesifik IgE
Agen LMW
Bertindak sebagai hapten dan mengikat protein
tubuh untuk membentuk antigen fungsional

8. Penyebab OA
Maestrelli P, et al. Causes and phenotypes of work-related asthma. 2020;17(13):4713

9. Tabel 1. Karakteristik OA berdasarkan
berat molekul sensitizer.
Senyawa HMW Senyawa LMW
 Protein/polisakarida dari hewan, tumbuhan, bakterial, atau serangga
o Tepung dan debu sereal
o Enzim (amilase, lipase, protease)
o Protein hewani (lokal dan hewan coba atau ikan)
 Protein tanaman (biji kopi, serbuk tembakau, kapas, teh, latex, psyllium)
 Prevalensi terkait dengan jumlah pajanan
 Atopi dan merokok dapat menjadi factor risiko
 Antibodi IgE spesifik yang diinduksi, cenderung berupa inflamasi
eosinophilik
 Bakers asthma penyebab OA paling umum.
o Pekerja laboratorium hewan membutuhkan waktu 2 tahun untuk
tersensitisasi
o Pekerja pada bagian tepung memakan waktu lebih lama
 Periode latensi yang lebih lama dibandingkan dengan senyawa LMW
 Kimia berupa isosianat, debu kayu, asam anhidrida, amin, logam, obat-
obatan, pewarna, acrylate, formaldehyde, glutaraldehid, zat kimia lain
(antigen parsial: haptens)
 Prevalensi lebih rendah
 Atopi bukan merupakan factor risiko
 Cenderung inflamasi neutrophilic
 Merokok dapat meningkatkan angka kejadian
 5–10% pekerja terpapar diisionat  Respon IgE terhadap hapten
o Respons melawan hapten, protein carrier, atau bentuk determinan
antigenik baru
 Toluene diisocyanate (TDI) dan asam plikatik (serbuk kayu cedar merah):
o Blokade langsung reseptor B, degranulasi sel mast non-imunologik,
aktivasi komplemen, efek toksik langsung pada jalan napas (olahan kayu
cedar)
Greiwe J, Bernstein JA. Occupational Asthma. Springer. 2019;1:1-16.
Keterangan: kDa= kilodalton; HMW= high molecular weight; LMW= low molecular weight; IgE= immunoglobulin E; %=persen.

10. 2. Irritant-induced asthma (IIA)
Karakteristik
• Prevalensi: 5-10% kasus OA
• Bersifat non-imunologis
• Akibat pajanan dosis tinggi tunggal atau ganda produk iritan
• Muncul gejala asma dalam waktu 24 jam setelah terpapar oleh
pajanan
Quirce S, Sastre J. Occupational asthma : clinical phenotypes, biomarkers, and management. Wolters Kluwer Health. 2019;25:59-63.
Greiwe J, Bernstein JA. Occupational Asthma. Springer. 2019;1:1-16
(MDPI) Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.

11. (MDPI) Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.
Tiga fenotip IIA
RADS
(onset akut IIA)
Probable IIA
(sub-akut IIA)
Possible IIA
(chronic IIA)
2. Irritant-induced asthma (IIA)

12. PATOGENESIS

15. DIAGNOSIS

16. Anamnesis: Dugaan
adanya asma terkait
pekerjaan
pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
Penunjang,
dianjurkan di
tempat kerja dan
di luar tempat
kerja 8

17. Hubungan
riwayat pajanan
di tempat kerja
Timbulnya gejala
asma
Munoz X, Cruz M, Bustamante V, Lopez J, Barreiro E. Work related asthma : diagnosis and prognosis of immunological occupational asthma and work exacerbated asthma. J Investig Allergol Clin Immunol. 2014;24(6):396 405.
Trivedi V, Apala D, Iyer V. Occupational asthma: diagnostic challenges and management dilemmas. Wolters Kluwer Health. 2017; 23(2):177-83.
Riwayat medis
Penilaian
• Nama industri tempat bekerja.
• Deskripsi pekerjaan yang dilakukan
• Rincian tentang lingkungan tempat kerja
• Perburukan gejala dari tempat kerja.
• Waktu gejala berkembang selama shift kerja atau minggu kerja.
• Riwayat asma, rhinitis, sinusitis, dan konjungtivitis sebelumnya.
• Gejala serupa pada pekerja lain.
• Lama bekerja.
• Riwayat pekerjaan masa lampau
• Riwayat tambahan yang tidak terkait pekerjaan seperti pajanan lingkungan tempat tinggal, merokok, diet, dan hobi.

