คู่มือการรักษาทางจิตเวช

1. 1
คู่มือการรักษาทางจิตเวช
สําหรับ
แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
Edition 1
จัดทําโดย
กลุ่มงานจิตเวช โรงพยาบาลสกลนคร

2. 2
สารบัญ
หน้า
แนวทางการดูแลผู้ป่วยก้าวร้าววุ่นวาย 3
Alcohol related disorders 8
Psychosis 14
Depression 17
Bipolar disorder 21
Anxiety disorder 24
Delirium,Dementia,Dementia syndrome of depression 30
Substance use disorder 41
การดูแลผู้ป่วยที่ใช้ Lithium 48
การ monitor ยา clozapine 53
ตารางเวรจิตแพทย์ 54

3. 3
การดูแลผู้ป่ วยก้าวร้าววุ่นวาย ณ ห้องฉุกเฉิน
ขั้นตอนการดูแล
1. จัดญาติและผู้ป่ วยที่ไม่เกี่ยวข้องออกไปจากบริเวณภายในห้องฉุกเฉินเพื่อความปลอดภัย
2. จัดแบ่งหน้าที่เจ้าหน้าที่ โดยให้มีบุคลากรดังนี้
• ผู้เจรจาต่อรอง
• ทีมควบคุมตัว
• เจ้าหน้าที่ผูกมัด
• แพทย์และพยาบาลที่จะทาการตรวจวินิจฉัยเมื่อควบคุมตัวสาเร็จ
• ผู้ดูแลญาติและผู้ป่ วยที่ไม่เกี่ยวข้อง
3. ปฏิบัติหน้าที่ตามหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย โดย
• ผู้เจรจาต่อรอง
 ทาการพูดหว่านล้อมและทาให้ผู้ก้าวร้าวสงบลงพอที่ทีมควบคุมตัวจะ
สามารถหาจังหวะเข้าไปควบคุมตัวได้
• ทีมควบคุมตัว
 หาจังหวะเข้าควบคุมตัวอย่างถูกวิธี
• เจ้าหน้าที่ผูกมัด
 นาผ้ามาผูกมัดผู้ก้าวร้าวกับเตียงหรือรถนั่งโดยไม่แก้มัดจนกว่าแพทย์จะ
ตรวจวินิจฉัยเสร็จ
• แพทย์และพยาบาลที่จะทาการตรวจวินิจฉัยเมื่อควบคุมตัวสาเร็จ
• ผู้ดูแลญาติและผู้ป่ วยที่ไม่เกี่ยวข้อง
•

4. 4
การ approach

5. 5

6. 6

7. 7
แนวทางการดูแลหากควบคุมอาการไม่ได้

8. 8
Alcohol related disorders
Alcohol intoxication
อาการมีได้ตั้งแต่ครึกครื้น สนุกสนาน ง่วงนอน ช่วยนอนหลับ กระวนกระวาย กล้ามเนื้อไม่
ประสานกัน พูดไม่ชัด เดินเซ หมดสติ หลังดื่มแอลกอฮอล์
การรักษา
1. จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สงบ
2. ระวังการทําร้ายตัวเองและผู้อื่น ถ้าไม่สงบมีวุ่นวายให้ diazepam 10 mg iv stat หลังจากนั้นซํ้า
ได้ทุก 30 นาที ฉีดจนอาการสงบ เฝ้าระวัง apnea
3. ส่วนใหญ่อาการจะค่อยๆสงบลง ในกรณีที่หมดสติรุนแรงควรใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อช่วย
ป้ องกัน aspiration
4. ในกรณีให้ glucose iv หรือ iv fluid ที่มี glucose ควรให้ thiamine 100 mg iv OD คู่ไปด้วยเสมอ
Alcohol withdrawal
มักเกิดในผู้มีพฤติกรรมและอาการดังนี้
- ดื่มแอลกอฮอล์แบบเสี่ยง โดย
1. กินเหล้า > ½ แบน หรือ
2. ไวน์ > ¼ ขวด หรือ
3. เบียร์ > 4 กระป๋ อง หรือ 2 ขวดใหญ่
มากกว่า 5 วันต่อสัปดาห์
- เคยมีอาการขาดแอลกอฮอล์เช่น มือสั่น ชัก หรือสับสนหลังหยุดดื่มหรือมีอาการทางจิตจาก
การดื่มแอลกอฮอล์
หากพบว่ามีประวัติดังกล่าวควรเฝ้ าระวังภาวะขาดแอลกอฮอล์ในทุกราย

9. 9
การดาเนินอาการของ alcohol withdrawal
เวลาหลังหยุด/ลดแอลกอฮอล์
(ชั่วโมง)
อาการ
6-24 หงุดหงิด สั่น ความดันสูง เหงื่อแตก หน้าแดง tachycardia นอนไม่
หลับ nystagmus ,hallucination,illusion
7-48 Grand mal seizure ( rum fits )
48-72 Delirium tremens , vivid hallucination
การดูแลผู้ป่ วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอล์
1.ผู้ป่วยที่มีอาการน้อยถึงปานกลาง หมายถึง ผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการของ delirium tremens, ชัก และควบคุม
ตัวเองได้ให้การรักษาโดย
- chlordiazepoxide 25-50 mg กินวันละ 4 เวลา หรือ
- diazepam 5-10 mg กินวันละ 4 เวลา
คงยาไว้ให้อาการคงที่ 24-48 ชม. แล้วลดยาลงวันละประมาณร้อยละ 20 ของขนาดยาในวันก่อน
หน้านี้ จนกระทั่งหยุดยาได้
2.ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ให้ admit เข้ารักษาในรพ. โดยให้การรักษาตาม standard order for alcohol
dependence (หน้าถัดไป)

10. 10
Standard order for a lcohol dependence
Progress note Order for one day Order for continue
Date………………………….
ประวัติ.................................................
............................................................
………………………………………
Underlying
………………………………………
………………………………………
ประวัติการดื่ม alcohol
1.ดื่ม alcohol มานาน...........................
2.ชนิดแอลกอฮอล์ที่ดื่ม......................
3.ปริมาณที่ดื่ม.....................................
ความถี่..............................................
4.ครั้งสุดท้ายที่ดื่ม...............................
เวลา..............ปริมาณ.......................
5.AWS แรกรับ...................................
ตรวจร่างกาย
...........................................................
...........................................................
...........................................................
เกณฑ์ต้องใช้ protocol
1.ดื่ม alcohol แบบเสี่ยง โดยกินเหล้า
> ½ แบนหรือไวน์ > ¼ ขวดหรือเบียร์
> 4 กระป๋ องหรือ> 2 ขวดใหญ่
มากกว่า 5วัน/สัปดาห์
2. เคย/มีอาการขาดสุรา เช่นมือสั่น ชัก
หรือสับสนหลังหยุดดื่มสุรา หรือมี
อาการทางจิตจากการดื่มสุรา
เกณฑ์ปรึกษาจิตเวช(แนบใบAWS
และประเมินคําถามมาด้วย)
1.ผู้ป่วยมี AWS > 5 ในระหว่าง admit
2.ผู้ป่วยมีความต้องการอยากเลิกสุรา
 Admit
 CBC,BUN,Cr,E’lyte,LFT
 DTX stat
 FBS,lipid profile tomorrow
 Thiamine 100 mg iv stat ก่อน on IV
fluid
 5% DN/2 1000 ml iv
rate…......... ml/hr
 0.9% NSS 1000 ml iv
rate ……….ml/hr
 Observe AWS
If AWS > 15
ให้ diazepam 10 mg iv q 30 min
Observe ทุก 30 นาที
จนกว่า AWS < 15
If AWS 10-14
ให้Lorazepam (2) 1 tab q 2 hours
Observe ทุก 2 ชม.
จนกว่า AWS < 10
If AWS 5-9
ให้Lorazepam (2) ½ tab q 4 hours
Observe ทุก 4 ชม.
จนกว่า AWS < 5
If AWS < 5
ให้observe AWS q 4 hours
จนกว่าจะครบ 72 ชม.
 NPO
 Soft diet
 Regular diet
 ผูกมัดหากวุ่นวาย
Medication
 Thiamine 100 mg iv OD
ให้ 7 วัน
 Folic 1 tab po OD pc
 B complex 1 tab po tid pc
 Lorazepam (2)
o 1x2 po pc , 2 hs
( กรณีมาด้วยalcohol
withdrawal seizure or
alcohol withdrawal
delirium )
o 2 hs
(กรณี alcohol
dependence รู้ตัวดี )
Name of patient HN WARD Attending physician

11. 11
แบบประเมิน AWS (Alcohol Withdrawal Scale) และแนวทางการให้ยาในผู้ป่ วยที่มีภาวะขาดแอลกอฮอส์

