1. 16 august 2012, București
Către Ministerul Sănătății
În atenția Domnului Ministru Dr. Vasile Cepoi
Stimate Domnule Ministru,
Asociația „SOS Infertilitatea” („Asociația”), persoană juridică fără scop patrimonial înscrisă în Registrul
Special cu nr. 110/27.10.2009, cu sediul social în București, Calea Floreasca nr. 110, parter, Sector 1,
având ca scop principal desfășurarea de acțiuni de interes public menite să contribuie la crearea unui cadru
legislativ adecvat referitor la infertilitate și la reproducerea umană asistată medical, obținerea de sprijin financiar
din partea autorităților române pentru cuplurile confruntate cu probleme de fertilitate, precum și la promovarea
valorilor civice, principiilor familiei și statului de drept,
în calitate de reprezentant al unei categorii semnificative de asigurați/coasigurați în cadrul sistemului de asigurări
obligatorii de sănătate din România, respectiv al pacienților interesați de serviciile de sănătate din aria medicinei
materno-fetale și a procedurilor de reproducere umană asistată medical,
vă înaintează principalele propuneri și observații la Proiectul de Lege privind organizarea şi funcţionarea
sistemului de sănătate din România („Proiectul de Lege”), publicat în scopul consultării publice pe data de 3
iulie 2012.
***
În urma analizării Proiectului de Lege propus pentru dezbatere de către Ministerul Sănătății, considerăm că
actuala formulare a articolelor 145 și 148 aduce o lezare gravă a intereselor pacienților reprezentați de către
Asociația noastră și a drepturilor acestora în calitatea lor de asigurați/coasigurați în cadrul sistemului de asigurări
obligatorii de sănătate din România. Ca urmare, considerăm vitală modificarea acestora conform sugestiilor
prezentate în continuare.
În esență, propunerile noastre vizează următoarele:
 Includerea în pachetul de servicii de sănătate de bază acordate a serviciilor de reproducere umană
asistată medical (prin adăugarea unui noi litere în lista serviciilor de la art. 145 din Proiectul de Lege);
 Excluderea fertilizării in vitro din lista serviciilor de sănătate ce nu vor fi decontate din fond (eliminarea
literei h) de la articolul 148, paragraful 1);
1
De asemenea, dorim extinderea Subprogramului de fertilizare in vitro si embriotransfer pentru a permite
decontarea din Fondul Național Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate („Fondul”) sau din bugetul
Ministerului Sănătății a trei tentative de inseminare artificială, precum și a cel puțin două cicluri de
fertilizare in vitro la nivelul fiecărui cuplu hipofertil (cu condiția ca cel puțin un membru al cuplului să fie
asigurat în cadrul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate din România).
În plus, vă rugăm să aveți în vedere actualizarea Listelor medicamentelor gratuite și compensate pentru a
include denumirile comune internaționale ale medicamentelor utilizate în mod uzual în tratarea afecțiunilor
medicale specifice infertilității și în vederea efectuării procedurilor de reproducere umană asistată medical.
De asemenea, vă rugăm să aveți în vedere modificarea categoriilor de pacienți cărora le este permisă
compensarea/gratuitatea, astfel încât să includă pacienții afectați de infertilitate 2, precum și eliminarea limitărilor
privind o anumită cauză a infertilității care să ofere dreptul la compensare.3
1
Implementat prin Ordinul Ministerului Sănătății nr. 765 din 27 mai 2011 privind aprobarea Normelor metodologice pentru
realizarea și raportarea activităților specifice în cadrul subprogramului de fertilizare in vitro și embriotransfer
2
În prezent anumite medicamente utilizate frecvent în stimularea ovariană beneficiază de compensare numai în cazul
studenților și gravidelor, ceea ce face practic imposibilă utilizarea beneficiului de către asigurații care au această nevoie.
3
În prezent anumite medicamente beneficiază de compensare doar în cazul pacientelor cu insuficiență ovariană, însă acestea
sunt în egală măsură necesare și pacientelor care suferă de infertilitate din alte cauze.
1

2. Menționăm că sugestiile noastre sunt fundamente în principal plecând de la studii recente efectuate la nivel
regional și mondial de către organisme autorizate, de la date statistice oferite de Institutul Național de Statistică
din România, de la rezoluții ale Parlamentului European, de la prevederile unor Convenții Internaționale la care
România este parte, precum și ținând cont de experiența practică în domeniul sănătății a numeroase state din
Europa.
1. Situația de fapt
1.1. Aspecte generale privind infertilitatea și incidența acestei afecțiuni medicale
În esență, infertilitatea se referă la incapacitatea de a concepe un copil. Conform Organizației Mondiale a
Sănătății4, un cuplu poate fi considerat infertil dacă după doi ani 5 în care a avut o viață intimă normală, fără
utilizarea unor metode contraceptive, femeia nu a reușit să obțină o sarcină viabilă. Cel mai adesea, în urma unor
investigații medicale suplimentare, se constată existența unor afecțiuni medicale care conduc la diagnosticul de
infertilitate (fie că ne referim la infertilitate primară sau secundară 6). Există însă și cazuri în care nu se reușește
determinarea unei cauze medicale precise a infertilității.
În întreaga lume, cuplurile privesc infertilitatea ca o dramă având profunde implicații de natură socială,
economică și psihologică. Experiența infertilității aduce întotdeauna cuplului afectat un sentiment de pierdere, de
eșec și de excludere socială. În plus, infertilitatea poate avea consecințe demografice și de sănătate semnificative.
În lumina acestor aspecte, Parlamentul European precizează că infertilitatea este o boală recunoscută de
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, care poate avea efecte grave, cum ar fi depresia și subliniază faptul că rata
infertilităţii este în creştere, atingând în prezent aproximativ 15% din cupluri. Ca urmare, factorii de decizie la
nivel european invită statele membre să garanteze cuplurilor dreptul de acces universal la tratament împotriva
infertilităţii7.
Deși în România nu sunt publicate statistici oficiale privind incidența infertilității în rândul populației de vârstă
reproductivă, experiența personalului medical specializat pare să indice că situația locală reflectă în bună măsură
(sau chiar depășește ușor) incidența infertilității la nivel mondial. Astfel, se estimează că, în România, un cuplu
de vârstă reproductivă din șase se confruntă cu probleme de fertilitate.
