just for learning

1. ÇOCUKLARDA
GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ
HASTALIĞI
STJ. DR. SAYED YASIN ARİF
DANIŞMAN DOKTOR: PROF. DR. NECATİ BALAMTEKİN

2. Tanım
GÖR mide içeriğinin istemsiz olarak özefagusa kaçması
Çocuklarda arada sırada olan reflü atakları fizyolojik
Ancak:
Ataklar sık ve devamlı
Özefajit ve özefajial semptomlar gelişirse
Respiratuar semptomlara neden oluyorsa patolojik bir durum haline gelmekte

3. Gastroözefageal Reflü Anatomisi
Özofagus, serozası olmayan içte sirküler dışta longitudinal
kas tabakasından oluşur. Özofagusun üst 1/5’i çizgili
kaslardan oluşurken kaudal kısımlarda düz kas yoğunluğu
artar ve özofagus alt kısmı tamamen düz kaslardan
oluşur. Özofagus alt bölümünde anatomik sfinkterin
olmadığı kabul edilir ancak bu bölgedeki iç kas yapısının
sirkülerden ziyade spiral tarzda olduğu dikkat çekicidir.

4. Epidemiyoloji
Çocuklarda GÖR prevelansının %1-8 arasında olduğu tahmin edilmektedir.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001
Trakeaözofagiyal fistül, nörolojik bozukluk, oral motor disfaji gibi bazı durumlarda
insidansı %70'e yükselebilmektedir

5. Sınıflandırma
Fonksiyonel reflü: Altta predispozan bir faktör yok.Tedaviye gerek yok
Patolojik reflü (GÖR hastalığı):Sıklıkla özefajit bulguları, solunum sistemi bulguları, büyüme
geriliği, kanama, darlık gibi komplikasyonlar.Tedavi zorunlu
Sekonder reflü:Nörolojik bozukluklarHiatus hernisi,Mide çıkışında darlıklar

6. Multifaktöryel bir hastalık
Genetik (13q14)
Çevresel (sigara, diyet)
Anatomik
Hormonal
Nörojenik

7. Klinik
Ağlama ve/veya huzursuzluk
İştah azalması veya besini reddetme
Kusma veya regürjitasyon
Apne ve/veya bradikardi
Hışıltı Kronik öksürük
Stridor Kilo kaybı veya büyüme geriliği
Boğaz ağrısı Boğuk ses ve/veya larenjit atakları

8. ÖYKÜ-FM
Kusma bulunan bebekler , regürjitasyon ve göğüs ağrısı bulunan büyük çocuklarda öykü ve fizik
muayene tanıda önemli yer tutar.
Beslenme öyküsü
Beslenme tipi, miktarı, pozisyonu
Beslenme sırasındaki davranışlar
Kusmanın özellikleri
Sıklık, miktar, Hematemez, Ateş, diyare, letarjinin eşlik edip etmemesi, Fışkırır tarzda kusma

9. Aile Öyküsü
Gastrointestinal hastalık öyküsü (örn. çölyak)
Alerji
Büyüme eğrisi
Boy, kilo ve baş çevresi

10. GÖRH Patofizyolojisi
Alt özofageal sfinkterin yetersizliği
Karından göğüs boşluğuna doğru oluşan basınç farkının etkilenmesi
Hiatal herni
Helikobakter pylori enf.
AÖS basıncındaki siklik ritim
Gastrik ve tükrük bezi salgıları
Özofagus klirensinin azalması veya gecikmesi
Mide boşalma zamanının uzaması
Mide asidinin artması
Özofagus mukoza direncinde azalma ve mukoza zedeleyici materyalin reflusü

11. Alt Özofageal Sfinkterin Yetersizliği
Kısa alt özofagus sfinkter boyu ve düşük basıncı ile sık geçici relaksasyonları
Yetersiz özofagus peristaltizmi
Bozulmuş özofagus mukoza direnci
Gecikmiş gastrik boşalma
Patolojik duodeno-gastro-özofageal reflü ile birlikte görülen antroduodenal motilite bozuklukları

12. HİATAL HERNİ
Skuamokolumnar bileşke ve özofagogastrik bileşkenin birlikte
diyafram kıskacının proksimaline kayması
Hiatal herninin büyüklüğü: özofagogastrik bileşkeden
diyafram kıskacına kadar olan mesafe (> 2 cm olmalı)

13. GÖRH Komplikasyonları
Hemoraji (massif üst GIS kanaması) %6
Striktür (medikal tedavi alan hastalarda) %10
Striktür (Barret özofagusu olan hastalarda) 50
Barret Özofagusu (Semtomatik GERD) %5-20
Adenokarsinom (yıllık takipteki hasta insidansı) % 0.5
Diğerleri %13.5

14. Barrett Özofagusu
Distal özofagustaki normal skuamöz epitelin yerine intestinal metaplazi içeren anormal kolumnar
mukozanın geçmesi
GÖRH’lıların %10-15’inde mevcut
Diagnostik kriteri; Goblet hücresi
Yıllık ca gelişme riski %0.5-1
GÖRH’nın süresi, beyaz ırk ve erkek cinsiyet major risk fakt
Barrett özofagusu özofagiyal adenokarsinomun bilinen tek öncü lezyonudur

15. Tanı
pH monitorizasyonu
Endoskopi ve Biyopsi
Kontraslı Baryum Grafileri
Laringotrakeobronkoskopi
Nükleer Sintigrafi
Özofageal ve Gastrik Ultrasonografi
Kulak, Akciğer ve Özofageal Sıvıların İncelenmesi

