CAPITOLUL I.              ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SISTEMULUI SANITAR      1.1. Locul cheltuielilor publice pentru sănă...
utilizarea fondurilor, precum şi a dreptului alegerii libere de către asigurat a medicului defamilie, a unităţii medico-sa...
În sfera economică, serviciile ocupă un loc important, sănătatea fiind unul din serviciileimportante oferite populaţiei. E...
cheltuieli militare imense înregistrate în timpul razboiului, dar şi prin subfinanţarea serviciilorde sanătate şi organiza...
finanţatorilor, stimularea privatizarii, trecerea cărtre asistenţa ambulatorie, introducereacompetiţiei între furnizori, c...
În România asistenţa primară obligatorie se acordă de medicii acreditaţi. Aceştia potlucra în cabinete individuale de medi...
România va trebui să implementeze câteva măsuri premergătoare, în vederea alinierii lastandardele cerute de noul program c...
Dezavantajele acestor asigurări sunt: reprezintă noi costuri pentru cetăţeni; cheltuieliadministrative mari; control finan...
sănătăţii în relaţie cu mediul natural, alimentul, condiţiile de viaţă şi de muncă; eleborează şiavizează reglementări pri...
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează împreună cu Colegiul Medicilor dinRomânia, controlul activităţii medic...
şi gestionarea fondului şi reprezintă Casa Naţională a Asigurărilor pentru Sănătate în relaţiilecu terţii şi pe asiguraţi ...
Tot la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătate functionează comisii deexperţi, care elaborează proiecte de no...
Casele de Asigurări de Sănătate Judeţene şi cea a Municipiului Bucureşti au organe deconducere precum adunarea reprezentan...
Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la trei ani beneficiază de plata serviciilorhoteliere din partea casei de a...
specialitate sunt înfiinţate prin reorganizarea fostelor policlinici în cazul în care nu au unsediu comun cu spitalul.    ...
orientate către promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi prelungirea vieţii de bunăcalitate. Cu toate acestea, î...
Normele de cheltuieli folosite în planificarea instituţiilor bugetare sunt clasificate dupamai multe criterii. În funcţie ...
studierea comparativă a cheltuielilor, atât pe total, cât şi pe structură şi în dinamică (estenecesară realizarea de anali...
cheltuieli. Această formă este percepută ca instrument principal al conducerii operative aactivităţii financiare a control...
bugetare defalcate pe articole şi alineate în cadrul capitolelor şi subcapitolelor de cheltuieli;plan de venituri şi chelt...
Asigurări de Sănătate din bugetul Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate, şi de la bugetulde stat, în acord cu destina...
Procesul de fundamentare a veniturilor bugetare declanşează răspunderi pentru toţi ceiimplicaţi în procesul bugetar, contr...
Instituţiile publice, în nume propriu cât şi în numele salariaţilor pentru impozitul pesalarii, contribuţia la asigurările...
La întocmirea planului de venituri trebuie avute în vedere adoptarea unor măsuriorganizatorice, printre care: întocmirea u...
paturi stabilit potrivit structurii spitalelor prin ordin al ministerului sănătăţii publice;niveluloptim al gradului de ut...
Un indice de ocupare apropiat de 365 zile reflectă o lipsă acută de capacitate despitalizare. În general, se consideră raţ...
Alături de durata medie de spitalizare, acest indicator reflectă şi rulajul bolnavilor pe unpat de spital şi care corespun...
În ceea ce priveşte modul de concepere a costului prestaţiei medicale există mai multeconcepţii. Una dintre ele consideră ...
pentru cheltuiala respectivă. Nici o cheltuială din fondurile publice nu poate fi angajată,ordonată şi plătită dacă nu est...
în timpul anului, luându-se în considerare funcţia, gradul sau treapta profesională aangajaţilor19.        Salariu de bază...
Salariile de bază includ salariile de bază ale personalului de execuţie şi pentru personalulîncadrat cu normă întregă sau ...
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Disertatie
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Disertatie

2,119 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,119
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
26
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Disertatie

  1. 1. CAPITOLUL I. ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SISTEMULUI SANITAR 1.1. Locul cheltuielilor publice pentru sănătate în cadrul cheltuielilor bugetare Alături de nevoile indivizilor cu caracter individual şi care sunt satisfăcute pe seamabunurilor private procurate prin mecanismul pieţei, există o serie de nevoi sociale a cărorsatisfacere reclamă organizarea de către autorităţile publice centrale şi locale a unor acţiuni cuajutorul anumitor instituţii publice. Aceste nevoi sociale vizează învăţământul, cultura,sănătatea, protecţia socială, etc. Ele se realizează pe perioade mari de timp şi reclamăimportante resurse băneşti din partea societăţii, îndeosebi din partea statului. Sănătatea reprezintă o prioritate naţională, fiind una dintre cele mai importante valoriale societăţii româneşti, care a atins pe parcursul ultimelor decenii dimensiuni comparabile cucele ale sectoarelor economice. Scopul universal al sistemului sanitar este acele de a asiguraun acces adecvat la ingrijiri de calitate la pret rezonabil.1 Organizaţia Mondială a Sănătăţii2 defineşte sănătatea ca fiind “o stare de completăbunăstare fizică, mentală şi socială şi nu doar o absenţă a bolii şi a infirmităţii; ea este undrept fundamental al omului şi atingerea celui mai înalt nivel posibil al sănătăţii este unul dincele mai importante obiective sociale pe plan mondial a cărui realizare necesită acţiuneamultor alte sectoare economice şi sociale în afara sectorului sanitar”. Politica sanitară esteparte integrantă a politicii sociale şi pentru înfăptuirea ei, în numeroase ţări ale lumii, secheltuiesc importante resurse financiare. Cheltuielile pentru sănătate prezintă o tendinţă de creştere, datorită unor factori cumsunt: amplificarea nevoilor de ocrotire a sănătăţii ca efect al creşterii numărului populaţiei şial modificării structurii sale (îmbătrânirea populaţiei); accentuarea factorilor de risc şi apariţiaunor noi tipuri de îmbolnăviri; creşterea costului prestaţiilor medicale, ca urmare aintroducerii în practica medicală a unor noi mijloace de investigaţie, tratament, medicamente,a sporirii numărului cadrelor medicale; creşterea duratei medii a vieţii (cu circa 4 ani în cazulţărilor Uniunii Europene). Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăţiipopulaţiei care asigura accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi 3. Acestea suntobligatorii şi funcţionează descentralizat pe baza principiului solidarităţii în colectarea şi1 Ursoiu Sorin-Management sanitar, Editura de vest,Timisoara,2000,pg.72 Iulian Văcărel şi colaboratorii –Finanţe Publice, Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti,2003,pg.2093 Art.208 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii 1
  2. 2. utilizarea fondurilor, precum şi a dreptului alegerii libere de către asigurat a medicului defamilie, a unităţii medico-sanitare şi a casei de asigurări pentru sănătate. Cheltuielile publice pentru sănătate au o mare importanţă în asigurarea calităţii vieţiiindivizilor şi, privite din acest punct de vedere, prezintă mari disparităţi de la o ţară la alta. Înţările dezvoltate există două categorii de cheltuieli pentru sănătate, din punctul de vedere alcelui care le suportă; cheltuieli publice pentru sănătate şi cheltuieli private pentru sănătate.Raportul între cheltuielile publice şi cele private depinde de sistemul de finanţare a sănătăţii şide nivelul de dezvoltare a ţării respective. Cheltuielile publice pentru sănătate sunt destinate întreţinerii şi funcţionării instituţiilorsanitare (spitale, dispensare, policlinici s.a.), precum şi finanţării unor acţiuni de prevenire aîmbolnăvirilor, evitare a accidentelor şi de educaţie sanitară. În acest sens, subliniemimportanţa concepţiilor actuale privind apărarea şi promovarea sănătăţii, conform căroramedicina nu mai trebuie să fie medicina bolnavului, ci în primul rînd medicina omuluisănătos, cu accent pe profilaxia maladiilor. Un medic francez a dat cea mai frumoasă definiţiea medicinii preventive: “efortul de a împiedica oamenii de azi să devină statistica de mîine”.4 Resursele financiare pentru ocrotirea sănătăţii servesc atât pentru realizarea de investiţii(cheltuieli pentru construcţii de unităţi sanitare şi dotarea acestora cu aparate, utilaje şiinstrumente medicale moderne, mijloace de transport adecvate), cât mai ales pentruîntreţinerea curentă şi funcţionarea normală a spitalelor, dispensarelor şi altor unităţi sanitare(cheltuieli pentru salarii şi alte drepturi de personal, materiale sanitare, medicamente, hranăpentru bolnavi, cheltuieli gospodăreşti, reparaţii). Principalele surse ale cheltuielilor pentru finanţarea sănătăţii sunt bugetare sau bazate pecotizaţii sociale. Cheltuielile bugetare pentru sănătate reprezintă acele cheltuieli făcute deadministraţia publică în domeniul sănătăţii. Cheltuielile efectuate prin intermediul unorinstituţii speciale – case de asigurări de sănătate (de boală) sau organizaţii “mutuale” – sebazează pe cotizaţiile sociale plătite de salariaţi, patroni şi alte persoane. În funcţie desistemul îngrijirilor de sănătate folosit, pot predomina cheltuielile bugetare pentru sănătate saucheltuielile care se finanţează pe seama cotizaţiilor sociale. Sănătatea este unul din factorii care determină dezvoltarea social-economică a unei ţări,ocupând un loc important în bugetul majoritaţii statelor, în special al statelor dezvoltate dinpunct de vedere economic. Starea de sănătate a unui popor este reflectată de structuraconsumului, stilul de viaţă, gradul de cultură, nivelul de educaţie şi nu în ultimul rând dedezvoltarea socio-economică, cu care se află în relaţie de intercondiţionare.4 Iulian Văcărel –,, Finanţe Publice”,ediţia a IV-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2003,pg. 210 2
  3. 3. În sfera economică, serviciile ocupă un loc important, sănătatea fiind unul din serviciileimportante oferite populaţiei. Evoluţia stării de sănătate este influenţată în mare măsură şi deserviciile de sănătate, de aria lor de cuprindere, modul în care sunt organizate, mărimeareţelelor sanitare, dotarea tehnică şi încadrarea cu personal calificat în acest domeniu.Obiectivul major al serviciilor de sănătate este asigurarea stării de sănătate a populaţiei prinmenţinerea şi refacerea forţei de muncă Fără o colectivitate sănătoasă nu se poate obţine producţie materială cantitativ şi calitativsuperioară, fără aceasta nefiind posibil un progres social continuu. Astfel spus, sănătateacolectivităţilor asigură dar şi măsoară rezultatele activitaţilor social-economice şi aleprogresului. Această legătură este din ce în ce mai mult studiată şi sub unghiul costuluisănătăţii, al bolii şi al avantajului lor pentru colectivitate, cu scopul de a găsi soluţii optimedin punct de vedere medical, social şi economic. 1.2. Asigurările sociale de sănătate din România Dreptul la ocrotirea sănătăţii, conform Constituţiei României, face parte din drepturilefundamentale ale omului. Un prim pas în reforma sectorului sanitar din România a fost stabilirea sistemului care arputea înlocui contestatul şi perimatul model Semasko. Încă de la bun început condiţiile socio-economice ale României, ca de altfel şi tradiţia din celelelte ţări europene, excludeau unsistem bazat pe asigurări private, sistem întâlnit în Stalele Unite ale Americii. Cele douăvariante care mai rămâneau erau asigurările publice de tip Bismarck (întălnite în Germania,Franţa, Austria) sau sistemul bazat pe impozite generale de tip Beveridge (Marea Britanie,Italia, Suedia). Opţiunea pentru asigurările sociale a fost una politică, cât şi una legată de tradiţie, pentrucă acest tip de sistem corespundea realităţii româneşti premergătore instaurării sistemuluicomunist. Acest sistem a fost agreat de aproape întreg spectrul politic de după 1990. Înprocesul de reformă, o presiune importantă au exercitat-o medicii, care şi-au doritintroducerea unui model de asigurări publice, dar şi crearea unui sector privat în sănătate. Timp de cinci decenii, în România ca şi în alte ţări foste comuniste, s-a reuşit acoperireaîntregii populaţii şi accesul gratuit la îngrijirile de sănatate, cu toate că sistemul era controlatde guvern printr-o planificare centralizată, că personalulu din sănatate era remunerat pe bazăde salariu, care era prea puţin motivant. Cu toate acestea, starea de sănatate a populaţiei aînregistrat o deteriorare progresivă, ca urmare a înrăutaţirii condiţiilor de viaţă determinate de 3
  4. 4. cheltuieli militare imense înregistrate în timpul razboiului, dar şi prin subfinanţarea serviciilorde sanătate şi organizarea lor într-un mod ineficient. După anul 1990 şi până în prezent, sistemul de sănătate românesc a parcurs o perioadămarcată de modificări de substanţă, prin trecerea de la un sistem centralizat bazat pe bugetulde stat, la unul descentralizat bazat pe asigurările sociale de sănătate. Odată cu introducerea noului sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarckian,au fost voci care au susţinut că alegerea unui sistem naţional de sănătate (tip Beveridge) ar fifost mai potrivită. Argumentul principal a fost că sistemul Beveridge este mult mai “apropiat“ de sistemul deja existent, necesitând astfel schimbări minore şi costuri mai mici. Sistemul de asigurari sociale de sănătate existent în prezent are o structură triunghiularăde furnizare si finanţare a serviciilor medicale. Părţi principale ale sitemului sunt: pacientulcare plăteşte contribuţia pentru asigurarea propriei sănătăţi; furnizorul care acordă serviciile(spitalele si cabinetele medicale); casele de asigurări sociale care gestionează sumele colectatepentru plata serviciilor necesare persoanelor asigurate. Furnizorii5 de servicii medicale aflaţi în relaţie cu casele de asigurari de sănătate sunt:cabinetele medicale, centrele de diagnostic şi tratament, spitalele şi alte unităţi sanitare;farmaciile, distribuitorii şi producatorii de medicamente şi materiale sanitare; persoanelefizice şi juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice. Relaţiile dintre furnizori şi Casa deAsigurari de Sănătate sunt stabilite în Contractul Cadru. În asigurările sociale pentru sănătate sunt cuprinse, în mod obligatoriu, următoarelecategorii de persoane: cetăţenii români cu domiciliul în ţară sau aflaţi temporar în străinătate;cetăţenii străini şi apatrizii care au resedinţa în România. De asemenea, sunt cuprinse înasigurările sociale pentru sănătate, fără plata contribuţiei, următoarele categorii de persoane:copiii şi tinerii până în vârsta de 26 ani, dacă sunt elevi, studenţi sau ucenici şi dacă nurealizează venituri din muncă; persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncăsau se află în grija familiei; soţia, soţul, părinţii şi bunicii fără venituri proprii, aflaţi înîntreţinerea unei persoane asigurate; persoanele care beneficiază de drepturi în baza unorlegi6. Prin reforma domeniului sanitar din România s-a urmărit reconstituirea unitară alegislaţiei, introducerea asigurărilor sociale de sănătate, descentralizarea, diversificarea5 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurărisociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr.838 din 20 noiembrie 2002, modificată şicompletată prin O.U.G. nr.48/2003 privind unele măsuri în vederea întăririi disciplinei financiare şi a creşteriieficienţei utilizării fondurilor în sistemul sanitar, precum şi modificarea unor acte normative, publicată înMonitorul Oficial,Partea I, nr.63 din 29 ianuarie 2002.6 Legea nr.118/1990 cu referire la drepturile persoanelor care au fost persecutate din motive politice de dictaturacomunistă,Legea nr.44/1994 privind veteranii de război,invalizii şi văduvele de război,Legea nr.42/1990 eroiiRevoluţiei din decembrie 1989 4
  5. 5. finanţatorilor, stimularea privatizarii, trecerea cărtre asistenţa ambulatorie, introducereacompetiţiei între furnizori, creşterea calităţii serviciilor medicale. Reforma în domeniul sanitar a fost canalizată către conducerea sistemului şi asigurareacadrului legislativ. Finanţarea serviciilor, cât şi a resurselor umane şi fizice a ocupat şi ea unloc prioritar. Dezavantajul cel mai mare al acestei reforme îl constituie metoda utilizată înaplicarea măsurilor. Aceasta poate fi numită metoda de testare prin experimente, datoritădiscontinuităţii în aplicarea reformei. Strategiile şi obiectivele au fost afectate de deseleschimbări pe plan politic. Nici o echipă din fruntea Ministerului Sănătăţii Publice nu şi-aînsuşit în totalitate procesul de reformă iniţiat anterior. Principiile7 care au stat la baza politicii sanitare din România sunt următoarele : accesulechitabil din punct de vedere fizic, geografic, economic şi socio-cultural ; solidaritatea definanţare a serviciilor de sănătate ; eficienţa microeconomică prin libertatea pacientului de a-şialege medicul ; colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare. Respectarea principiilorduce la atingerea scopului reformei unităţilor sanitare cu paturi. Scopul principal urmărit esteîmbunătăţirea raportului cost-eficienţă, care se reflectă asupra tuturor indicatorilor deperformanţă ai întregii activităţi din unităţile sanitare cu paturi. Descentralizarea serviciilor medicale de medicină primară s-a făcut prin instituţiamedicului de familie şi prin organizarea diferitelor forme de asistenţă medicală înambulatoriu. Cabinetul medical a fost înlocuit cu medicul de familie, ceea ce a condus laschimbarea fluxurilor informaţionale existente. Prevederile legale nu au fost întotdeaunarespectate, ceea ce a dus la existenţa a două sisteme si fluxuri informaţionale paralele. Mediciitransmit datele către casele de asigurări de sănatate, în detrimentul Ministerului SănătăţiiPublice, pentru că aceste raportări condiţionează remunerarea lor. Asistenţa medicală ambulatorie a înregistrat o creştere,fiind reorganizată după cumurmează: ambulatorii de specialitate, ambulatorii de spital, centre de diagnostic, tratament şicentre medicale, ambulatoriu de specialitate în care se organizează activitatea de învăţământ. În zonele izolate şi nu numai, accesibilitatea la astfel de servicii medicale a scăzut. Înaceste cazuri măsurile luate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casele de Asigurari de Sănătateau fost insuficiente. Ele şi-au dovedit ineficienţa prin menţinerea acestei situaţii. Un alt factorde decizie care ar putea înlesni accesul la serviciile de sănătate în ambulatoriul de specialitate,în special accesul la cabinetele medicale este administraţia publica locală. Acţiunile acesteiasunt înlesnite de unele prevederi legale8.7 Vlădescu Cristian – “Politica de reform a sistemului de sănătate din România” – Editura Infomedia, Bucureşti,1999, pg. 146.8 Legea nr. 215/2001 a administraţiei publice locale, publicată în Monitorul Oficial, ParteaI, nr. 204 din 23aprilie 2001 5
  6. 6. În România asistenţa primară obligatorie se acordă de medicii acreditaţi. Aceştia potlucra în cabinete individuale de medicină generală, dispensare sau centre de sănătate. Cadrelemedicale şi personalul de întreţinere lucrează alături de medici. Serviciile oferite pot fipreventive, curative. Aceste servicii sunt asigurate şi în cadrul cabinetelor medicale şistomatologice din instituţiile de învăţământ care dispun de acestea. Medicul, în calitatea sa dea exercita o profesie liberală, poate profesa în una din următoarele forme: cabinet medicalindividual, cabinete medicale grupate, asociate sau societate civilă medicală. El îşi poateconduce singur cabinetul atunci când acesta este individual sau în parteneriat, în celelaltesituaţii. Accesibilitatea către serviciile medicale este inegală, existând zone în ţară, mai ales înmediul rural, unde oamenii nu au parte de asistenţă medicală preventivă, curativă înlocalitatea de domiciliu. Centrele de sănătate din aceste locuri reprezintă furnizorul deasistenţă medicală primară şi funcţionează cu program permanent. Spitalul este unitatea sanitară cu paturi de utilitate publică, cu personalitate juridică,proprietate publică sau privată, care asigură servicii medicale. Pentru a putea funcţiona legal,acesta trebuie să primească acreditare. O altă condiţie de funcţionare este aceea de a deţinesau obţine autorizaţie de funcţionare, fără de care activitatea poate fi suspendată total sauparţial. Acreditarea garantează funţionarea spitalelor la standardele stabilite prin lege. Aceastase acordă de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor sub controlul Parlamentului.Obţinerea acesteia pune în relaţie Casa de Asigurări de Sănătate cu cei acreditaţi.Reacreditarea se face o dată la cinci ani. Înfiinţarea sau desfiinţarea spitalelor se face prinHotărâre a Guvernului iniţiate de Ministerul Sănătăţii Publice, cu avizul consiliului local saujudeţean. Unitaţile private au nevoie de avizul de oportunitate al Ministerului SănătăţiiPublice, prin hotărâre judecătorească. Sursa principală de finanţare a spitalelor o reprezintă contractul de furnizare de serviciimedicale cu Casa de Asigurări de Sănătate. Programele naţionale de Sănătate sunt finanţate dela bugetul de stat. Pentru dotarea corespunzătoare cu aparatură medicală, finanţarea,construirea, consolidarea spitalelor trebuie delimitate clar contribuţiile bugetului de stat,bugetelor locale şi a fondurilor de asigurări de sănătate.Fiecare din aceste părţi îşi susţinepărerea în detrimentul celeilalte. Până la urmă aceste conflicte de interese afectează starea desănătate a populaţiei care îşi face datoria de contribuabil atât către bugetul de stat cât şi cătreasigurările sociale de sănătate. Strategia naţională de sănătate publică trebuie să ţină seama şi de recomandările UniuniiEuropene privind sănătatea şi procesul de lărgire a uniunii. Pentru maximizarea beneficiuluiobţinut prin participarea în cadrul noului program de sănătate publică a Uniunii Europene, 6
  7. 7. România va trebui să implementeze câteva măsuri premergătoare, în vederea alinierii lastandardele cerute de noul program comunitar de acţiune în domeniul sănătătii publice :îmbunătăţirea reţelei de supraveghere şi control al bolilor transmisibile şi îmbunătăţireasistemului informaţional din domeniul sănătăţii ; dezvoltarea unui concept modern de sanătatepublică şi dezvoltarea drepturilor pacienţilor ; implicarea societaţii civile în dezvoltareapoliticilor de sănătate publică şi în sprijinirea dezvoltarii infrastructurii de sănătate publică. În vederea implementării strategiei de sănătate publică, resursele (umane, tehnice şifinanciare) trebuie alocate şi adaptate în funcţie de nevoi, care la rândul lor necesită o ajustareperiodică (anuală) prin comunicarea şi colaborarea continuă cu coordonatorii de programmede sănătate publică şi instituţiile implicate. Astfel, pe problemele de finanţare şi alocare aresurselor trebuie avute în vedere realizarea următoarelor obiective : îmbunătăţirea finanţăriisistemului de sănătate prin diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare,creşterea coeficientului de colectare a contribuţiei sociale de sănătate şi a taxelor datorate labugetul de stat, introducerea şi susţinerea mecanismelor de plată bazate pe eficienţă şicalitatea actului medical. Redistribuirea resurselor financiare trebuie să se facă pe principalele componente aleîngrijirilor de sănătate în funcţie de nevoi urmărind : creşterea finanţării din sectorulîngrijirilor primare ; acordarea unei atenţii sporite prevenţiei şi promovării sănătăţii ;stăpânirea escaladării costurilor farmaceutice ; reducerea cheltuielilor din sectorul spitalicesc.Totodată, se urmăreşte asigurarea unei finanţări durabile a domeniului sănătăţii de la bugetulde stat, al asigurărilor de sănătate şi din alte surse publice şi private, care să facă posibilăfuncţionarea şi ameliorarea performanţelor sistemului prin : înfiinţarea unor mecanisme deconcentrare prin care să se convină asupra unei politici juste de alocare a resurselor ;finanţarea cu precădere a programelor naţionale de sănătate, acţiunilor preventive, investiţiilorde capital în tehnologiile moderne, formării postuniversitare şi cercetării ştiinţifice medicalede către Guvern, prin Ministerul Sănătăţii Publice. Asigurările sociale pentru sănătate din România sunt organizate şi funcţionează pe bazaurmătoarelor principii:cuprinderea obligatorie a tuturor cetăţenilor în cadrul sistemuluimedico-sanitar coerent de protecţie socială; solidaritatea socială cuprinzătoare între toatecategoriile sociale; prestarea în favoarea asiguraţilor a unui pachet definit de servicii medico-sanitare;finanţarea autonomă şi echilibrul financiar; conducerea autonomă a asigurărilorsociale pentru sănătate. Avantajele acestor asigurări sunt: bună organizare şi calitate a serviciilor medico-sanitare; accesibilitatea populaţiei la asistenţa şi la tratamentul medical; infrastructurăcompatibilă unei gestionări eficiente; flexibilitate financiară; transparenţă. 7
  8. 8. Dezavantajele acestor asigurări sunt: reprezintă noi costuri pentru cetăţeni; cheltuieliadministrative mari; control financiar complex şi greoi; nu oferă în toate cazurile o asistenţămedicală completă, promptă şi de calitate. . 1.3. Implicări instituţionale în sistemul sanitar Tranziţia de la un sistem aflat în întregime în proprietatea statului la unul bazat peasigurari sociale de sănătate a condus la apariţia unor structuri noi şi la modificarea rolului şifuncţiilor unor structuri deja existente. În România, sistemul sanitar de stat ocupă un loc prioritar în faţa celui privat. Acestaeste condus de Ministerul Sănătăţii Publice prin intermediul Autorităţilor de Sănătate Publicăjudeţene şi a municipiului Bucureşti. Un număr limitat de spitale, centre medicale naţionale cuun grad mare de specializare se subordonează direct Ministerului Sănătăţii Publice. Există şireţele mai mici care aparţin altor ministere : Ministerul Administraţiei şi Internelor, MinisterulMuncii, Solidarităţii Sociale şi Familiei; Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şiTurismului; Ministerului Apărării Naţionale. Legea9 reglementează funcţionarea sistemului de asigurari naţionale de sănătate. Scopulasistenţei de sanătate publică îl constituie promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şiîmbunătăţirea calităţii vieţii. Starea de sănătate a populaţiei este în raport cu determinanţiistării de sănătate: socio-economice, biologici, de mediu, stil de viaţă, asigurarea cu servicii desănătate, calitatea şi accesibilitatea serviciilor de sănătate. Asistenţa de sănătate publică estegarantată de stat şi finanţată de bugetul de stat, bugetele locale, bugetul Fondului naţional unicde asigurări sociale de sănătate sau din alte surse, potrivit legii. Un rol important în coordonarea şi implementarea programelor de sănătate îl au:Ministerul Sănătăţii Publice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor dinRomânia, Colegiul Farmaciştilor, Ordinul Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, AgenţiaNaţională a Medicamentului. În atingerea obiectivelor în domeniul sanitar sunt implicate toateinstituţiile menţionate şi reprezentanţii spitalelor, clinicilor universitare, unităţilor decercetare, sindicatelor, organizaţiilor neguvernamentale, populaţiei. Ministerul Sănătăţii Publice reprezintă autoritatea centrală în domeniul sănătăţii publice 10şi are următoarele responsabilităţi11: asigură fundamentarea, elaborarea şi implementareapoliticii naţionale de sănătate publică; elaborează sau avizează reglementări pentru proteţia9 Legea nr.95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ,publicată în Monitorul Oficial,ParteaI,nr.372 din 28 aprilie 200610 Art.11 alin.2 lit.c) din OUG 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale desănătate11 Art. 16 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii 8
  9. 9. sănătăţii în relaţie cu mediul natural, alimentul, condiţiile de viaţă şi de muncă; eleborează şiavizează reglementări privind organizarea şi funcţionarea serviciilor de asistenţa medicală şide sănătate publică; autorizează şi controlează condiţiile de funcţionare a furnizorilor deservicii medicale prin autorităţile locale de sănătate publică; stabileşte priorităţile naţionale desănătate publică, elaborează programele naţionale de sănătate publică finanţate de la bugetulde stat, coordonează şi monitorizează implementarea acestora. Ministerul Sănătăţii Publice este cel care stabileşte care sunt instituţiile sau organismelecare pot fi delegate pentru realizarea de atribuţii şi responsabilităţi specifice în domeniulsănătăţii publice, pe bază de selecţie de ofertă şi recomandare profesională; stabileşte sauavizează liste de substanţe sau produse destinate sau folosite pentru uz uman şi controleazărespectarea condiţiilor legale prin care produsele pot fi oferite spre consum sau folosinţăpopulaţiei; avizează codurile deontologice profesionale şi ghidurile de practică în domeniulsănătăţii publice. În relaţiile cu organismele internaţionale din domeniul sănatăţii publice MinisterulSănătăţii reprezintă statul român; organizează şi coordonează sistemul naţional desupraveghere şi control al bolilor; organizează şi coordonează reţeaua naţională de promovarea sănătăţii în scopul adoptării de către populaţie a comportamentelor favorabile sănătăţii;avizează şi controlează activitatea de supraveghere a stării de sănătate a personalului expusprofesional. Responsabilitatea pentru asigurarea sănătăţii publice revine şi autorităţilor de sănătatepublică teritoriale, precum şi autorităţilor de sănătate publică din cadrul ministerelor şiinstituţiilor cu reţea sanitară proprie. Autorităţile de sănătate publică judeţene şi amunicipiului Bucureşti sunt servicii publice deconcentrate ale Ministerului Sănătăţii Publice,cu personalitate juridică, reprezentând autoritatea de sănătate publică la nivel local şi pun înaplicare politica şi programele naţionale de sănătate publică, eleborează şi implementeazăacţiuni locale de sănătate publică. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu Ministerul Sănătăţii se ocupă deelaborarea şi realizarea programelor de sănătate finanţate de la bugetul de stat, de la bugetulasigurărilor sociale pentru sănătate şi din alte surse; supraveghează şi controlează modalităţilede eliberare a medicamentelor; constituie comisii de experţi care eleborează proiecte denorme metodologice pentru acordarea serviciilor mrdicale; elaborează criterii de acreditare afurnizorilor de servicii medicale şi eleborează, împreună cu Colegiul Medicilor din România,regulamentul de funcţionare a comisiilor de acreditare a medicilor din sistemul de asigurărisociale pentru sănătate. 9
  10. 10. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează împreună cu Colegiul Medicilor dinRomânia, controlul activităţii medicale furnizate asiguraţilor; participă anual împreună cuMinisterul Sănătăţii, la elaborarea listei care cuprinde medicamentele cu sau fară contribuţiepersonală, pe baza prescripţiei medicale, de care beneficiază asiguraţii; eleborează anual,împreună cu Colegiul Medicilor din România, liste nominale cu materiale sanitare, proteze şiortezele; eleborează reglementări privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unelemedicamente şi servicii medicale suplimentare; organizeaza un sistem de asigurare pentrurăspundere civilă a furnizorilor de servicii medicale; organizează împreună cu ColegiulMedicilor din România, Comisia Centrală de Arbitraj şi avizează regulamentul de organizareşi funcţionare a acesteia; avizează statutele caselor asigurărilor de sănătate; aprobă anualbugetele caselor asigurărilor de sănătate şi controlează corectitudinea execuţiei bugetare;administrează bunurile mobile şi imobile; stabileşte anual, în limitele legii, cota de contribuţiea caselor de asigurări sociale de sănătate la constituirea fondului de redistribuire şi eleboreazăcriterii de administrare a acestuia; stabileşte destinatiile fondului de rezervă neutilizat la finelefiecărui an; se preocupă de tipărirea, distribuirea şi evidenţa carnetelor de asigurat; asigurăorganizarea şi ţinerea evidenţei statistice generale a starii de sănătate a populaţiei; efectueazăsondaje asupra gradului de satisfacere a asiguraţilor în ceea ce priveşte ocrotirea sănătăţii. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se ocupă cu organizarea şi înfăptuireaasigurărilor sociale pentru sanătate, prin casele de sănătate judeţene şi a municipiuluiBucureşti şi prin oficiile teritoriale având următoarele atribuţii: administrează, împreună cucasele de asigurări de sănătate judeţene, fondul asigurărilor sociale pentru sănătate;controlează garantarea dreptului asiguraţilor la serviciile medicale, în mod nediscriminatoriu;monitorizează şi controlează modalităţile de eliberare a medicamentelor; elaborează criterii deacreditare a furnizorilor de servicii medicale; participă la acreditarea medicilor din sistemul deasigurări sociale de sănătate; acreditează personalul sanitar care poate fi admis să lucreze însistemul asigurărilor sociale de sănătate; organizează, împreună cu Colegiul Medicilor,controlul activităţii medicale furnizate asiguraţilor; participă anual împreună cu MinisterulSănătăţii, la elaborarea listei care cuprinde medicamentele cu sau fără contribuţie personală;avizează statutele caselor asigurărilor de sănătate; aprobă anual bugetele caselor asigurărilorde sănătate şi controlează corectitudinea execuţiei bugetare. Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate are următoarele organe de conducere:adunarea generală a reprezentanţilor, consiliul de administraţie, ales de adunarea generală areprezentanţilor care are un preşedinte şi un vicepreşedinte, aleşi dintre membrii acestuia. Preşedintele Casei Naţionale a Asigurărilor pentru Sănătate se deleagă, în condiţiilelegii, prin ordinul ministerului sănătăţii, ca ordonator principal de credite pentru administrarea 10
  11. 11. şi gestionarea fondului şi reprezintă Casa Naţională a Asigurărilor pentru Sănătate în relaţiilecu terţii şi pe asiguraţi în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente alesistemului de asigurări de sănătate. Dintre atribuţiile preşedintelui amintim: exercită atribuţiileprevăzute de lege, în calitate de ordonator principal de credite, pentru administrarea şigestionarea fondului; organizează şi coordonează activitatea de audit şi control în sistemul deasigurări sociale de sănătate, potrivit atribuţiilor specifice ale Casei Naţionale a Asigurărilorpentru Sănătate şi ale caselor de asigurări; activitatea de audit se poate desfăşura la nivelregional, în condiţiile stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale a Asigurărilorpentru Sănătate, cu avizul Consiliului de administraţie al Casei Naţionale a Asigurărilorpentru Sănătate; participă ca invitat la şedinţele Guvernului în care sunt dezbătute aspectereferitoare la sănătatea populaţiei; numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalulCasei Naţionale a Asigurărilor pentru Sănătate ; prezidează şedinţele adunăriireprezentanţilor; alte atribuţii stabilite prin Statutul Casei Naţionale a Asigurărilor deSănătate. Adunarea reprezentanţilor se constituie pe o perioadă de 4 ani şi are în componenţa sareprezentanţi ai asiguraţilor delegaţi de comisiile judeţene şi de Consiliul General alMunicipiului Bucureşti în număr de unu pentru fiecare judeţ şi de doi pentru municipiulBucureşti. Desemnarea acestor reprezentanţi se face în termen de 15 zile de la data intrării învigoare a prezentei legi12. Atribuţiile exercitate de adunarea generală sunt: aprobă statutul şialte reglementări specifice în domeniul său de activitate; aprobă bilanţul contabil şidescărcarea gestiunii anului precedent pentru Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şipentru casele de asigurări de sănătate judeţene şi cea a municipiului Bucureşti; ia deciziiprivind administrarea patrimoniului; aprobă bugetul anual curent al Casei Naţionale deAsigurări de Sănătate şi pentru case de asigurări teritoriale; alege o comisie de cenzori. Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate este constituit dinreprezentanţi ai puterii executive, precum şi ai asociaţiilor patronale. Acesta este format din15 membri, cu un mandat de 4 ani13, după cum urmează: 5 reprezentanţi ai statului, dintre careunul este numit de Preşedintele României şi 4 de primul-ministru, la propunerea ministeruluisănătăţii publice, a ministerului muncii, solidarităţii sociale şi familiei, a ministeruluifinanţelor publice şi a ministerului justiţiei; 5 membri numiţi prin consens de cătreconfederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional. Preşedintele consiliului de administraţie este preşedintele Casei Naţionale de Asigurăripentru Sănătate. Acesta este numit la propunerea ministerului sănătăţii. În ceea ce priveşteconducerea operativă, aceasta este exercitată de către directorul general.12 Art.273 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii13 Art.276 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii 11
  12. 12. Tot la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătate functionează comisii deexperţi, care elaborează proiecte de norme metodologice pentru acordarea serviciilormedicale, aprobate de către comisia mixtă a acestei instituţii şi de Colegiul Medicilor dinRomânia. Un alt serviciu care funcţionează la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătateeste cel format din şapte medici, care este condus de un medic-şef. În cadrul caselor deasigurări sociale pentru sănătate şi a municipiului Bucureşti, serviciul medical este format din2-5 membri, în raport cu numărul asiguraţilor, fiind conduse de un medic-şef. Casa Naţională de Asigurări pentru Sănătate împreună cu Colegiul Medicilororganizează Comisia Centrală de Arbitraj, care are în frunte un arbitru acceptat de ambelepărti. Arbitrii pot fi medici, jurişti sau economişti, acreditaţi şi înregistraţi de MinisterulJustiţiei. Hotărârile adoptate de Comisia Centrală de arbitraj sunt obigatorii atât pentru caselede asigurări de sănătate, cât şi pentru Colegiul Medicilor din România. Anual, Curtea de Conturi efectuează controlul de gestiune al Casei Naţionale de Asigurăride Sănătate şi al Caselor de Asigurări de Sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti. În teritoriu şi în municipiul Bucureşti funcţionează Case de Asigurări de Sănătate, caresunt instituţii publice autonome de interes local, fiecare având personalitate juridică, fără scoplucrativ, care administrează şi gestionează în mod autonom fondul propriu de asigurari socialede sănătate, cu respectarea normelor eleborate de Casa Naţională de Asigurări pentruSănătate, asigurând funcţionarea sistemului de asigurări sociale la nivel local. În funcţie denumărul persoanelor asigurate se pot constitui oficii pentru sănătate la nivelul municipiilor,oraşelor şi altor localităţi. Funcţionarea Caselor de Asigurări de Sănătate se face pe baza unui statut, care cuprinde:denumirea şi sediul casei de asigurări de sănătate; teritoriul deservit; felul, cantitatea şicalitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege, nivelul şi modul de încasare acontribuţiei; numărul membrilor în organele de conducere, modul de adoptare a hotărâriloradunării generale a reprezentanţilor; organizarea activităţii financiar-contabile, a controlului şiîntocmirea bilanţului contabil anual; competenţa şi sediul comisiei de litigii; modalităţi depublicitate etc. Cel care conduce activitatea operativă a casei teritoriale este directorul general, care seaflă în ipostaza de ordonator secundar de credite bugetare, şi are urmatoarele atribuţii: aplicănormele de gestiune, regulamentele de organizare şi funcţionare; eleborează norme adaptatede organizare şi funcţionare; organizează şi coordonează activitatea de control; propuneprograme privind îmbunătăţirea disciplinei financiare, etc. 12
  13. 13. Casele de Asigurări de Sănătate Judeţene şi cea a Municipiului Bucureşti au organe deconducere precum adunarea reprezentanţilor şi consiliul de administraţie, la fel ca şi CasaNaţională a Asigurărilor de Sănătate. Perioada pe care se aleg organele de conducere este demaxim 5 ani, opţiunea fiind exprimată prin vot secret. Din categoria organelor de conducere al caselor de asigurări sociale de sănătate nu potface parte: miniştri, secretarii de stat, directorii de ministere, primarii, prefecţii şi asiguraţii cufuncţii de conducere în sindicat. Pe lângă fiecare casă de asigurări de sănătate este organizat şifuncţionează un serviciu medical, care are rolul de a elabora şi verifica documentaţia privindacordarea controlului serviciilor furnizate din punct de vedere medical pentru a protejaasiguratul. O altă atribuţie a acestui serviciu este de a controla corectitudinea certificatelormedicale de boală, oportunitatea măsurilor de recuperare, îngrijirea la domiciliu şi calitateaserviciilor de sănătate. Elementele sistemului asigurărilor sociale de sănătate sunt: asiguraţii, furnizorii deservicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare; casele deasigurări sociale de sănătate. Calitatea de asigurat se dovedeşte printr-o adeverinţă, carnet deasigurat, care poate fi naţional sau european. Asiguraţii au dreptul la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare în modnediscriminatoriu, corespunzător necesităţilor, suficiente calitativ şi cantitativ, în concordanţăcu exigenţele ştiintei şi tehnicii moderne. Drepturile asiguraţilor se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naţionalăde Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România, cu avizul MinisteruluiSănătăţii, aprobat prin hotărâre a Guvernului şi care reglementează în principal condiţiileacordării asistentei medicale referitoare la:lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi aaltor servicii pentru asiguraţi;parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor; nivelul costurilor,modul de decontare şi actele necesare în acest scop;asistenţa medicală primară; internarea şiexternarea bolnavilor; necesitatea şi durata spitalizării; asigurarea tratamentului spitalicesc cumăsuri de îngrijire sau de recuperare; condiţii generale de acordare, de către spital, atratamentului ambulatoriu; prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilorterapeutice, a dispozitivelor de mers şi de autoservire; condiţiile şi plata serviciilor de tehnicădentară; informarea corespunzătoare a bolnavilor. Îngrijirea medicală care se acordă asiguraţilor se realizează prin servicii medicale, cumsunt:servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentrudepistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitaliceşti, de asistenţăstomatologică; ervicii de urgenţă, complementare pentru reabilitare; asistenţă medicală pre-,intra- şi postnatală; îngrijire medicală la domiciliu;medicamente, materiale sanitare, proteze. 13
  14. 14. Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la trei ani beneficiază de plata serviciilorhoteliere din partea casei de asigurări sociale pentru sănătate, dacă, potrivit criteriilor stabilitede comun acord de către aceasta şi de colegiul Medicilor din România, medicul considerănecesară prezenţa lor pentru o perioadă determinată. Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurărisociale pentru sănătate în modul următor:nelimitat, pentru copiii până la vârsta de 18 ani,individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la instituţiile deînvăţământ preuniversitar respective;pentru tinerii de la 18 până la 26 ani dacă sunt elevi,ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă, de două ori pe an;pentru adulţi,o dată pe an. În caz de boală, asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentruprevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau, cel puţin, pentru ameliorarea suferinţeipacientului. Asiguraţii şi angajatorii îşi aleg proprii reprezentanţi, pe grupe reprezentative, adicăpentru: salariaţi, liber - profesionişti, agricultori cu gospodării individuale, pensionari, şomeri,personal casnic, elevi şi studenţi. Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotiriisănătăţii populaţiei, prin accesul la un pachet de servicii de bază, asigurând protecţiaasiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu, în condiţiile utilizării eficiente aFondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Asigurările sociale de sănătate sunt obigatorii şi funcţionează ca un sistem unitar, pe bazaprincipiilor: alegerea liberă de către asiguraţi a casei de asigurări; solidaritate şisubsolidaritate în constituirea şi utilizarea fondurilor; alegerea liberă de către asiguraţi afurnizorilor de servicii medicale; descentralizarea şi autonomia în conducere şi administrare;libera concurenţă între furnizorii care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate. Asistenţa medicală primară este acordată de medici acreditaţi, care sunt ajutaţi de cadremedii şi de personalul de întreţinere. Locul în care îşi desfăşoară activitatea medicii poatr fi:cabinetul individual, dispensarul sau centrul de sănătate. Serviciile medicale pot fi curativesau preventive. Un alt furnizor de servicii medicale ce cuprinde asistenţa medicală ambulatorie îlreprezinta centrele de diagnostic şi tratament. Aceste unităţi au atribuţii în stabilireadiagnosticului, în recomandari terapeutice şi tratament ambulatoriu. Centrul de diagnostic şitratament dispune şi de paturi pentru internarea de o zi. Ambulatoriul spitalului este coordonatde conducerea spitalului şi asigura servicii medicale atât pentru specialitaţile din secţiile cupaturi, cât şi pentru cele care nu au corespondent la nivelul acestora. Ambulatoriile de 14
