5. Các chỉ dấu bệnh tim mạch chính
✓ H-FABP
✓ Myoglobin
✓ CK-MB
✓ Troponin I, T
✓ SGOT
✓ LDH
✓ Hs-CRP
✓ Lp-PLA2
✓ MPO
✓ IL6
✓ VEGF
✓ PAPP-A
✓ BNP/NT-proBNP
✓ sST2
✓ MR-proANP
✓ MR-proADM
✓ Copeptin
6. Khuyến cáo biomarker trong suy tim
American College of Cardiology/ACC
American HeartAssociation/AHA
Class of Recommendation (COR)
and Level of Evidence (LOE)
7. Applying Class of Recommendations and Level of Evidence to Clinical Strategies, Interventions,
Treatments, or Diagnostic Testing in Patient Care (Updated May 2019)*
CLASS (STRENGTH) OF RECOMMENDATION (COR)
A. CLASS 1 (STRONG)-> COR 1 Benefit >>> Risk
✓ Suggested phrases for writing recommendations:
✓ Is recommended
✓ Is indicated/useful/effective/beneficial
✓ Should be performed/administered/other
✓ Comparative-Effectiveness Phrases†:
Treatment/strategy A is recommended/indicated in preference to
treatment B
Treatment A should be chosen over treatment B
8. B. CLASS 2a (MODERATE) -> COR 2a Benefit >> Risk
✓ Is reasonable
✓ Can be useful/effective/beneficial
✓ Comparative-Effectiveness Phrases†:
• Treatment/strategy A is probably recommended/indicated in preference to
treatment B
• It is reasonable to choose treatment A over treatment B
C. CLASS 2b (WEAK) -> COR 2b Benefit > Risk
✓ May/might be reasonable
✓ May/might be considered
✓ Usefulness/effectiveness is unknown/unclear/uncertain or not well
established
9. D. CLASS 3: No Benefit (WEAK) -> COR 3 Benefit = Risk
✓ Is not recommended
✓ Is not indicated/useful/effective/beneficial
✓ Should not be performed/administered/other
E. CLASS III: Harm (STRONG) -> COR III Risk > Benefit
✓ Potentially harmful
✓ Causes harm
✓ Associated with excess morbidity/mortality
✓ Should not be performed/administered/other
10. LEVEL (QUALITY) OF EVIDENCE (LOE)
LEVEL A
✓ High-quality evidence‡ from more than 1 RCT
✓ Meta-analyses of high-quality RCTs
✓ One or more RCTs corroborated by high-quality registry
studies
LEVEL B-R (Randomized)
✓ Moderate-quality evidence‡ from 1 or more RCTs
✓ Meta-analyses of moderate-quality RCTs
11. LEVEL (QUALITY) OF EVIDENCE (LOE)
Cont…
LEVEL B-NR (Nonrandomized)
✓ Moderate-quality evidence‡ from 1 or more well-designed, well-executed
nonrandomized studies, observational studies, or registry studies
✓ Meta-analyses of such studies
LEVEL C-LD (Limited Data)
✓ Randomized or nonrandomized observational or registry studies with limitations of
design or execution
✓ Meta-analyses of such studies
✓ Physiological or mechanistic studies in human subjects
LEVEL C-EO (Expert Opinion)
✓ Consensus of expert opinion based on clinical experience.
12. Lưu ý về COR và LOE
COR and LOE are determined independently(any COR may be paired with any LOE).
A recommendation with LOE C does not imply that the recommendation is weak. Many important
clinical questions addressed in guidelines do not lend themselves to clinical trials. Although RCTs are
unavailable, there may be a very clear clinical consensus that a particular test or therapy is useful or
effective.
* The outcome or result of the intervention should be specified (an improved clinical outcome or
increased diagnostic accuracy or incremental prognostic information).
† For comparative-effectiveness recommendations (COR I and 2a; LOE A and B only), studies that
support the use of comparator verbs should involve direct comparisons of the treatments or
strategies being evaluated.