16. pH Moniterizasyonu
Bir hafta öncesinden PPI tedavisi kesilmeli
Özofagus pH’sı % 10 sürede 4’ün altında olmamalıdır
24 saatlik standart pH-metre ile özofagusa sadece
asid reflüsü saptanır
Nonerozif reflü hastalarının %30-50’sinde 24 saatlik pH-metre normal
GÖRH olan vakaların ancak yarısında endoskopi ile mukozal patoloji saptanır

17. Endoskopi ve biyopsi
Hem özofagus epiteli görülebilir hem de biyopsi alınabilir.
Özofajitin ciddiyeti, striktürler ve Barret özofajiti
tespit edilebildiği gibi Crohn hastalığı, eozinofilik,
infeksiyöz özofajit ve webler tanınabilmekte.
Normal görünüm özofajiti dışlamamaktadır

18. Tedavi
GÖRH tedavisi 3 basamaktan oluşur:
1. Yaşam şeklinde değişiklikler
2. Farmakolojik tedavi
3. Cerrahi tedavi

19. Yaşam şeklinde değişiklikler
Çocuklarda beslenme değişiklikleri
Koyulaştırılmış mamalar regürjitasyonu azaltır, ağlamayı azaltır
uyku süresini artırır
Koyulaştırıcı ajanlar reflü indeks skorunu düzeltmez ancak kusma ataklarının sayısını azaltır .
Bu formüller ile beslenen bebeklerde diğer standart formülle beslenenlere göre kusmanın ve
özofagusa asite maruziyetin azaldığı gösterilmiştir.
Düşük volüm ve düşük osmolaliteli besinlerin reflüyü azalttığı gösterilmiştir

20. Farmokolojik Tedavi
Şu gruplardan oluşur:
Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA)
Proton pompa inhibitörleri (PPI)
Prokinetik ajanlar
Diğerleri

21. Cerrahi Tedavi
Medikal tedaviye rağmen semptomları devam eden veya sürekli ilaç kullanmak zorunda olan
olgular cerrahi yönden değerlendirilmeli.
Nissen fundoplikasyonu en sık kullanılan yöntem
(gastroözofageal reflü hastalığı ve hiatal fıtığı
tedavi etmek için cerrahi bir prosedürdür.)

22. OLGU
Yedi yaşında erkek hasta
Şikayet: Midede ağrı ve yanma hissi, ağza acı ve ekşi su gelmesi
Hikaye: Son 1 yıldır olan midede ağrı ve yanma hissi, ağza acı-ekşi su gelmesi, göğüs ön tarafında
ağrı ve özellikle büyük lokmaları yutmada güçlük şikayetleriyle çocuk gastroenteroloji polikliniğine
getirildi.

23. Özgeçmiş-Soygeçmiş-Fizik Muayene
Özgeçmişinde, 6 aylıkken inek sütü protein alerjisi tanısı aldığı ve son 6 aya kadar eliminasyon
diyeti uygulandığı öğrenildi.
Soygeçmişinde özellik yoktu.
Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 25 kg (50-75 persentil), boy 123 cm (50-75 persentil) idi. Sistem
muayenelerinde epigastrik hassasiyet saptandı. Diğer sistem muayenelerinde patolojik bulgu
saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde Hb 14,1 gr/dL, beyaz küre 13.200/mm3 (eozinofil oranı
%5,5), trombosit 273.000/mm3 idi. Rutin biyokimyasal belirteçleri normaldi. Dışkıda Helicobacter
pylori antijeni saptanmadı.

24. Hastanın şikayetleri çok belirgin olduğu için üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapıldı.
Özofagus distalinda kandida özefajitini düşündüren beyaz renkli noktasal lezyonlar ve özefagusta
longitudinal oluklanma görüldü. Histopatolojik incelemesinde eozinofilik inflamasyon ile
karakterize aktif eozinofilik özofajit görüldü. Ek olarak inflamasyon şiddeti hafif derecede olan
kronik gastrit saptandı.
Tedavi: Hastaya 200 mg/gün flukonazol, 2000 mg/gün sükralfat, 1 mg/kg/gün lansoprazol tedavisi
başlandı.
Tedavinin ikinci haftasında hastanın şikayetleri belirgin geriledi. Flukonazol tedavisi ikinci haftanın
sonunda, sükralfat ise dört hafta sonunda kesildi. Lansoprazol tedavisi sekiz haftanın sonunda
azaltılarak kesildi
Şikayetleri tamamen düzelen hastada tedaviye inek sütü eliminasyon diyeti ile devam edildi.
Hasta halen çocuk gastroenteroloji ve çocuk allerji bölümlerince aylık kontrollerle takip
edilmektedir ve tedavinin 4.ayında olan hastada şikayetlerinde tekrarlama gelişmemiştir.

25. Kaynakça
1.Markowitz JE, Clayton SB. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults. Gastrointest Endosc
Clin N Am 2018; 28(1):59-75.
2. Liacouras C, Furuta G, Hirano I, Atkins D, Attwood S, Bonis P et al. Eosinophilic esophagitis:
Updated consensus recommendations for children and adults. Journal of Allergy and Clinical
Immunology 2011;128(1):3-20.
3. Quan M. Nhu, Fouad J. Moawad. New Developments in the Diagnosis and Treatment of
Eosinophilic Esophagitis. Curr Treat Options Gastroenterol 2019 Mar; 17(1): 48–62.
4.Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Reboli AC et al. Clinical Practice
Guideline forthe Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 2016;62(4): 1-50.
5. Patel NC, Caicedo RA. Esophageal infections: an update. Curr Opin Pediatr. 2015;27(5):642-8.

26. Bizi dinlediğiniz için teşekkürler…