noodzakelijkheid voor het verwijderen dan wel besparen van de ovariae tijdens een benigne hysterectomie

1. 1
Ovarium Conservation VS Removal at
the time of Hysterectomy for Benign
Disease
Samensteller:
Tieneke Kodan, Coassistent (09GE1015) Tel #: 8295012
Discipline: Gynaecologie/Obstetrie
Datum: November 2017

2. 2
Voorwoord
Ter afronding van de coschappen gynaecologie/obstetrie dienen wij onder
andere een studie te doen over een bepaald actueel onderwerp betreffende
gynaecologie/obstetrie. Wij kozen ervoor om een literatuurstudie te doen,
uitgaande van recente artikelen en onderzoekingen in zowel Europa als
Amerika.
Het onderwerp werd gekozen na overleg met de zaalarts en de specialisten. De
titel ‘Ovarium Conservation vs Removal at the time of Hysterectomy for Benign
Disease’ is afkomstig uit een recent artikel, gepubliceerd in de ‘New England
Journal of Medicine’.
Dit onderwerp trok onze volledige aandacht, vanwege de effecten die zo een
besluit met zich meebrengt binnen de dagelijkse samenleving, vooral gelet op
de risicogroep van vrouwen in de premenopauzale periode.
Tenslotte willen wij een ieder bedanken die heeft meegeholpen bij het
samenstellen van dit referaat en hopen U een leerrijke en informatievolle
referaat te kunnen aanbieden.

3. 3
Inhoudsopgave
Voorwoord........................................................................................................................................ 2
Inhoudsopgave.................................................................................................................................. 3
Inleiding ............................................................................................................................................ 4
Hoofdstuk 1 Anatomie en fysiologie .................................................................................................. 5
§1.1 Tractus genitalis bij de vrouw............................................................................................. 5
§1.2 Hormonale regulatie .......................................................................................................... 7
§1.3 Indicaties voor benigne hysterectomie................................................................................. 10
§1.4 Vervroegde menopauze bij oöforectomie ten tijde van een benigne hysterectomie............. 11
Hoofdstuk 2 Salpingo-oöforectomie bij een benigne hysterectomie ................................................ 12
§2.1 Complicaties na salpingo-oöforectomie ................................................................................... 13
§2.1.1 Het ontwikkelen van ovariumcarcinoom na een benigne hysterectomie ........................... 13
§2.1.2 Cognitief functioneren na adnex verwijdering................................................................... 14
§2.1.3 Sexuele dysfunctie na adnex verwijdering......................................................................... 16
§2.1.4 Osteoporotische klachten na adnex verwijdering .............................................................. 17
§2.1.5 Coronary Heart Disease na adnex verwijdering ................................................................. 17
§2.1.6 Risico voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij een hysterectomie met bilaterale
oophorectomie............................................................................................................................ 18
Hoofdstuk 3 Androgeen effect bij adnex verwijdering premenopausaal na benigne hysterectomie . 19
§3.1 Effecten van androgenen bij de vrouw premenopausaal en postmenopausaal..................... 19
§3.2 Therapie bij androgeen deficiëntie syndroom ...................................................................... 21
Conclusie en aanbevelingen ............................................................................................................ 22
Bronnen .......................................................................................................................................... 24

4. 4
Inleiding
Vrouwen die bij een benigne ziekte van de uterus een hysterectomie
ondergaan, komen te staan voor de keuze of de adnexen mee verwijderd
moeten worden of juist bespaard moeten blijven.
Hierbij moet de risico voor het ontwikkelen van ovariumcarcinoom ten
opzichte van de problemen die kunnen ontstaan bij een verlaagd niveau van de
hormonen, geproduceerd door de ovariae, worden overwogen.
Voorheen werd aan alle vrouwen die 40 jaar en ouder waren en die een
hysterectomie voor een benigne ziekte ondergingen, de keuze aangeboden
voor het verwijderen van de adnexen (een bilaterale salpingo-oöforectomie).
Dit was destijds de enige interventie die succesvol was in het reduceren van de
kans voor het ontwikkelen van ovariumcarcinoom, de meest lethale maligniteit
binnen de gynaecologie, mede vanwege de late detectie ervan.
Een bilaterale salpingo- oöforectomie zorgt niet significant voor meer
complicaties van een hysterectomie of voor een langere operatieduur, maar
kan wel complicaties op latere termijn veroorzaken, waarbij de kwaliteit van
het leven kan verminderen.
Deze studie is een samenvatting van de bekende en recentste complicaties die
kunnen optreden bij vrouwen die een bilaterale salpingo- oöforectomie
hebben ondergaan na een hysterectomie bij een benigne aandoening, waarbij
de aandacht gevestigd is op de premenopauzale groep, die na verwijdering van
de adnexen automatisch in een vervroegde overgang komen. Deze situatie kan
heel veel sociale en lichamelijke gevolgen met zich mee brengen. In de
artikelen waaruit de informatie is geëxtraheerd, wordt nagegaan of bij het
verwijderen van de uterus bij vrouwen in hun climacterium en
postmenopauzale vrouwen, de ovariae al dan niet verwijderd moeten worden.
Er wordt nagegaan wat de indicaties en de contra-indicaties zijn voor
ovariëctomie en welke lange termijn effecten er kunnen optreden na een
ovariëctomie.
Ook wordt er aandacht gevestigd op het mannelijk hormoon, de androgenen
waaronder testosteron, geproduceerd door de ovariae, die ook lichamelijke en
negatieve emotionele/sociale effecten teweeg kunnen brengen bij een
verminderde productie na een bilaterale salpingo- oöforectomie.

