1. SỞ Y TẾ TP.HỒ CHÍ MINH
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
_____________________________________
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________________________________
HƯỚNG DẪN
Tăng Prolactin ở bệnh nhân hiếm muộn
(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BVHV ngày 23/5/2014
của giám đốc bệnh viện Hùng Vương)
____________________________
1. ĐỊNH NGHĨA
- Tăng Prolactin máu được định nghĩa là tình trạng Prolactin máu tăng
≥ 25 ng/mL (bt: 5-20 ng/mL). Là rối loạn thường gặp nhất liên quan đến trục
hạ đồi-tuyến yên.
- Trên nhóm bệnh nhân vô sinh, tỷ lệ tăng Prolactin máu là 12,1%.
2. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG PROLACTIN/MÁU
2.1 Thời điểm xét nghiệm lần 1
- N2-N5 vòng kinh của chu kỳ kinh tự nhiên hoặc chu kỳ kinh nhân tạo sau
uống Duphaston.
- Nếu xét nghiệm lần 1: tăng Prolactin Hỏi bệnh nhân tiền căn sử dụng thuốc
+ Hẹn xét nghiệm lần 2.
- Hỏi bệnh nhân có đang sử dụng một trong số các thuốc sau:
+ Đối vận Dopamin (Phenothiazines)
+ Haloperidol
+ Các thuốc ức chế MAO
+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng
+ Verapamil
+ Methyldopa
+ Estrogen liều cao
+ Cimetidine
2.2 Thời điểm xét nghiệm lần 2
- Ngày bất kỳ của chu kỳ kinh + Dặn bệnh nhân kiêng giao hợp ngay trước ngày
tái khám + không thăm khám trong trước khi lấy máu xét nghiệm
- Nếu xét nghiệm lần 2 tăng Xác lập chẩn đoán tăng Prolactin + Loại trừ
nguyên nhân ngoài trục hạ đồi tuyến yên
1
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
2. Nhóm không liên quan đến trục hạ đồi –
tuyến yên
Nhóm liên quan đến trục hạ đồi – tuyến
yên
Nhược giáp
Suy thận mạn
Xơ gan
U tiết prolactin ngoài tuyến yên
Tổn thương thành ngực
Tổn thương tủy cột sống
PCOS
U tuyến yên
Microadenoma: kt u ≤ 1 cm
Macroadenoma: kt u > 1 cm
U màng não
Cường tuyến yên
Sarcoidosis
Hội chứng Cushing
Tổn thương cuống tuyến yên
Hình 1: Lược đồ tiếp cận bệnh nhân tăng Prolactin/máu
Tăng prolactin/máu
Tăng Bình thường
Kiểm tra lần 2
Tầm soát thuốc và
các yếu tố gây tăng
Prolactin sinh lý
TSH/máu
Tăng Bình thường
MRI – CT scan tuyến yên
Kiểm tra lần 2
Tăng Bình thường
Nhược giáp Bình thường Microadenoma Macroadenoma
MRI tuyến yên kiểm tra
sau 6-12 tháng
Tổn thương khác
Tầm soát nn ngoài
trục hạ đồi – tuyến
yên
3. ĐIỀU TRỊ TĂNG PROLACTIN/MÁU Ở BỆNH NHÂN HIẾM MUỘN
3.1 Các thuốc đồng vận Dopamin
3.1.1 Bromocriptine (Parlodel®)
- Cơ chế tác dụng: Đồng vận Dopamin tại D2 receptor
- Thời gian bán hủy ngắn: dùng 2-3 lần/ngày
- Liều dùng:
+ Khởi đầu: 1,25 mg 1 lần trước khi ngủ cùng với thức ăn nhẹ
2
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
3. + Tăng liều 1,25 mg/ngày cho đến khi đạt 2,5-7,5 mg x 2 lần/ngày uống khi
ăn
- Theo dõi: kiểm tra Prolactin/máu 1tháng/lần
- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, phản ứng tâm lý
- Tác dụng:
+ Giảm Prolactin/máu về bt sau dùng 24h, phục hồi khả năng phóng noãn:
80-90%
+ Giảm kích thước khối u đối với trường hợp Macroadenoma
+ Cải thiện thị trường
3.1.2 Cabergolin (Dostinex®)
- Cơ chế tác dụng: Đồng vận Dopamin tại receptor ở tuyến yên
- Thời gian bán hủy dài: dùng 1-2 lần/tuần
- Liều dùng:
