Lezing van Wim van Oven op het NVVP congres op 11 april 2014. Vijf ernstige zeldzame bijwerkingen van Clozapine en andere Di-benzodiazepines

1. Fabulous Five
5
zeldzame ernstige bijwerkingen van
Clozapine
en andere Di-benzodiazepines

2. Fabulous Five
J.W. van Oven, Somatisch arts GGZ
Specialité: Metabole bijwerkingen Anti Psychotica

3. Lezingen
betreffende bijwerkingen
antipsychotica gesponserd (2006-heden)
door fa. Lilly, Astra Zeneca, Jansen,
Sanofi
Disclosure

4. Myocarditis
Cardiomyopathie
Pleuritis
Keto-acidose
Ileus

5. Di-benzodiazepines
R i s p e r i d o n
Q u e t i a p i n e
O l a n z a p i n e
C l o z a p i n e

6. • Incidentie 0,015-1,3%
• 50% ontstaat binnen 4 weken mediaan 15 dagen
• Monitoring vooral eerste 4 weken!
– Klinisch beeld
• Pijn op de borst
• Angst & onwel-bevinden
– Hulponderzoek
• X-thorax
• CT
– Markers
Ontstekings parameters
• Troponine
• CK
• CRP
• Leuco’s
Myocarditis
Casus maart 2014
14 dgn Clozapine, POB,
vermoeidheid, alg malaise,
tachycardie

7. Myocarditis

8. Cardiomyopathie
• Incidentie 0,022%
• Congestieve cardiomyopathie
sluipend begin, geleidelijk aan hartfalen en hart-ritme stoornissen
• Klinisch beeld
• Kortademigheid bij inspanning
• Kortademigheid liggend Orthopneu / Paroxismale nachtelijke
dyspneu
• Heftig vermoeid / zwak
• Enkel Oedeem
• Buikpijn RBB leververgroting door Oedeem
• Markers
• NT Pro BNP
• ECG
• Hulponderzoek
• Echo cor
Meest sensitieve marker

9. een laat verschijnsel
van milde
Myocarditis
?!
Cardiomyopathie

10. Geen Rechallenge
• Myocarditis
• Cardiomyopathie
• QTC interval > 500 msec (ECG)
• Agranulocytosis

11. Pleuritis
• Onderdeel van Polyserositis
• Vooral in Thorax Pleura & Pericard
• Intra-abdominaal Peritoneum
• Clozapine geïnduceerde Pleuritis is diagnose per exclusionem
• Differentiaal Diagnose
– Infectie
– Auto-immuun
– Nefrotisch syndroom
– Decompensatio cordis
– Longembolie
– Depakine geïnduceerde Pleuritis
• Laatste 40jr in NL
– 13 casus Clozapine geïnduceerde Pleuritis
ontstaan in weken tot jaren

12. Pleuritis

13. Ileus
paralytische pseudo obstructie*
• Incidentie anti-cholinerge bijwerkingen Clozapine 10%
• Incidentie paralytische ileus 1 op 10.000
• Monitoring
– Klinisch beeld
• Ernstige obstipatie
• “Stille buik”, ontbreken peristaltiek
• Opgezette pijnlijke buik
• Misselijkheid, braken
• Tachycardie, hypotensie
– Hulponderzoek
• X-buikoverzicht uitgezette colon lissen
• Bloed kweken
– Markers
• Links verschuiving bloedbeeld toxische korreling en trombocythose
• CRP
* Syndroom van Ogilvy

14. Ileus
paralytische pseudo obstructie*
• Potentieel
levensbedreigend
– Door sepsis
– Necrose darmwand
– Blow-out
• Acetylcholine-
esteraseremmers
– Neostigmine parenteraal
– Distigmine oraal
Sterke stimulans peristaltiek
kan invasief chirurgisch
ingrijpen voorkomen

15. Keto-acidose
• Hyper-osmolaire diabetische ontsporing met
keto-acidose
• Ontstaat binnen de eerste 3 mnd
• Incidentie 0,12% AP induced diabetes 4,4%
• Veroorzakers
– Clozapine
– Olanzapine
– Quetiapine
– Risperidon
– Aripiprazol

16. Keto-acidose
• Symptomen
– Dorst
– Bloeddruk daling
– Buitensporige Mictie
– Levensbedreigende
Hyper-osmolaire hyperglycaemie
– Rhabdomyolysis
spiercelverval door intracellulair calciumoverschot
– Shock
– †

17. Detectie atypische antipsychotica bijwerkingen t.a.v.
METABOOL SYNDROOM PARAMETERS
HYPEROSMOLAIRE DIABETISCHE ONTSPORING
* Ivm Ned 1e lijns praktijk, geen OGTT, maar combinatie nuchter glucose, HbA1c
** Zonodig bij afwijkingen glucosedagcurve (vooral Olanzepine en Clozapine)
*** MS veranderingen betreffen slechts Triglyceriden en HDL, overige parameters vetspectrum relevant voor cardiovasculaire risico inschatting
**** Triglyceriden bepaling sterk afhankelijk nuchtere bepaling (min 12 uur)
Nul
meting
1
mnd
2
mnd
3
mnd
6
mnd
1 jr Nadien
jaarlijks
Anamnese HVZ / DM
Familie anamnese HVZ / DM
+
+
+
+
+
+
Life style - roken (aantal sigaretten/dag)
- bewegingsarmoede (- / ± /+)
+
+
+
+
+
+
Bloeddruk (RR mmHg)
Pols (frequentie, regulair equaal)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Biometrische
gegevens
Gewicht (kg)
Lengte (cm)
bmi
Buikomvang (cm)
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Glucose metabolisme -nu. Gluc (mmol/l)
-HbA1c ( %)*
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
*** Vetspectrum Tot Chol mmol/l
**** Triglyceriden mmol/l
HDL mmol/l
LDL mmol/l
Ratio Tot Chol / HDL
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Co-medicatie Somatische
(naam+dosering)
Psychiatrisch
(naam+dosering)
+
+
+
+
+
+
Bron: D. Cohen, Haarlem 2003
W. van Oven, Assen 2006
**

18. Met medewerking van
© Audiovisuele Dienst GGZ Drenthe 2014
L. Timmerman
Psychiater, A-opleider
J. Arends
Psychiater, Hfd behandelbeleid Psychosencircuit & Langdurige Zorg
H. Kamphuis
Psychiater
A.P.N. Hospers
Psychiater
J. Kappert
Somatisch Arts GGZ
A.W. Burema
Grafische vormgeving
Wim.van.Oven@ggzdrenthe.nl