5. 5
Hoofdstuk 1 Anatomie en fysiologie
§1.1 Tractus genitalis bij de vrouw
De tractus genitalis bij de vrouw bestaat uit een stelsel an inwendige organen
die in het kleine bekken liggen en de uitwendige genitaliën die een nauwe
relatie hebben met de boog die door de beide schaambeenderen gevormd
wordt. Tot de inwendige organen behoren: de ovaria, de tubae uterina, de
uterus en de vagina (zie fig.2).
Figuur 2
Het ovarium
Het ovarium is de vrouwelijke gonade of geslachtsklier, welke gelegen is in het
kleine bekken aan weerszijden van de uterus. Het is een gepaard orgaan dat
qua vorm en grootte sterk op een amandel lijkt. De ovaria worden van bloed
voorzien door de a. ovarica, welke ontspringt uit de aorta. Veneus bloed wordt
via de plexus pampiniformis naar de v.ovarica afgevoerd. De linker v.ovarica
mondt uit in de v.renalis, terwijl de rechter vene uitmondt in de v.cava inferior.
De ovaria zijn opgebouwd uit een medulla en cortex (zie fig.3). De medulla is
opgebouwd uit bindweefsel met veel bloedvaten en zenuwen. In de cortex
bevinden zich bij de geboorte al zo’n één miljoen primordiale follikels, waarvan
een deel rustende follikels is en een deel follikels in verschillende stadia van
rijping. De rijpende follikel bestaat uit een oöcyt en verschillende cellagen.
Na de menopauze verschrompelen de ovaria.

6. 6
Figuur 3
Tuba uterina
De tubae zijn buisvormige structuren die de trnasportweg van het ovarium
naar de uterus vormen (zie fig.2). De tuba uterina wordt onderverdeeld in 3
delen, te weten: het infundibulum, de ampulla en de isthmus (zie fig.4).
De uitwaaierende fimbriae komen op het oppervlak van het
ovarium te liggen. De tuba is opgebouwd uit: serosa,
gladspierweefsel en slijmvlies. Het slijmvlies is sterk geplooid
en voorzien van trilharen. De spierlaag helpt middels
peristaltiek en de trilharen middels slijmtransport
bij de bevruchting.
Bevruchting vindt meestal plaats in de ampulla.
De tubae worden van bloed voorzien door de a.ovarica en Figuur 4
de a. uterina.
Uterus
De uterus is een hol, dikwandig musculeus orgaan
welke de vorm heeft van een peer. De uterus
wordt onderverdeeld in 3 delen, te weten: de
fundus, corpus en cervix (zie fig.5). Vanaf de
fundus, het koepelvormige deel van de uterus,
versmalt de uterus richting de cervix toe. Het deel
van de cervix welke in de vagina promineert wordt
de portio vaginalis genoemd. De wand bestaat uit 3
lagen,te weten: perimetrium, myometrium en
Figuur 5

7. 7
endometrium. De uterus wordt van bloed voorzien door de aa.uterina welke
ontspringen uit de a.iliaca interna. De a.uterina takt af in een craniale en een
caudale tak, verder zijn er sterk gekronkelde takken, de aa.arcuatae, welke op
het oppervlak van de uterus lopen.
De vagina
De vagina is een fibromusculaire buis die de verbinding met de buitenwereld
vormt (zie fig.5). Daarmee koppelt het de functie van paringsorgaan aan die
van geboortekanaal. Vaatvoorziening wordt gevormd door takken van de
a.uterina, a.pudenda interna en a.rectalis media.
Functie bij voortplanting
De ovaria en tubae hebben een belangrijke functie bij de voortplanting. Elke
maand komt er in één van de ovaria een rijpe eicel vrij. Deze komt in een
eileider terecht (eisprong). Na geslachtsgemeenschap kan de eicel aldaar
bevrucht worden door een zaadcel. Hierna wordt de bevruchte eicel naar de
uterus getransporteerd door de trilhaartjes. In de uterus vindt innesteling
plaats, waarna de bevruchte eicel (embryo) zich verder kan ontwikkelen. Een
niet bevruchte eicel lost vanzelf op en gaat te gronde.
§1.2 Hormonale regulatie
Hypothalamus-hypofyse-ovarium as
Het vrouwelijk reproductief systeem wordt gereguleerd d.m.v. interactie
tussen hormonen afkomstig van de hypothalamus, de hypofyse en het
ovarium, het hypothalamus-hypofyse-ovarium as. De hypothalamus
produceert het gonadotropine-releasing hormone (GnRH). GnRH reguleert de
secretie van de gonadotrofines, het luteïniserend hormoon (LH) en het follikel
stimulerend hormoon (FSH) uit de hypofyse. FSH en LH bereiken via de
circulatie de ovaria, alwaar zij hun effect kunnen uitoefenen. LH en FSH
stimuleren de ovaria om de geslachtshormonen oestrogeen en progesteron te
produceren. Oestrogeen en progesteron kennen ook een negatieve
terugkoppeling op de productie van FSH en LH (zie figuur 6).

8. 8
Figuur 6
De hormonen
 GnRH, gonadotrofine-releasing hormoon
Dit hormoon wordt door de hypothalamus in de portale circulatie, die in
verbinding staat met de hypofyse, uitgescheiden. Het wordt intermitterend
afgegeven met een pulsinterval tussen 60 en 240 minuten. De hypothalamus
kan de pulsfrequentie en pulsamplitude (meer per puls) variëren. Negatieve
terugkoppeling is mogelijk met oestrogenen, die vooral de pulsamplitude
beïnvloeden en progesteron, dat vooral de pulsfrequentie beïnvloedt. De
pulsgewijze stimulering door GnRH zorgt dat de hypofyse de gonadotrope
hormonen FSH en LH gaat maken en afgeven. Als deze stimulering niet
pulsgewijs zou zijn, maar continue, ontstaat een down-regulatie en wordt de
gonadotrofine-afgifte verminderd.
 FSH (follikelstimulerend hormoon )en LH (luteïniserend hormoon)
Beide hormonen zijn glycoproteïnen, de eindstandige oligosachariden bestaan
bij LH uit sulfaat en bij FSH uit syaalzuur. De follikelontwikkeling en de
oestrogeenproductie van de Graafse follikel staan onder LH en FSH controle.
FSH-receptoren zijn alleen op granulosacellen aanwezig, LH-receptoren
voornamelijk op thecacellen maar ook op granulosacellen van de rijpe follikel.
Hierdoor staat de follikelontwikkeling en de oestrogeenproductie van de
Graafse follikel onder controle van LH en FSH.

9. 9
 Het zwangerschapshormoon, hCG
Dit hormoon lijkt erg op LH en wordt geproduceerd door trofoblastcellen van
de placenta. hCG bindt net als LH ook aan de LH-receptor, hierdoor kan het
corpus luteum tijdens de zwangerschap blijven bestaan en treedt geen
onttrekkingsbloeding op.
Grofweg bevatten granulosacellen FSH-receptoren en thecacellen LH-
receptoren. Thecacellen kunnen cholesterol omzetten in androgenen,
granulosacellen kunnen dit niet. Wel kunnen zij androgenen omzetten in
oestrogenen.
 Oestrogenen
De twee belangrijkste (door de granulosacel gemaakte) ovariële steroïden zijn
progestagenen en oestrogenen. De rijpende follikel maakt vooral 17β-
oestradiol (E2). Deze E2-concentraties in perfeer bloed of follikelvocht
gemeten lopen synchroon met de follikelontwikkeling. De metingen in perifeer
bloed zijn een goede afspiegeling van de follikelrijping. Oestrogenen gaan
follikelatresie tegen, zodat daarom de verhouding oestrogeen/androgeen zo
hoog is bij een gezonde, groeiende follikel. Doordat de oestrogenen zorgen dat
er meer FSH- en LH-receptoren op granulosacellen ontstaan, is LH
medeverantwoordelijk voor oestrogeenproductie tijdens de late folliculaire
fase. In de dominante follikel vindt een lokale versterking van het FSH-signaal
plaats door de toegenomen oestrogeenproductie. Bij dikkere vrouwen is de
oestrogeenproductie groter door aromataseactiviteit in perifeer vetweefsel.
Door deze activiteit wordt androsteendion meteen omgezet in oestron met
een 10x lagere biologische activiteit. Bij zwangere vrouwen wordt vooral
oestriol geproduceerd (afhankelijk van placenta, foetus en moeder).
Oestrogenen spelen een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de vrouwelijke
geslachtskenmerken, het reguleren van de menstruele cyclus en bij de
zwangerschap, de productie van het cervix-slijm en bij het soepel houden van
de vagina.Verder worden ook andere orgaansystemen beïnvloed door
oestrogenen, zoals het cardiovasculair- en muskuloskeletaal systeem en de
hersenen.
 Androgenen
Deze ovariumhormonen zijn afgeleid van cholesterol. Deze worden door de
thecacellen geproduceerd en zijn altijd in overmaat in het follikelvocht
aanwezig. De spiegels veranderen nauwelijks zodat er altijd voldoende
substraat is voor de omzetting in oestrogenen door de granulosacellen.
Androgenen uit de ovaria zijn verantwoordelijk voor 50% van de androgenen in
de bloedspiegels, de bijnieren voor het overige deel. De verhouding

10. 10
oestrogeen/androgeen is bij een follikel in atresie erg laag, want androgenen
induceren follikelatresie. Hoge spiegels kunnen leiden tot rijpingsstoornissen
(bij polycysteus-ovariumsyndroom, PCO). Androgenen hebben een direct
effect op verschillende systemen in het lichaam en functioneren ook als
precursor voor ovariële en extragonadale oestrogeen synthese.
Androgeen receptoren zijn aanwezig in verschillende organen of weefsels,
zoals tractus urogenitalis, bot, hersenen, cardiovasculair systeem, huid en
vetweefsel.
 Progesteron
Progesteron is ook afgeleid van cholesterol en wordt voornamelijk
geproduceerd door geluteïniseerde granulosacellen in het corpus luteum. De
belangrijkste rol van progesteron is om een de uterus voor te bereiden op een
eventuele zwangerschap, zodat een bevruchte eicel zich kan innestelen in de
uterus.
 Inhibine en activine
Dit wordt gesecreteerd door granulosacellen en remt de afgifte van FSH.
Inhibine B (α-βB) wordt tijdens de vroege folliculaire fase gemaakt door
gezonde kleine follikels, Inhibine A (α-βA) wordt vooral door de dominante
follikel en het corpus luteum geproduceerd. De stof activine lijkt op inhibine,
maar stimuleert de FSH afgifte juist. Het eiwit follistatine bindt aan activine en
inactiveert het waardoor de FSH synthese wordt geremd.
Menopauze
Met menopauze wordt bedoeld de laatste bloeding uit het endometrium als
gevolg van een natuurlijke endogene hormonale invloed uit het ovarium. De
menopauze kan dus alleen retrospectief worden vastgesteld, na een jaar
amenorroe. Onder de perimenopauze, ofwel climacterium of overgang, wordt
een levensfase verstaan waarin de verschijnselen van een verminderde
oestrogeenproductie naar voren komen; meestal in de vorm van
menstruatieveranderingen, opvliegers en daarmee samenhangende klachten
van vermoeidheid en labiliteit.
§1.3 Indicaties voor benigne hysterectomie
Er zijn verschillende redenen waarom men overgaat tot uterusextirpatie,
oftewel hysterectomie. Deze operatie kan via een buik- of kijkoperatie
plaatsvinden, maar ook via de vagina . De wijze van het verwijderen van de

11. 11
uterus hangt onder andere af van de indicatie voor verwijdering en de grootte
van de uterus.
Indicaties voor een benigne hysterectomie:
 Abnormaal uterien bloedverlies
 Uterus myomatosus
 Adenomyosis uteri en/of endometriosis
 Uterus prolapse
 Ontstekingen (Pelvic Inflammatory Disease)
 Endometriumhyperplasie
 Premaligne cervixafwijking (CIN)
§1.4 Vervroegde menopauze bij oöforectomie ten tijde van een
benigne hysterectomie
Indien de patiënt nog niet in de overgang is, zal na verwijdering van de ovariae,
door een afname van de productie van hormonen, de patiënt onmiddellijk in
de overgangsfase komen met alle verschijnselen. De patiënten hebben ook nog
de mogelijkheid veel ergere symptomen te ontwikkelen, dan bij de normale
overgang.
Het meest op de voorgrond staan klachten van opvliegers en (tijdelijke)
veranderingen van de stemming of humeur. De kans op botontkalking neemt
toe en daarom wordt lichaamsbeweging en een goed gevarieerd dieet
aanbevolen. Het vervroegd verwijderen van de ovariae leidt ook tot seksuele
problemen. Het werkt libido-verlagend, ook is de schede minder vochtig
waardoor gemeenschap stroever verloopt of pijnlijk is.
Het hormoon androgeen speelt een belangrijke rol bij de vrouwelijke
seksualiteit. De productie ervan neemt bij vrouwen geleidelijk af naarmate ze
ouder worden. De abrupte daling van het vrouwelijke hormoon oestrogeen na
een electieve oöforectomie maakt het tekort aan androgeen vaak duidelijk
merkbaar.

12. 12
Hoofdstuk 2 Salpingo-oöforectomie bij een benigne
hysterectomie
Er is een systematische review gedaan met als doel na te gaan welke lange
termijn risico’s verbonden zijn met bilaterale salpingo-oöforectomie (BSO) ten
tijde van een benigne hysterectomie. Resultaten uit 26 studies zijn
samengevoegd om de volgende conlusies te trekken.
De prevalentie van ovariumcarcinoom en noodzaak tot reoperatie was hoger in
vrouwen die een hysterectomie zonder verwijdering van adnexen hadden
ondergaan ten opzichte van vrouwen die een hysterectomie en BSO waren
ondergaan.
Hysterectomie met verwijdering van de adnexen is geassocieerd met een
verlaagde kans op het ontwikkelen van borstkanker en andere soorten kanker,
maar er was geen verschil in de kankermortaliteit bij vrouwen die een
hysterectomie met adnexsparing hadden ondergaan.
Mortaliteit was hoger bij vrouwen jonger dan 45 jaar die een benigne
hysterectomie met verwijdering van adnexen hadden ondergaan, zonder
behandeling met hormoontherapie. Ook coronaire hartziektes werden vaker
gezien bij diezelfde groep. Ook zag men een verhoogd risico voor het
ontwikkelen van dementie of de ziekte van Parkinson bij vrouwen die een
benigne hysterectomie met adnexverwijdering hebben gehad, vooral onder de
leeftijd van 50 jaar.
Concluderend zou gezegd kunnen worden aan de hand van deze review, dat
het verwijderen van de adnexen zou kunnen leiden tot een verminderde kans
voor het ontwikkelen van onder andere mamma- en ovariumcarcinoom, maar
dat het veel nadelige effecten heeft voor vrouwen onder de 45 jaar.

13. 13
§2.1 Complicaties na salpingo-oöforectomie
§2.1.1 Het ontwikkelen van ovariumcarcinoom na een benigne
hysterectomie
In een retrospectieve cohort studie, door Chan John M.D., division of
Gynecologic Oncology, University of California in oktober 2015, is er gekeken
naar de prevalentie van ovarium – en peritoneale kanker na een benigne
hysterectomie met en zonder salpingo-oöforectomie.
Zij hebben patiënten na een hysterectomie i.v.m. benigne aandoeningen in de
periode 1988-2006 in California gevolgd.
Als resultaat hebben ze het volgende gevonden: van de 56.692 patienten had
54% een hysterectomie met bilaterale salpingo-oophorectomy (BSO), 7% een
hysterectomie met unilaterale salpingo- oöforectomie en 39% had een
hysterectomie alleen.
Er waren 40 ovariële- en peritoneale carcinomen gediagnosticeerd tijdens de
follow up. Gemiddelde leeftijd bij diagnose van ovariële- en peritoneale
carcinoom was respectievelijk 50 jaar om 64 jaar.
Vergeleken met vrouwen die alleen een hysterectomie ondergingen, hadden
degenen met hysterectomie met unilaterale adnexverwijdering een hazard
ratio voor ovariumcarcinoom van 0.58. Die met een BSO hadden een hazard
ratio van 0.12.
Concluderend kwam uit het onderzoek dat het verwijderen van beide ovariae
de incidentie van ovarium- of peritoneale kanker drastisch doet dalen.
Het verwijderen van een enkele adnex toonde mogelijk ook wel een daling in
de incidentie van ovarium en peritoneum carcinomen, maar dit moet nog
verder onderzocht worden (zie fig.7).

14. 14
Figuur 7
§2.1.2 Cognitief functioneren na adnex verwijdering
De ‘healthy cell bias’en de critical time window’ theorieën zijn voortgekomen
uit onderzoekingen naar de ziekte van Alzheimer, de risico op dementie en het
cognitief functioneren in relatie met de menopauze status bij een
oöforectomie.
De ‘healthy cell bias’ theorie suggereert dat oestrogenen neuroprotectieve
eigenschappen bevatten, maar kunnen degeneratie van cellen die al
pathologische veranderingen hebben ondergaan, versnellen.
De ‘critical time window’ theorie geeft aan dat de initiatie van
hormoontherapie rond de perimenopauze voordelig kan zijn, maar wordt het
geïnitieerd in de late menopauze, dan kan het juist nadelig uitpakken.
In een studie werd een verhoogd risico voor cognitieve veranderingen of
dementie gezien bij premenopauzale vrouwen die een uni- of bilaterale
oöforectomie hadden ondergaan, met een opklimmende risico bij operatie op
steeds jongere leeftijd.
De risico op sterfte, geassocieerd met neurologische of mentale aandoeningen
was verhoogd bij vrouwen die een bilaterale oöforectomie op een leeftijd
jonger dan 45 jaar hadden ondergaan. Er was echter geen associatie bij
vrouwen die een bilaterale oöforectomie ondergingen na een leeftijd van 50
jaar. Een verhoogd risico voor early-onset dementia (<50jaar) werd

15. 15
geobserveerd bij vrouwen die op jongere leeftijd hormoontherapie starten met
één of beide adnexen verwijderd.
Het is ook gebleken dat starten met hormoontherapie bij oudere
postmenopauzale vrouwen (>65 jaar) de risico op de risico op dementie niet
verlaagt.
In een studie waarbij er gekeken is naar de risico op de ziekte van Alzheimer en
oöforectomie werd chirurgische menopauze op jonge leeftijd geassocieerd met
een afname in cognitieve functie en een hogere kans op het ontwikkelen van
de ziekte van Alzheimer. Frappant genoeg is deze associatie niet geconstateerd
bij natuurlijke menopauze op jonge leeftijd.
Initiatie van hormoontherapie binnen 5 jaren van de menopauze en
gecontinueerd voor 10 jaren werd geassocieerd met een verlaagd cognitief
functioneren. Bij initiatie 5 jaren na een chirurgische menopauze, werd er geen
afname in cognitief functioneren geobjectiveerd.
Een andere studie gaf aan dat oöforectomie na een natuurlijke menopauze
niet geïdentificeerd werd als een belangrijke determinant voor de risico op de
ziekte van Alzheimer bij oudere vrouwen.
Concluderend kan gesteld worden dat chirurgische menopauze zorgt voor een
oestrogeen deficiëntie, met als gevolg een verlaging in cognitief functioneren,
welke dosis als leeftijdsafhankelijk is.
Globale cognitieve vermindering, dementie en de ziekte van Alzheimer hebben
alle 3 een correlatie met oestrogenen tekort.
Hormoontherapie kan sommige neurologische effecten van oestrogeen tekort
verminderen indien gegeven tot en met de natuurlijke leeftijd van menopauze
of gestart in de premenopauzale periode.
Postmenopauzale oöforectomie en natuurlijke menopauze tonen niet dezelfde
risico voor verminderd cognitief functioneren als chirurgische menopauze.

16. 16
§2.1.3 Sexuele dysfunctie na adnex verwijdering
In de ‘Maryland Women’s health study’ is er een gemerkt dat veel meer
vrouwen sexuele omgang hebben na hysterectomie, met name vrouwen die
erg symptomatisch waren preoperatief. BSO is echter geassocieerd met
anorgasmie 1 jaar postoperatief. Verder neemt de kans op anorgasmie 1 jaar
postoperatief toe met 7%, bij elke stijging van één jaar in de leeftijd van de
vrouw.
Sommige studies geven aan dat BSO negatief kan werken op het sexueel
functioneren, anderen weer niet. De resultaten uit de studies zijn moeilijk te
interpreteren, vanwege verschillen in hormoontherapie.
Een daling van androgeen concentratie kan geassocieerd zijn met een laag
libido en het ontwikkelen van ‘hypoactive sexual desire disorder’ (HSDD). Dit is
echter niet alleen afhankelijk van de absolute veranderingen in
hormoonspiegels, maar er bestaat een complexe relatie tussen de snelheid van
daling, de nabijheid van de menopauze en het gebruik van hormoontherapie.
Bij vrouwen met BRCA gen mutaties of verhoogde risico op ovariumcarcinoom
is er minder controverse m.b.t. BSO op jongere leeftijd. Twee studies hebben
de effecten van BSO en hormoontherapie bij deze high-risk vrouwen bekeken.
Een Nederlandse studie vergeleek vrouwen die gynaecologische screening
ondergaan met high-risk vrouwen die profylactische BSO ondergaan. In de BSO
groep kreeg 47% hormoontherapie. Alle 3 groepen (gynaecologische screening,
BSO met hormoontherapie en BSO zonder hormoontherapie) rapporteerden
vergelijkbare mate van sexuel functioneren, maar beide BSO groepen
rapporteerden significant meer sexuele discomfort. Hormoontherapie had bij
de BSO groep geen positief effect op sexueel discomfort.
In een andere studie bij vrouwen met BRCA gen mutatie die BSO ondergingen,
had de meerderheid van de premenopauzale vrouwen een significante daling
van de sexuele functie, met name verminderde libido en vaginale droogheid.
Vrouwen die hormoontherapie kregen hadden wel een betere sexuele functie
t.o.v. vrouwen die geen hormoontherapie kregen, echter lag hun sexuele
functie wel lager dan preoperatief. Na 1 jaar postoperatief was er een
verminderde sexuele functie ongeacht hormoontherapie.
HSDD, wordt gelinked aan chirurgische menopauze,mogelijk door een abrupte
daling van androgenen. Hormoontherapie kan genitourinaire atrofie
verminderen, maar kan de belangrijke componenten voor het plezierig beleven
van seks, zoals de libido en orgasme niet beïnvloeden.

17. 17
Het verwijderen van beide adnexen geeft op elke leeftijd een risico op HSDD,
maar die risico is het grootst bij vrouwen onder de 50 jaar ten tijde van de
operatie.
§2.1.4 Osteoporotische klachten na adnex verwijdering
Oestrogeen deficiëntie is geassocieerd met verlies van botmassa, met name
wanneer het op jonge leeftijd optreedt. Dit kan leiden tot osteoporotische
heupfracturen en verhoogde mortaliteit.
De resultaten van grote observationele studies naar het effect van BSO op
heupfractuurrisico laten echter geen nadelig effect zien.
Een prospectieve studie van ongeveer 30.000 vrouwen, de Nurses’ Health
Study’, toonde geen verschil in het voorkomen van heupfracturen bij
vrouwene die BSO pre- of postmenopauzaal zijn ondergaan. In de ‘Study of
Osteoporotic Fractures’, gedaan onder 6295 vrouwen, bleek ook dat
postmenopauzale BSO niet geassocieerd is met een verhoogde risico op heup-
of vertebrale fracturen, ondanks het laag serum testosterone gehalte.
De WHI Observational study heeft ook geen verhoogde risico getoond voor het
krijgen van fracturen bij vrouwen met een BSO.
Een studie gedaan onder 340 postmenopauzale vrouwen van Olmsted County,
Minnesota rapporteerde een significant verhoogde risico van het ontwikkelen
van osteoporotische fracturen. Het is mogelijk dat BSO vergeleken met andere
risicofactoren een kleine rol kan spelen bij het ontwikkelen van
osteoporotische fracturen, maar de drie grote studies hebben geen significante
associaties getoond.
§2.1.5 Coronary Heart Disease na adnex verwijdering
In de eerder genoemde ‘Nurses’ Health Study’ is er aangetoond dat vrouwen
die BSO hadden ondergaan en nooit hormoontherapie hebben gehad, een
verhoogde risico hadden op Coronary Heart Disease (CHD). Indien zij vroeg in
de chirurgische postmenopauzale periode hormoontherapie kregen, bleek er
geen verhoogde risico te zijn. Bij vrouwen die hormoontherapie na natuurlijke
menopauze gebruikten was er geen effect merkbaar op de risico op CHD.
Oöforectomie op welke leeftijd dan ook verricht, is geassocieerd met een
verhoogde risico op CHD(HR 1.17), maar met name bij vrouwen jonger dan 45
jaar (HR 1.26).

18. 18
In een andere studie gedaan door Catherine A. Matthews MD, in 2016 is uit
analyse van multipele onderzoekingen de conclusie getrokken dat electieve
BSO bij vrouwen onder de leeftijd van 50 jaar, die geen hormoontherapie
krijgen, geassocieerd is met een hogere risico op CHD en dus afgeraden wordt.
Bij vrouwen ouder dan 50 jaar werd BSO niet gassocieerd met een verhoogde
risico op CHD.
§2.1.6 Risico voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij een
hysterectomie met bilaterale oöforectomie
Ovariële hormone reguleren glucose opname en insuline sensitiviteit. Ondanks
het feit dat hysterectomie vaak wordt verricht, is de relatie tussen
hysterectomie en diabetes nog weinig onderzocht.
Data were from a cohort of 2,597 postmenopausal women enrolled in the
National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up
Study without diabetes mellitus at baseline
In de ‘National Health and Nutrition Examination Survey 1 Epidemiologic
Follow Up Study’ gedaan onder 2.597 postmenopauzale vrouwen zonder
baseline diabetes mellitus, werd er gekeken naar de associatie tussen
hysterectomie met of zonder BSO, menopauzale leeftijd, duur van de
reproductieve fase en de incidentie voor het ontwikkelen van diabetes.
Na een mediane follow-up periode van 9.2 jaren, bedroeg de incidentie van
diabetes voor vrouwen zonder hysterectomie of BSO 7.4, voor vrouwen met
alleen hysterectimie 8.2 en voor vrouwen met hysterectomie en BSO was de
incidentie 8.5. Er is een positieve associatie aangetoond tussen hysterectomie
met BSO en diabetes. Menopauze op jonge leeftijd en een korte reproductieve
levensfase waren ook gecorreleerd met het ontwikkelen van diabetes
ongeacht de type menopauze.
Vrouwen met een hysterectomie en oöforectomie behoren tot een groep met
een verhoogde risico voor het ontwikkelen van diabetes en andere chronische
ziektes. Daarom raadt men aan het besluit voor het verwijderen van de ovariae
bij een hysterectomie voor benigne aandoeningen tijdens premenopauzale
jaren nogmaals te overwegen. Er zou gelet moeten worden op de risico voor
het ontwikkelen van diabetes en de potentiele complicaties. Het mechanisme
voor het ontwikkelen van diabetes mellitus bij oöforectomie moet ook verder
onderzocht worden.

19. 19
Hoofdstuk 3 Androgeen effect bij adnex verwijdering
premenopausaal na benigne hysterectomie
Oorzaken van androgeen tekort bij vrouwen:
- Verminderde androgeen produktie: in ovaria (normale veroudering,
bilaterale ovariectomie, radiotherapie, chemotherapie, GnRH-agonist
therapie), in bijniercortex (normale veroudering, primaire/secundaire
bijnierschorsinsufficientie, bilaterale adrenalectomie), in ovariae en
bijniercortex (panhypofysaire insufficientie)
- Verhoogde binding van circulerende androgenen aan SHBG  leidt tot
verlaagde vrije androgenen fractie: orale oestrogeen therapie,
hyperthyreoidie, cirrose
- Gestoorde androgeenreceptor werking: aangeboren volledige of partiele
androgeen sensitiviteit, inname van androgeen receptor blokkeerders
bijv. cyproteronacetaat, spironolacton, flutamide.
§3.1 Effecten van androgenen bij de vrouw premenopausaal en
postmenopausaal
In postmenopauzale vrouwen blijven de ovariae androgenen produceren.
Natuurlijke menopauze blijkt geen effect te hebben op de androgeenspiegel,
maar oöforectomie zorgt wel voor significant lagere spiegels van totaal en vrij
androgeen. De postmenopauzale ovariae zijn een bron van androgeen
productie in oudere vrouwen en voorziet dus van precursors voor oestrogeen
metabolisme.
Studies hebben aangetoond dat een verhoogde testosteron gehalte bij wat
oudere vrouwen de libido kan stimuleren. Bij een verlaagd gehalte zorgt het
ervoor dat de vrouw een verminderde libido heeft m.a.g. sexuele dysfunctie.
Als het testosteron gehalte wordt genormaliseerd bij vrouwen die eerder een
verlaagd gehalte hadden, heeft men opgemerkt dat ook hun humeur
verbetert.
Wat gebeurt er wanneer het testosteron gehalte in het lichaam bij de vrouw
verandert?
Als het lichaam teveel testosteron produceert, kan de vrouw last hebben van
irregulaire of afwezige menstruaties, ook kan de vrouw excessief haar op het
lichaam hebben. Verder kunnen enkele vrouwen ook een frontale alopecia
ontwikkelen.

20. 20
Enkele andere effecten van een verhoogd testosteron gehalte bij vrouwen
kunnen zijn het ontwikkelen van acne, een vergrote clitoris, toegenomen
spiermassa en een schorre stem.
Uiteindelijk kan het ook leiden tot infertiliteit en zo een verhoogd testosteron
gehalte. Dit wordt vaker gezien bij vrouwen die het polycystic ovarian syndrome
(PCOS) hebben.
PCOS is een endocriene conditie waarbij de vrouw moeite heeft met zwanger
worden. Deze vrouwen hebben ongeveer dezelfde symptomen als vrouwen die
een verhoogd testosteron gehalte hebben. De symptomen zijn: obesitas, een
appelvormig lichaam, heel veel haar over het lichaam en extra dunne haar, acne,
irregulaire mestruele cyclus, insuline resistentie, verlaagd HDL gehalte, verhoogd
triglyceriden gehalte, verhoogd LDL gehalte, hoge bloeddruk.
Bij de menopauze daalt het testosteron gehalte. Die afname kan zorgen voor een
verminderde libido. Sommige studies hebben aangegeven dat testosteron
replacement therapie een positief effect zou kunnen hebben op de sexuele
functie bij peri- en postmenopauzale vrouwen.
Testosteron replacement therapie is echter gecontraindiceerd bij vrouwen met
borstkanker of uteruskanker. Het kan ook de risico op het ontwikkelen van
cardiovasculaire ziekten en leverziekten vergroten.
Tekort aan beschikbaar testosteron kan ontstaan door (te) weinig
testosteronproduktie zoals waargenomen bij uitval of afname van de hypofyse
functie, ovarium functie (premature ovarian failure), syndroom van Turner, bij
preventieve verwijdering van de eierstokken in geval van een mutatie in het
BRCA-gen, bijnierfuncties, door hyperthyreoidie, door het gebruik van
corticosteroïden of antiandrogenen (bijv.Diane-anticonceptiepil of door een te
hoog SHBG onder invloed van medicatie (oestrogenen onder andere in
anticonceptiemiddelen).
Bij vrouwen na bilaterale ovariëctomie is er een verband getoond tussen de
verlaagde androgeenspiegels, verminderd seksueel verlangen en een positief
effect van substitutie met androgenen bij deze stoornis.
In de afgelopen jaren zijn er verschillende onderzoeken gepubliceerd waarin
een positief effect werd gevonden van transdermale testosterontoediening in
combinatie met oestrogenen bij klachten van verminderd seksueel verlangen
bij vrouwen die door bilaterale ovariëctomie vervroegd in de overgang
kwamen.

21. 21
Ook zijn positieve effecten gerapporteerd bij natuurlijke postmenopauzale
vrouwen.
Androgenen zijn zeker van invloed op de seksuele opwindbaarheid van
vrouwen, maar er is vooralsnog alleen substantieel empirisch bewijs voor een
relatie tussen verlaagde testosteron niveau’s en een stoornis met verminderd
seksueel verlangen na bilaterale ovariëctomie.
§3.2 Therapie bij androgeen deficiëntie syndroom
Het androgeen deficiëntie syndroom is een complex van symptomen die zowel
bij pre- als postmenopauzale vrouwen dezelfde klachten kunnen geven,
namelijk een verlaagd libido en welbevinden. Een manier om deze symptomen
te doen verminderen, is het gebruik van Tibolon (Livial). Het is een
synthetische steroïd met oestrogene, progestagene en androgene effecten
(“gonadal-replacement”).
De ‘oestrogene’effecten zijn onder andere het inhiberen van de hot flashes,
tegengaan van vaginale atrofie, voorkomen van botafbraak en verminderen
van osteoporotische fracturen.
De ‘progestagene effecten zijn onder andere geen endometriumproliferatie of
hyperplasie m.a.g. geen extra risico op endometriumcarcinoom.
De ‘androgene effecten’zijn onder andere positieve effecten op humeur en
seksuele respons, zeer milde toename van vetvrij gewicht, milde en transiente
afname van HDL-cholesterol, geen toename van veneuze trombo-embolie, wel
van CVA bij oudere vrouwen, verder ook nog een anti-osteoporotisch effect.
Behandeling met testosteron preparaten is een 2e
keus. Dan kan er gebruik
gemaakt worden van IM preparaten (TestosteronPropionaat), oraal
(Methyltestosteron), gel (Androgel) of Patch (Intrinsa). Nevenwerkingen
kunnen onder andere de dosisafhankelijke androgeen effecten zijn, zoals
seborroe, acne, hirsutisme.

22. 22
Conclusie en aanbevelingen
Bij de vraag waarbij de keus gemaakt zou moeten worden tussen het
verwijderen dan wel besparen van de adnexen bij vrouwen die een
hysterectomie ondergaan als gevolg van een benigne ziekte, rijst natuurlijk de
vraag: ‘Waarom kiezen we waarvoor?’ en ‘Welke belangrijke gevolgen kan die
bewuste keus bewerkstelligen voor de patient in kwestie?’.
Na deze literatuurstudie kunnen we aan de hand van de verschillende recent
geraadpleegde artikelen de volgende conclusies trekken:
Allereerst heeft de leeftijd van de vrouw een grote invloed op de keus over het
wel of niet gelijktijdig verwijderen van de adnexen bij een hysterectomie
vanwege een benigne ziekte. Bij postmenopauzale vrouwen is de keus sneller
gemaakt ten opzichte van premenopauzale vrouwen die rond de 30-40jaar zijn.
Het verwijderen van de adnexen heeft als grootste voordeel het niet kunnen
ontwikkelen van een ovariumcarcinoom. Het verwijderen van beide ovariae
zorgt voor een drastische daling voor het ontwikkelen van een ovarium- of
peritoneale carcinoom.
Vervolgens heeft men gekeken naar het voorkomen van de volgende ziekten
bij premenopauzale vrouwen, waarbij de adnexen vroegtijdig verwijderd zijn:
- Door het verwijderen van de adnexen ontstaat er een relatieve
oestrogeen deficiëntie met als gevolg een verlaging in cognitief
functioneren. Globale cognitieve vermindering, dementie en de ziekte
van Alzheimer hebben alle 3 een correlatie met oestrogenen tekort.
- Verder was er ook sprake van sexuele dysfunctie, waarbij er een
associatie was met anorgasmia, een verlaging in androgeen gehalten die
zou kunnen leiden tot een verlaagd libido en ontwikkelen van
‘Hypoactive Sexual Desire Disorder’(HSDD). De verlaging van
oestrogenen kan ook leiden tot een droge vagina en een afname van
plezier tijdens seks.
- BSO bij vrouwen onder de leeftijd van 50 jaar, die geen
hormoontherapie krijgen, hebben een hogere risico op CHD.
- Deze groep had ook een verhoogde risico voor het ontwikkelen van
diabetes mellitus en andere chronische ziektes.
Verder is het voorkomen van osteoporotische heupfracturen bij deze groep
ook bekeken, vanwege de oestrogeen tekorten en de lage testosteron gehalte,
waarbij men tot de conclusie is gekomen dat er geen significante associatie
bestaat tussen het verwijderen van de adnexen en het ontwikkelen van
osteoporotische fracturen.
Gelet op specifiek het ‘mannelijk’ hormoon, namelijk de androgenen,
geproduceerd door de ovariae ,heeft men aanbevolen dat indien er