12. 12
Tips for alcohol withdrawal delirium
1. วิธีการปรับยา Lorazepam
หลังจาก admit เข้ามาในตึก มีเทคนิคในการคํานวณดังนี้
ตัวอย่าง case alcohol dependence มาด้วยภาวะสับสน ( alcohol withdrawal delirium ) เริ่ม
ให้แรก admit เวลา 17.30 น.เป็นยา Lorazepam (2) 1x2,2hs หลังจากนั้นตอนเช้ามาดูยังมี disorientation to
place time person รวมทั้งพยาบาลรายงานว่าเมื่อคืนคนไข้ก้าวร้าววุ่นวายสับสน เวรบ่ายต้องฉีด diazepam
ไป 12 dose เวรดึกอีก 5 dose จึงพอหลับได้บ้าง ก้าวร้าวลดลง ให้คิด dose ดังนี้
เวร เช้า บ่าย ดึก
Diazepam - 12 5 = Diazepam 170 mg
Lorazepam - 1+2 - = Lorazepam (2) 3 เม็ด
เนื่องจาก Diazepam 10 mg = lorazepam (2) 1 เม็ด ดังนั้นก็เท่ากับว่าผู้ป่วยรายนี้ได้
Lorazepam (2) 20 เม็ด ยังมีภาวะสับสนอยู่ ก็ควรปรับ Lorazepam (2) เพิ่มเป็น 22 เม็ด โดยทําการหาร
จํานวนเม็ดตามเวลาเป็น 4 เวลา จึงปรับยาได้เป็น Lorazepam (2) 5x3,7 hs และใช้วิธีการคํานวณแบบนี้
จนกว่าอาการจะสงบ ไม่มี disorientation โดยคงยาไว้ประมาณ 2-3 วันก่อนทําการลดยาลง
หมายเหตุ หากฉีด diazepam 10 mg iv q 30 นาที จนครบ 3 dose แล้วยังไม่สงบให้ฉีด haloperidol 2.5 mg im x 1 dose
สลับได้เพื่อลดการใช้diazepam แล้ว observe AWS ต่อ ให้ยาปรับตามAWS score จนกว่าผู้ป่วยจะหลับแต่ปลุกตื่น (max
diazepam 120mg/12h )
2. การลดยา lorazepam
จะทําการลดยาเมื่อผู้ป่วยซึม หลับมากหรือมีอาการสงบมาได้ 2-3 วันหลังปรับยาได้ระดับหรือ
พ้นจากภาวะ alcohol withdrawal symptoms คือประมาณ 7 วันหลังหยุดดื่มแอลกอฮอล์ โดยจะลดครั้งละ
ประมาณ 25% ของวันก่อนปรับ เช่น
วันก่อนปรับขนาดยาอยู่ที่ Lorazepam (2) 5x3,7 hs เท่ากับ 44 mg
ลดลง 25% ก็จะเหลือ 33 mg
เราต้องการให้นอนหลับเหมือนเดิมก็คง 7hs ไว้ก็หักออกไป 14 mg เหลือ 19 mg

13. 13
เอา 19 mg หารด้วย 3 เวลาที่เหลือก็จะได้ 6.33
หารด้วย 2 ก็จะได้จํานวนเม็ดที่จะสั่งก็คือจะลดเหลือ lorazepam (2) 3x3,7hs
ลดอย่างนี้ทุกวันจนหยุดยาได้โดยไม่ควรให้ยาต่อนานเกิน 10 วัน นอกจากกรณีที่ผู้ป่วยยังมี
ปัญหาอื่นที่จําเป็นต้องใช้ยา เช่น นอนไม่หลับ วิตกกังวล ให้พิจารณาใช้ยาตามความจําเป็น (โดยส่วนใหญ่
มักเหลือ lorazepam (2) 2hs ถ้ายัง admit อยู่ในรพ.) แต่ถ้าต้อง D/C ไปก่อนก็ให้ลดโดยจัดเป็นซองกํากับ
วันที่ให้ผู้ป่วยเอากลับไปกินต่อที่บ้าน อย่าลืมให้เภสัชกรช่วยแนะนําวิธีกินยาที่ถูกต้องก่อนกลับบ้านด้วย
3.หากให้ยาครบ 7 วันแล้วผู้ป่ วยยังไม่ดีขึ้น
ให้ re-evaluate ผู้ป่วยใหม่ว่ามี condition ทางกายอื่นที่อาจจะทําให้เกิด delirium อย่างอื่น
ได้หรือไม่เช่นจาก chronic SAH, hepatic encephalopathy, hypoglycemia, hyponatremia เป็นต้น หากไม่พบ
ก็อาจจะเป็นไปได้จาก lorazepam ที่อาจจะมากเกินไป หากพบสาเหตุให้รีบทําการแก้ไขและเปลี่ยนการ
รักษาเป็นการรักษา delirium จาก organic cause ทั่วไปแทน
Alcohol hallucinosis
- มักเป็น auditory hallucination ในบางรายอาจมี persecutory delusion เกิดขึ้นหลังการหยุด
ใช้แอลกอฮอล์
- โดยทั่วไปมักเกิดขึ้นภายใน 48 ชม.
- ผู้ป่วยไม่มี disorientation,confusion, เหมือนใน delirium tremens
- มีความผิดปกติของ autonomic symptoms น้อยมาก
- อาการคงอยู่ไม่กี่ชม.จนถึงหลายวันหรือหลายเดือนแต่ไม่ควรเกิน 6 เดือนหลังหยุดดื่ม
การรักษา
ให้การรักษาเหมือน withdrawal syndrome ที่ไม่รุนแรง ถ้าอาการไม่ดีขึ้นอาจให้ haloperidol 2-5 mg
กินวันละ 2 เวลา พออาการหมดสามารถหยุดยาได้ ในบางรายผู้ป่วยอาจมีอาการกํ้ากึ่งกับ alcohol withdrawal
delirium สามารถให้ haloperidol (2) 1hs ควบคู่ไปกับการรักษา alcohol withdrawal delirium ได้

14. 14
Psychosis

15. 15
การรักษา psychosis
เทคนิคในการเลือกยา
1.ในคนไข้ที่มีแนวโน้มจะมี EPS ง่าย เช่น คนแก่ นํ้าหนักน้อย ควรเลือกในกลุ่ม risperidone
2.ในผู้ป่วยที่เริ่มใช้ยาครั้งแรกควรให้ artane ร่วมไปด้วย โดยเริ่มให้จาก 2 mg/d แล้วปรับตามอาการ และ
ควรให้ benzodiazepine ไปด้วยในช่วงแรกๆเพื่อช่วยในการนอน โดยให้เป็น diazepam (5) 1hs,1 prn for
insomnia หรือ Lorazepam (0.5) 1hs,1 prn for insomnia
3.ไม่ควรให้ long acting antipsychotic ในผู้ป่วยที่วินิจฉัย psychosis ครั้งแรก หากไม่แน่ใจในการปรับยาให้
ปรึกษาจิตแพทย์
4.ไม่ควรใช้ยา antipsychotic drugs สองตัวในการรักษาครั้งแรกเพราะยาจะซํ้าซ้อนและเพิ่มโอกาสการ
เกิดผลข้างเคียงได้
5.ถ้าเป็นจากอาการทางกายให้ดําเนินการรักษาให้เรียบร้อย และถ้าเป็นจากยาหรือสารเสพติดให้หยุดการใช้
ส่วนการรักษาให้ยารักษา psychosis ได้เหมือน psychosis ทั่วไป

16. 16
การเฝ้ าระวังอาการข้างเคียง

17. 17
Depression
ไม่ใช่
ไม่ใช่
ไม่ใช่
ใช่ใช่
ใช่ใช่
Post Schizophrenic
depression
Schizoaffective,depressive
type
Dysthymic disorderMajor depressive
disorder
เป็นร่วมกันกับอาการทาง
จิตแยกเป็นช่วงไม่ได้
เป็นอาการทางจิตมานาน
แล้วค่อยมี depression
มีอาการมาตลอด 2
ปีโดยไม่มีช่วงหาย
ติดต่อกันนานเกิน
กว่า 2 เดือน
มีอาการมาตลอด 2
สัปดาห์และทําให้
การเรียน การทํางาน
การใช้ชีวิตแย่ลง
มีอาการทางจิตนํามา
ก่อน?
มีอาการข้างต้น > 5/9 มีอาการข้างต้น < 5/9
ใช่
ใช่
มีอาการดังต่อไปนี้โดยอย่างน้อยต้องมีข้อ1หรือ2
1.ซึมเศร้า เบื่อหน่ายเป็นเกือบทั้งวัน
2.สนใจทํากิจกรรมต่างๆที่เคยชอบทําลดลงอย่างมาก
3.เบื่ออาหาร นน.ลดหรือกินมากขึ้น นน.เพิ่ม>5%/1เดือน
4.นอนไม่หลับหรือนอนมากกว่าปกติ
5.เฉื่อยชา ทําอะไรช้า
6.อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
7.รู้สึกตัวเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดอย่างไม่สมเหตุสมผล
8.สมาธิลดลง ลังเลใจ
9.คิดเรื่องการตายหรือการฆ่าตัวตาย
เกิดจากโรคทางกาย? Depression due to
general medical
conditions
มีการใช้ยาประจํา
หรือใช้สารเสพติด?
Substances-induced
depressive disorders
สูญเสียคนสําคัญในชีวิตมา
ในเวลาไม่เกิน 2 เดือน ?
Grief and
Bereavement
มีเรื่องกดดันให้นําไปสู่
depression และอาการไม่
เข้าเกณฑ์MDD?
Adjustment disorders
with depressed mood
ใช่
ใช่
ไม่ใช่
ไม่ใช่
ไม่ใช่
ใช่