Toate aceste cupluri au o nevoie reală de a avea acces la tratamente medicale specifice, cu atât mai mult cu cât
impactul acestei afecțiuni medicale asupra pacienților nu este doar de natură fizică, ci și psihică, socială și
economică.
Ca urmare, în procesul de reglementare trebuie să aveți în vedere numărul ridicat de asigurați afectați prin
incidența ridicată a infertilității și dreptul acestora de a avea acces la tratament ca beneficiu aferent plății
contribuțiilor sociale la sistemul de sănătate din România.
1.2. Tratarea infertilității
Referindu-ne la tratarea infertilității, trebuie să menționăm că aceasta presupune din momentul apariției
suspiciunii de infertilitate, în majoritatea cazurilor, parcurgerea mai multor etape, prezentate succint în
continuare.
O primă etapă presupune stabilirea diagnosticului de infertilitate și determinarea cauzei/cauzelor acesteia, în
măsura în care acest lucru este posibil. Această etapă presupune atât o evaluare generală a stării de sănătate a
membrilor cuplului (prin vizita la medicul de familie), precum și numeroase consultații oferite de medici având
diferite specilizări, în funcție de particularitățile fiecărui caz: ginecologie, tehnici de reproducere umană asistată
medical, însă și endocrinologie, hematologie, boli infecțioase, imunologie, genetică, diabetologie, psihologie etc.
Investigațiile de natură clinică presupun efectuarea a numeroase teste serologice și a altor analize de laborator
(unele dintre ele deosebit de costisitoare e.g. determinarea existenței mutațiilor genetice), teste ecografice,
precum și histeroscopii sau, în unele cazuri, chiar intervenții de natură chirurgicală (e.g. laparoscopii).
În funcție de afecțiunile determinate în această primă etapă, pot fi necesare o serie de tratamente
medicamentoase pentru a favoriza concepția și/sau înainte de a putea apela la proceduri mai sofisticate.
4
Sursa: Organizația Mondială a Sănătății: www.who.int/topics/infertility/en/
5
Majoritatea studiilor clinice se raportează însă la o perioadă de un an
6
Infertilitatea primară este infertilitatea într-un cuplu care nu a obținut nicio sarcină, iar infertilitatea secundară se referă la
eșecul de a concepe ulterior obținerii unei sarcini
7
Sursa: Rezoluţia Parlamentului European din 21 februarie 2008 privind viitorul demografic al Europei - 2007/2156(INI)
2

3. Într-o etapă ulterioară, la recomandarea medicului ginecolog/specialistului în infertilitate, cuplul poate apela la
proceduri de reproducere umană asistată medical („tehnici de RUAM”). Tehnicile de RUAM includ de la
tratamente hormonale simple sau urmate de inseminare artificială la fertilizarea in vitro (FIV clasic sau însoțit de
ICSI). Activitățile efectuate în mod uzual în cadrul FIV cuprind stimularea ovarelor pentru obținerea mai multor
ovocite, prelevarea ovocitelor prin puncție foliculară, recoltarea spermei și procesarea acesteia, inseminarea
ovocitelor, cultura, evaluarea și selectarea embrionilor rezultați și transferul embrionar (ET). Atât înainte, în
timpul, cât și ulterior procedurii este necesară administrarea de tratamente medicamentoase și monitorizarea
ecografică. Acestea adaugă, de obicei, cel puțin 50% la costul procedurii FIV (aceste costuri conexe fiind
suportate de asemenea de către pacienți).
Având în vedere complexitatea procesului de diagnosticare și tratare a infertilității, considerăm că asigurații au
dreptul la decontarea din Fond sau din bugetul Ministerului Sănătății nu numai a cheltuielilor efectuate în
vederea diagnosticării infertilității și determinării cauzelor acesteia, dar și a tuturor cheltuielilor antrenate de
parcurgerea mai multor cicluri în care sunt utilizate tehnicile de RUAM.
Solicitarea noastră este de acoperire a cel puțin trei tentative de inseminare artificială, precum și a cel puțin
două cicluri de fertilizare in vitro la nivelul fiecărui cuplu hipofertil, pentru a ne apropia de nivelul de acoperire
furnizat asiguraților în majoritatea statelor europene (a se vedea Anexa 1 pentru detalii privind acoperirea
acestor proceduri din fonduri publice în alte state).
2. Criterii pentru asigurarea accesului la tehnici de RUAM în condiții de echitate socială
Preocuparea față de aspectele care țin de sănătatea reproducerii reprezintă în prezent o provocare pentru multe
guverne din Europa, în încercarea de a menține un echilibru între numărul locuitorilor și o rată de creștere
sustenabilă a populației. Cu toate acestea, în mod eronat, în România infertilitatea încă este, aparent, o afecțiune
marginalizată și considerată a nu fi o prioritate în lista problemelor vizând sănătatea publică.
Conform Fertility Europe8, prin documentul de poziție privind echitatea accesului la tehnici de RUAM pe
teritoriul Europei publicat în mai 20129, accesul asiguraților la tehnici de RUAM ar trebui să fie guvernat de
aceleași principii aplicabile altor servicii de sănătate, respectiv evaluarea nevoilor, eficiența clinică și eficiența
în termeni de cost.
 Evaluarea nevoilor privind serviciile de sănătate este o metodă sistematică și echitabilă pentru analiza
problemelor de sănătate cu care se confruntă populația, conducând la stabilirea priorităților și alocarea
resurselor astfel încât să îmbunătățească starea generală de sănătate și să reducă inechitatea socială;
 Eficiența clinică este capacitatea unei proceduri sau a unui tratament de a obține rezultatul scontat. Mai
precis, se referă la cât de bine funcționează un anumit test sau tratament atunci când este utilizat în context
real, spre deosebire de mediul strict controlat al testelor clinice;
 Eficiența în termeni de cost este un tip de evaluare economică folosită pentru a identifica cea mai bună
utilizare a fondurilor disponibile pentru acoperirea serviciilor de sănătate10. Un test sau un tratament se
presupune că este eficient în termeni de cost în cazul în care conduce la o stare de sănătate mai bună decât
dacă resursele ar fi primit o altă destinație.
2.1. Nevoia privind serviciile de RUAM
Sumarizăm în continuare principalele aspecte care indică existența nevoii pentru facilitarea accesului la
procedurile de RUAM.
a) Infertilitatea este o boală recunoscută de Organizația Mondială a Sănătății11.
b) Incidența infertilității este în continuă creștere, atingând în prezent 15% din cuplurile de vârstă
reproductivă.
Ca urmare, numărul asiguraților care ar beneficia de decontarea acestor servicii de RUAM este unul
semnificativ ca pondere în total.
8
Asociația umbrelă a organizațiilor și asociațiilor europene care vizează aspecte din aria fertilității – www.fertilityeurope.eu,
în care o reprezentantă a Asociației SOS Infertilitatea este membru în comitetul executiv
9
Sursa: Fertility Europe: Echitatea accesului la tehnici de RUAM pe teritoriul Europei – mai 2012
10
Evaluare de tip „Value for Money” (analiză cost-beneficiu)
11
A se vedea website-ul oficial al OMS: http://www.who.int/topics/infertility/en/
3

4. c) Din punct de vedere demografic, indicele conjuctural al fertilității 12 în România a cunoscut o scădere
accentuată în ultimele decenii, de la un maxim înregistrat de 3,7 în 1967 la circa 1,4 în prezent 13. Acest
indicator sugerează o rată a fertilității mai mică decât media europeană de 1,6 și un decalaj considerabil
față de alte state cu sisteme moderne de sănătate, cum ar fi Franța (2), Irlanda (2,07), Marea Britanie și
Suedia (1,94), Belgia (1,84)14 etc. Corelată cu alți indicatori, această scădere a ratei fertilității are un
impact demografic îngrijorător, conducând la consecințe grave în ceea ce privește presiunea asupra
Bugetului de Stat al României.
Având în vedere aceste aspecte, Parlamentul European:
- menționează „scăderea drastică a fertilității în rândul cetățenilor statelor membre și accesul dificil la
fertilizarea in vitro din cauza costului ridicat al acesteia (inclusiv legislația relevantă privind piața
muncii), precum și implicațiile financiare ale tuturor acestor procese”;
- „atrage atenția asupra faptului că trebuie create la nivelul UE stimulente pentru a crește numărul de
nașteri, lucru fără de care nu va putea fi rezolvată problema îmbătrânirii în Europa”;
- „consideră, de asemenea, că, în Europa, îmbătrânirea populației asociată cu scăderea natalității
reprezintă o schimbare demografică fundamentală ce necesită o reformă a sistemelor europene fiscale și
de asistență socială”;
- „subliniază faptul că indiferent de venituri, vârstă, statut social sau risc de sănătate, oamenii trebuie să
beneficieze de asistență medicală accesibilă și de calitate, precum și de îngrijire de înaltă calitate” 15.
În concluzie, includerea în pachetul de servicii de sănătate de bază acordate a serviciilor de reproducere
umană asistată medical nu trebuie privită dintr-o perspectivă îngustă și pe termen scurt, a impactului asupra
Fondului, ci dintr-o perspectivă pe termen lung, anticipând impactul viitor favorabil asupra Bugetului de
Stat al României prin contribuțiile ulterioare ale românilor a căror naștere devine posibilă prin facilitarea
accesului asiguraților la tehnicile de RUAM. În plus, această politică ar fi singura care ar respecta
recomandările formulate de instituțiile europene în domeniul politicilor de sănătate.
d) Lipsa accesului la tehnici de RUAM este o sursă potențială pentru dezvoltarea unor afecțiuni medicale de
natură psihiatrică de către persoanele afectate de infertilitate.
În ultimele decenii au fost realizate numeroase studii din care rezultă că imposibilitatea de a avea un copil
biologic din motive de natură medicală conduce la un risc sporit de anxietate, schimbări de dispoziție și
chiar depresie severă în cazul celor afectați.
Recent, în 2012, cercetătorii danezi au demonstrat printr-un studiu reprezentativ din punct de vedere statistic
(realizat pe un eșantion de aproape 100.000 de paciente) că femeile care nu reușesc să dea naștere unui copil
în urma investigațiilor și tratamentelor de fertilitate au un risc mai mare (cu circa 18%) de dezvolta afecțiuni
de natură psihiatrică și de a necesita spitalizare față de femeile care, în urma investigațiilor specifice
infertilității, reușesc să dea naștere unui copil16.
Astfel, nealocarea de resurse pentru decontarea serviciilor de RUAM ar putea genera o altă nevoie, de
alocare a resurselor pentru decontarea serviciilor de îngrijire psihiatrică, atrăgând în plus un risc suplimentar
de sănătate în acest segment al populației, afectat de infertilitate.
e) Accesul facil la servicii medicale pentru diagnosticarea și tratarea infertilității este necesar pentru a
diminua impactul psiho-social al acestei afecțiuni medicale și pentru a sprijini instituția familiei.
Cei mai mulți dintre cei care se confruntă cu dificultăți în concepție trec printr-o experiență dificilă, atât din
punct de vedere fizic, cât și emoțional. Există o prejudecată generală că viața celor afectați de infertilitate
continuă ca și până atunci, ceea ce nu este deloc adevărat. Lipsa unui copil, starea de incertitudine constantă
și încercările lunare de a obține o sarcină, de multe ori de-a lungul mai multor ani, afectează sever toate
12
Numărul de copii născuți de o femeie în cursul vieții sale fertile
13
Sursa: Institutul Național de Statistică – Anuar Statistic 2010
14
Sursa: Comisia Europeană – Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/statistics_explained/index.php/Fertility_statistics
15
Rezoluția Parlamentului European din 11 noiembrie 2010 referitoare la provocările demografice și solidaritatea între
generații (2010/2027(INI))
16
Sursa: ESHRE - http://psychcentral.com/news/2012/07/03/fertility-problems-increase-risk-for-mental-
disorders/41093.html
4

5. aspectele vieții unei persoane, având un puternic impact asupra relațiilor cu membrii familiei și cu prietenii.
Multe persoane trăiesc un stres emoțional intens, tradus în sentimente de frustrare, stigmatizare, rușine,
vină, vulnerabilitate, teamă și pierdere.