23. 23
aanwijzingen voor het bestaan van een (relatief) androgeentekort op basis van
het klachtenpatroon en een lage serumandrogeenconcentratie, men eerst een
probleem op het psychosociale vlak uit te sluiten. Vervolgens kan indien nodig
oestrogeensubstitutie plaatsvinden. Indien de klachten ook hierna niet
verminderden, kan androgeensubstitutie overwogen worden.
Aanbevelingen:
Aanbevolen kan worden op basis van deze studie dat bij premenopauzale
vrouwen die een hysterectomie op basis van een benigne ziekte ondergaan,
men nogal terughoudend moet zijn met betrekking tot het bilateraal
verwijderen van de adnexen. Conservatie van de ovariae is in deze groep sterk
geïndiceerd.
Bij de postmenopauzale groep is verwijdering juist geïndiceerd vanwege de
verhoogde risico voor het ontwikkelen van ovariumcarcinoom.
Bij premenopauzale vrouwen, waarbij er gekozen is voor conservatie van de
ovariae is heel belangrijk dat de controle van de ovariae regelmatig gebeurt,
zodat het ontwikkelen van maligniteiten dan sneller gedetecteerd kan worden.

24. 24
Bronnen:
A Critical Evaluation of the Evidence for Ovarian Conservation Versus Removal at the Time of Hysterectomy for Benign Disease
Catherine A. Matthews, MD
JOURNAL OF WOMEN’S HEALTH Volume 22, Number 9, 2013 ª Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/jwh.2013.4259
Bilateral Oophorectomy and the Risk of Incident Diabetes in Postmenopausal Women
Duke Appiah,1 Stephen J. Winters,2 and Carlton A. Hornung1
Diabetes Care Volume 37, March 2014
Cardiovascular risk factors and diseases in women undergoing hysterectomy with ovarian conservation
Shannon K. Laughlin-Tommaso, MD MPH1,2, Zaraq Khan, MBBS3, Amy L. Weaver, MS4, Cathy D. Schleck, BS4, Walter A. Rocca, MD,
MPH5,6, and Elizabeth A. Stewart, MD2,3 1Division of Gynecology, Department of Obstetrics & Gynecology, Mayo Clinic, Rochester, MN.
Published in final edited form as: Menopause. 2016 February ; 23(2): 121–128.
Management Strategies for the Ovaries at the Time of Hysterectomy for Benign Disease
Catherine A. Matthews MD, FACOG, FACS
Obstetrics and Gynecology Clinics of North America Volume 43, Issue 3, September 2016, Pages 539-549
Influence of prophylactic oophorectomy on mood and sexual function in women of menopausal transition or postmenopausal period
Xi Chen • Ting Guo • Bin Li
Received: 28 November 2012/Accepted: 18 April 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Ovarian Cancer Rates After Hysterectomy With and Without Salpingo-oophorectomy
John K. Chan, M.D.1, Renata Urban, M.D.1, Angela M. Capra, M.A.2, Vanessa Jacoby, M.D.3, Kathryn Osann, Ph.D4, Alice Whittemore,
Ph.D.5, and Laurel A. Habel, Ph.D2 1Division of Gynecologic Oncology, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences,
Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, CA 94143-
1702
Obstet Gynecol. 2014 January ; 123(1): 65–72
Ovarian conservation vs removal at the time of benign hysterectomy
Marisa R. Adelman MD , Howard T. Sharp MD
American Journal of Obstetrics and Gynecology Available online 4 August 2017
Salpingo-oophorectomy at the Time of Benign Hysterectomy A Systematic Review
Elizabeth Casiano Evans, MD, Kristen A. Matteson, MD, MPH, Francisco J. Orejuela, MD, Marianna Alperin, MD, MS, Ethan M. Balk, MD,
MPH, Sherif El-Nashar, MBBCh, MS, Jonathan L. Gleason, MD, Cara Grimes, MD, Peter Jeppson, MD, Cara Mathews, MD, Thomas L.
Wheeler, MD,MSPH, and Miles Murphy, MD, for the Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group
VOL. 128, NO. 3, SEPTEMBER 2016
Should the ovaries be removed or retained at the time of hysterectomy for benign disease?
M. Hickey1, M. Ambekar, and I. Hammond
School of Women’s and Infants’ Health, University of Western Australia, King Edward Memorial Hospital, 374 Bagot Road, Subiaco, WA
6008, Australia 1Correspondence address. E-mail mhickey@meddent.uwa.edu.au
Human Reproduction Update, Vol.16, No.2 pp. 131–141, 2010
www.gezondheidsplein.nl
www.lifeextension.com/magazine
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles
www.nhg.org
www.nvog.com
www.obgyn.net
Obstetrie en gynaecologie
De voortplanting van de mens
prof.dr. M.J. Heineman 6
e
druk