+ Khởi đầu: 0,25 mg x 2 lần/tuần đối với trường hợp Prolactin/máu
< 100 ng/mL
+ Tăng liều mỗi 0,25 mg/tuần đến liều tối đa 1 mg x 2 lần/tuần
- Theo dõi: kiểm tra Prolactin/máu 1tháng/lần
- Tác dụng phụ: ít tác dụng phụ hơn Bromocriptine
- Tác dụng:
+ Giảm Prolactin/máu về bt sau dùng 48-120h, phục hồi khả năng phóng
noãn: 80-90%
+ Giảm kích thước khối u đối với trường hợp Macroadenoma
3.2 Điều trị phẫu thuật trong u tuyến yên: Microadenoma, Macroadenoma
3.2.1 Phẫu thuật nội soi tuyến yên xuyên xương bướm
- Là phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật và kinh nghiệm phẫu thuật viên.
- Biến chứng: tỷ lệ tử vong 0,6%, biến chứng khác 3,4%: mất thị lực, tổn
thương mạch máu, viêm màng não, chảy máu mũi họng,…
Microadenoma Macroadenoma
Tỷ lệ chữa khỏi 65-85% 30%
Tỷ lệ tái phát 20% 20%
Tỷ lệ chữa khỏi về lâu dài 60% 10%
3.2.2 Xạ trị
- Ít được sử dụng do kết quả ưu việt của phương pháp phẫu thuật và điều trị với
Dopamin agonist.
- Biến chứng: suy tuyến yên gặp ở 93% các trường hợp.
3
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
4. - Gần đây, việc phát triển phương pháp xạ mới với lưỡi cắt Gamma cho hiệu
quả giảm Prolactin/máu và kích thước khối u đồng thời giảm thiểu tác dụng
phụ so với phương pháp xạ truyền thống.
- Được sử dụng cho những trường hợp khối u lan rộng không đáp ứng với điều
trị phẫu thuật và nội khoa trước đó.
- Microadenoma:
+ Lựa chọn đầu tay: Điều trị nội với DA
+ Có 5% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội: chuyển sang phương
pháp phẫu thuật
+ Điều trị nội tiết hỗ trợ phòng loãng xương cho cả 2 giới trừ trường hợp
Estrogen và Testosterone trong ngưỡng bình thường.
+ Vấn đề vô sinh kèm theo:
Có: Bromocriptine là lựa chọn đầu tay vì lý do an toàn cho thai
Không: Cabergoline là lựa chọn đầu tay ± nội tiết bổ sung (Estrogen
hoặc OC)
+ Tỷ lệ chữa khỏi sau phẫu thuật: 65-85%
+ Xạ trị: không có chỉ định
+ Theo dõi điều trị: MRI kiểm tra mỗi 6-12 tháng khi bệnh nhân có triệu
chứng hoặc Prolactin/máu tăng trở lại trong khi dùng DA.
+ Ngưng thuốc: sau khi Prolactin/máu về bình thường
Bromocriptine: 2-3 năm
Cabergoline: 3-4 năm
- Macroadenoma:
+ Bromocriptine là lựa chọn đầu tay trong điều trị
+ Cần đánh giá các nội tiết tuyến yên khác nhằm loại trừ suy tuyến yên kèm
theo
+ Điều trị thời gian dài: > 60% u tái phát sau ngưng Bromocriptine ngay cả
khi Prolactin/máu về ngưỡng bình thường
+ Vấn đề vô sinh kèm theo:
Có: Bromocriptine đơn thuần
Không: Bromocriptine + nội tiết hỗ trợ
+ Theo dõi tác dụng phụ trên mạch máu ngoại vi do sử dụng Bromocriptine
thời gian dài
+ Chỉ định phẫu thuật khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc u tăng kích thước
trong khi dùng DA
+ Theo dõi điều trị: đánh giá lại các triệu chứng sau 6 tháng điều trị, MRI
kiểm tra mỗi 6-12 tháng
4
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
5. 4. ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
4.1 Ảnh hưởng của các thuốc đồng vận Dopamin (DA)/thai
- Ngừa thai 2-3 chu kỳ từ khi có kinh lại sau dùng DA
- Ngừng DA ngay khi có thai
- Cabergoline, Pergolide và Quinagolide không được khuyến cáo sử dụng trong
thai kỳ mặc dù chưa có bằng chứng làm tăng nguy cơ dị tật.
