Surat pernyataan Nenoh berumur 60 tahun dari Desa Tawang menyerahkan kepemilikan pangkalan gas LPG 3Kg kepada Memet Ganda Sasmita berumur 29 tahun dari Desa Parakan Nyasag. Pernyataan tersebut dibuat secara sukarela tanpa paksaan pihak manapun.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : NENOH
Alamat : Dusun Cirerese Desa Tawang Kec. Pancatengah Tasikmalaya
Umur : 60 Tahun
menyerahkan Pangkalan Gas LPG 3Kg kepada Sdr:,
Nama : Memet Ganda Sasmita
Alamat : Dusun Leuwidahu Kaler RT.001/005 Desa Parakan Nyasag
Kec. Indihiang Tasikamaya
Umur : 29 Tahun
Demikian Surat Pernyataan kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Memet Ganda Sasmita
……………………………………
Yang Membuat Pernyataan
Nenoh
Saksi-saksi
1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….