18. 18
โรคทางกายและยาที่เกี่ยวข้องกับภาวะซึมเศร้า

19. 19
การรักษา
ชื่อยา ขนาดยา
Amitriptyline
Nortriptyline
Trazodone
Mianserin
Fluoxetine
sertraline
75-300
50-150
150-600
30-90
10-40
50-150
Tips ในการใช้ยา antidepressants
1. ควรเริ่มให้ในขนาดตํ่าแล้วค่อยๆปรับตามอาการทุก 2 สัปดาห์ เช่น fluoxetine ควรเริ่มที่ 20 mg/d
,sertraline ควรเริ่มที่ 25-50 mg/d ,amitriptyline, nortriptyline ควรเริ่มที่ 25 mg/d ( เว้นว่าเคยใช้ยา
เดิมในระดับที่อาการดีมาก่อนแล้วก็ปรับตามนั้นได้เลย ) และระหว่าง 2 สัปดาห์แรกที่ยายังออก
ฤทธิ์ไม่เต็มที่ควรให้ benzodiazepine เช่น diazepam (5) 1hs,lorazepam (0.5) 1hs ไปช่วยการนอน
ก่อน
2. ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะหรือปวดตามร่างกาย การใช้ยาในกลุ่ม amitriptyline จะได้ผลดีกว่า
fluoxetine
3. ในผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยโรคหัวใจไม่ควรใช้ยาในกลุ่ม amitriptyline หรือ nortriptyline ในการรักษา
ครั้งแรกเพราะผลข้างเคียงมากและอาจเป็นอันตรายกับหัวใจ และควรเริ่มด้วย sertraline จะมี Drug
interaction กับยาอื่นน้อยกว่า fluoxetine
4. ยา trazodone และ mianserin มักใช้ช่วยในการนอนมากกว่าในการรักษาซึมเศร้าจึงไม่ควรให้เป็นตัว
แรก

20. 20
5. ควรให้ยาในระดับที่คุมอาการได้ ( Maintenance phase ) ประมาณ 4-9 months ถ้าอาการดี tape off
ทุก 2-3 months แล้วค่อยหยุดยาถ้ามี relapse ให้เพิ่ม dose กลับไปจนอาการคงที่ 2-3 months แล้ว
ค่อยลดยาลงใหม่
6. ควรให้ยาไปตลอดชีวิตเมื่อเป็น > 3 ครั้งหรือเป็น 2 ครั้งแต่มี recurrent major depression/bipolar ใน
first degree relative หรือมี recurrence ในหนึ่งปีที่หยุดยาหรือเริ่มมีอาการครั้งแรกเมื่ออายุน้อยกว่า
20 ปี หรือเป็นเร็วรุนแรงอันตรายต่อตัวผู้ป่วยมา 2ครั้งใน 3 ปี
7. หากอาการไม่ดีขึ้น ควรปรึกษาจิตแพทย์

21. 21
โรคอารมณ์สองขั้ว ( Bipolar Disorder )
มีอาการดังกล่าวข้างต้นนาน > 1 สัปดาห์ มีอาการดังกล่าวข้างต้นนาน > 4 วันแต่ < 1 สัปดาห์
ตลอดช่วงการดําเนินโรคอาจเคยมีช่วง
เป็น MDD
ตลอดช่วงการดําเนินโรค
อาจเคยมีช่วงเป็นMDD
ตลอดช่วงการดําเนินโรค
เคยมีช่วงเป็นDysthymic
disorder
Bipolar I
disorder
;current
episode manic
Bipolar I disorder
;current episode manic
with psychotic features
Bipolar II
disorder
;current
episode manic
Cyclothymic
disorder
มีอาการทางจิตนํามา
ก่อน?
Schizoaffective
disorder ;
manic
เป็นมานานตั้งแต่เด็ก
ไม่เคยมีช่วงหาย?
Personality
disorder
1.อารมณ์ดี มีความสุขมาก มีอารมณ์ขัน หรือหงุดหงิดมาก
ผิดปกติวิสัยที่เคยเป็น( manic symptom ) และคงอยู่ตลอด
นาน > 1 สัปดาห์หรือมีอาการมากจนต้อง admit
2.มีอาการต่อไปนี้มากกว่า 3 อาการ หรือมากกว่า 4 อาการ
ถ้าอาการในข้อ 1 เป็นอารมณ์หงุดหงิด
» มั่นใจในตัวเองสูงมาก คิดว่าเลอเลิศกว่าคนอื่น
» นอนน้อยลง
» พูดมากกว่าปกติ
» รู้สึกเหมือนมีความคิดแล่นเร็ววิ่งแข่งในหัว
โครงการณ์มากแต่ไม่เคยทําสําเร็จเป็นชิ้นเป็นอัน
» เปลี่ยนความสนใจง่าย เปลี่ยนเรื่องไปได้เรื่อยๆ
» ทํากิจกรรมมากขึ้น หรือดูวุ่นวาย
» เข้ายุ่งกับสิ่งที่ชอบมากผิดปกติจนเกิดผลเสีย
3. มี impair function/psychotic features/ต้องadmit
เกิดจากโรคทางกาย? Mood disorder
due to general
medical
conditions
เกิดจากยาหรือสาร
เสพติดที่ใช้อยู่?
Substance –
induce mood
disorders
ใช่
ไม่
ใช่
ไม่
ใช่
ไม่
ใช่
ไม่
ใช่ ใช่
ไม่
ไม่มี psychotic มี psychotic

22. 22

23. 23
• Treatment
• Medical treatment :
• Acute : Lithium 600-900 mg/d ให้ได้ Li level 0.8-1.2
• ให้ antipsychoticถ้ามี psychotic features เช่น haloperidol 10-15 mg/d ถ้าไม่ได้ผล
ปรับเป็น Sodium valproate 1000-2000 mg/day เป็นต้น หากใช้ยานาน 6 สัปดาห์
ต่อเนื่องในขนาดที่เหมาะสมแล้ว ไม่ดีขึ้น พิจารณา ส่งตัวผู้ป่วยเข้ามารักษาที่จิต
เวช สกลนคร
» Maintenance phase :
1st
episode : .ให้ Li 6 mo จากนั้นค่อยๆ tape ลงตามอาการ
2nd
episode : ให้ Li >2 ปี จากนั้นค่อยๆ tape ลง q 1-2 เดือน

24. 24
โรควิตกกังวล
ไม่ใช่
ใช่
ไม่ใช่
ใช่
ไม่ใช่
ใช่
ใช่
1.วิตกกังวลมากเกินกว่าจะอธิบายได้ด้วยสาเหตุที่มากระตุ้น
2.วิตกกังวลรุนแรงมาก หยุดคิดไม่ได้
3.วิตกกังวลยังคงอยู่แม้สิ่งกระตุ้นจะหมดไป
4.วิตกกังวลจนรบกวนกิจวัตรประจําวันและหน้าที่การทํางาน
มีอาการต่อไปนี้4/11 เกิดขึ้นรวดเร็ว
เป็นมากสุดใน 10 นาที
1.ใจสั่น ใจเต้นแรง
2.เหงื่อแตก
3.ตัวสั่น
4.หายใจไม่อิ่มหรือหายใจขัด
5.อึดอัด แน่นอยู่ข้างใน
6.เจ็บหน้าอก หรือแน่นหน้าอก
7.คลื่นไส้ ท้องไส้ปั่นป่วน
8.มึนงง วิงเวียน ปวดหัวหรือเป็นลม
9.รู้สึกตัวเองอยู่ในที่แปลกไป/รู้สึกว่า
ตัวเองไม่เป็นตัวเอง
10.กลัวคุมตัวเองไม่ได้หรือกลัวเป็นบ้า
11.กลัวว่าตัวเองกําลังจะตาย
Panic attack 1.มี panic attack อีกหลายครั้งโดยไม่มี
การกระตุ้น
2.มีกังวลตลอดเวลาว่าจะมีpanic attack
เกิดอีกหรือกังวลว่าจะเป็นโรคร้ายแรงหรือมี
พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงหลังเกิดอาการอย่าง
ชัดเจน
3.อาการเป็นอย่างน้อย 1 เดือน
Panic disorder
มีอาการเกิดเฉพาะเวลาเจอสิ่งที่กลัวมากๆ
แม้ไม่มีเหตุผลสมควรที่จะกลัวเช่นกลัวแมว
กลัวที่สูง ฯลฯ จนกระทั่งส่งผลต่อ
ชีวิตประจาวัน อย่างน้อย 6เดือนSpecific phobia
มีอาการเกิดเฉพาะเวลาที่ต้องพูดต่อหน้า
ชุมชนแม้ไม่มีเหตุผลสมควรที่จะกลัว
จนกระทั่งส่งผลต่อชีวิตประจาวัน อย่างน้อย
6เดือนSocial phobia
ต่อหน้าถัดไป
ใช่

25. 25
Obsessive - compulsive disorder
ไม่ใช่
ไม่มี Panic attack
1.มีอาการยํ้าคิดด้วยแรงกระตุ้นหรือ
มโนภาพที่เกิดในใจตัวเองโดย
ผู้ป่วยรู้สึกว่าไม่เหมาะสมและกังวล
เกินเหตุเกิดขึ้นซํ้าๆ โดยไม่สามารถ
กดข่มหรือเพิกเฉยได้
2.มีอาการยํ้าทําพฤติกรรมทั้ง
แสดงออกและในใจ เช่นการล้างมือ
การสวดมนต์ฯลฯ ที่ผู้ป่วยต้องทํา
เพื่อตอบสนองการยํ้าคิด เป็น
กฎเกณฑ์ที่ต้องทําตามอย่าง
เคร่งครัดเพื่อลดความทุกข์ความ
กระวนกระวายหรือเรื่องร้ายๆที่จะ
เกิดขึ้น
3.ผู้ป่วยรู้สึกว่าการยํ้าคิดและยํ้าทํา
นั้นมากเกินไปและไม่สมเหตุสมผล
สิ้นเปลืองเวลา และเสียการเสียงาน
1.พบเห็นหรือเผชิญกับเหตุการณ์ที่กระทบจิตใจทําให้เกิดความ
หวาดกลัวรุนแรงรู้สึกไม่มีใครช่วยได้
2.เกิดมโนภาพ ความคิด การรับรู้ ฝันร้าย หรือรู้สึกหวาดกลัวว่า
เหตุการณ์จะเกิดขึ้นอีก ก่อความทุกข์ใจและมีปฏิกิริยาทางร่างกาย
เหมือนตอนเกิดเหตุการณ์นั้น
3.หลีกเลี่ยงบริเวณหรือสถานการณ์ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น
4.มีอาการตื่นตัว หลับยาก หลับไม่สนิท หงุดหงิด ไม่มีสมาธิ
ระแวดระวัง ตกใจง่ายกว่าปกติหลังเกิดเหตุการณ์
5.ทําให้ทุกข์ทรมานและเสียการงาน สังคม ความสัมพันธ์
ใช่
ใช่
มีอาการ > 2 วัน
แต่ < 1 เดือน
มีอาการ > 1เดือน
Acute stress
disorder
Post traumatic
stress disorder
1.วิตกกังวลมากเกินเหตุหลายๆเรื่อง ไม่จําเพาะเจาะจง
2.รู้สึกว่าไม่สามารถควบคุมความกังวลได้
3.กระสับกระส่าย อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย สมาธิความจําไม่ดี หงุดหงิด ปวดเมื่อยตึง
ตามกล้ามเนื้อ นอนหลับไม่สนิท
4.มีอาการมากกว่า 6 เดือน
Generalized Anxiety
Disorder
ใช่
ใช่ ใช่ ไม่ใช่

26. 26
โรคแพนิค
ก่อนจะวินิจฉัยแพนิคต้องแยกจากโรคทางกายต่อไปนี้ก่อน
การรักษาโรคแพนิค
1.การให้ยา: เริ่มที่ fluoxetine (20) ½ tab oral เช้า คู่กับ alprazolam (0.25) 1 tab oral qid ค่อยๆเพิ่มยาตาม
อาการโดย fluoxetine ให้ได้ตั้งแต่ 10-40 mg/d ถ้าไม่ดีขึ้นอาจจะเพิ่มให้ imipramine 50-75 mg/d
ส่วน alprazolam ให้ได้ตั้งแต่ 2-4 mg/d ให้นาน 4-6 weeks แล้วลด alprazolam ลง จนเหลือแต่
antidepressant อย่างน้อย 1 ปี แล้วจึงค่อยลดยาลงทุก2-6 เดือนแล้ว off ยาได้
Tips : หากไม่มียา alprazolam สามารถให้ยา clonazepam (0.5) ½ tab ทดแทนได้ในขนาดการให้เท่าๆกัน แต่
ถ้าผู้ป่วยกินแล้วง่วงให้ใช้ tranxene (5) 1 tab bid pc แทน clonazepam ในช่วงกลางวัน ในรายที่ใจสั่นมาก
สามารถให้ propanolol (10) 1 tab po prn for ใจสั่นได้
2.การรักษาอย่างอื่น: ควรให้ผู้ป่วยฝึกการผ่อนคลายความเครียด การฝึกหายใจเมื่อเกิด hyperventilation จะ
ได้ผลการรักษาที่ดีขึ้น

27. 27
Specific and social phobia
การรักษา
1.Social phobia ในการรักษาเบื้องต้นอาจให้ sertraline (50) ½ hs หรือให้ clonazepam (0.5) ½ tab hs ช่วย
ลดความกังวลหรือให้ propanolol (10) กินก่อนออกพูดหน้าชั้นหรือในที่ชุมนุมชน ก็พบว่าช่วยได้(แต่ควร
ให้ผู้ป่วยลองกินก่อนจะเข้าสถานการณ์จริง เพื่อประเมินประสิทธิภาพของยาก่อน) หากไม่ได้ผลควรส่งต่อ
ผู้ป่วยมาทําจิตบําบัดที่รพ.ที่มีนักจิตวิทยาหรือจิตแพทย์
2.Specific phobia ควรส่งต่อผู้ป่วยมาทําจิตบําบัดแบบ exposure therapy ที่รพ.ที่มีนักจิตวิทยาหรือจิตแพทย์
โรคย้าคิดย้าทา (Obsessive-Compulsive Disorder : OCD)
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา ให้ยากลุ่ม SSRI เช่น Fluoxetine เริ่มให้ที่ 20 mg/d เพิ่มครั้งละ 20 mg q 2 weeks ให้ได้ถึง
80 mg/d ถ้าไม่ดีขึ้นให้เปลี่ยนเป็น clomipramine เริ่มให้ที่ 25 mg/d เพิ่มครั้งละ 25 mg q 2 weeks ให้ได้ถึง
200 mg/d หลังจากคุมอาการได้ให้คงยาไว้ป้ องกันการเป็นซํ้าอย่างน้อย 6 เดือน
2.พฤติกรรมบําบัด โดยใช้หลักการ exposure และ response prevention โดยให้ผู้ป่วยรู้ตัวเมื่อเกิดการยํ้าคิด
ใช้เทคนิคหยุดความคิด ต้านความต้องการที่จะทําพฤติกรรมซํ้าๆ เช่น เมื่อผู้ป่วยเกิดความยํ้าคิดว่ามือสกปรก
ให้ดีดหนังยางรัดผมที่มีตุ้มที่แขนเป็นการเตือนสติเพื่อห้ามการไปล้างมือ เป็นต้น ซึ่งวิธีนี้ต้องอาศัยความ
ร่วมมือจากผู้ป่วยอย่างมาก

28. 28
Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) และ Acute Stress Disorder
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา ยาหลักที่ใช้ในการรักษาคือยาในกลุ่ม SSRI เช่น Sertraline โดยให้ขนาดยาเท่ากับที่ใช้ใน
การรักษาภาวะซึมเศร้า คือ 50-150 mg/d และควรให้ยานานอย่างน้อย 1 ปี
2.จิตบําบัด สิ่งสําคัญคือ การให้กําลังใจ ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้พูดระบายความคิด ความรู้สึกเกี่ยวกับเหตุการณ์
ที่เผชิญมา โดยไม่ต้องลงรายละเอียดของเหตุการณ์เพราะอาจจะทําให้ผู้ป่วยแย่ซํ้าลงอีก ช่วยแนะนําวิธีการ
ปรับตัว ใช้ relaxation techniques รวมทั้งส่งเสริมให้ญาติได้มีส่วนช่วยเหลือประคับประคองจิตใจของผู้ป่วย
ร่วมด้วย
โรคกังวลไปทั่ว ( Generalized Anxiety Disorder )
ควรแยกกับโรคทางกายต่อไปนี้

29. 29
การรักษา
1.การรักษาด้วยยา
- Benzodiazepine เช่น diazepam ขนาด 5-15 mg/d จะช่วยลดอาการวิตกกังวลและอาการทางกายได้
- ยากลุ่ม SSRI โดยใช้ Sertraline จะได้ผลดีมากกว่า fluoxetine เพราะอาจจะทําให้มีอาการ anxiety
มากขึ้น
ตัวอย่างการสั่งยาครั้งแรก
1. Diazepam (5 mg ) 1 tab oral hs หรือ
2. Sertraline (50 mg ) 1 tab oral od pc เช้า บวกกับ diazepam (2 mg ) 1 tab oral hs
การให้ยา ควรให้ยาในขนาดที่ควบคุมอาการได้ไปนาน 6-12 เดือนหรืออาจให้นานกว่านั้นได้เพราะ
พบว่าหลังหยุดยาร้อยละ 60-80 มีโอกาสกลับเป็นซํ้าได้อีก ส่วนใหญ่ไม่พบอาการดื้อยา ( tolerance ) ใน
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ หากหยุดยาแล้วมีอาการใหม่ให้ขนาดเท่าเดิมก็มักจะคุมอาการได้
2.จิตบําบัด ควรปรับวิธีการมองโลกที่ผิดไปของผู้ป่วยให้กลับมามองอย่างเหมาะสม ร่วมกับการใช้
relaxation technique เพื่อลดอาการทางกาย