- Bromocriptine được xem là thuốc với nhiều bằng chứng Y học chứng tỏ độ an
toàn khi sử dụng trên phụ nữ có thai.
4.2 Ảnh hưởng của thai lên u tuyến yên
Sự tăng nồng độ Estrogen, ngưng Dopamin đồng vận trong thai kỳ, kích thích
sinh tổng hợp Prolactin, làm tăng kích thước khối u tuyến yên.
4.2.1 Đối với Microadenome
- Nguy cơ tăng kích thước khối u thấp (2,6%)
- Không cần thiết phải theo dõi Prolactin/máu định kỳ
- Có chỉ định chụp MRI khi bệnh nhân có triệu chứng
- U tăng kích thước trong khi dùng DA: phẫu thuật hoặc chấm dứt thai kỳ
4.2.2 Đối với Macroadenoma
- Nguy cơ tăng kích thước khối u cao (30%)
- Cần theo dõi Prolactin/máu định kỳ mỗi 1-3 tháng
- Có chỉ định chụp MRI theo dõi điều trị khi có triệu chứng
- Bromocriptine sử dụng suốt thai kỳ được khuyến cáo ít nguy cơ cho con so
với phương pháp phẫu thuật
- U tăng kích thước trong khi dùng DA: phẫu thuật tuyến yên xuyên xương
bướm hoặc chấm dứt thai kỳ (nếu thai có thể nuôi sống được)
- Tiếp tục sử dụng DA trong thời gian cho con bú
5
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
6. Hình 2: Lược đồ tiếp cận điều trị tăng prolactin/máu
Tăng prolactin/máu
Tăng Bình thường
Kiểm tra lần 2
Tầm soát thuốc và các
yếu tố gây tăng Prolactin
sinh lý
TSH/máu
Tăng Bình thường
MRI – CT scan tuyến yên
Kiểm tra lần 2
Tăng Bình thường
Điều trị nhược giáp Bình thường Microadenoma Macroadenoma
Kiểm tra TSH và
prolactin/ 6-12
tuần
Vô sinhKo vô sinh
Cabergolin
+ nội tiết
Bromocrip
tine
Phẫu
thuật
MRI tuyến yên kiểm tra mỗi
6-12 tháng
Bromocriptine + KT
Nt tuyến yên khác
Loại trừ suy
tuyến yên
Ko vô sinh Vô sinh
Phẫu
thuật
Xạ trị
Nội tiết Bromocriptine
Tăng prolactin/máu
Tăng Bình thường
Kiểm tra lần 2
Tầm soát thuốc và các
yếu tố gây tăng Prolactin
sinh lý
TSH/máu
Tăng Bình thường
MRI – CT scan tuyến yên
Kiểm tra lần 2
Tăng Bình thường
Điều trị nhược giáp Bình thường Microadenoma Macroadenoma
Kiểm tra TSH và
prolactin/ 6-12
tuần
Vô sinhKo vô sinh
Cabergolin
+ nội tiết
Bromocrip
tine
Phẫu
thuật
MRI tuyến yên kiểm tra mỗi
6-12 tháng
Bromocriptine + KT
Nt tuyến yên khác
Loại trừ suy
tuyến yên
Ko vô sinh Vô sinh
Phẫu
thuật
Xạ trị
Nội tiết Bromocriptine
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Văn Trương
6
BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG
