Lupus, viem thận lupus

1. VIÊM THẬN LUPUS
BsCK1 VÕ NGỌC TÌNH
Khoa Thận – Thận Nhân Tạo

2. Định nghĩa
• Viêm thận Lupus là tình trạng tổn thương thận (tiểu đạm ≥ 500 mg/24
giờ hoặc cặn lắng nước tiểu hoạt động bao gồm tiểu máu do viêm cầu
thận) do bệnh lí Lupus được xác định bằng bất thường giải phẫu bệnh
học trên sinh thiết thận

3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SLICC (2012)
Lupus da cấp
tính
Lupus da cấp tính : hồng ban cánh bướm, lupus dạng
bóng nước, hoại tử thượng bì nhiễm độc, hồng ban Lupus
dát sẩn, hồng ban lupus nhạy cảm ánh sáng (không có
viêm da cơ)
Lupus bán cấp : sang thương giống vảy nến không cứng
và/hoặc sang thương vòng đa cung tự thuyên giảm không
để lại sẹo, thỉnh thoảng có rối loạn sắc tố sau viêm hoặc
giãn mạch
Lupus da mạn
tính
Hồng ban dạng đĩa cổ điển khu trú (trên cổ) hay toàn thân (trên
và dưới cổ), phì đại (dạng mụn cóc), viêm mỡ dưới da (lupus
panniculitis), lupus niêm mạc, lupus erythematosus tumidus,
chillblains lupus, hồng ban dạng đĩa/lichen phẳng trùng lắp.
Loét miệng hay
mũi
Loét miệng: khẩu cái, miệng, lưỡi
Loét mũi
Không có nguyên nhân khác như viêm mạch máu, bệnh
Behcet, nhiễm trùng (Herpes), bệnh ruột viêm, viêm khớp phản
ứng, thức ăn có tính acid
Hói đầu không
sẹo
Tóc mỏng và yếu và quan sát thấy tóc gãy, không có nguyên
nhân khác như thiếu sắt, thuốc, hói đầu do androgen, alopecia
areata
Viêm khớp Viêm bao hoạt dịch ảnh hướng đến hai khớp trở lên
- Sưng khớp hay tràn dịch khớp
- HAY đau khớp từ 2 khớp trở lên kèm cứng khớp buổi sáng
ít nhất 30 phút.
Viêm thanh mạc Viêm màng phổi điển hình > 1 ngày hoặc tràn dịch màng
phổi hoặc tiếng cọ màng phổi
Viêm màng ngoài tim điển hình (đau ngực khi nằm, giảm khi
cúi về trước) > 1 ngày hoặc tràn dịch màng ngoài tim hoặc
tiếng cọ màng tim hoặc hình ảnh viêm màng ngoài tim trên
ECG
Thận Đạm niệu 24 giờ (hoặc tỉ số protein/creatinin) tương đương > 500
mg/24 giờ hoặc trụ hồng cầu
Thần kinh Động kinh, loạn thần, viêm nhiều dây thần kinh (loại trừ nguyên
nhân khác như viêm mạch máu nguyên phát), viêm tủy, bệnh
thần kinh ngoại biên hay thần kinh sọ (không có nguyên nhân
khác như viêm mạch máu nguyên phát, đái tháo đường hay
nhiễm trùng), rối loạn tri giác cấp tính (không có nguyên nhân
khác như độc chất, chuyển hóa, hội chứng ure huyết cao, thuốc)
Thiếu máu tán
huyết
Giảm bạch cầu Giảm bạch cầu (<4000/mm3) ít nhất một lần không kèm nguyên
nhân khác như hội chứng Felty, thuốc, tăng áp cửa
Giảm bạch cầu hạt (<1000/mm3) ít nhất 1 lần không kèm nguyên
nhân khác như corticoid, thuốc, nhiễm trùng
Giảm tiểu cầu thuốc, tăng áp cửa, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối

4. ANA Trên giá trị tham chiếu của phòng xét nghiệm
Anti-dsDNA Trên giá trị tham chiếu của phòng xét nghiệm (hoặc
gấp hai lần giá trị tham chiếu nếu dùng phương pháp
ELISA)
Anti-Sm Xuất hiện kháng thể chống kháng nguyên nhân Sm
Anti-
phospholipid
dương tính
Xét nghiệm kháng đông Lupus dương tính
Test RPR dương tính giả
Hiệu giá kháng thể kháng cardiolipin trung bình hay
cao (IgG, IgM, IgA)
Kết quả xét nghiệm dương tính với kháng thể kháng
ß2GP1 (IgG, IgM, IgA)
Bổ thể thấp C3, C4, CH50
Test Coombs
trực tiếp
dương tính
Không có thiếu máu tán huyết
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SLICC (2012)
CHẨN ĐOÁN VIÊM THẬN LUPUS
- Khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn (trong đó có
1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn
miễn dịch), đạm niệu ≥ 500 mg/24 giờ
- Hoặc sinh thiết thận cho kết quả viêm
thận Lupus và ANA dương tính.

5. CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ THỂ BỆNH DỰA TRÊN
SINH THIẾT THẬN
• Sinh thiết thận cho mọi trường hợp Lupus đỏ hệ thống có đạm niệu ≥ 500
mg/24 giờ và/hoặc cặn lắng nước tiểu hoạt động (tiểu máu với hồng cầu
biến dạng, trụ hồng cầu trong nước tiểu)

6. Class Đặc điểm giải phẫu bệnh Điều trị
I Viêm thận Lupus tổn thương gian mô tối thiểu : cầu thận bình thường/KHV
quang học; lắng đọng gian mô/KHVHQ
Điều trị các biểu hiện LS ngoài thận
II Viêm thận Lupus tăng sinh gian mô: tăng sinh gian mô đơn thuần/KHV
quang học; lắng đọng gian mô/KHVHQ
Nếu Pro/niệu< 1g/ngày: điều trị biểu hiện ngoài thận
Nếu Pro/niệu> 3g/d: corticosteroid hoặc độc tế bào như sang thương tối
thiểu
III
IV
III: Viêm thận Lupus tăng sinh khu trú (<50% số cầu thận bị tổn thương)
IV: Viêm thận Lupus tăng sinh lan tỏa (>50% số cầu thận bị tổn thương)
Tăng sinh nội mạch hoặc ngoại mạch, điển hình là lắng đọng dưới nội mô,
kèm thay đổi gian mô hay không
Từng phần (S): đa số cầu thận bị tổn thương <50% diện tích cầu thận
Toàn bộ (G): đa số cầu thận bị tổn thương >50% diện tích cầu thận
Cấp tính (A): (nếu > 50% sang thương cấp tính) : tăng sin h nội mạch kèm
thấm nhập bạch cầu hay không, hẹp lòng mạch; nhân vỡ; hoại tử fibrin, vỡ
màng đáy cầu thận; liềm tế bào hoặc liềm xơ-tế bào; lắng đọng dưới nội mô
(kiểu vòng “wireloop”); kết tụ trong lòng mạch.
Mạn tính (C): xơ hóa cầu thận (từng phần hay toàn bộ); dính; liềm xơ.
Corticosteroid + cyclophosphamid /MMF
Nếu trong 3 tháng đầu điều trị, Creatinin tăng, đạm niệu tăng ), thay đổi
điều trị hoặc sinh thiết lại
V Viêm thận màng Lupus
Lắng đọng dưới biểu mô từng phần hay toàn bộ trên KHVQH hay KHVHQ
hay KHVĐT, lắng đọng trên 50% diện tích cầu thận trên 50% số cầu thận
Nếu CN thận bình thường, không tiểu đạm ngưỡng thận hư  điều trị
giảm đạm và HA
Nếu có thêm biểu hiện hệ thống ngoài thận thì mới điều trị UCMC và
corticosteroid
Nếu class V kèm tiểu đạm ngưỡng thận hư bền vững  Corticosteroid+
Cyclophosphamid /CNI/MMF/Azathioprin
VI Viêm thận Lupus xơ hóa tiến triển
Trên 90% số cầu thận bị xơ hóa toàn bộ không có hoạt tính tồn dư
Nếu có biểu hiện hệ thống ngoài thận thì mới điều trị corticosteroid +
UCMD

7. ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VIÊM THẬN LUPUS

8. • NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS TĂNG SINH
CLASS III/IV ± CLASS V HAY CLASS V ĐƠN THUẦN.
Điều trị dẫn
nhập
• Từ 3 – 6 tháng
Điều trị duy trì
• Thời gian
không cố định
và chưa thống
nhất
Các thuốc điều trị: corticoid và một thuốc UCMD. Thuốc UCMD không nhất
thiết phải được cho ngay nếu còn nghi ngờ nhiễm trùng diễn tiến.
Chọn lựa phác đồ điều trị ban
đầu:
- Tình trạng viêm thận lupus
ban đầu: mức độ suy thận,
mức đạm niệu, dữ kiện sinh
thiết thận.
- Tác dụng phụ của thuốc
- Chi phí điều trị và sự tuân thủ
điều trị

9. LƯU ĐỒ ĐIỀU TRỊ THUỐC ỨC
CHÊ MIỄN DỊCH CHO VIÊM
THẬN LUPUS TĂNG SINH HAY
VIÊM THẬN MÀNG LUPUS

10. Liều corticosteroid
• Liều corticoid Methylprednisolone 250 -1000 mg/ngày x 1 – 3 ngày
trong trường hợp sang thương liềm chiếm > 10% cầu thận trên mẫu
sinh thiết thận, hoặc suy thận do quá trình viêm thận cấp.
• Liều corticoid uống: khởi đầu prednisolone 0,5 – 0,6 mg/kg/ngày (0,8
– 1 mg/kg/ngày trong trường hợp không bolus methylprednisolone
trước đó). Liều corticoid giảm còn dưới 20 mg/ngày sau 1 tháng và <
10 mg/ngày sau 6 tháng, 7,5 mg/ngày sau 12 tháng và sau đó giảm còn
5 – 7,5 mg/ngày.

11. Liều thuốc ức chế miễn dịch giai
đoạn dẫn nhập
Phác đồ Liều lượng
NIH Cyclophosphamide (EndoxanTM 500 mg) 500 – 1000
mg/m2 IV mỗi tháng trong 6 tháng
(điều chỉnh thuốc cụ thể xem qui trình sử dụng
cyclophosphamide)
EUROLUPUS Cyclophosphamide 500 mg IV liều cố định mỗi 2
tuần trong 3 tháng
Cyclophosphamide uống
(EndoxanTM 50 mg)
1 – 2 mg/kg trong 2 – 4 tháng
Mycophenolate mofetil
(CellceptTM 250, 500 mg)
2 – 3 g/ngày (người châu Á 1,5 - 2 g/ngày) trong 6
tháng
Cyclosporin
(NeoralTM, SandimmunTM)
4 – 6 mg/kg/ngày trong 12 tháng
Tacrolimus
(PrografTM)
0,1 – 0,2 mg/kg/ngày trong 6 – 12 tháng
Đa mục tiêu MMF 1 g/ngày + Tacrolimus 4 mg/ngày trong 6 tháng
Rituximab (MabtheraTM) Cách 1: 2 đợt cách nhau 6 tháng, trong mỗi đợt : 1g
x 2 IV cách nhau 2 tuần
Cách 2: 375 mg/m2 da IV mỗi tuần x 4 tuần
Liều thuốc ức chế miễn dịch giai
đoạn duy trì
Thuốc Liều lượng
Cyclophospham
ide IV (phác đồ
NIH)
500 – 1000 mg/m2 da mỗi 3
tháng trong 2 năm
Mycophenolate
mofetil
1 – 2 g/ngày chia hai lần
Tránh giảm liều < 1,5 g/ngày
trong năm đầu tiên và < 1g/ngày
trong năm thứ 2
Azathioprine
(ImmurelTM)
1 – 2 mg/kg/ngày chia 2 lần
Cyclosporine 2,5 – 4 mg/kg/ngày chia hai lần
Tacrolimus Liều điều chỉnh đạt nồng độ đáy
4 – 6 ng/ml