30. 30
Delirium,Dementia,Dementia syndrome of depression
ความแตกต่างระหว่าง Delirium,Dementia,Dementia syndrome of depression
Delirium Dementia Dementia syndrome of
depression
อายุ ไม่เฉพาะเจาะจง มักพบในอายุมาก ไม่เฉพาะเจาะจง
onset เร็ว บอกเวลาได้ชัดเจน ค่อยเป็นค่อยไป ชัดเจนกว่า dementia
duration Hours-days Months-years weeks - months
progression มี fluctuation of
consciousness เดี๋ยวดีเดี๋ยว
ร้าย มักเป็นมากกลางคืน
มักแย่ลงเรื่อยๆอย่างช้าๆ แย่ลงตามอารมณ์เศร้าที่มาก
ขึ้น
Level of
conciousness
มัก abnormal Normal normal
Orientation เสียเป็นบางช่วง โดยมากปกติเว้นเป็นมากๆ ปกติ
การตรวจสภาพ
จิต
- มี disorientation to
place,time,person
- มี attention เสีย ไม่ค่อย
สบตา หรือสนใจผู้สัมภาษณ์
ได้สั้นๆ
- อาจมี visual/auditory
hallucination ได้แต่ไม่
ชัดเจนเป็นเงาๆ หรือช่วงๆ
- อารมณ์จะเปลี่ยนแปลงง่าย มักให้
ความร่วมมือแต่จะหงุดหงิดง่าย
- พบการจําผิดเช่น กินข้าวเช้าเป็น
ข้าวเหนียว (จริงๆเป็นข้าวต้ม) หรือ
ตอบคําตอบเดิมซํ้าๆ เช่น “กินข้าว
หรือยัง”
“กินแล้ว”
“นอนหลับสบายไหม”
“กินแล้ว”
-พบความผิดปกติใน cognitive
function หลายอย่าง เช่นหวีผมไม่ได้
ติดกระดุมเองไม่ได้ทดสอบเมื่อไหร่
ก็ทําไม่ได้
- มีอารมณ์เศร้า
- ไม่ค่อยให้ความร่วมมือมัก
บอกว่า”ไม่รู้” “ทําไม่ได้”
ลักษณะจะซึมๆ เฉยเมย เหม่อ
ลอย
- รูปแบบไม่คงที่ เปลี่ยนไป
เรื่อยๆตามสภาพอารมณ์
การรับรู้ความ
ผิดปกติ
ไม่รับรู้ความผิดปกติที่
เกิดขึ้น
ไม่คิดว่าเป็นปัญหากับตัวเอง(แต่
ญาติจะกังวลมาก)
จะใส่ใจต่ออาการที่เกิดอย่าง
มาก รู้ว่าตัวเองผิดปกติ
Organic signs พบได้ตามโรคที่เป็น มักมี dysphasia,dyspraxia,agnosia,
Incontinence,เสีย executive function
มักเด่นที่ความคิดเสียใจ มอง
โลกและตัวเองในแง่ลบ
Cognition เสียชัดเจน เด่นvisual
hallucination
เสียชัดเจน โดยเฉพาะ memory บุคลิกเปลี่ยนไป เช่นความ
มั่นใจลดลง ความสนใจ ความ
ต้องการลดลง
CT/EEG ปกติหรือผิดปกติก็ได้ ผิดปกติ ปกติ

31. 31
อธิบายคาศัพท์
1.dysphasia บอกชื่อสิ่งของผิดหรือบอกชื่อสิ่งของไม่ได้ทั้งๆที่สามารถพูดได้ปกติ
2.dyspraxia ลงมือกระทําในสิ่งที่บอกให้ทําไม่ได้ทั้งๆที่การเคลื่อนไหวของร่างกายปกติ
3.agnosia ทดสอบโดยให้กําของไว้แต่ไม่สามารถระบุสิ่งของได้แม้ว่าประสาทสัมผัสที่มือยังดีอยู่
4.มีลักษณะความคิดในด้านการตัดสินใจ การวางแผน การมองในลักษณะนามธรรมบกพร่องไป (executive
function บกพร่อง)

32. 32
Delirium
สาเหตุที่พบบ่อยของ delirium
กลุ่มอาการ สาเหตุที่พบบ่อย
CNS disorders Head trauma,seizues,CVA,Tumor,CNS infection
Organ system disorders/failure MI,CHF,renal failure,uremia,hepatic
failure,respiratory failure,shock
Metabolic disorders Fluid & electrolyte imbalances,acid-base
imbalance,hypo/hyperglycemia
Systemic Illness Sepsis,anemia,hypertensive
crisis,malnutrition,endocrine disorders
Trauma Severe trauma,burns,post-operative
Medications Analgesics,anticholinergics,sedatives,antibiotics
Substances of abuse & toxins Intoxication & withdrawal,heavy
metals,endogenous & exogenous toxins
การดูแลรักษา
1.เฝ้าระวังการเกิด delirium ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุ
2.รักษาโรคทางกายและแก้ไขสาเหตุทุกอย่างที่คิดว่ามีส่วนทําให้เกิดอาการ
3.การดูแลทั่วไป
- จัดสถานที่ให้สงบ มีแสงสว่างเพียงพอที่จะมองเห็นสิ่งต่างๆได้และมีสิ่งช่วยให้ผู้ป่วยได้รับรู้ถึง
วัน เวลา สถานที่ เช่นจัดให้มีนาฬิกา ปฏิทินตัวใหญ่ๆ เห็นได้ง่ายและชัดเจน เพื่อลดอาการสับสน
- ให้ผู้ที่ใกล้ชิดหรือคุ้นเคยอยู่ช่วยดูแลผู้ป่วย
-การสื่อสารกับผู้ป่วยควรใช้ประโยคที่สั้นๆและเข้าใจง่ายเนื่องจากผู้ป่วยมีความผิดปกติของ
attention และ cognitive process

33. 33
การให้ยาทางจิตเวชเพื่อรักษาอาการ delirium
กลุ่มอาการ การให้ยา
Hypoactive delirium และ
ผู้ป่วยสูงอายุ
Haloperidol 0.25-0.5 mg po เย็นหรือก่อนนอน ปรับยาขึ้นตามอาการ
ผู้ป่วยสับสน วุ่นวาย
Hyperactive delirium
Haloperidol 2.5-5 mg im/iv ถ้าไม่สงบให้ซํ้าอีก 1-2 ครั้งทุก 30 นาที รวม 2-3
ครั้ง โดยอาจปรับขนาดยาในครั้งต่อไปให้สูงขึ้น เช่น จาก 2.5 เป็น 5 mg ถ้ายัง
ไม่สงบหลังจากให้ haloperidol เกิน 10 mg ให้ diazepam 5-10 mg iv q 30 นาที
จนสงบ
เมื่ออาการสงบแล้วให้ start haloperidol (0.5) 1x2,2hs + trazodone (50) ¼- ½
เม็ดถ้านอนไม่หลับ (ในผู้สูงอายุควรเริ่ม ¼ เม็ด) ปรับยาขึ้นตามอาการโดยปรับ
haloperidol ครั้งละ 0.5 mg /d จนกว่าจะคุมอาการก้าวร้าวได้( max dose อยู่ที่
20 mg/d ) และปรับ trazodone ครั้งละ ¼- ½ เม็ด/วัน จนกว่าจะนอนหลับดี
( max dose 100 mg/d ) หากยังไม่หลับสามารถเพิ่ม lorazepam (0.5) ครั้งละ1
เม็ด/วันจนกว่าจะหลับ โดยควรให้ haloperidol 2.5-5 mg im prn for agitation q
4-6 hr ไปด้วยเพื่อควบคุมอาการในตึก ผูกมัดถ้าจําเป็น และระวังพลัดตกหกล้ม
ด้วย
Tips :
1.เมื่ออาการดีขึ้นควรให้ยาต่อไปจนอาการ delirium หายไป 3-5 วัน แล้วจึงค่อยๆลด และหยุดยา
ในอีก 3-5 วัน
2.ในการใช้ haloperidol โดยเฉพาะชนิดฉีด ในผู้ป่วยหนักและผู้สูงอายุควรตรวจ electrolytes
(Potassium,magnesium) และ EKG เพื่อดู QT interval ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา ถ้ามี QT interval
มากกว่า 450 msec หรือสูงขึ้นเกินร้อยละ 25 จาก baseline
3.หลีกเลี่ยงการใช้ benzodiazepines และยาที่ออกฤทธิ์เสริมการทํางานของ GABA อื่นๆ เพราะจะ
ทําให้ผู้ป่วยมีอาการสับสนมากขึ้นได้ยกเว้นในกรณีที่เป็น alcohol หรือ substance withdrawal
delirium หรือการใช้ในปริมาณจํากัด เพื่อช่วยเสริมฤทธิ์ haloperidol