Pe măsură ce trec anii, infertilitatea devine o povară pentru cei afectați. Oamenii experimentează o
capacitate diminuată de integrare în viața socială pentru lungi perioade de timp. Pentru unii, evenimente
cum ar fi anunțarea sarcinilor în cercurile de prieteni apropiați, zilele de naștere ale copiilor și sărbătorile
religioase (spre exemplu, botezurile) și alte ocazii similare pot deveni surse semnificative de stres, cărora le
fac față cu greu și care sunt o reamintire constantă a problemelor lor de fertilitate.
Infertilitatea este în general greșit interpretată și tratată ca un tabu social. Pacienții se confruntă adeseori cu
stereotipuri, prejudecăți, neînțelegeri și sentimente profunde de vină. Astfel, cei afectați ezită de multe ori
să discute acest subiect cu prietenii și cu familia. Treptat, se izolează din punct de vedere social, cu atât mai
mult cu cât copiii sunt omniprezenți în cadrul social apropiat.
Problemele de fertilitate și afecțiunile care stau la baza diagnosticului afectează de multe ori și viața
profesională a persoanelor hipofertile, fie printr-o scădere de productivitate17, prin pierderea motivației,
prin diminuarea capacității de concentrare sau datorită timpului pe care sunt nevoite să îl dedice
investigațiilor și tratamentului, în detrimentul carierei.
De asemenea, există numeroase studii care demonstrează impactul negativ al infertilității asupra căsniciei și
asupra calității vieții de familie18. Este recunoscut faptul că imposibilitatea de a avea copii poate cauza în
multe cazuri înstrăinarea partenerilor și poate conduce la divorț19. Deși nu există statistici despre efectul
direct al infertilității asupra ratei divorțurilor, studiile efectuate de cercetători americani arată că 66% din
cuplurile divorțate nu au copii, ceea ce sugerează indirect că, în cazul cuplurilor infertile, probabilitatea de a
recurge la divorț este mai ridicată decât în cazul cuplurilor care au cel puțin un copil 20.
Facilitarea accesului la tehnicile de RUAM poate fi o soluție pentru diminuarea acestor consecințe psiho-
sociale ale bolii și pentru a sprijini instituția familiei.
2.2. Eficiența clinică a serviciilor de RUAM
Până în prezent au fost elaborate în întreaga lume numeroase studii care atestă rata medie de reușită a tehnicilor
de RUAM. După cum este de așteptat, această rată poate varia în funcție de o multitudine de variabile.
a) Eficiența clinică a procedurilor de inseminare artificială
În cazul inseminării artificiale se folosesc mai multe tehnici, rata de succes putând varia și în funcție de
acestea. Principalele tehnici utilizate sunt inseminarea intracervicală (ICI) și inseminarea intrauterină (IUI).
Pe lângă acestea se mai folosesc uneori inseminarea intrauterină tubo-peritoneală (IUTPI) și inseminarea
intratubară (ITI).
Rata de succes în cazul inseminării artificiale depinde de numeroși factori, cum ar fi vârsta și sănătatea
pacientului, dar și de felul în care este definită noțiunea de succes 21. Un alt factor decisiv este și calitatea
materialului seminal utilizat în cadrul procedurii.
17
Fundația Mondială de cercetare în domeniul endometriozei (WERF) a publicat în luna aprilie 2012 în revista
„Reproducerea umană” un studiu prin care arată că pierderea de productivitate a muncii datorată durerii cauzate pacientelor
de această boală, (una dintre cele mai frecvente cauze ale infertilității feminine), conduce la costuri de două ori mai mari
decât cele asociate costurilor de sănătate directe: http://endometriosis.ca/news/article/endocost-study-shows-loss-of-
productivity-higher-than-direct-healthcare-costs/
18
Sursa: Tao P, Coates R, Maycock B: Investigarea relației maritale în infertilitate - O revizuire sistematică a studiilor
cantitative. J Reprod Infertil. 2012;13(2):71-80
19
Sursa: Centrul național american de resurse privind sănătatea mariajului. Date despre infertilitate - www.healthymarriage
info.org
20
Sursa: http://marriagegems.com/tag/infertility-and-divorce/
21
Spre exemplu, rata de succes poate varia dacă se urmărește doar confirmarea prin test serologic a sarcinii după procedură
sau evoluția sarcinii până în săptămâna 13; de asemenea, succesul poate fi măsurat prin rata procedurilor care au condus la
copii născuți vii.
5

6. În general rata de succes se situează în jurul valorii de 10 – 15% per ciclu menstrual în cazul utilizării ICI și
este de circa 15% - 20% per ciclu în cazul utilizării IUI (aceasta fiind și tehnica cel mai des folosită în
clinicile din România). Studiile arată că, prin utilizarea IUI, 60 – 70% din cupluri au reușit să obțină o
sarcină după 6 cicluri de încercări.
b) Eficiența clinică a procedurilor de fertilizare in vitro și embriotransfer
Rata de succes a procedurilor FIV reprezintă procentul tuturor procedurilor FIV efectuate care au un rezultat
favorabil. În funcție de calculul utilizat, acest procent poate fi definit ca număr de sarcini confirmate clinic,
ca număr de nașteri sau ca număr de copii născuți vii .
Studiile recente22 arată următoarele date privind eficiența clinică a procedurilor FIV, depinzând de mai mulți
factori, cum ar fi vârsta femeii:
Embrioni proaspeți din ovocite proprii < 35 ani 35 – 37 ani 38 – 40 ani 41 – 42 ani
Număr de cicluri FIV analizate 39.473 20.250 20.706 9.650
Procent cicluri FIV finalizate cu sarcină 47,7% 38,8% 29,9% 20,1%
Procent cicluri FIV finalizate cu naștere 41,7% 31,9% 22,1% 12,5%
Număr mediu de embrioni transferați 2,0 2,2 2,6 3,0
Procentul nașterilor cu gemeni 32,4% 27,2% 22,1% 16,9%
Procentul nașterilor cu tripleți sau mai mult 1,5% 1,5% 1,1% 1,1%
de trei copii
Embrioni criogenați din ovocite proprii < 35 ani 35 – 37 ani 38 – 40 ani 41 – 42 ani
Număr de embriotransferuri (ET) 11.858 5.865 4.411 1.521
Procent ET finalizate cu naștere 38,7% 35,1% 28,5% 21,4%
Număr mediu de embrioni transferați 1,9 1,9 2,1 2,2
Ovocite donate Embrioni proaspeți Embrioni criogenați
Număr de embriotransferuri (ET) 9.321 6.183
Procent ET finalizate cu naștere 55,6% 34,8%
Număr mediu de embrioni transferați 1,9 2,0
Sursa: Societatea americană pentru tehnici de reproducere asistată
În România, majoritatea clinicilor autorizate raportează rate medii de succes situate între 30 – 40% în
funcție de criteriul sarcinilor confirmate clinic. Pe de altă parte, numărul de copii născuți vii conform datelor
centralizate de EUROCET23 este semnificativ mai mic decât numărul sarcinilor confirmate clinic obținute
prin proceduri FIV24. În România, în anul 2010 au fost parcurse 2.608 cicluri de inseminare artificială și
1.486 de cicluri FIV. Acest număr scăzut este în directă legătură cu inaccesibilitatea acestor proceduri
pentru majoritatea pacienților care au nevoie de ele (estimat a fi de circa 500.000 de persoane). De
asemenea, o parte din clinicile autorizate pentru desfășurarea de proceduri specifice RUAM erau în 2010 în
primul an de funcționare, motiv pentru care încă nu puteau raporta reușite în contrapartida procedurilor
efectuate. Mai mult, din această cauză, ele nu pot fi încă relevante din punct de vedere statistic. De aceea
considerăm că raportarea la ratele de succes determinate pe eșantioane mult mai ample, cum sunt cele
prezentate anterior, ar trebui avută în vedere.
22
Societatea americană pentru tehnici de reproducere asistată (SART) – Sumarul raportului clinic (2010) -
https://www.sartcorsonline.com/
23
Registrul European pentru Organe, Celule și Țesuturi
24
În 2010 a fost raportată la EUROCET o rată de succes a procedurilor FIV efectuate în România de 37% conform criteriului
sarcinilor confirmate clinic, însă procentul în funcție de numărul copiilor născuți vii a fost de 18%
6

7. Un studiu efectuat de cercetători francezi a arătat că 66% din pacienții care au apelat la proceduri de
fertilizare in vitro au reușit să conceapă un copil pe parcursul tratamentelor 25. Pentru creșterea șanselor de
reușită, se recomandă parcurgerea a 3-4 proceduri la nivel de cuplu.
Și în cazul fertilizării in vitro, ca și în cel al inseminării artificiale, rata ridicată de reușită după efectuarea
mai multor proceduri recomandă facilitarea accesului cuplurilor hipofertile la mai multe proceduri de
RUAM, pentru a spori șansele unui rezultat pozitiv.
2.3. Eficiența în termeni de cost a serviciilor de RUAM
Referitor la costul mediu al procedurilor de RUAM în România, Asociația SOS Infertilitatea a efectuat o analiză
a datelor publicate în lunile iunie – iulie 2012 de clinicile acreditate în domeniu conform Ordinului Ministerului
Sănătății nr. 712 din 13 iulie 2012 pentru acreditarea în domeniul transplantului a unităților sanitare care pot
efectua activități de bănci de țesuturi și/sau celule umane, respectiv de utilizator de țesuturi și/sau celule umane
în scop terapeutic. Analiza prețurilor publicate de 18 din cele 19 clinici menționate în ordin26 a condus la
următoarele date:
a) Costul mediu al unei proceduri FIV este de circa 10.120 RON (echivalentul a 2.200 EUR) 27;
b) Costul mediu al unei proceduri de inseminare intrauterină este de circa 935 RON (echivalentul a 203
EUR28).
Corelând aceste informații cu datele privind eficiența clinică a procedurilor de RUAM, se poate trage concluzia
că, în vederea obținerii unor rezultate pozitive pentru aproximativ 65% din cuplurile tratate, este necesară o
investiție de maxim 5.610 RON (echivalentul a 1.218 EUR) în cazul inseminărilor artificiale și de circa 30.360
RON (echivalentul a 6.600 EUR) în cazul fertilizărilor in vitro.
La aceste costuri se adaugă și costul medicației, care poate varia în funcție de diagnosticul clinic al fiecărui
cuplu. În medie, în cazul unei inseminări intrauterine, costul medicației se situează în jurul valorilor de 800 –
1200 RON, iar în cazul unei proceduri FIV, este de circa 2.500 – 3.500 RON. Pe lângă aceste costuri, pacienții
suportă și contravaloarea monitorizărilor ecografice și a analizelor necesare înainte și în timpul procedurii.
Plecând de la aceste date, considerăm necesare o serie de precizări. În prezent, costurile tehnicilor de RUAM în
România se situează încă sub media europeană. Deși raportate la costurile altor servicii medicale, aceste costuri
pot părea relativ mari, ele trebuie analizate și din perspectiva beneficiului potențial. În contextul în care
înțelegem că aceste proceduri facilitează concepția, participând activ la crearea de noi vieți umane, orice discuție
legată de costurile asociate ar putea fi privită ca fiind nepotrivită sau chiar neetică.
Mai mult decât atât, chiar și în aceste condiții am avut în vedere existența unor posibile constrângeri de natură
bugetară. Astfel, solicitarea noastră este de a acoperi doar o parte din procedurile la care ar trebui să apeleze un
cuplu hipofertil pentru a avea o șansă rezonabilă de a avea un copil biologic, respectiv trei proceduri IUI și două
proceduri FIV.
Din punctul nostru de vedere, a limita accesul unui cuplu căsătorit la tratamente specifice infertilității,
(necesare pentru a putea obține bucuria concepției unui copil biologic și a unei familii întregi), plecând de la
considerente legate de cost ar încălca în esență un drept uman fundamental, acela de a nu pune o etichetă de
preț pe viața unei ființe umane.
3. Temeiul de drept
Există numeroase acte normative atât naționale cât și internaționale care susțin necesitatea asigurării accesului în
condiții echitabile la tehnicile de RUAM. În continuare, prezentăm doar o parte din aspectele de natură juridică
pe care le considerăm relevante din perspectiva demersului nostru.
25
Sursa: de La Rochebrochard E, Quelen C, Peikrishvili R, Guibert J, Bouyer J (august 2008): Rezultatul pe termen lung al
încercărilor de a deveni părinți în timpul fertilizării in vitro și după întreruperea sau nereușita fertilizării in vitro. Fertil. Steril.
92 (1): 149–56
26
Una dintre clinici a refuzat publicarea prețurilor aferente tehnicilor de RUAM oferite ca serviciu; pe lângă cele 19 clinici
mai există alte 4 clinici care sunt aparent autorizate de către Asociația Națională de Transplant (ANT), dar ele nu au fost
incluse în studiu.
27
În scopul facilitării comparației, au fost luate în considerare costurile incluzând o eventuală procedură ICSI
28
În cazurile în care au fost oferite detalii, s-a selectat pentru analiză prețul aferent IUI cu două proceduri
7

8. 3.1. Principii
În primul rând, pentru a asigura o legislație a sănătății coerentă, care să respecte drepturile tuturor asiguraților în
aceeași măsură, trebuie avută în vedere respectarea principiilor enunțate în Proiectul de Lege, la articolul 7:
a) responsabilitatea societăţii pentru sănătatea publică;
b) focalizarea acţiunilor de prevenire pe grupuri populaţionale vulnerabile;
Inclusiv Asociația „SOS Infertilitatea” acționează ca partener al autorităților române în aceste două arii, prin
campanii de promovare a sănătății reproducerii, adresate grupurilor de tineri, urmărind pe cât posibil educarea
publicului larg în vederea prevenirii infertilității.
c) preocuparea faţă de determinanţii stării de sănătate;
Întrucât cauzele medicale ale infertilității și efectele de natură psihică ale acestei afecțiuni se situează printre
principalii determinanți ai stării de sănătate a asiguraților, aceste aspecte trebuie să devină o preocupare activă a
autorităților de reglementare în domeniul sănătății.
d) abordarea multidisciplinară şi intersectorială;
Acest principiu constituie un motiv solid pentru decontarea investigațiilor generale de sănătate ce sunt de multe
ori premergătoare stabilirii diagnosticului de infertilitate (investigații de hematologie, endocrinologie, boli
infecțioase, diabetologie, imunologie, genetică, ginecologie, psihologie).
e) parteneriat activ cu [...] organizaţii guvernamentale şi nonguvernamentale cu activitate în domeniul
sănătăţii publice, precum şi organisme naţionale şi internaţionale cu competenţe în sănătate publică;
În spiritul acestui principiu, sperăm să acordați atenția cuvenită observațiilor înaintate de asociația noastră, cu
atât mai mult cu cât aceste observații sunt fundamentate pe măsuri promovate și de alte organisme internaționale
recunoscute în domeniul sănătății (e.g. Organizația Mondială a Sănătății, ESHRE, Fertility Europe).
f) decizii bazate pe dovezi ştiinţifice;
Sperăm că prezenta adresă aduce în sprijinul deciziei pe care v-o solicităm suficiente argumente bazate pe dovezi
științifice solide. În cazul în care considerați că acestea nu sunt suficiente din punctul dumneavoastră de vedere
pentru a lua o decizie informată, Asociația „SOS Infertilitatea” vă poate pune la dispoziție și alte studii relevante
în domeniu, în funcție de tematica specifică vizată.
g) decizii fundamentate conform principiului precauţiei în condiţii specifice;
În contextul subiectului abordat, aplicarea principiului precauției conduce la facilitarea accesului la tehnici de
RUAM tuturor cuplurilor hipofertile, astfel încât acestea să nu amâne apelarea la tratamentele necesare din cauza
unor restricții de natură financiară până în momentul în care infertilitatea devine dificil sau imposibil de tratat
eficient din motive legate de vârstă.
h) descentralizarea sistemului de de sănătate publică;
În cazul în care Ministerul Sănătății consideră necesar, înscrierea clinicilor publice sau private în orice programe
naționale de sănătate a fertilității poate fi lăsată la latitudinea fiecarei clinici, urmând ca selecția de către pacient
să se facă în condiții de piață liberă, descentralizată.
i) utilizarea unui sistem informaţional şi informatic integrat pentru managementul sănătăţii publice;
j) promovarea solidarității, echității și participării active pentru asigurarea sănătății populației.
Acest ultim principiu este poate și cel mai important dintre cele enunțate. În baza acestui principiu, trebuie să
aveți în vedere că:
- infertilitatea este o afecțiune medicală recunoscută internațional care generează o nevoie de servicii de
sănătate, nevoie care trebuie acoperită ca atare de sistemul asigurărilor publice de sănătate;
- investigațiile de fertilitate și tratamentul infertilității trebuie să beneficieze de rambursare, ca și în cazul
altor state europene, iar tratamentele care se dovedesc benefice pentru pacienți trebuie să fie accesibile
indiferent de venitul sau locul de reședință al asiguratului29.
29
Aceste aspecte se regăsesc și între recomandările ESHRE
8

9. 3.2. Legislația europeană (în vigoare în UE) relevantă
Printre cele mai relevante astfel de acte și convenții aplicabile și în România, menționăm:
 Rezoluția Parlamentului European din 11 noiembrie 2010 referitoare la provocările demografice și
solidaritatea între generații (2010/2027(INI)), în care Parlamentul European:
- menționează „scăderea drastică a fertilității în rândul cetățenilor statelor membre și accesul dificil la
fertilizarea in vitro din cauza costului ridicat al acesteia (inclusiv legislația relevantă privind piața
muncii), precum și implicațiile financiare ale tuturor acestor procese”;
- „atrage atenția asupra faptului că trebuie create la nivelul UE stimulente pentru a crește numărul de
nașteri, lucru fără de care nu va putea fi rezolvată problema îmbătrânirii în Europa”;
- „consideră, de asemenea, că, în Europa, îmbătrânirea populației asociată cu scăderea natalității
reprezintă o schimbare demografică fundamentală ce necesită o reformă a sistemelor europene fiscale și
de asistență socială”;
- „subliniază faptul că indiferent de venituri, vârstă, statut social sau risc de sănătate, oamenii trebuie să
beneficieze de asistență medicală accesibilă și de calitate, precum și de îngrijire de înaltă calitate”.
 Rezoluţia Parlamentului European din 21 februarie 2008 privind viitorul demografic al Europei -
2007/2156(INI), în care Parlamentul European:
- precizează că „infertilitatea este o boală recunoscută de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, care poate
avea efecte grave, cum ar fi depresia și subliniază faptul că rata infertilităţii este în creştere, atingând în
prezent aproximativ 15% din cupluri”;
- „invită statele membre să garanteze cuplurilor dreptul de acces universal la tratament împotriva
infertilităţii”.
 Convenția pentru protecția drepturilor omului și a demnității finței umane față de aplicațiile biologiei
și medicinei: Convenția privind drepturile omului și biomedicina, ratificată de România în anul 1997.
Statele membre ale Consiliului Europei, celelalte state și Comunitatea Europeană, semnatare ale prezentei
Convenții:
- afirmă că „progresul biologiei și medicinei trebuie utilizat în beneficiul generațiilor prezente și
viitoare”;
- subliniază „necesitatea cooperării internaționale astfel încât întreaga umanitate să se poată bucura de
avantajele biologiei și medicinei”;
- precizează că „Părțile la Convenție se vor preocupa ca problemele fundamentale pe care le ridică
dezvoltarea biologiei și medicinei să facă obiectul unei dezbateri publice, în special în lumina
implicațiilor relevante din punct de vedere medical, social, economic, etic și juridic, și ca posibila lor
aplicare să constituie subiectul unor consultări corespunzătoare”.
Această Convenție are un dublu rol: pe de-o parte definește drepturile pacienților și indică o anumită direcție
de dezvoltare pentru sistemele de sănătate publică din Europa, iar pe de altă parte oferă și un cadru juridic
necesar utilizării în condiții etice a tehnicilor de RUAM.
3.3. Acte normative românești
 Noul Cod Civil prevede:
- Articolul 61 Garantarea drepturilor inerente fiinţei umane
(1) Viaţa, sănătatea şi integritatea fizică şi psihică a oricărei persoane sunt garantate şi ocrotite în mod
egal de lege;
(2) Interesul şi binele fiinţei umane trebuie să primeze asupra interesului unic al societăţii sau al ştiinţei.
- Articolul 258 Familia
(2) Familia are dreptul la ocrotire din partea societăţii şi a statului;
(3) Statul este obligat să sprijine, prin măsuri economice şi sociale, încheierea căsătoriei, precum şi
dezvoltarea şi consolidarea familiei.
9

10. Întrucât o afecțiune medicală cum este infertilitatea constituie un obstacol independent de voința cuplului
căsătorit în a dezvolta și consolida familia, conform textului de lege menționat anterior Statul are obligația de a
acorda sprijin cuplului, inclusiv prin măsuri economice, pentru a-și putea dezvolta și consolida familia, prin
conceperea unui copil biologic. Astfel, considerăm că lipsa finanțării procedurilor de RUAM din Fondul
Național Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate sau din bugetul Ministerului Sănătății ar constitui o
încălcare flagrantă a unei legi fundamentale în vigoare și credem că acest lucru poate fi argumentat oricând
cu succes în fața oricărei instanțe internaționale.
Drepturi similare cu cele menționate anterior se regăsesc și în diverse Convenții internaționale, la care România
este semnatară (în particular în multe din tratatele Organizației Națiunilor Unite 30).
4. Experiența altor state europene privind decontarea serviciilor de RUAM din fonduri publice
Nu în ultimul rând, pentru analiza obiectivă a solicitărilor formulate de Asociația nostră, trebuie să existe și o
raportare la situația existentă în alte state europene, în special în cazul acelor state cu sisteme de sănătate
moderne și eficiente.
Acest lucru este necesar pentru a asigura conformarea cu indicațiile oferite în Rezoluțiile Parlamentului
European menționate anterior și pentru a preveni discriminarea pacienților din România față de pacienți afectați
de infertilitate din celelalte State Membre.
Atașăm acestei adrese (a se vedea Anexa 1) un sumar al legislației privind decontarea procedurilor de RUAM în
diverse state din Europa, conform ultimelor date publicate de ESHRE în mai 2012.
După cum se poate observa din informațiile incluse în tabelele din Anexa 1, România ocupă unul dintre ultimele
locuri în Europa în ceea ce privește decontarea procedurilor de RUAM din fondurile asigurărilor publice de
sănătate. Majoritatea statelor europene acoperă cel puțin 3 tentative de inseminare artificială, respectiv 3
tentative de fertilizare in vitro și decontează cel puțin parțial cheltuielile asociate cu laboratorul, medicația,
consultațiile, analizele de sânge și ecografiile necesare.
Astfel, menținerea actualei forme a Proiectului de Lege ar conduce la o discriminare clară a asiguraților români
față de pacienții confruntați cu infertilitatea din celelalte state europene. Dezideratul Ministerului Sănătății ar
trebui să fie ca prin actualul Proiect de Lege să facă un pas înainte către normalitate, respectiv către condițiile
oferite asiguraților în alte state europene.
***
Această adresă a fost întocmită în ipoteza în care, în urma acestui proces consultativ, se dorește promulgarea
unei legi moderne, care să răspundă mai bine nevoilor asiguraților în comparație cu actuala formă a Legii și să
aducă România în rândul statelor cu sisteme de sănătate publică evoluate și eficiente. În speranța că veți acorda
atenția cuvenită propunerilor și observațiilor noastre înainte de introducerea Proiectului de Lege în dezbaterea
Camerelor Parlamentului, rămânem la dispoziția dumneavoastră pentru mai multe informații și clarificări.
În situația în care veți considera că modificările propuse nu sunt oportune, am aprecia dacă ne-ați prezenta
motivația care ar putea sta la baza unei astfel de decizii. În cazul în care considerați că implementarea măsurilor
propuse este oportună dar este, în același timp, supusă unor constrângeri de natură bugetară, dorim să ni se aducă
la cunoștință concluziile aferente studiului economico-financiar efectuat de reprezentanții Ministerului Sănătății
care ar justifica o asemenea poziție.
De asemenea, în vederea implementării în viitor a unor măsuri adecvate, suntem deschiși pentru a discuta
problemele sistemului de sănătate publică din România din perspectiva pacienților pe care îi reprezentăm.