12. Các điều trị khác
- Tránh nắng, kem chống nắng
- UCMC/chẹn TT Angiotensin II
- Statin
- Canxi – vitamin D phòng ngừa loãng xương
- Chích ngừa cúm, phế cầu, Haemophilus 2 tuần trước khi bắt đầu điều trị
UCMD
- BACTRIM 400/80 mg mỗi ngày hoặc BACTRIM Forte cách ngày

13. Tất cả bệnh nhân nên được điều trị với
hydroxychloroquine (PlaquenilTM 200 mg) nếu không có
chống chỉ định. Liều 5 mg/kg/ngày.

14. Theo dõi
Lâm sàng : mức độ phù, cân nặng, lượng nước tiểu 24 giờ, triệu chứng Lupus ngoài thận
(đau khớp, hồng ban da…)
Cận lâm sàng
 Huyết đồ, glucose, ure, creatinin, protein niệu 24 giờ (hoặc tỉ số protein/creatinin
niệu), tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu : mỗi tháng trrong 6 tháng đầu sau
điều trị sau đó mỗi 1 - 3 tháng.
 Bổ thể (C3, C4), antids-DNA, albumin, protein máu : mỗi tháng trong 3 tháng đầu sau
đó mỗi 1 – 3 tháng.
 Bilan lipid mỗi 3 – 6 tháng

15. Tiêu chuẩn nhập viện
• Triệu chứng bùng phát nặng, tổn thương nhiều cơ quan.
• Viêm thận lupus nặng : hội chứng thận hư, suy thận cấp.
• Khi có chỉ định sinh thiết thận
• Mọi trường hợp chẩn đoán viêm thận Lupus ban đầu
• Sinh thiết thận lại khi
• Đợt bùng phát đạm niệu hoặc viêm thận nặng
• Không rõ các biểu hiện lâm sàng cần phân biệt tăng hoạt tính bệnh với tổn thương thận
do sẹo hóa không do cơ chế miễn dịch bởi tổn thương viêm trước đó. Ví dụ tái xuất hiện
đạm niệu sau thời gian lui bệnh kéo dài
• Không tương xứng giữa các dữ kiện lâm sàng. Ví dụ xét nghiệm miễn dịch bình thường,
không xuất hiện trụ niệu hoạt động nhưng đạm niệu lại tăng và chức năng thận giảm.
• Khi cần điều trị thuốc ức chế miễn dịch truyền tĩnh mạch
• Biến chứng điều trị : nhiễm trùng, suy tủy.

16. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. KDIGO clinical practice guidelines for glomerulonephritis 2012
2. Brenner & Rector’s The Kidney, 10th edition (2016).
3. Comprehensive Clinical Nephrology, 5th edition (2015).
4. Mok CC et al. Overview of lupus nephritis management guidelines and perspective from Asia.Nephrology
(Carlton). 2014 Jan;19(1):11-20.
5. G. Moroni et al. Withdrawal of Therapy in Non-Renal Systemic Lupus Erythematosus: Is This an Achievable
Goal? Clin Exp Rheumatol 2013; 31 (Suppl. 78): S75-S81.
6. B Sprangers et al. Diagnosis and Treatment of Lupus Nephritis Flares--An Update. Nat Rev Nephrol 8 (12), 709-
717. 2012 Nov 13.