34. 34
Dementia
ควรซักประวัติในเรื่องนี้
1.ความจํา -มีปัญหาในการจําเรื่องที่เคยพูดคุยเร็วๆนี้หรือไม่
- ถามซํ้าบ่อยๆหรือไม่
- รับทราบเหตุการณ์ในปัจจุบันหรือไม่
- ทําของหายหรือวางของผิดที่หรือไม่
2.ภาษา - มีปัญหาในการนึกหาคําพูดหรือไม่
- พูดผิดพูดถูกหรือไม่
- เข้าใจเรื่องที่ผู้ป่วยพูดคุยได้ยากหรือไม่
- เข้าใจเรื่องที่ผู้ป่วยพูดคุยได้ยากหรือไม่
- พูดๆอยู่แล้วความคิดหยุด พูดต่อไม่ได้หรือไม่
3.การรับรู้ - มีปัญหาในการรับรู้วัน เวลา สถานที่หรือไม่
-มีปัญหาลืมวันสําคัญในชีวิตส่วนตัวหรือเทศกาลสําคัญ(ที่
เคยจําได้)หรือไม่
4.agnosia -มีปัญหาในการจําหน้าผู้คนหรือสถานที่ที่คุ้นเคยหรือไม่
5.apraxia - มีปัญหาในการทําสิ่งที่เคยทําเป็นประจําที่บ้านหรือไม่ เช่น
ทํากับข้าว เปิดโทรทัศน์ อุ่นอาหารเป็นต้น
6.กิจกรรมในชีวิตแต่ละวัน - มีปัญหาในการจัดการการเงินส่วนตัวของตนเองหรือไม่
- มีปัญหาในการจํารายชื่อสิ่งของที่จะต้องซื้อหรือไม่
- มีปัญหาในการดูแลตัวเองเรื่องการกิน การอาบนํ้า การ
ขับถ่าย การเดินทาง การแต่งตัว หรือไม่
7.executive function - มีปัญหาในการจัดการ การวางแผนการใช้เงิน การดูแล
ค่าใช้จ่ายของตนเองหรือไม่
หรือใช้แบบประเมิน T-MMSE (หน้าถัดไป)

35. 35

36. 36
การวินิจฉัยแยกโรค
นอกจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายและการประเมินทางระบบประสาทแล้ว ควรตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ และในบางรายควรตรวจ neuroimaging เพื่อหาสาเหตุ ดังนี้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- CBC
- Electrolytes
- Glucose
- BUN/Cr
- LFT
- TFT
- VDRL
การตรวจ CT Brain ควรตรวจถ้ามี

37. 37
สาเหตุที่ทาให้เกิด Dementia มีดังนี้ ซึ่งบางสาเหตุสามารถรักษาให้หายได้จึงควรค้นหาเพื่อปรึกษาอายุร
แพทย์ในการรักษาต่อไป
การรักษา
1.รักษาโดยใช้ยา ขณะนี้มียาอยู่ 3 ในการรักษาคือ Donepezil ( 5-10 mg po OD pc ),Rivastigmine (6-12 mg
po bid pc ),Galantamine (12-16 mg po bid pc ) แต่โดยส่วนใหญ่ยาทั้ง 3 ตัวมักช่วยเพียงชะลออาการสมอง
เสื่อมมากกว่าจะรักษาได้หายขาดและมีผลข้างเคียงมาก ควรให้ผู้ป่วยและญาติตัดสินใจให้ดีเพราะต้องใช้ยา
ตลอดชีวิต

38. 38
2.รักษาอาการ BPSD (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia ) เช่นอาการเดินไปเดินมาออก
นอกบ้าน ไม่นอน ลุกขึ้นมาจัดข้าวของ หงุดหงิดง่าย ไม่ฟังลูกหลาน บางครั้งอาจมีภาพหลอน หูแว่วได้บ้าง
การรักษา ให้ Risperidone (1) ½ tab po hs ,trazodone (50) ¼ prn for insomnia ดูอาการ 1-2 อาทิตย์แล้ว
ปรับยาตามอาการ โดยเพิ่ม risperidone ครั้งละ 0.5 mg ,trazodone ครั้งละ ¼ tab จนกว่าอาการจะสงบพอ
ควบคุมได้ไม่ง่วงซึมเกินไป
3.รักษาโดยไม่ใช้ยา

39. 39

40. 40
ซึ่งวิธีดังกล่าวคือคําแนะนําเบื้องต้นเท่านั้น สามารถปรับได้ตามบริบทของผู้ดูแลและสิ่งแวดล้อม
ซึ่งผู้รักษาควรส่งเสริมให้เกิดความเข้าใจในตัวโรคแก่ผู้ดูแล ส่งเสริมและให้กําลังใจคนรอบข้างเพื่อช่วยใน
การปรับตัวเข้าหาผู้ป่วย รวมถึงอาจจัดให้กลุ่มผู้ดูแลให้ได้พบปะแลกเปลี่ยนประสบการณ์ร่วมกัน และอาจ
นําไปสู่เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อมได้

41. 41
Substance use disorder
มีคําศัพท์ที่ควรเข้าใจก่อนอยู่ 2 คํา คือ substance abuse และ substance dependence
1. การใช้สารในทางที่ผิด ( Substance abuse ) หมายถึง
 รูปแบบของการใช้สารที่มีปัญหา ก่อให้เกิดความเสียหายหรือผลเสียต่อตัวเองดังต่อไปนี้อย่างน้อย
1 ข้อ โดยเกิดขึ้นในช่วงระยะเวลา 12 เดือน
o มีการใช้สารอย่างต่อเนื่อง ทําให้ทําหน้าที่ในการเรียน การงาน งานบ้านไม่เต็มที่
o มีการใช้สารอย่างต่อเนื่องในสถานการณ์ที่จะเป็นอันตรายต่อสุขภาพ เช่นขับรถขณะเมาหรือ
ใช้สาร
o ก่อให้เกิดปัญหาด้านกฎหมาย เช่น ถูกจับ
o มีการใช้สารอย่างต่อเนื่องแม้ว่าสารนั้นจะก่อปัญหากับสังคมหรือความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล
เช่น ทะเลาะเบาะแว้ง
 อาการต่างๆไม่ครบตามเกณฑ์วินิจฉัยสําหรับ substance dependence
2. การติดสาร ( Substance dependence ) หมายถึง
 รูปแบบการใช้สารทําให้เกิดความเสียหาย หรือผลเสียต่อตัวเองดังต่อไปนี้อย่างน้อย 3 ข้อ ในเวลา
ใดเวลาหนึ่งในช่วง 12 เดือน ที่ผ่านมา
1) การดื้อยา (Tolerance ) ตามข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
a) มีการต้องการที่จะใช้สารเพิ่มขึ้นอย่างมากเพื่อให้ได้ผลหรืออาการตามต้องการ
b) ผลของสารนั้นลดลงไปอย่างมาก เมื่อมีการใช้สารอย่างต่อเนื่องในจํานวนเท่า
เดิม
2) อาการขาดยา ( withdrawal ) ตามข้อใดข้อหนึ่งดังนี้
a) เกิดลักษณะกลุ่มอาการขาดยา
b) มีการใช้สารนั้นเพื่อหลีกเลี่ยงหรือบรรเทาอาการขาดยา
3) มักจะใช้สารนั้นในจํานวนที่เพิ่มมากขึ้นหรือใช้ติดต่อกันนานมากกว่าที่คิดไว้
4) ต้องการใช้สารนั้นอยู่ตลอดเวลาอย่างต่อเนื่อง หรือมักไม่สําเร็จในการพยายามที่จะหยุด
หรือเลิกใช้สารนั้น
5) เวลาในแต่ละวันหมดไปกับกิจกรรมต่างๆ เพื่อที่จะให้ได้สารนั้นมา เพื่อการเสพสารหรือ
ในการฟื้นจากผลของสารนั้น
6) การใช้สารนั้นมีผลทําให้กิจกรรมสําคัญๆในด้านสังคม อาชีพ และกิจกรรมส่วนตัวเสื่อม
ลง
7) มีการใช้สารนั้นต่อไปเรื่อยๆแม้จะทราบว่าสารนั้นๆก่อให้เกิดปัญหาทางกายและจิตใจอยู่
เป็นประจําก็ตาม
ซึ่งโดยส่วนใหญ่ 2 คํานี้จะแยกจากกันได้ยาก แต่การวินิจฉัยจะช่วยบอกได้ถึงความรุนแรงในการขาดยา จึง
ควรจะวินิจฉัยไว้ด้วย