  15. 15. specialitate sunt înfiinţate prin reorganizarea fostelor policlinici în cazul în care nu au unsediu comun cu spitalul. Centrele de sănătate sunt furnizori de asistenţă medicală primară, situate de obicei înmediul rural şi funcţionează cu program permanent. Aceste zone sunt asigurate îneficient dinpunct de vedere medical, iar accesibilitatea către un alt tip de instituţie sanitară este dificilădin cauza condiţiilor geografice, a distanţei şi a drumurilor. Înfiinţarea şi funcţionarea acestorcentre de sănătate este extrem de importantă datorită îmbunătăţirii asistenţei medicale deurgenţă din mediul rural prin scurtarea distanţelor, reducerea timpului de intervenţie şiutilizarea mai bună a bazei materiale existente, Centrele de sănătate care funcţionează înprezent au luat naştere prin reorganizarea spitalelor comunale, a dispensarelor cu spaţiicorespunzătoare. Pentru proiectarea şi realizarea programelor naţionale de sănătate s-a înfiinţat AgenţiaNaţională pentru Programe de Sănătate. Programele naţionale de sănătate sunt finanţate de labugetul de stat, bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, din fonduriexterne rambursabile şi nerambursanile, din venituri proprii, donaţii şi sponsorizări, precum şidin alte surse, potrivit legii. Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se constituie şi se utilizează potrivitlegii. Constituirea fondului se face din contribuţia pentru asigurări sociale de sănătatesuportată de către asiguraţi, de persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat,din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse – donaţii, sponsorizari, dobânzi,exploatarea patrimoniului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical,îngrijiri medicale, recuperare, medicamente şi materiale sanitare. Tratamentul în spital se acordă prin spitalizare integrală sau parţială, care cuprinde:consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi eventual chirurgical,îngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare şi masă. Autoritatea centrală se implică în activitatea de promovare şi protecţie a sănătăţiifamiliilor şi categoriilor de populaţie defavorizate; participă la activităţile de protecţiefamilială, planificare familială şi protecţia copilului; organizează şi coordonează activitatea deinspecţie sanitară de stat; organizează şi coordonează sistemul naţional informaţional şiinformatic privind sănătatea publică; organizează şi coordonează implementarea unoractivităţi de protecţie a mediului, conform reglementărilor legale. În România, implementarea obiectivelor politicii şi strategiei sănătăţii publice de cătreMinisterul Sănătăţii Publice, ca autoritate centrală în domeniul de sănătate publică, serealizează prin programele de sănătate publică. Acestea se adresează populaţiei şi sunt 15
  16. 16. orientate către promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi prelungirea vieţii de bunăcalitate. Cu toate acestea, în prezent, în România lipsesc programe sau servicii de sănătateadaptate nevoilor specifice populaţiei vârstnice. Procesul inevitabil de îmbătrânire a populaţieiva antrena o creştere foarte mare a consumului de servivii de sănătate precum şi a cheltuielilorpublice pentru sănătate. Pentru ca sistemul de sănătate să poată răspunde acestor nevoi noi, sunt necesare măsuriconcrete de asistenţă a vârsnicilor: responsabilizarea autorităţilor publice locale privindnevoile medico-sociale ale populaţiei vârstnice şi prevenirea instituţionalizării; dezvoltarea şiextinderea la nivel naţional a serviciilor adecvate nevoilor specifice ale populaţiei vârstnice;creşterea accesului populaţiei vârstnice din mediul rural la servicii medicale diversificate;dezvoltarea de politici publice şi de programe inovative de geriatrie şi gerontologie care sămenţină starea de sănătate fizică a vârsticului şi care să corecteze problemele de vedere, auz,mobilitate înainte ca acestea să conduca la dependenţă; creşterea ponderii cheltuielilor publicepentru sănătatea vârstei a treia. În aceste condiţii, sistemul de sănătate românesc trebuiereformat din două puncte de vedere: pentru a face faţă problemelor complexe pe care leimplică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei şi pentru a se orienta activităţi de prevenirecare pun accent pe întărirea schimbării comportamentelor în rândul populaţiei generale.Totodată este necesar ca aceste servicii strict medicale să fie dublate de politici sociale care saofere servicii de sănătate şi sociale adecvate vârstnicilor, împreună cu promovarea activităţiifizice şi implicarea acestora în activităţi sociale, care să crească respectul de sine, autonomiaşi independenţa vârstnicilor. O ţară cu mulţi vârstnici nu înseamnă o ţară de oameni inactivi şiconsumatori de resurse. Dimpotrivă, trebuie reconsiderată forţa de muncă a pensionarilor şirevalorificată experienţa lor de viaţă, care este un atu pentru familie şi comunitate. CAPITOLUL II. FUNDAMENTAREA ŞI FINANŢAREA CHELTUIELILOR LA INSTITUŢIILE SANITARE 2.1. Cadrul juridic folosit în fundamentarea cheltuielilor la instituţiile sanitare 16
  17. 17. Normele de cheltuieli folosite în planificarea instituţiilor bugetare sunt clasificate dupamai multe criterii. În funcţie de caracterul lor, acestea pot fi: norme obligatorii (stabilite prinacte normative care pot fi modificate de ordonatorii de credite) şi norme indicative(orientative, ce reprezintă medii ale consumurilor de materiale, ale cheltuielilor efectuate deunitaţile bugetare de acelaşi fel). Folosirea metodei normative crează unele dificultăţi datorităvarietăţii instituţiilor, a deosebirilor dintre ele, amplasării lor în teritoriu, gradului diferit dedotare etc. Tocmai de aceea este folosită metoda stabilirii cheltuielilor în funcţie de condiţiilespecifice fiecărei instituţii, pe baza execuţiei din anul precedent şi a influenţei deferitelormodificări pentru perioada următoare. Instituţiile publice, în cea mai mare parte, apar cu calitatea de consumatori de fonduripublice, respectiv de ordonatori de credite bugetare potrivit cu înscrierea de cheltuieli înbugetele publice pe părţi, capitole, subcapitole, titluri, alineate, pe de o parte şi consemnareade indicatori asemănători la cheltuieli în bugetele de venituri şi cheltuieli de la toţi ordonatoriide credite bugetare pe de alta parte. Elaborarea şi execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli au loc ţinându-se cont deprincipiile14universalităţii, publicităţii, unităţii, anualităţii, specializării bugetare, unităţiimonetare. Conform principiilor mai sunt enunţate: în buget sunt incluse veniturile şi cheltuieleîn sume brute; veniturile şi cheltuielile bugetare se înscriu într-un singur document şi suntaprobate prin lege pe o perioadă de un an; toate operaţiunile bugetare se exprimă în monedănaţională15. Veniturile şi cheltuielile bugetare se înscriu şi se aprobă în buget pe surse deprovenienţă şi pe categorii de cheltuieli. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli al anului în curs se întocmeşte în anul anteriorcelui de plan. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli este întocmit pe articole şi alineateîn conformitate cu planul comun al clasificaţiei bugetare privind veniturile şi cheltuielileinstituţiei. În bugetul propus trebuie reflectate operaţiunile economice pe care şi le propunespre realizare instituţia sanitară şi să exprime posibilităţile clare, reale de a obţine creditelenecesare. Bugetul întocmit trebuie să ţină cont de fluxurile de intrare şi de ieşire, de necesităţişi posibilitatea acoperirii resurselor, între care trebuie să existe un echilibru. Criteriile care stau la baza fundamentării cheltuielilor sunt: baza legală a cheltuielilorinsemnând ca nici o cheltuială nu poate fi înscrisă in bugetul de venituri şi cheltuieli şifinanţată prin aceasta dacă nu este reglementată printr-un act normativ; execuţia preliminarăpentru anul de bază constă în execuţia certă pentru o anumită perioadă de timp la care seadaugă execuţia probabilă la sfărşitul anului corectată cu eventualele influenţe; analiza şi14 Legea nr.500/2002 privind finanţele publice,publicată în Monitorul Oficial,Partea I,nr.597 din13 august 200215 Constituţia României modificată şi completată prin Legea nr.429/2003 de revizuire a Constituţiei României,publicată în Monitorul Oficial,Partea I,nr.758 din 29 octombrie 2003 17
  18. 18. studierea comparativă a cheltuielilor, atât pe total, cât şi pe structură şi în dinamică (estenecesară realizarea de analize şi studii privind execuţia pe o anumită perioadă de timp);preţurile şi tarifele diferitelor servicii care au repercursiuni directe asupra structurii şievoluţiei cheltuielilor, baremurile de cheltuieli sunt norme legale prin intermediul căroraanumite categorii de cheltuieli sunt stabilite la nivele maxime ce nu pot fi depăşite şi care suntanalizate periodic, în funcţie de creşterea preţurilor şi tarifelor, în general. În momentul calculării cheltuielilor trebuie să se ţină seama de creşterea sau reducereaindicatorilor faţă de cei din anul de bază, cunoscând momentul calculării cheltuielilor trebuiesă se ţină seama de creşterea sau reducerea indicatorilor faţă de cei din anul de bază,cunoscând că alocaţiile se acordă în raport cu o serie de indicatori specifici unitaţilor sanitare,numărul de paturi de spital, cheltuieli anuale pe un pat de spital, cheltuieli pentru un bolnav,alocaţia zilnică de hrană pe un pat. La baza calculării indicatorilor de cheltuieli bugetare se află fundamentarea proiectelorde bugete publice la intervenţia Ministerului Finanţelor Publice, potrivit cu normelemetodologice elaborate pentru întregul sector bugetar, instrucţiuni şi precizări din parteaprincipalilor responsabili cu gestiunea bugetelor publice în care se insistă pe particularităţilecheltuielilor înscrise în respectivele balanţe bugetare, în sensul acordării comune a unorindicatori reprezentativi. Particularităţile în fundamentarea cheltuielilor sunt reflectate de indicatorii specifici pecategorii de cheltuieli structurate după clasificaţia funcţională în capitole şi subcapitole şi apoidupă clasificaţia economică în titluri, articole, alineate. Din clasificaţia economică titlurileprivesc cheltuielile de personal, cheltuielile materiale şi servicii, cheltuielile de capital. Pentrufiecare categorie de personal, în fundamentarea cheltuielilor aferente, este necesară o abordarede detaliu la articol şi alineate. La aceste titluri întâlnim: salarii, contribuţii privind asigurarilesociale de sănătate, întreţinere şi gospodărire, materiale şi prestări de servicii cu caracterfuncţional, obiecte de inventar, reparaţii curente, reparaţii capitale, investiţii ale instituţiilorpublice. Toate fluxurile de intrare şi de ieşire de mijloace băneşti vor fi stabilite sub aspectuloportunităţii şi economicitii prin calcule detaliate. Pentru ca propunerile de venituri şicheltuieli din proiectul de buget să fie pertinente, ele trebuie sa ţina cont de: legislaţia învigoare; principalele surse de venituri şi baza legală pentru a putea fi încasate; nivelulpreţurilor la data solicitaţii propunerilor de cheltuieli ajustat cu indicele inflaţiei prevăzutpentru anul următor; structura organizatorică existenţă la data întocmirii proiectului devenituri şi cheltuieli; fundamentarea cheltuielilor în anul de plan, faţă de anul de bază.Cererile de credite se întocmesc numai după o fundamentare a lor prin bugetul de venituri şi 18
  19. 19. cheltuieli. Această formă este percepută ca instrument principal al conducerii operative aactivităţii financiare a controlului. Fundamentarea cheltuielilor cuprinse în bugetele publice este concepută, coordonată şiavizată metodologic de Ministerul Finanţelor Publice, de o manieră să conducă la oarmonizare procedurală pentru toţi cei implicaţi cu responsabilităţi şi competenţe în relaţiilebugetare atât în cuantificarea previzională cât şi în efectuarea de cheltuieli. Fundamentarea acestora se realizeaza în acord cu legislaţia în vigoare, în funcţie denumărul de persoane angajate şi bineînţeles în funcţie de sistemul de salarizare, avându-se învedere evaluarea performanţelor personalului. Astfel, cheltuielile cu salariile se efectueazadintr-un total prestabilit astfel încât salariile de bază şi îndemnizaţiile de conducere pentrupersonal, împreună cu celelalte elemente ale sistemului de salarizare să se încadreze înfondurile alocate de la bugetul de stat. Conform clasificaţiei economice, cheltuielile cusalariile implică la rândul lor cheltuieli cu: salariile de bază, salariile de merit, indemnizaţiilede conducere, sporul de vechime, sporurile pentru condiţiile de muncă, salariile plătite cu ora,plăţile pentru orele suplimentare, fondul de premii, tichetele de masă, alte drepturi salariale (alXIII-lea salariu). Fundamentarea cheltuielilor se face pornindu-se de la prevederile anului de bază şicorectarea lor cu influenţe cunoscute care au acţionat până la data elaborării proiectuluibugetului de venituri şi cheltuieli prin reglementări în vigoare. Resursele financiare depind într-o mare masură de bugetul de stat, de fondul asigurarilorsociale, de bugetele locale. Ele depind numai într-o anumită măsură de propria activitate, deaceea, în faza de fundamentare a proiectului de buget, se manifestă presiune asupra fondurilorbugetare concretizate în supradimensionarea unor cheltuieli. Supradimensionarea duce ladezechilibre care generează imobilizări de credite, de valori materiale şi de forţă de muncă.Cauzele supradimensionării cheltuielilor în faza de proiect pot fi: ignorarea unor normespecifice cheltuielilor, supradimensionarea unor cheltuieli care nu au limite orientativestabilite sunb forma unor noeme de consum sau baremuri. Unităţile sanitare sunt finanţate dela buget, fie finanţare mixtă, de la buget şi din veniturile realizate. Veniturile realizate pot fivărsate la buget sau folosite parţial ori integral pentru autofinanţare. Toate instituţiile întocmesc pentru activitatea proprie planuri financiare individuale.Instituţiile superioare din punct de vedere ierarhic eleborează şi planuri financiarecentralizate. Pentru stabilirea proiectului de buget pentru anul care urmează se pleacă de laexecuţia bugetară pentru anul în curs. Instituţiile care au şi compartiment financiar-contabilutilizează următoarele tipuri de planuri financiare şi formulare de plan : buget de venituri şicheltuieli (cu desfăşurare pe capitole şi subcapitole ale clasificaţiei bugetare); cheltuieli 19
  20. 20. bugetare defalcate pe articole şi alineate în cadrul capitolelor şi subcapitolelor de cheltuieli;plan de venituri şi cheltuieli pentru autofinanţare (pentru acele activitaţi prevăzute a sedesfăşura în acest regim). Cheltuielile se fundamentează pe baza formularelor, pentru fiecare acţiune în parte, pebaza sarcinilor de activităţi şi a indicatorilor de eficienţă. În planificarea financiară ainstituţiilor sanitare se foloseşte costul mediu pe un indicator (pat fizic, pat ocupat, zispitalizare). Costul mediu este un element distinct în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli. O fundamentare mai puţin reuşită a veniturilor şi cheltuielilor poate duce la perturbări înfaza de execuţie a bugetului. În relaţiile cu terţii pot apărea divergenţe între nevoile de plăţi şicreditele aprobate. Pentru eficienţă trebuie restabilit echilibrul între plăţile scadente şiresursele financiare existente. În timp au fost concepute şi consacrate o serie de soluţii.Acestea sunt : modificarea creditelor bugetare aprobate prin suplimentarea sau dimensionarealor ; modificarea repartizării trimestriale a alocaţiilor bugetare ; virări de credite bugetare.Aceste abateri nu pot fi făcute decât din cauze obiective cum ar fi: majorarea cuantumuluialocaţiei de hrană, majorări de tarife, indexarea şi majorarea salariilor etc. Efectele negativepot apărea şi din cauze subiective. Aceste cauze pot fi: fundamentarea nerealistă a creditelorbugetare în faza de proiect, efectuarea unor cheltuieli peste limitele admise. În eliminareaacestor abateri un rol important îl are serviciul de contabilitate. Acesta trebuie să-şiîndeplinească atribuţiile, verificând periodic mărimile stocurilor situate la locul de consum. Încazul în care stocurile sunt mari, rectifică cheltuielile, reducând valorile materiale în conturilerespective din depozite. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se elaborează pe baza unor elemente defundamentare. Elementele de care se ţine cont în momentul fundamentării sunt:dimensionarea veniturilor pe surse; sumele provenite din valorificarea unor bunuri; donaţii,sponsorizări cu destinaţie specială; dimensionarea cheltuielilor. Dimensionarea veniturilor seface în concordanţă cu volumul prestărilor de servicii medicale şi cu contractele de serviciicare se vor încheia. Se iau în calcul realizările estimate pentru anul în curs, creşterea saureducerea capacitaţii unităţii sanitare de a presta servicii medicale, indicele de inflaţieprognozat, noi surse de venituri. Dimensionarea cheltuielilor se face pe bază de calcule şifundamentări pentru fiecare articol şi alineat de cheltuială. Pentru o dimensionare echitabilă seiau în calcul realizările estimate în anul curent, limitarea cheltuielilor la strictul necesarfuncţionării unităţii sanitare. Cheltuielile care şi-au dovedit ineficienţa sunt reduse. Cheltuielile se evidenţiază pe total din activitatea finanţată din venituri proprii şi altevenituri. Separat se evidenţiază pentru activitaţile finanţate de la bugetul local, dincontravaloarea medicamentelor şi materialelor sanitare furnizate de Casa Naţională de 20
  21. 21. Asigurări de Sănătate din bugetul Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate, şi de la bugetulde stat, în acord cu destinaţiile speciale stabilite de legea care le reglementează. Cheltuielile aprobate în bugetul de venituri şi cheltuieli se efectuează în limita veniturilorrealizate. În acest scop se iau în calcul cheltuielile de personal, cheltuielile materiale şiservicii, cheltuielile de capital. Indicatorii financiari din proiectul de bugat au la bazăveniturile unităţii sanitare şi cheltuielile acesteia, fundamentate în conformitate cu normele învigoare. Indicatorii urmăresc realizarea echilibrului bugetar. Obligaţia de a realiza propunerile de venituri şi cheltuieli o au ordonatorii de credite.Dacă veniturile curente nu acoperă cheltuielile curente, atunci diferenţa poate fi acoperită dinsoldul disponibil rămas la sfârşitul anului. La finele proiectului bugetului de venituri şicheltuieli se înscriu: total venituri, total cheltuieli, diferenţa care acoperă soldul anuluiprecedent. Proiectul16 bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalelor publice se elaborează de cătreconducerea spitalului pe baza normelor metodologice aprobate prin ordin al ministeruluisănătăţii cu consultarea ministerelor şi a instituţiilor cu reţele sanitare proprii şi cu avizulMinisterului Finanţelor Publice. Comitetul director al unităţii sanitare negociază cuconducerea casei de asigurări de sănătate contractul de furnizare de servicii medicale. Acestcontract reprezintă sursa principală de venituri în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli.Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalelor publice se supune validării autorităţii de sănătatepublică, Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv ministerului de resort, în funcţie desubordonare. Cheltuielile care se propun a fi acoperite prin finanţare de la bugetele locale au nevoie şide avizul consiliului local respectiv. 2.2. Principalele categorii de indicatori financiari la instituţiile sanitare 2.2.1. Fundamentarea indicatorilor de venituri În determinarea previzională a veniturilor bugetare se au în vedere elemente de calcul înmetodologia de fundamentare a indicatorilor financiari care susţin elaborarea proiectelor debugete publice, calcule ce se cer a fi riguroase şi bazate pe certitudini care ţin în principal dedimensiunile şi caracteristicile materiei de aşezare a obiectului de venit bugetar.16 Legea nr.95 din14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,publicată în MonitorulOficial,ParteaI,nr.372 din 28 aprilie 2006 21
  22. 22. Procesul de fundamentare a veniturilor bugetare declanşează răspunderi pentru toţi ceiimplicaţi în procesul bugetar, contribuabili persoane juridice, pentru care este stabilităiniţiativa de plată şi organele fiscale cu răspunderi de aşezare şi calcul a venitului bugetarprivind ceilalţi contribuabili. Raporturile statistice ale contribuabililor către instituţiile de specialitate şi către cele alefinantelor publice din teritoriu, în care apar repere de calcul cu privire la obiectul impunerii şibaza de calcul, sunt de folos în procesul de fundamentare a indicatorilor de venituri bugetare. Din punct de vedere juridic, asezarea şi calculul obligaţiilor către bugete publice estesusţinuta de acte normative şi procedurile, care pot fi grupate în: acte normative instituitoareori de baza; acte normative complementare (în plan metodologic). Actele instituitoare de bază mai pot fi denumite şi principale, ele facând referire la legilefiscale specifice – cu privire la fiecare venit, în parte, aşa cum este legea impozitului pesalarii, sau cu referire la anumite categorii de venituri ca legea impozitelor şi taxelor17. Actele normative complementare sau susţinătoare se referă la normele metodologice oriinstrucţiunile de aplicare a celor dintâi eleborate, de regulă de Ministerul Finanţelor Publice. Subiectul venitului bugetar este reprezentat de o persoană fizică sau juridică deţinătoare aunor bunuri sau obiecte, care obţine venituri privit legii şi care au obligaţia să plăteascăanumite sume de bani către bugetele publice cu titlul de impozit, taxă, contribuţie. Suportatorul obligaţiilor de plată faţă de bugetele publice ar trebui să fie subiectul –plătitor, dar în realitate suportatorul este o altă persoană. Obiectul venitului bugetar este elementul tehnic de la care se procedează la calcularea,aşezarea şi plata impozitelor, taxelor, contribuţiilor, vărsămintelor şi prelevărilor cătrebugetele publice. Baza de calcul poate fi definită ca elementul de tehnică fiscală concret, asupra căreia seaplică unitatea tehnică de evaluare pentru a se obţine mărimile obligaţiilor băneşti datoratecătre bugetele publice. Termenul de plată este elementul care poziţionează în timp, concretizarea că plataobligaţiei băneşti rezultă din corelarea celorlalte elemente şi cu actele normative ce lereglementează se pot gasi ca o zi fixă de plată sau ca firma unui interval de timp (o perioadăcare se poate face plata şi în care ultima zi din cadrul acesteia este şi cea a scadenţei la plată). Plăţile către bugetele publice trebuie să fie astfel concepute ca termene încât să răspundăatât nevoilor de fonduri bugetare, cât şi condiţiilor concrete de realizare a mijloacelor băneştiîn gestiunea contribuabililor.17 Ştefura Gabriel,Reforma bugetară în România(interpretări şi semnificaţii financiar-juridice),Ed.TipoMoldova,Iaşi,2003,pg.70 22
  23. 23. Instituţiile publice, în nume propriu cât şi în numele salariaţilor pentru impozitul pesalarii, contribuţia la asigurările de sănătate, procedează la efectuarea de calcule previzionaleasupra indicatorilor de venituri bugetare cu prilejul fundamentării proiectelor de bugete devenituri şi cheltuieli. Sunt selectate informaţii care pot constitui elemente fundamentale pentruunele venituri bugetare, care au corespondenţă în subdiviziunile clasificaţiei bugetare lacapitole şi subcapitole de venituri. Veniturile de la Casa de Asigurări de Sănătate se asigură pe bază de contracte pe carefurnizorii de servicii medicale le încheie cu acesta. Spitalele, în calitate de furnizor de serviciimedicale urmăreşte ca prin contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate să-şiacopere cheltuielile pentru acordarea asistenţei medicale. Încheierea contractelor şi efectuarea operaţiunilor de decontare între spital şi CasaNaţională de Asigurări de Sănătate se face pe baza Normelor metodologice luând în calculsursele de venituri şi baza legală a încasărilor, nivelul taxelor sau tarifelor, frecvenţaindicatorilor fizici în noul an faţă de anul bază pentru venituri. Urmărirea şi controlul veniturilor bugetare presupune existenţa unor metode, tehnici şiproceduri în care se verifică elementele informaţionale din evidenţe cu privire la aşezarea şiperceperea lor.În funcţie de sfera de cuprindere a acţiunii de contol, acesta poate fi parţiallimitat la anumite obligaţii fiscale sau general asupra tuturor obligaţiilor fiscale. Veniturile proprii se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuieli la punctul « Alte surse devenituri », pe surse, şi anume : venituri din închirierea de spaţii ; venituri din taxe colectate(taxe auto, taxe şomaj, taxe de spitalizare) ; venituri rezultate din eliberarea certificatelormedicale (certificate prenupţiale, certificate pentru port-armă) ; venituri din prestări serviciimedicale acordate la cerere (pentru bolnavii care nu prezintă bilet de trimitere de la mediculde familie sau medicul specialist). Veniturile din închirierea de spaţii se realizează pe bază de contracte de închiriere saulocaţie de gestiune. Prin contract se prevede că nu este permisă schimbarea destinaţieiacestora, cuantumul chiriei se calculează având în vedere suprafaţa disponibilă pentruînchiriere şi tariful pe metru pătrat, tarif care se stabileşte prin licitaţie publică deschisă. În ceea ce priveşte veniturile încasate din taxe şi eliberarea certificatelor medicale,principalii indicatori sunt tariful pentru fiecare tip de taxă şi numărul de taxe (pe fiecarecategorie) încasate. Veniturile încasate din prestări de servicii medicale solicitate la cerere de către persoanefizice şi juridice (în vederea efectuării contractelor periodice) se face în baza tarifelor stabilitede medici şi înccasate pe bază de chitanţă. 23
  24. 24. La întocmirea planului de venituri trebuie avute în vedere adoptarea unor măsuriorganizatorice, printre care: întocmirea unor grafice de desfăşurare a acţiunii de elaborare aplanurilor de venituri care să cuprindă sarcini concrete ce survin fiecărui obiectiv; stabilireacăilor şi mijloacelor de realizare a veniturilor; acoperirea eventualelor surse ce au rămasneplanificate în anul de bază; metodologia determinării prin calcul a indicatorilor înscrişi înplanul transmis la forul ierarhic superior;executarea controlului şi autocontrolului pe tipuldesfăşurării lucrărilor de întocmire a planului de venituri bugetare. Instituţiile ierarhic superioare au sarcina să verifice cu deosebită atenţie centralizareaplanurilor de venituri primite de la unităţile din subordine. 2.2.2. Fundamentarea indicatorilor de cheltuieli Orice unitate sanitară foloseşte un sistem bine definit de indicatori de rezultate, indicatoriuniformizaţi pe economie, întrucât activităţile ce se desfăşoară în oricare unitate sanitarătrebuie judecate, în final, după principii unice. Necesitatea utilizării unui sistem unitar deindicatori rezultă şi din necesitatea armonizării sistemului economic şi de evaluare a activităţiisanitare la nevoile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, pentru compararea activităţilor. Studiile publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii definesc noţiunea de evaluare ca“un proces care are în vedere un sistem elaborat de comensurare a obiectivelor cuprinse într-un program, precum şi de adaptabilitate şi eficacitate a acestui program, şi felul în care el afost acceptat de toate părţile interesate”. Cu alte cuvinte, evaluarea reprezintă procesul demăsurare precisă şi sistematică a realizării unor programe bine definite anterior şi nu arenimic în comun cu termenul de evaluare, utilizat de multe ori necorespunzător, de studiu alunor indicatori de dinamică sau de concluzie în analiza stării de sănătate. Înţelesul corect alnoţiunii de evaluare este strict legat de noţiunea de program şi de plan, în cazul de faţă a unuiprogram de sănătate. Practica naţională, cât şi cea internaţională, sub directa îndrumare a OrganizaţieiMondiale a Sănătăţii, a realizat şi utilizează în evaluarea unui program de sănătate un sistemde indicatori medico-sanitari, indicatori care trebuie urmăriţi şi în dinamică. Furnizarea de servicii medicale spitaliceşti se acordă în baza contractelor şi a acteloradiţionale încheiate de spitale cu casele de asigurari de sănătate, având în vedere următoriiindicatori specifici spitalelor18: indicatori cantitativi: numărul de personal existent conformstructurii spitalelor, având în vedere numarul de posturi aprobate, potrivit legii; numărul de18 Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.1781 din 27.12.2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare aCotractului Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale desănătate pentru anul 2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, din 30 iunie 2006. 24
  25. 25. paturi stabilit potrivit structurii spitalelor prin ordin al ministerului sănătăţii publice;niveluloptim al gradului de utilizare a paturilor stabilit prin ordin al ministerului sănătăţii publice;numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului deutilizare a paturilor pe tipuri de solicitare; durata optimă de spitalizare, conform anexei nr. 19la ordin sau, după caz, durata de spitalizare efectiv realizată; numărul de cazuri externate;indicele de complexitate a cazurilor; numărul de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri decazuri rezolvate/servicii efectuate în regim de spitalizare de zi; numărul şi tipul investigaţiilorparaclinice estimate a se realiza de către spitale, în regim ambulatoriu; tariful pe caz rezolvat(DRG); tariful mediu pe caz rezolvat; tariful pe serviciul medical/tariful pe caz rezolvat;tariful pe zi de spitalizare. O altă categorie de indicatori este reprezentată de cei calitativi din care fac parte: gradulde complexitate al serviciilor medicale spitaliceşti acordate în funcţie de morbiditateaspitalizată, de dotarea spitalului cu aparatură şi de încadrarea cu personalul de specialitate;infecţii nosocomiale raportate la numărul total de externări; infecţie clinic aparentă sauasimptomatică provocată de germeni cunoscuţi patogeni, care se manifestă pe perioadaspitalizării la un interval de timp mai mare decât incubaţia minimă sau la domiciliu la uninterval de timp mai mic decât incubaţia maximă. Valoarea totală contractată de spitale cu casele de asigurări se constituie din următoarelesume: suma aferenta serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pecaz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, sau se stabileşte astfel:Număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul n x tarif pe caz ponderat pentruanul n+1Indicele de asigurare cu paturi, calculat ca raport între numărul de paturi din unităţilespitaliceşti şi numărul de locuitori: numar de paturi ×1.000 (paturi la 1.000 locuitori). numar de locuitoriIndicele de ocupare a paturilor de spital, care poate fi exprimat în zile sau în procente: numar de zile (contabile) de spitalizare (zile), respectiv numar de paturi numar de zile (contabile) de spitalizare x 100 (%). numar de paturi x 365 25
  26. 26. Un indice de ocupare apropiat de 365 zile reflectă o lipsă acută de capacitate despitalizare. În general, se consideră raţional un indice de ocupare de 300 - 330 zile/an (înfuncţie de împrejurări sau de specialităţi), căruia îi corespund 80 - 90%.Durata medie de spitalizare, care se calculează ca: numar de zile (contabile) de spitalizare (zile). numar de bolnaviAcest indice trebuie calculat concomitent cu indicele de utilizare a paturilor, întrucât un indicemai mare de utilizare a paturilor se poate datora şi unei durate mai mari de spitalizare abolnavilor, peste necesar. Durata medie de spitalizare nu este numai un indicator contabil-financiar, ci este şi unindice care apreciază calitatea actului medical, alături de ceilalţi indicatori specifici aiactivităţii medicale, cum ar fi: numărul de decese, indicatorul neconcordanţei dintrediagnosticul de ieşire şi diagnosticul de intrare. Acest indicator trebuie calculat însă diferit petotal şi pe secţii (durata medie de spitalizare fiind diferită pe secţii). Pentru a calcula indicelepe întreg spitalul se împart zilele de spitalizare (contabile) la bolnavii aflaţi (la începutulperioadei pentru care se face calculul) plus bolnavii spitalizaţi în perioada la care ne referim,iar in cazul secţiilor, la numitor se adaugă transferaţi în secţii. Durata medie de spitalizare este un indicator cu o semnificaţie medicală deosebită,exprimând alături de indicele stării de sănătate la iesirea din spital, esenţa, calitatea activităţiimedicale a unităţii. Acest indicator este stabilit prin actul normativ şi este diferit funcţie detipul de spital (urban şi rural) şi în raport cu categoriile de spitale (clinice, neclinice). Un altelement de care trebuie să se ţină seama este sexul şi grupa de vârstă respectivă, de formaclinică a bolii, de bolile concomitente. În acest sens, singurul document stiinţific este “foaiade observaţie clinică” a bolnavului, din care se poate calcula şi durata medie a spitalizării,inclusiv dacă pentru boala respectivă este prima internare sau internare repetată. Foaia de observaţie clinică este documentul cel mai valoros pentru stabilirea duratei mediide spitalizare pe codurile nomenclaturii internaţionale a maladiilor pe sex, mediu, grupe devârste.Indicele de durată, calculat ca: numar de zile de spitalizare, pe cauze numar de bolnavi ieşiţi, pe cauze 26
  27. 27. Alături de durata medie de spitalizare, acest indicator reflectă şi rulajul bolnavilor pe unpat de spital şi care corespunde numărului de bolnavi pe un pat, pe an, calculat ca: numărul de bolnavi numărul de paturiAcest indice trebuie să corespundă, de fapt, şi cu raportul dintre utilizarea patului şi duratamedie de spitalizare. Cu cât indicele privind rulajul este mai mare, cu atât activitatea unităţiisanitare respective este considertă mai bună. Rulajul bolnavilor pe un pat de spital corespunde numărului de bolnavi ce revin pe unpat, pe an (lună sau trimestru).Indicele stării de externare, care reprezintă: numărul de decese numărul de bolnavi ieşiţiAcest sistem de indicatori specifici activităţii sanitare reprezintă numai aprecierea calităţiiactului medical şi nu poate să exprime un indice de apreciere global dacă nu este completat şicu costurile asistenţei medicale. Indicele stării de externare a bolnavilor este important de calculat, deşi mai cert este cel cese referă la aceeaşi durată şi trebuie calculat pe tipuri de boli. Ca indicatori de apreciere din punct de vedere financiar a unităţii sanitare, se utilizeazăurmătorul sistem:Cheltuielile pe un pat, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul mediu de paturi.Indicatorul se calculează pe total cheltuieli (cheltuieli cu personalul şi cheltuieli materiale) şiseparat pentru medicamente şi materiale sanitare.Cheltuielile pe un bolnav, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de bolnavi.Cheltuielile pe zi de spitalizare, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de zilede spitalizare. În orice caz, aceşti indicatori se compară în dinamică şi nu între diferite spitale sau întresecţiile unui spital, întrucât acestea au specific propriu şi au nivele de ierarhizare diferite. Dinaceastă cauză, se impune elaborarea unui algoritm de calcul care să elimine particularităţileindividuale ale fiecărei unităţi. Indicatorii financiari se calculează pe tot spitalul şi pe secţii, prezentând variaţii de la unspital la altul, chiar dacă au aceeaşi spitalizare medicală sau rang medical, datorită moduluidiferit de organizare al unităţilor sanitare, a dotării acestora cu tehnică medicală, aspecializării pe ramuri medicale. 27