Cu stimă,
*****
Președinte
Asociația „SOS Infertilitatea”
30
Sursa: Asociația pentru Educație privind Drepturile Umane - http://www.hrea.org/index.php?doc_id=425#instruments
10

11. Anexa 1
Experiența altor state din Europa privind decontarea procedurilor de RUAM din fonduri publice
Tabel 1 - Numărul de cicluri ale procedurilor de RUAM decontate în Europa
Informații furnizate de către asociațiile membre ale Fertility Europe, în aprilie 2012
Țara Numărul de Numărul de Pe durata Per copil Decidenții care
cicluri IUI cicluri IVF/ICSI întregii vieți permit
decontarea
Asigurările
Belgia 0 6 da nu sociale, în mod
automat
Bulgaria 0 3 da nu Consiliul Public al
Fondului de Stat
Asigurările
Croația fără limită 6 nu da sociale, în mod
automat
4 dacă primele 2 Asigurările
Republica Cehă 6 sunt cu SET31 da nu sociale, în mod
sau 3 fără SET automat
Asigurările
Finlanda fără limită 3 da nu sociale, în mod
automat
Asigurările
Franța 6 4 sau 5 nu da sociale, în mod
automat
3 da
Islanda Asigurările
prima tentativă pentru un copil
(doar o clinică 0 sociale, în mod
nu este cu același nu
privată) automat
rambursată partener
fără limită până fără limită până Asigurările
Israel la nașterea a doi la nașterea a doi - - sociale, în mod
copii copii automat
Asigurările
Olanda fără limită 3 nu da sociale, în mod
automat
Asigurările
Norvegia fără limită 3 nu da sociale, în mod
automat
Asigurările
Portugalia 3 3 da nu sociale, în mod
automat
Conform deciziei
Slovacia 0 0 până la 2-3 da nu Casei de asigurări
de sănătate
Factorii politici de
Suedia 6 0 până la 3 da nu decizie din fiecare
regiune, în funcție
de realitățile
medicale dar și
într-o limită de
sumă
Elveția 3 0 da nu -
31
Transferul unui singur embrion (SET – single embryo transfer)
11

12. Marea Britanie 0 până la 6 0 până la 3 da nu În funcție de
regiune / cod
postal.
Conform deciziei
din 2011 o
Comisiei
România 0 tentativă parțial da nu
Ministerului
decontată
Sănătății
Tabel 2 - Nivelul decontării procedurilor de FIV / ICSI în unitățile medicale din Europa
Informații furnizate de către asociațiile membre ale Fertility Europe, în aprilie 2012
Analize de Unități medicale
Țara Laborator Medicație Consultații Ecografii
sânge private
Aceeași
Belgia 100 % 95 % 95 % 95 % 95 %
rambursare
Bulgaria
(doar centre 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % _
medicale private)
În principiu, nu
există rambursare,
Croația exceptând două
100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
clinici care oferă
fiecare 100 de
cicluri / an
100 %
Republica Cehă
Numai Aceeași
(ICSI nu este 100 % 100 % 100 % 100 %
medicația de rambursare
rambursată)
bază
Nu există
Danemarca 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
100 %
Franșiză de Se rambursează
Finlanda 100 % 100 % 100 % 100 %
600 euro 40% din total
anual
Rambursarea
depinde de tarifele
aplicate de
Franța 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % centrele medicale
private și de
calitatea asigurării
complementare
Ungaria 100 % 70 % 100 % 100 % 100 % _
Islanda
(doar o clinică
60 % 0 60 % 0 60 % _
privată)
Aceeași
Israel 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
Nu există
Italia 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare.
Aceeași
Olanda 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
Cheltuielile
pentru
medicația 400 euro Aceeași
Norvegia 100 % 100 % 100 %
peste 2000 deductibili rambursare
euro sunt
decontate
12

13. Rambursare
parțială pentru
medicamente. 0 %
pentru restul
Portugalia 100 % 69 % 100 % 100 % 100 % tratamentului.
Unele asigurări
private pot
acoperi
consultațiile
Slovacia 75 % 75 % 100 % 100 % 100 % -
Aceeași
rambursare,
subiect al
aprobării
Suedia
regionale. Dacă
*Când fondul
100 % regiunea nu are o
regional pentru
Cu excepția clinică publică,
sănătate este
a 30 de euro persoanele sunt
epuizat, 100 % 100 % 100 % 100 %
/ vizită la îndrumate către
persoanele
doctor cea mai apropiată
infertile trebuie să
clinică privată
suporte costurile
sau către o clinică
cu care Consiliul
Regional a
încheiat un acord
financiar
0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100% 0 - 100%
În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de Nu există
Marea Britanie
regiune / cod regiune / cod regiune / cod regiune / cod regiune / cod rambursare
postal. postal. postal. postal. postal.
Nu există
rambursare decât
0 sau
parțial și doar în
decontare
cadrul
parțială
România 0 0 - 100% 0 0 Subprogramului
pentru
FIV/ET,
anumite
disponibil din
tratamente
2011 pentru circa
800 cupluri anual
Tabel 3 – Nivelul decontării inseminărilor artificiale în unitățile medicale din Europa
Informații furnizate de către asociațiile membre ale Fertility Europe, în aprilie 2012
Analize de Unități medicale
Țara Laborator Medicație Consultații Ecografii
sânge private
Aceeași
Belgia 100 % 95 % 95 % 95 % 95 %
rambursare
100 %
Numai Aceeași
Republica Cehă 100 % 100 % 100 % 100 %
medicația de rambursare
bază
Danemarca 0 75 % 75 % 100 % 100 % -
100 %
Franșiză de Se decontează
Finlanda 100 % 100 % 100 % 100 %
600 euro 40% din total
anual
13

14. Rambursarea
depinde de tarifele
aplicate de
Franța 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % centrele medicale
private si de
calitatea asigurării
complementare
Aceeași
Israel 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
Nu există
Italia 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
Aceeași
Olanda 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
Nu există
Norvegia 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
70/50/0 %
Depinde de Nu există
Polonia 100 % 100 % 100 % 100 %
tipul de rambursare
medicație
Rambursare
partială pentru
medicamente. 0 %
pentru restul
Portugalia 100 % 69 % 100 % 100 % 100 % tratamentului.
Unele asigurări
private pot
acoperi
consultațiile
100 %
Cu excepția
a 30 de euro Aceeași
Suedia 100 % 100 % 100 % 100 %
/ vizită la rambursare
doctor
Aceeași
Elveția 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rambursare
0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100 % 0 - 100% 0 - 100 %
În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de În funcție de
Marea Britanie Nu există
regiune / regiune / cod regiune / regiune / regiune /
rambursare
cod postal postal cod postal cod postal cod postal
România Nu există rambursare
14