42. 42
ระยะเวลาที่สามารถตรวจพบสารในปัสสาวะหลังจากการใช้สาร
ชนิดของสาร ระยะเวลาที่ตรวจพบ
ยาบ้า ( amphetamine ) 2-4 วัน
ยานอนหลับ ( benzodiazepine ) 3-30 วัน
โคเคน 1-3 วัน(กรณีที่ใช้จํานวนสูงติดกันนานอาจพบได้
นาน 7-12 วัน )
โคเดอีน 1-3 วัน
เฮโรอีน หรืออนุพันธ์จากฝิ่น 1-3 วัน
เมธาโดน 2-4 วัน
กัญชา 1-3 วัน ( คนที่ใช้มานานอาจพบได้นานถึง 30 วัน)
ยาเค 8 วัน
ดังนั้น การตรวจไม่พบสารในปัสสาวะจึงไม่ได้บอกว่าผู้มาบําบัดไม่ได้ใช้สารแต่บอกได้เพียงว่าไม่มีการใช้
สารในช่วงเวลาดังกล่าวนี้เท่านั้น ส่วนการตรวจปัสสาวะที่มีสีม่วงบอกได้เพียงว่าอาจมีสารที่เป็น
องค์ประกอบของสารเหล่านี้เช่นยาแก้ไอหรือแก้หวัดก็ทําให้มีปัสสาวะออกสีม่วงได้หากจะให้แน่ใจต้อง
นําเอาปัสสาวะที่ก่อปฏิกิริยาสีม่วงมาทําการตรวจซํ้าทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกสารอีกครั้ง

43. 43
Substance related disorder
Substance Intoxication Withdrawal
Amphetamine ผลต่อร่างกาย
มีใจสั่น , pupil dilate, กระสับกระส่าย,สับสน
,delirium,ชัก
ผลต่อจิตใจ
เคลิบเคลิ้ม มีความสุข ตกใจง่าย กังวลง่าย มี
psychosis ได้เหมือน paranoid schizophrenia
การรักษา
1.ตามอาการ
- โดยส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นเองใน 1-3 วัน
- ควรป้ องกันการทําร้ายตัวเอง/คนอื่น ลดแรง
กระตุ้นด้วยการอยู่ในที่สงบและมีการกระตุ้น
น้อยที่สุด
- ถ้าคุมไม่ได้ให้ diazepam 10-20mg iv หรือ
haloperidol 5 mg im ซํ้าได้ทุก 15-30 นาที
จนกว่าจะสงบ
2.ถ้ากินมามากๆ
- gastric lavage
- ถ้าชัก ให้ diazepam 10 mg iv
-ถ้ามี hyperthermia ให้เช็ดตัว/ประคบเย็น
-ให้Vit C (500 mg) po qid pc
- ถ้ามี hypertensive crises ให้รักษาตาม line
มักเกิดในขนาดสูงและเป็นประจํา
ผลต่อร่างกาย
นอนมาก ฝันมาก กินเยอะ อ่อนเพลีย ถาม
ตอบช้า กระสับกระส่าย
ผลต่อจิตใจ
2-3 หลังหยุด amphetamine จะมีอารมณ์
หงุดหงิด ไปจนถึงซึมเศร้ารุนแรงได้
โดยเฉพาะในช่วง 48-72 ชม.แรก ต้อง
ระวังความเสี่ยงภาวะการฆ่าตัวตายด้วย
และในช่วง 1 เดือนหลังหยุดยา อาจมี
amphetamine-induced psychosis ได้
การรักษา
1.ถ้ามีอาการซึมเศร้ามาก ให้รักษาเหมือน
MDD และถ้ามีความเสี่ยงมากๆ ให้ admit
เข้ามารักษาในรพ.
2.ถ้ามี amphetamine-induced psychosis
ให้การรักษาเหมือน schizophrenia ราย
ใหม่ โดยควร motivation interview ให้
ผู้ป่วยหยุดการใช้ยาบ้าด้วยจึงจะได้ผล
หลังจากนั้นสามารถหยุดยาได้หลังผู้ป่วย
หยุดใช้สารเสพติดประมาณ 6 เดือน
Cannabis ผลต่อร่างกาย
2 ชม. แรก จะเจริญอาหาร ตาแดง ปากแห้ง ใจ
สั่น หลังจากนั้น กล้ามเนื้อจะทํางานไม่
ประสานกัน พูดอ้อแอ้เดินเซ
ผลต่อจิตใจ
ครื้นเครง วิตกกังวล รู้สึกเวลาช้าลง การ
ตัดสินใจบกพร่อง แยกตัว
ถ้าใช้ขนาดมากๆนาน 2-3 ชม.จนถึง 2-3 วัน
อาจมี delirium ได้
ผลต่อจิตใจ
Cannabis –induced psychotic disorder
จะเกิดได้ตามปริมาณที่ใช้ โดยมีอาการ
หวาดระแวงกลัวคนมาทําร้ายเป็นหลัก ไม่
ค่อยมีหูแว่วหรือประสาทหลอน
การรักษา
จะหายเองได้ใน 24 ชม.หรือ 2-3 วันหรือ
3-6 สัปดาห์ เว้นว่าอาการรุนแรง สามารถ
ให้haloperidol 2-5 mg po ได้

44. 44
Substance Intoxication Withdrawal
Cannabis ( ต่อ ) ถ้าใช้นานๆอาจมี amotivational syndrome ได้
คือมีลักษณะหน้าทื่อๆ คิดวางแผน ตัดสินใจ
ไม่ได้แยกตัว ติดต่อสื่อสารกับคนอื่น
บกพร่อง ไปได้
การรักษา
-ปล่อยให้สงบ อาการจะหายไปเองในเวลาไม่
นาน
-อยู่ในที่สงบ ไม่อึกทึกครึกโครม
- ถ้าไม่ดีขึ้น ให้diazepam 10-30 mg iv หรือ
ถ้ามี delirium รุนแรงให้haloperidol 2-5 mg
im ได้
-ส่วน amotivational syndrome จะหายได้เอง
ถ้าเลิกเสพ เว้นว่ามีอาการ psychosis อื่น
Cocaine ผลทางร่างกาย
-ใจสั่น ความดันเลือดสูง ม่านตาขยาย ขยับท่า
ซํ้าๆ สับสน delirium ชัก
ผลทางจิตใจ
-กระสับกระส่าย อยู่ไม่นิ่ง วิตกกังวล พูดมาก
manic-like symptoms
การรักษา
-เป็นไม่นาน
-ให้รักษาตามอาการดังนี้
1.ถ้ากระสับกระสายวุ่นวายมากให้ diazepam
10-20 mg iv + ผูกมัด ถ้ายังอาการมากให้
haloperidol 2-5 mg im ได้
2.ถ้าความดันเลือดสูงมากๆ ให้ propanolol +
nitroprusside
ผลทางร่างกาย
จะมีอาการอยากยาภายใน 3 วัน คือจะ
อ่อนเพลีย นอนมาก หลับๆตื่นๆ กินเก่ง
ขึ้น ยิ่ง
ผลทางจิตใจ
อยู่ไม่สุข หงุดหงิด ซึมเศร้า จนเริ่มเบื่อ
อาหาร แลละเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายได้
การรักษา
- ให้bromocriptine
- ถ้ามีอาการซึมเศร้ามาก เสี่ยงต่อการฆ่า
ตัวตายให้ admit และรักษาเหมือน MDD
Opioid ผลต่อร่างกาย
-กดประสาท กดการหายใจ ความดันตก หัว
ใจเต้นช้า ม่านตาหด ปกติจะไม่ชักถ้าชักให้หา
cause อื่นร่วมด้วย
ผลต่อจิตใจ
-ครื้นเครง หงุดหงิด สมาธิความจําลดลง
ผลต่อร่างกาย
คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้องมาก ถ่ายเหลว
หาวบ่อย นํ้าตาไหล ขนลุก เหงื่อออก ปวด
เมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดกระดูกมาก ส่วนมาก
จะทนอาการไม่ได้

45. 45
Substance Intoxication Withdrawal
Opioid (ต่อ) การรักษา
ถ้ามี opioid overdose ให้ถือเป็น emergency
เนื่องจากกดประสาทและกดการหายใจ โดยให้
การรักษาดังนี้
1.เฝ้าระวังทางเดินหายใจ
2.ให้naloxone 0.8 mg iv (0.01 mg/kg ใน
newborn) (ดูรูม่านตาขยายขึ้นและการหายใจที่
ดีขึ้น)
การรักษา
ต้องได้methadone หรือ clonidine เพื่อ
ช่วยลดอาการดังกล่าว ควรส่งต่อรพ.
จังหวัดหรือรพ.อื่นที่มียานี้โดยเร็ว
Sedative,hypnotic,anxiolyti
c drugs
ผลทางร่างกาย
เดินเซ เห็นภาพซ้อน กลืนลําบาก ถ้าใช้มากๆ
กดสมองจนขาดอากาศหายใจ ทําให้เกิดพยาธิ
สภาพถาวรได้
ผลทางจิตใจ
ขาดความยับยั้งชั่งใจ ตัดสินใจผิดพลาดไปจาก
ปกติ อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย
การรักษา
รักษาตามอาการ
ระวังผลจากสารอื่นและทางเดินหายใจ
ผลทางร่างกายและจิตใจจะคล้ายกับ
alcohol withdrawal symptoms ที่อาการไม่
รุนแรงเช่น นอนไม่หลับ มือสั่น วิตกกังวล
ง่าย มักเกิดกับคนที่ใช้ในกลุ่มshort-acting
เช่น alprazolam ให้เปลี่ยนมาเป็นกลุ่ม
long acting เช่น
diazepam,clonazepam,chlordiazepoxide
แทนโดยเทียบดังนี้
Alpra 0.5 = clona 0.5 = diazepam 10 =
CDX 25
Naloxone 0.4 mg
iv q 1 hr
เพิ่ม Naloxone
เป็น 1.6 mg iv
เพิ่ม Naloxone
เป็น 3.2 mg iv +
หาสาเหตุอื่น
ดีขึ้น ไม่ดีขึ้น
15 นาที ไม่ดีขึ้น
15 นาที