  28. 28. În ceea ce priveşte modul de concepere a costului prestaţiei medicale există mai multeconcepţii. Una dintre ele consideră actul medical ca un serviciu prestat asiguraţilor. Cea de-adoua variantă stabileşte costul, evidenţiind efortul financiar al statului intr-o anumită perioadă,deci distribuţia bugetului spitalului pe secţii şi zile de spitalizare. Din categoria factorilor financiari, cei mai importanţi sunt: costul pe zi de spitalizare,costul pe bolnav şi costul pe pat (fizic şi efectiv ocupat), calculaţi pe lună, trimestru şi an.Aceşti indicatori se calculează la totalul cheltuielilor cu medicamente şi materiale sanitare,pentru cheltuielile cu salariile şi cheltuielile cu caracter funcţional având la baza următoareametodologie: Cost mediu/zi spitalizare=cheltuieli totale/număr zile de spitalizare (contabile) Indicatorii se compară în special în dinamică, şi nu între diferite spitale, sau în acest cazdoar între secţiile de specialitate, profil şi nivel ierarhic similar al spitalului. Aceste costurisituate la nivelul spitalului sau secţiei, chiar similare, nu sunt comparabile şi din acesteconsiderente este necesar studiul pe cauze de boală şi pe zile de spitalizare. Costul asistenţeimedicale constituie o problemă de cea mai mare importanţă nu numai din punct de vederefinanciar, ci şi din punct de vedere al asistenţei medicale.La întocmirea planului de cheltuieli se are în vedere: • corelaţia între realizarea indicatorilor operativi şi execuţia lui pe perioada respectivă; • nivelul colectiv al realizării sarcinilor de plan în perioada pentru care s-a întocmit execuţia certă; • descoperirea eventualelor erori în planificarea creditelor bugetare, pe feluri de cheltuieli sau în repartizarea acestora pe trimestre; • descoperirea eventualelor cheltuieli inutile, neoportune sau neeconomice. Înainte de întocmirea planului de cheltuieli se întocmeşte planul sanitar pe bazaindicatorilor operativi, comunicaţi de forul tutelar, ca număr de paturi, număr de consultaţiietc., a normelor de cheltuieli ca hrană, deplasări etc. Cheltuielile pentru fiecare acţiune se fundamentează pe subdiviziunea clasificaţieieconomice a mijloacelor extrabugetare (titluri, articole şi alineate), după care se grupează încheltuieli curente şi cheltuieli de capital. Pentru cheltuiele de capital se întocmesc liste deinvestiţii care constituie anexa la bugetul de venituri şi cheltuieli şi se aplică odată cu acesta. Cheltuielile bugetare au destinaţie precisă şi limitată şi sunt determinate de autorizărileconţinute în legile specifice şi în legile bugetare anuale. Nici o cheltuială nu poate fi înscrisăîn bugetele prevăzute şi nici angajată şi efectuată din aceste bugete dacă nu există baza legală 28
  29. 29. pentru cheltuiala respectivă. Nici o cheltuială din fondurile publice nu poate fi angajată,ordonată şi plătită dacă nu este aprobată potrivit legii şi nu are prevederi bugetare. Fundamentarea cheltuielilor se face luându-se în calcul reperele din anul de baza,normele emise de Ministerul Sănătăţii Publice cu privire la execuţia părţii de cheltuieli abugetului de stat şi instrucţiunile care completează aceste norme. Latura comună înfundamentarea cheltuielilor la instituţiile publice este susţinută procedural, în sensmetodologic, de clasificaţia economică sau cadrul comun al clasificaţiei bugetare. Categoriile de cheltuieli înscrise în buget sunt : cheltuieli de personal ; cheltuieli cubunurile şi serviciile ; cheltuieli de capital.În prezentarea metodologiei de fundamentare a principalelor categorii de cheltuieliînregistrate la o instituţie sanitară, se disting: cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamenteşi materiale sanitare, cheltuieli pentru hrană, cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, cheltuielicu obiectele de inventar de mică valoare şi scurtă durată şi echipamente şi cheltuieli pentrureparaţii curente. Fundamentarea cheltuielilor de personal se realizeaza în acord cu legislaţia în vigoare, înfuncţie de numarul de persoane angajate şi bineînţeles în funcţie de sistemul de salarizare,avându-se în vedere evaluarea performanţelor personalului. Astfel, cheltuielile cu salariile seefectueaza dintr-un total prestabilit astfel încât salariile de bază şi indemnizaţiile de conducerepentru personal, împreună cu celelalte elemente ale sistemului de salarizare să se încadreze înfondurile alocate de la bugetul de stat.Cheltuielile de personal – se stabilesc în funcţie de: • Cheltuielile cu salarii (salarii de bază, salarii de merit, indemnizaţii de conducere, spor de vechime, spor pentru condiţii de muncă, salarii plătite cu ora, fond de premii, alte drepturi salariale); • Contribuţiile pentru Asigurări Sociale de Stat (CAS) (29%) ; • Cheltuielile pentru constituirea fondului de ajutor de şomaj (1%); • Contribuţiile pentru sănătate (12%). Toate aceste cheltuieli se stabilesc în funcţie de valorile lor din anul precedent înmulţitecu indicele inflaţiei prognozat de Direcţia de Statistică, avându-se în vedere atât posibilităţilede creare de noi locuri de muncă, cât şi unele disponibilizări. Cheltuielile privind salariile se fundamentează luând în considerare mai multe criterii:numărul total de angajaţi ai unităţii precum şi numărul celor care se preconizează a fi angajaţi 29
  30. 30. în timpul anului, luându-se în considerare funcţia, gradul sau treapta profesională aangajaţilor19. Salariu de bază- cuantumul acestor cheltuieli de salarii tarifare depinde de numărulmediu de posturi existente anual ponderat cu salariul tarifar mediu lunar din anul în care sesocoteşte cuantumul cheltuielilor.Fondul de salarii = numărul mediu scriptic de salariaţi x salariul mediu brut lunar x 12 luni Fsb = Ns x Smb x 12 Unde: Fsb- este fondul aferent salariilor de bază; Ns- este numărul mediu de salariaţi; Smb-este salariul mediu de bază modificat cu eventualele majorări de salariiprevizionate 12- este numărul de luni al anului calendaristic, dar şi bugetar. Salariul de bază se acordă diferenţiat tuturor categoriilor de personal în funcţie denumărul orelor lucrate după cum reiese din documentele primare privind munca tuturorangajaţilor (foile de pontaj). Pentru medici, asistente şi infirmiere salariul se diferenţiază înfuncţie de gradaţii (6), de trepte profesionale, gărzi etc. Pentru îngrijitoare care au gradaţii şipentru personalul administrativ cu 4 gradaţii salariul va fi mai mic. Pentru personalulmuncitor salariul se acordă numai pe trepte profesionale (I-III) şi categorii (1-5). Salariile de bază se stabilesc în funcţie de normele de evaluare a performanţelorindividuale. Salariile de bază din sistemul bugetar, prin urmare şi cele din sistemul sanitar, aula bază următoarele elemente: valori de referinţă sectorială, care se exprimă în lei şi suntutilizate ca bază de calcul pentru configurarea grilelor de intervale specifice sectoruluirespectiv, baza de calcul corespunzătoare salariilor din grilele de salarizare specifice, baza decalcul a indemnizaţiilor lunare, grila de intervale pentru stabilirea salariilor de bază (secompune din intervalele de valori pentru fiecare functie de execuţie, grad profesional sautreapta de salarizare): valoarea de referinţă universală, se exprimă în lei şi este baza unică dedeterminare a valorii de referinţă proprie fiecărui sector de activitate; indicatorii de prioritateintersectorială, se exprimă în procente şi sunt diferenţiaţi pe domenii de activitate. Valoarea de referinţă sectorială = valoarea de referinţă universală x indicatorii deprioritate intersectorială. Coeficienţii de multiplicare diferă în funcţie de funcţia personalului medico-sanitar.Coeficienţii de multiplicare înmulţiţi cu valoarea de referinţă specifică duc la aflarea limitelorîn care se stabilesc salariile de bază.19 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.24/2000, modificată şi completată prin O.U.G. nr.33/2001. 30
  31. 31. Salariile de bază includ salariile de bază ale personalului de execuţie şi pentru personalulîncadrat cu normă întregă sau cu jumătate de normă, cu treptele sau gradaţiile cuveniteconform statului de funcţii şi salariile de bază acordate persoanelor încadrate temporar peposturi vacante sau posturi ale personalului aflat în incapacitate temporară de muncă, la carese adaugă drepturile pentru concediul de odihnă. Personalul contractual are stabilit salariul de bază în funcţie de normele metodologicepentru evaluarea performanţelor individuale din punct de vedere profesional20 al persoanelorîncadrate în sectorul bugetar. Salariul de bază se mai stabileşte şi în funcţie de grilele desalarizare. Acestea se prezintă sub forma unor limite minime şi maxime, interval în care seîncadrează salariul de bază pentru fiecare categorie de funcţie. Directorul medical/directorfinanciar/managerul evaluează performanţele profesionale ale personalului din subordine. Înfuncţie de această evaluare se stabileşte salariul de bază, iar performanţele profesionale luateîn calcul sunt cele din anul anterior stabilirii salariului de bază. Evaluarea acestora se face pebaza unui punctaj se la 1 la 5 pentru fiecare criteriu de evaluare a fiecărui angajat. Cel mai des folosite criterii de evaluare ale postului şi ale performanţelor individualesunt următoarele: asumarea responsabilităţii, performanţa, adecvarea comportamentului lacomplexitatea muncii, iniţiativa şi creativitate. Pentru o fundamentare cât mai apropiată decheltuielile ce se angajează în plata salariilor, ordonatorii principali de credite vor previzionavolumul de muncă, perioadele de realizare, numărul de personal şi salariile individualeaferente corespunzătoare sarcinilor. Indemnizaţii de conducere – se acordă sub formă de procent aplicat asupra salariilortarifare ale persoanelor care îndeplinesc funcţii de conducere, diferenţiat după răspundereafuncţiei îndeplinite. De regulă, indemnizaţiile de conducere reprezintă aproximativ 0,05 % dintotalul cheltuielilor salariale. Salariu de bază = salariu tarifar + indemnizaţiile de conducere Salarizarea personalului de conducere este formată din salariile de bază corespunzătoarefuncţiei de execuţie, gradului sau treptei profesionale şi gradaţiei deţinute, la care se adaugă oindemnizaţie de conducere, care face parte din salariul de bază, diferenţiată în raport curăspunderea funcţiei de conducere îndeplinite şi un spor de 15% aplicat la salariul de bază,reprezentând salariul de merit.Fic = IcxNr.s xnr. LuniUnde: Fic – fond indemnizaţie de conducere.; Ic –Îndemnizaţie de conducere.20 Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.115 din 2004, modificată şi completată de Legea nr.125 din 12 mai2005 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorulsanitar 31

×