18. Gambar 2. Flowchart diagnosis asma kerja.
(MDPI) Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.

19. Specific inhalation challenge adalah pemeriksaan yg direkomendasikan jika
pemeriksaan lain tidak dapat dilakukan atau masih ragu dengan diagnosisnya
• Tes ini telah umum dilakukan di beberapa negara seperti Prancis, Italia, Spanyol, dan
Polandia, namun jarang dilakukan di Amerika Utara kecuali Quebec di mana ini
dibutuhkan untuk klaim diagnosis asma okupasional diinduksi sensitizer
• Grup di Eropa mendefinisikan respon positive dengan setidaknya penurunan 15% FEV1
dari baseline selama monitoring 6 jam setelah paparan agen yang diduga
menyebabkan asma
15

20. Sebagai perbandingan terhadap referensi standar SIC, hasil positif responsivitas saluran
napas napas non-spesifik (Uji Provokasi Bronkus) dengan hasil penurunan FEV1 sebesar 20%
(PC20FEV1) dengan provokasi histamin ≤16 mg/mL
Studi sebelumnya menunjukkan bahwa peningkatan keparahan hiperresponsivitas saluran
napas umumnya terjadi setelah paparan terhadap agen kausatif di tempat kerja selama
pemeriksaan SIC
• Perubahan PC20 yg signifikan terhadap agen kausatif vs tanpa paparan, suportif terhadap
diagnosis asma okupasional (Uji Provokasi Bronkus)
16

21. Manajemen
TATALAKSANA

22. Tatalaksana Semua pasien dengan WRA sama seperti asma
pada umumnya, yaitu: edukasi, kontrol paparan/zat pemicu,
dan farmakoterapi sesuai guideline
• Beberapa review dan consensus termasuk Cochrane
merekomendasikan hal ini
• Prognosis terbaik untuk menghilangkan asma kerja yaitu dengan
diagnosis dini dan eliminasi agen kausatif secara dini, serta keparahan
asma derajat ringan saat diagnosis
Eliminasi agen kausatif secara komplit
21
Ambrouse L, et al. Update on Management of Occupational Asthma and Work-exacerbates asthma. AAIR. 2019;11(2):188-200

23. Usia lebih tua dan agen kausatif berupa high molecular weight sensitizer
berhubungan dengan outcome yg lebih buruk
Perbaikan keparahan asma dapat berlanjut selama beberapa tahun berikutnya
setelah penghilangan agen kausatif
22
Ambrouse L, et al. Update on Management of Occupational Asthma and Work-exacerbates asthma. AAIR. 2019;11(2):188-200

24. • Sering kali pasien harus dipindahkan ke area kerja, perusahaan, atau bahkan pekerjaan yg
berbeda
• Hal tersebut memberi dampak sosio-ekonomi yg signifikan
• Diperlukan dukungan dari sistem kompensasi pekerja
Rekomendasi untuk sepenuhnya menghindari agen kausatif di tempat
kerja dapat dilakukan dengan cara sederhana seperti mengganti
material yg digunakan di tempat kerja, namun sering kali hal ini tidak
dapat dilakukan
23
Ambrouse L, et al. Update on Management of Occupational Asthma and Work-exacerbates asthma. AAIR. 2019;11(2):188-200

25. • Opsi ini dapat dipilih pada kasus di mana diagnosis telah tertunda beberapa tahun atau
pasien hampir pensiun dan tidak ingin mengganti pekerjaan
• Opsi ini belum didemonstrasikan seefektif penghilangann paparan secara komplit
Penurunan paparan sebisa mungkin
• Meskipun imunoterapi venom efektif untuk peternak lebah yg anafilaksis terhadap venom
lebah, belum ada studi yg dapat mendukung imunoterapi untuk allergen okupasional
Untuk selanjutnya, modulasi imun berpotensi pada kasus tetap
membiarkan ada paparan secara aman
24

26. • Sebagai tambahan manajemen asma umum, paparan di tempat kerja mungkin perlu
dikurangi untuk mencegah eksaserbasi
• Penurunan paparan di tempat kerja mungkin memerlukan ventilasi yg lebih baik, penggunaan
alat pelindung respiratorik secara intermiten, atau modifikasi pekerjaan
Pertimbangan modifikasi kerja untuk pasien dengan asma
diinduksi iritan dan asma eksaserbasi kerja (oleh iritan atau
faktor fisik)
25
Ambrouse L, et al. Update on Management of Occupational Asthma and Work-exacerbates asthma. AAIR. 2019;11(2):188-200

27. Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.

28. TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
Terapi
medikamentosa
Reliever
Short-acting
beta agonist
controller
ICS, LABA, leucotriene
modifier, inhaler
kombinasi ICS dengan
LABA, dan LAMA
Greiwe J, Bernstein JA. Occupational Asthma. Springer. 2019;1:1-16.
Trivedi V, Apala D, Iyer V. Occupational asthma: diagnostic challenges and management dilemmas. Wolters Kluwer Health. 2017; 23(2):177-83.
Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Capetown: GINA executive committee university of capetown lung institute. 2021.

29. Pencegahan

30. Tiotiu A, Novakova S, Labor M, Emelyanov A, Mihaicuta S, Novakona P, Nedeva D. Progress in occupational asthma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020;17(4553):1-19.

31. KESIMPULAN
Asma terkait pekerjaan adalah salah satu penyakit paru
okupasional yang paling sering ditemui, dimana deteksi dan
diagnosis dini dan penemuan kasus derajat ringan dapat
memperbaiki prognosis pasien
Diperlukan beberapa/kombinasi pemeriksaan
penunjang untuk menegakkan diagnosis
Diperlukan tatalaksana komprehensif berupa non-
medikamentosa dan medikamentosa

32. BACK UP SLIDE

33. Gambar 1. Algoritma diagnosis fenotipe irritant-induced asthma menurut EAACI.
Greiwe J, Bernstein JA. Occupational Asthma. Springer. 2019;1:1-16.

34. Kriteria RADS Kriteria modifikasi RADS
 Asma onset baru setelah pajanan
 Onset gejala berhubungan dengan satu jenis
pajanan dengan intensitas tinggi.
 Onset ≤24jam setelah pajanan
 Pajanan gas atau bahan iritan konsentrasi tinggi
 Hiperresponsivitas jalan napas atau obstruksi
jalan napas reversible
 Gejala menetap ≥3bulan
 Tidak ada gejala saluran napas bawah
 Asma onset baru atau riwayat asma saat kecil
muncul kembali
 Gejala muncul berhubungan dengan satu atau
beberapa jenis pajanan intensitas tinggi
 Gejala dapat muncul >24jam setelah pajanan
 Pajanan termasuk debu iritan
 Riwayat penyakit jalan napas berkaitan dengan
merokok atau atopi belum dapat disingkirkan.
Tabel 1. Kriteria reactive airways dysfuction syndrome (RADS) menurut Brooks
Quirce S, Sastre J. Occupational asthma : clinical phenotypes, biomarkers, and management. Wolters Kluwer Health. 2019;25:59-63.
Keterangan: RADS= reactive airways dysfuction syndrome; ≤= kurang dari sama dengan; ≥= lebih dari sama dengan; > lebih dari.

35. IMUNOLOGI
Mekanisme
masuknya
allergen
Aktivasi sel mast
melalui hubungan
IgE dengan (FcɛR1)
Mediator Bronkokonstriksi
Sel dendritik
terinduksi
Mengaktifkan
sel Th2
Mengeluarkan sitokin
IL-4 dan IL-13
Berdiferensiasi
menjadi sel B
menghasilkan IgE,
IL-5, dan IL-9
periostin dan TGF-β1
Maestrelli P, Boschetto P, Fabbri L, Mapp C. Mechanisms of occupational asthma. J Allergy Clin Immunol. 2015;123(3):531-42.
Tarlo S, Lemiere C. Occupational asthma. N Engl J Med. 2014;370:640-9.

36. Keterangan: ICS= inhaled corticosteroid; LABA= long-acting beta-2-agonist; SABA= short acting beta-2-agonist; LTRA= leukotriene receptor antagonist; OCS= oral corticosteroid;
SLIT= sublingual immunotherapy; HDM= house dust mite; BDP= Beclometasone dipropionate; FEV1= forced expiratory volume in 1 second.
Gambar 5. Stepwise manner dalam terapi asma menurut GINA 2021
Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Capetown: GINA executive committee university of capetown lung institute. 2021.

39. TarloSM et al, Occupational Asthma. N EngJ Med. 2014

40. Flow Chart Diagnosis

42. Diagnosis of Occupational Asthma. https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-
center/professionals/diagnosis-of-occupational-asthma

45. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Capetown: GINA executive committee university of capetown lung institute. 2021.
Specific Inhalation Challenge