‡ The method of assessing quality is evolving, including the application of standardized, widely used,
and preferably validated evidence grading tools; and for systematic reviews, the incorporation of an
Evidence Review Committee.
COR indicates Class of Recommendation; EO, expert opinion; LD, limited data; LOE, Level of Evidence; NR, nonrandomized; R, randomized;
and RCT, randomized controlled trial.
13. Chỉ dấu sinh học
nhồi máu cơ tim
CK-MB và Troponin
14. Chỉ dấu sinh học nhồi máu cơ tim
Biomarkers Bắt đầu tăng
(giờ)
Đạt đỉnh
(giờ)
Trở về bt
(ngày)
H-FABP 1- 5 5 - 10 1 - 2
Myoglobin 2 - 3 6 - 12 2
CK-MB 3 - 12 18 - 24 2 - 3
Troponin I, T 3 - 8 12 - 24 7 - 10
SGOT 12 - 24 24 - 48 10 - 14
LDH 12 - 24 24 - 48 10 - 20
19. Troponin
Tổng quan troponin
Troponin I và T
Hs-Troponin
Xét nghiệm troponin I và hs-troponin I
20. Troponins
Troponin T (cTnT) và troponin I (cTnI) kiểm soát sự
tương tác qua trung gian calcium giữasợi actin và
myosin
cTnI hoàn toàn chuyên biệt cho tim
cTnT được phóng thích một lượng ít từ tế bào cơ vân
21.
22. Troponins
4-6 giờ sau nhồi máu, tương tự CK-MB
6-9 giờ xác định sự gia tăng bệnh lý ( pathologic
elevations) trên mọi bệnh nhân bị NMCT
Tăng cao hằng định trong máu trong nhiều ngày; là
marker lý tưởng giúp chẩn đoán hồi cứu nhồi máu
23. Troponins
Tăng troponin trong huyết thanh là yếu tố tiên đoán độc
lập (independent predictor ) về tiên lượng, nằm viện và tử
vong
Meta-analysis trên 21 nghiên cứu, với # 20.000 bệnh nhân,
cho thấy bệnh nhân có tăng troponin có gấp 3 lần nguy cơ
tử vong và tái nhồi máu trong vong 30 ngày
1 Am J Heart (140): 917
26. Troponin I và T
• Nghiên cứu của María Rubini Giménez, Raphael Twerenbold (2014) in European
heart journal, N =2226
• Hs-Troponin I của Abbott và Hs-Troponin T của Roche
27. Suy thận mạn và tăng troponin
Tăng troponin thường gặp trên bệnh nhân suy thận
mạn không có triệu chứng NMCT
Cơ chế chưa rõ
28. Suy thận mạn và tăng troponin
Nghiên cứu năm 2002 đăng trong tạp chí Circulation, khảo sát
733 bệnh nhân suy thận mạn không triệu chứng NMCT.
Sử dụng điểm cắt bảo tồn,
82% tăng cTnT
6% tăng cTnI
Circulation 106: 2941
37. Creatine Kinase
Creatine kinase (CK/CPK) là enzyme hiện diện trong một số mô
Chức năng: xúc tác phản ứng chuyển creatine thành
phosphocreatine, giáng hóa ( degrading ) ATP thành ADP.
Trong mô cơ tim cũng như các mô khác, phosphocreatine sử
dụng như nguồn dự trử năng lượng cho tạo lập nhanh ATP.
38. Creatine Kinase
Men CK gồm 2 subunits, B (brain type) hoặc M (muscle type), tạo
ra 3 dạng isoenzymes khác nhau : CK-MM, CK-BB và CK-MB
CK-BB chủ yếu bên trong các mô, không có giá trị quan trọng
trong máu
Mô cơ chứa CK-MM (96-98%) và ít CK-MB (1- 3 %)
➢ Nhưng mô cơ khối lượng lớn, do đó khi tổn thương nhiều sẽ
có tăng nồng độ CK-MB
Mô cơ tim có CK-MM 70% và CK-MB ~30%
39. Creatine Kinase
Creatine kinase do vậy, ít có tính đặc hiệu cho tồn thương cơ tim,
cần phải được gia tăng cùng lúc với thành phần CK-MB và tăng
chỉ số CK-MB/CKrelative index để chứng tỏ là có tổn thương cơ
tim thực sự (true cardiac damage)
> 25 U/L -> tăng, chú ý chỉ số CK-MB/CK
CK-MB/CK> 2,5-3 -> NMCT
Tăng CK với chỉ số CK-MB/CK thấp chứng tỏ tổn thương cơ vân
40. CK-MB
Rất đặc hiệu cho mô cơ tim
Bắt đầu tăng từ 4-6 giờ sau khi khởi đầu cơn nhồi máu
Đỉnh cao kéo dài khoãng 12-24 giờ
Trở về bình thường sau 48-72 giờ
Có thể dùng đánh giá “tái nhồi máu sớm” (earlyre-
infarction) nếu nồng độ đã về bình thường, lại gia tăng
cao trở lại.
42. CK-MB
Dương tính giả (cho MI) do CK-MB tăng cao có thể gặp trong:
Tổn thương cơ cơ vân nghiêmtrọng
Tổn thương cơ tim do các lýdo khác hơn MI
Shock tim (cardioversion), khử rung (defibrillation)
Tổn thương ngực kín (MVA/Sports injuries)
Phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật không liên quan tim
Cơn nghiện cocain (vasospasm, tachycardia, mất tương
xứng giữa tưới máu/nhu cầu)
Viêm cơ tim nặng (severe myocarditis)
44. Các Biomarkers khác
Myoglobin
Là protein có chứa heme kích thước nhỏ, rất phổ biến được phóng
thích từ hầu hết mô cơ vân khi bị tổn thương.
Thường xuất hiện rất sớm hơn TnI và CK. Không được dùng cho
đánh giá NNMCTC/tổn thương cơ tim do bởi chuyển hóa quá
nhanh (T1/2 ngắn) gây ra sự gia tăng dột ngột – ngắn hạn rất khó
đánh giá lâm sàng, cũng như giảm tính chuyên biệt cho mô cơ tim.
AST (SGOT)
Rất không chuyên biệt cho đánh giá tổn thương cơ tim, không còn
sử dụng.
45. Các Biomarkers khác
LD (LDH)
Đã được sử dụng trong một thời gian lâu dài cùng với
aminotransferases để chẩn đoán NMCTC.
LD không đặc hiệu cho mô cơ tim, nhưng isoenzyme LD-1
thì đặc hiệu hơn.
Tuy nhiên tụy tạng, thận, dạ dày và tế bào hồng cầu cũng
chứa LD-1.
Theo giai đoạn của NMCTC, LD tăng vào khoãng 10 giờ,
đỉnh cao 24-48 giờ và tồn tại kéo dài 8 ngày.
46. H-FABP (Heart type Fatty Acid Binding Protein)
Tạm dịch: protein gắn acid béo cơ tim
Protein bào tương khoảng 15kDa gắn với acid béo chuỗi dài có vai
trò quan trọng trong chuyển hóa acid béo.
Có 9 loại FABP khác nhau: tim (H-FABP), gan (Liver-F BP), ….
Cơ tim người có nồng độ cao H-FABP là một maker nhạy với xơ hóa
cơ tim và dùng trong chẩn đoán sớm và theo dõi nhồi máu cơ tim.
47. Vai trò H-FABP
Dùng phối hợp với nồng độ cTn trong chẩn
đoán chính xác và loại trừ NMCT (giá trị tiên
đoán âm 98%) trong 3-6 giờ sau khi khởi
phát đau ngực
H-FAPB có giá trị trong tiên lượng tử vong
sau 1 năm theo dõi
N = 4370 bệnh mạch vành ổn định
A: Sự cố mạch vành
B: Tử vong do bệnh tim mạch
Tham khảo: Hui-Wen Zhang1, Jing-Lu Jin1, Ye-Xuan Cao1, Hui-Hui Liu
(2021): “Heart-type fatty acid binding protein predicts cardiovascular
events in patients with stable coronary artery disease: a prospective
cohort study”
48. H-FABP trong tiên đoán
Tiên đoán sự cố mạch
vành ở người suy tim
Tham khảo: Reproduced from Setsuta K, Seino Y, et al. Am J Med
2002; 113: 717-22 with permission from the publisher.
50. Phương pháp xét nghiệm Troponin I
Định tính
Định lượng
Hs-Troponin I
51. Tổng quan xét nghiệm TnI
TnI có ba đồng dạng khác nhau là cơ tim (cardiac muscle), cơ xương
co nhanh (fast-twitch skeletal muscle) và cơ xương co chậm (slow-
twitch skeletal muscle).
Mỗi đồng dạng được mã hóa bởi các gen khác nhau và có thứ tự axít
amin riêng. Mức độ khác biệt khoảng 40% trong cấu trúc giữa chúng.
Dạng TnI của tim (cTnI) có đặc trưng là sự hiện diện thêm nhánh 31
axít amin ở đầu N tận, đặc tính này không có ở TnI cơ xương -> giúp
phát triển kỹ thuật miễn dịch đặc hiệu đơn và đa dòng trong xét
nghiệm -> tính chính xác trong chẩn đoán NMCT các tổn thương
khác.
52. Phương pháp định tính cTnI
Hãng ABON
Mẫu: Huyết thanh, huyết tương và máu toàn phần
Quy trình
Huyết thanh/huyết tương: nhỏ hai giọt # 50 l vào giếng tại vị trí S
(sample)
Máu toàn phần (tĩnh mạch hoặc mao mạch đầu ngón tay): nhỏ ba
giọt # 75 l vào giếng tại vị trí S (sample). Thêm một giọt dd đệm
# 40 l vào giếng S.
Đọc kết quả tại 10 phút, không đọc kq quá 20 phút
Ngưỡng dương tính: 0,5 ng/mL
53. Đọc kết quả
Thông số kỹ thuật: so sánh với EIA, n = 713 -> Nhạy: 98,5% và đặc hiệu 98,4%
Precision: Intra-session và inter-session > 99%
Phản ứng chéo: không phản ứng với Troponin I của cơ xương (10.000 ng/mL); troponin T (2000 ng/mL) và myosin
tim (20.000 ng/mL)
54. Phương pháp định lượng
Hóa chất của Siemens
Máy Centaur xp của hãng Siemens
Mẫu dùng: huyết thanh, huyết tương heparine, EDTA.
Khoảng xét nghiệm: 0.006–50 ng/mL (µg/L), vượt ngưỡng này -> pha loãng tự động
½; 1/5 và 1/10.
Kỹ thuật: miễn dịch hóa phát quan với dạng sandwich 3 vị trí (chemiluminometric:
CLIA).
Trị số tham chiếu: bách phân vị 99th của 648 người khỏe mạnh 17-91 tuổi là 0,04
ng/mL, trị số này dao động tùy máy, loại mẫu và lô thuốc thử từ 0,02 – 0,06 ng/mL
Tại mức nồng độ 0,03 ng/mL, XN có %CV = 10% -> Hs-cTnI
57. Định lượng hs-Troponin I
Troponin I siêu nhạy là một xét nghiệm miễn dịch hai bước xác định nồng độ
troponin I trong huyết thanh hoặc huyết tương, phương pháp miễn dịch hóa
phát quang vi hạt (ChemiluminescentMicroparticle Immuno Assay : CMIA).
Thời gian thực hiện: 20 phút/ máy tự động Architect i2000SR của Abbott.
9. Trị số bình thường: ngưỡng ở độ bách phân 99th ở người bình thường.
Nam: < 34,2 ng/L
Nữ: < 15,6 ng/L
Cả hai giới: < 26,2 ng/L
Với ngưỡng trên độ nhạy xét nghiệm 88% và độ đặc hiệu 94,9%, giá trị tiên
đoán dương 99,1% và tiên đoán âm 55,7%(3).
58. Các thông số kỹ thuật:
• Khoảng xét nghiệm: ≤ 10 – 50000 pg/mL (0,01 – 50
ng/mL), %CV tại 4,7 pg/mL là 10% và 1,3 pg/mL là 20%.
• Nồng độ quá ngưỡng trên sẽ được pha loãng tự động
với dung dịch pha loãng của máy, sai số pha loãng tự
động là ≤ 6,8% ở nồng độ ≥ 10 pg/mL và 0,4 pg/mL với
mức nồng độ < 10 pg/mL.
• Đặc hiệu:
Phản ứng chéo với troponin I của xương ≤ 0,1%
Phản ứng chéo với troponin T ≤ 1%.
59. Phương pháp xét nghiệm hoạt độ CK-MB
Có hai cách định lượng là đo khối lượng (mass) và đo
hoạt tính (activity), cách sau được ưa chuộng hơn
Hóa chất BioLabo (Pháp)
Máy BS 800M của hãng Mindray (TQ)
Hóa chất của Roche
Máy Cobas c701 của hãng Roche
Khá phổ biến: nhiều hãng khác cũng có xét nghiệm này
60. CK-MB/Biolabo
Nguyên lý: kháng thể chứa kháng thể đa dòng đặc hiệu bán đơn vị CK-M,
ức chế hoàn toàn hoạt tính CK-MM và phần CK-M của CK-MB.
Chỉ bán đơn vị CK-B xúc tác phản ứng với cơ chất là creatin phosphate với
Mg-ADP, cuối cùng sinh ra NADPH được đo ở bước sóng 340.
Độ hấp thu ánh sáng (absorbance) tỷ lệ với hoạt tính CK-MB trong mẫu
Mẫu: huyết thanh không tán huyết
✓ Không dùng mẫu huyết tương vì các chất chống đông như EDTA, heparin,
citrate hay flouride ảnh hưởng phản ứng
✓ Hoạt tính CK-MB ổ định 4-8 giờ ở to phòng; 1-2 ngày ở 2-8oC và 1 tháng ở -
20oC
61. Thông số KT
CK-BB có thể gây phản ứng, nhưng ít khi hiện diện trong mẫu
Tuyến tính đến 1000 IU/L
Giới hạn phát hiện: 5 IU/L
Độ nhạy: 6,7 IU/L
Độ lặp và tái lặp
Trong cùng một lần chạy: nồng độ 37IU/L -> %CV 4,6%
nồng độ 156IU/L -> %CV 1,6%
Giữa các lần chạy: nồng độ 37IU/L -> %CV 3,5%
nồng độ 156IU/L -> %CV 2,1%
62. CK-MB/Roche
Nguyên lý tương tự BioLabo
Mẫu: IFCC khuyến cáo sử dụng mẫu huyết thanh. IFCC khuyến cáo
không nên sử dụng mẫu huyết tương mặc dù ở nồng độ kháng đông
thông thường không ảnh hưởng.
Trị số bình thường: < 25 IU/L
Khoảng đo được: 3-2000 U/L (0.050-33.4 µkat/L)
Vượt ngưỡng này chạy lại mẫu theo tỷ lệ 1/3, kết quả máy tự động
nhân với hệ số 3.
Giới hạn phát hiện dưới: 3 U/L
65. BNP và NT-proBNP
BNP: B-type natriuretic peptide (Peptide tăng bài tiết natri
tuýp B) là một peptid dạng vòng có 32 axít amin, có vai
trò điều hòa huyết áp và cân bằng dịch. Được tiết ra từ tế
bào thành tâm thất dưới dạng tiền chất, đáp ứng với sự
giãn thể tích tâm thất và quá tải thể tích.
The New York Heart Association (NYHA) phân suy tim
thành 4 giai đoạn theo độ nặng và triệu chứng và nồng
độ BNP tăng tương ứng với 4 độ này.
66. Phân độ NYHA
5th to 95th Percentile
[BNP]
Trung vị
I 15 to 499 pg/mL 95 pg/mL
II 10 to 1,080 pg/mL 222 pg/mL
III 38 to >1,300 pg/mL 459 pg/mL
IV 147 to >1,300 pg/mL 1,006 pg/mL
Tất cả suy tim 22 to >1,300 pg/mL 360 pg/mL
✓ Suy tim phải: [BNP] 200 – 500 pg/mL
✓ Tăng áp động mạch phổi: 300 – 500 pg/mL
✓ Thuyên tắc phổi cấp: 150 – 500 pg/mL
✓ [BNP] cũng tăng trong hội chứng mạch vành cấp
67.
68. Khuyến cáo biomarker trong suy tim
American College of Cardiology/ACC
American HeartAssociation/AHA
Class of Recommendation (COR)
and Level of Evidence (LOE)
69.
70.
71. Xét nghiệm định lượng BNP
Nguyên lý: miễn dịch hai bước để định lượng BNP trong huyết
tương EDTA, trên máy ARCHITECT i 2000sr của hãng Abbott.
Phương pháp: miễn dịch vi hạt hóa phát quang (Chemiluminescent
Microparticle Immuno Assay : CMIA).
Đơn vị là pg/mL. Đơn vị SI tương ứng là pmol/L. Hệ thống sử dụng
hệ số chuyển đổi là 0,2887.
Khoảng nồng độ đo được là 10 - 5000 pg/mL.
Độ nhạy phân tích: ≤ 10 pg/mL.
73. Xét nghiệm NT-proBNP
Định lượng NT-ProBNP được thực hiện trên mẫu huyết tương EDTA trên hệ
thống Cobas e601 của hãng Roche
Phương pháp: miễn dịch điện hóa phát quang (Electro-chemiluminescence
immunoassay: ECLIA)
Mẫu có thể sử dụng huyết thanh, huyết tương EDTA hay heparin
Mẫu ổ định ở ổn định trong 3 ngày ở 20-25 °C, 6 ngày ở 2-8 °C, 24 tháng
ở -20 °C (± 5 °C)
Khoảng đo được: 5-35000 pg/mL hoặc 0.6-4130 pmol/L , pha loãng ½ với
Diluent Universal. Pha loãng 1/10 có thể dẫn đến sai số lớn đến 25%
74. Định lượng NT-proBNP
Thời gian xét nghiệm trên máy 18 phút
Ngưỡng quyết định của NT-proBNP là 125 pg/mL.
Hệ số chuyển đổi: pmol/L x 8.457 = pg/mL
pg/mL x 0.118 = pmol/L
75. sST2
Soluble suppression of tumorigenicity 2
Đặc điểm: không phụ thuộc tuổi và chức năng
thận
- Tiên đoán suy tim ở đối tượng suy thận mãn
- Phân tầng nguy cơ sự cố tim mạch
- Tiên đoán nguy cơ tử vong
76. Ứng dụng của sST2
sST2 là dấu ấn sinh học của sự tái cấu trúc chất nền ở tim.
sST2 đã khắc phục một số nhược điểm của BNP, NT-proBNP.
sST2 không phụ thuộc vào chỉ số khối cơ thể, chức năng thận.
Tổn thương tim càng nhiều thì nồng độ sST2 càng cao.
Giá trị sST2 tương ứng với mức độ nặng của suy tim theo
phân loại chức năng NYHA. Nồng độ sST2 trên 20 ng/mL gợi
ý chẩn đoán suy tim
77. Nghiên cứu: : Maëlle Plawecki (2018):sST2 as a New Biomarker of Chronic
Kidney Disease-Induced Cardiac Remodeling: Impact on Risk Prediction
78. KT Phân tích
PP: Miễn dịch đơn dòng kiểu Sandwich
Mẫu: huyết thanh, huyết tương EDTA hoặc heparin