46. 46
Substance Intoxication Withdrawal
โหวง
เป็นยาแก้ไอผสมโคเดอีน
ซึ่งวัยรุ่นนิยมนํามาผสมโค้ก
เสพตามร้านวิดีโอหรือร้าน
กาแฟ เพราะจิบไปจิบมาจะ
ทําให้รู้สึกสนุกสนาน เมื่อ
หายาแก้ไอสูตรที่มีโคเดอีน
ไม่ได้ก็นํายาแก้ไอสูตรอื่น
มาใช้ผสมกับสารอื่นๆ เข้า
ไปแทนเช่นยาคลาย
กล้ามเนื้อ ยาลดนํ้ามูกแก้แพ้
เป็นต้น
ผลต่อร่างกาย :
• ยาแก้ไอนํ้าดํา (PHENSEDYL, CODYL,
TOCODYL)
 กดศูนย์การไอที่ประสาท
ส่วนกลาง โดยยาแก้ไอที่มี
ส่วนผสมของโคเดอีนจะออก
ฤทธิ์ที่รุนแรงกว่ายาแก้ไอที่ไม่มี
ส่วนผสมโคเดอีน
 คลื่นไส้ อาเจียน ง่วงซึม ท้องผูก
 ลดประสิทธิภาพในการขับขี่
 การใช้ยาในขนาดที่สูงๆทําให้
การหายใจหยุดช็อกและหัวใจ
หยุดเต้น
 การใช้ยาติดต่อเป็นเวลานานทํา
ให้เกิดการติดยาได้ทั้งทาง
ร่างกายและจิตใจ
• นํ้าอัดลมนํ้าดํา ( นํ้าโคล่าโคล่า )
 มีส่วนผสมคาเฟอีน ซึ่งเป็น
สารอัลคาลอยด์ จัดอยู่ในตระกูล
เมทิลแซนทีน มีฤทธิ์ในการ
กระตุ้นระบบประสาท
ส่วนกลางทําให้รู้สึกตื่นตัว
 กระตุ้นการหลั่งอะดรีนาลีน
(adrenaline) ทําให้หัวใจเต้นเร็ว
ขึ้น ใจสั่น ความดันโลหิตสูงตับ
เร่งผลิตนํ้าตาลเข้าสู่กระแสเลือด
กล้ามเนื้อตึงตัวพร้อมทํางาน ทํา
ให้เหมือนเป็นยาชูกําลัง
 กระตุ้นการหลั่งโดปามีน
(dopamine) ทําให้รู้สึกผ่อน
คลายสบายใจ สุขลึกๆ

47. 47
Substance Intoxication Withdrawal
 การบริโภคคาเฟอีนในปริมาณ
สูงเกินไปอาจจะเกิดพิษขึ้นได้
อาจทําให้ปวดศีรษะ เกิดภาวะ
เครียด กระวนกระวาย มือสั่น
และประสิทธิภาพ การทํางาน
ลดลง มีไข้สูง วิตกกังวล
กระสับกระส่าย พูดตะกุกตะกัก
ควบคุมตัวเองไม่ได้ซึมเศร้า
นอนไม่หลับ หัวใจเต้นเร็ว ใจ
สั่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน
ปัสสาวะบ่อย และอาจทําให้
เสียชีวิตได้ถ้าบริโภคมาก
เกินไป
• Tramadol
 เป็น weak opioid agonist ออก
ฤทธิ์จับ mu-opiated receptor
และยับยั้งการ reuptake ของ
serotonin และ norepinephrine
 ช่วยลดอาการปวด กดประสาท
ทําให้เกิดภาวะเคลิ้มสุขได้
 หากใช้ในปริมาณสูงเกินไปอาจ
กดการหายใจ หมดสติ ชักได้
การรักษา
• ถ้ามีอาการรุนแรง ควรรีบ admit
observe ทางเดินหายใจและอาการชัก
รวมถึงรักษาตามอาการ
• ถ้าอาการไม่รุนแรงควรรีบบําบัด

48. 48
การดูแลผู้ป่ วยที่มีการใช้ยา Lithium
การตรวจก่อนการรักษา
1.BUN/Cr เนื่องจาก Li ขับออกทางไต
2.TFT เพื่อไว้เปรียบเทียบก่อนหลัง เพื่อแยกภาวะ hypothyroidism
3.EKG เนื่องจากอาจกด SA node ได้โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
การตรวจระหว่างการรักษา
1. เจาะตรวจ Li ครั้งแรกหลังจากที่คาดว่าระดับยาคงที่ โดยควรเจาะเลือด ห่างจากยามื้อสุดท้าย 12
ชั่วโมงตรง หลังจากนั้นตรวจทุก 1-2 สัปดาห์ใน 4 สัปดาห์แรก ต่อมาในครึ่งปีแรกตรวจทุก 2 เดือน จากนั้น
ตรวจทุก 3-6 เดือน
2. ควรเจาะดู Serum Cr ร่วมด้วยทุกครั้งที่ตรวจ Li ในช่วงแรก ในระยะยาวเจาะตรวจทุก 6 เดือน
3. ตรวจ TFT ทุก 1 ปี
ข้อห้ามและภาวะที่ควรระวังในการใช้ยา
1.ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน ในผู้ที่มีการทํางานของไตบกพร่องควรใช้อย่างระมัดระวัง
2.ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่มี acute or recent myocardial infarction และควรระมัดระวังในผู้ป่วย heart failure
3.ห้ามใช้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เพราะทําให้เกิดความผิดปกติของ tricuspid valve แบบ
Ebstein’s anomaly ได้
ระดับ Lithium ในการรักษา
ข้อบ่งใช้ ระดับ Li (mEq/L)
รักษา mania หรือ depressive episode ของ bipolar disorder 0.8-1.2
ป้ องกันระยะยาวใน bipolar disorder,major depressive disorder หรือ
schizoaffective disorder
0.6-0.8
ให้เสริมยาแก้ซึมเศร้าใน major depressive disorder 0.6-0.8

49. 49
อาการเป็นพิษจาก Lithium
ระดับ Li (mEq/L) อาการ
1.5-2.0 คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องเสีย อ่อนเพลีย เดินเซ พูดไม่ชัด nystagmus
2.0-2.5 คลื่นไส้อาเจียนมาก ตามัว กล้ามเนื้อมัดเล็กๆกระตุก , DTR ไว,แขนขามีกระตุก
เป็นพักๆ,ชัก,delirium,syncope,stupor,circulatory failure
>2.5 Generalized seizure,acute renal failure,death
สาเหตุของภาวะเป็นพิษจาก Lithium
1. ภาวะไตบกพร่อง
2. ภาวะขาดนํ้าหรือขาดเกลือจากอาเจียน ท้องร่วง เหงื่อออกมาก มีไข้สูงหรือการลดนํ้าหนัก จึงควร
แนะนําผู้ป่วยเสมอหากมีอาการดังกล่าวให้รีบมาพบแพทย์
3. Lithium clearance ลดลงจากยากลุ่ม NSAIDs,thiazide antidiuretics,tetracyclines จึงไม่ควรสั่งยา
เหล่านี้คู่กับ Lithium
การรักษาอาการเป็นพิษจากยา
1. หยุด Li ทันที
2. หากเป็น overdose ควรทํา gastric lavage โดยใช้สายยางขนาดค่อนข้างใหญ่ เนื่องจากยามักจับกัน
เป็นก้อน activated charcoal อาจไม่ได้ผล
3. เจาะดูระดับ Li,E’lytes,Cr,ทํา EKG
4. ถ้า Li level < 3 mEq/L ให้ 0.9% NSS iv drip 150-200 ml/hr เพื่อเพิ่ม Li clearance
5. รักษาระดับนํ้าและเกลือแร่ให้สมดุล check I/O ฟังปอดเป็นระยะ
6. เจาะระดับ Li ทุก 12 ชม.
7. ควรระวัง secondary peaks โดยมีระดับยาเพิ่มขึ้นอีกหลังจากได้แก้ไขลดลงมาแล้ว
8. ทํา hemodialysis ในกรณี
a. Coma,shock,severely dehydrate
b. ระดับ lithium ในเลือด > 3-4 mEq/L
c. อาการเลวลงหรือไม่ดีขึ้นใน 24 ชม.

50. 50

51. 51

52. 52

53. 53
การ monitor clozapine

54. 54
ตารางการ consult จิตแพทย์
Line
พญ.จตุพร เติมทานาม arshura09_Jatuporn หรือ sakonpsychi2321
นพ.ขจรศักดิ์ วรรณทอง kajornsak