Loãng xương (với hậu quả là gẫy xương) là một bệnh phổ biến nhất hiện nay ở người lớn tuổi, chỉ đứng sau bệnh tim mạch. Có 1/3 số phự nữ và 1/8 số nam giới trên 50 tuổi có nguy cơ loãng xương. Bệnh gây nhiều hậu quả, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong. Khi chưa có biến chứng, bệnh hầu như không có biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán loãng xương dựa vào số đo mật độ xương, theo tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới WHO thống nhất năm 1993 và sửa đổi năm 2001.

1. ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
LOÃNG XƯƠNG
Giảng viên: BS CKII PHÙNG PHƯỚC NGUYÊN

2. MỤC TIÊU:
• Trình bày được định nghĩa loãng xương theo WHO 1993 và 2001.
Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định loãng xương theo WHO dựa
trên mật độ xương.
• Trình bày được triệu chứng lâm sàng và X-quang cột sống của
loãng xương nguyên phát.
• Trình bày được nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát.
• Trình bày được các biện pháp điều trị dự phòng loãng xương và
điều trị loãng xương: nêu chủ định điều trị các nhóm thuốc điều trị
loãng xương (chỉ cần kể tên).

3. 1. ĐẠI CƯƠNG
Loãng xương (với hậu quả là gẫy xương) là một bệnh phổ biến
nhất hiện nay ở người lớn tuổi, chỉ đứng sau bệnh tim mạch. Có 1/3
số phự nữ và 1/8 số nam giới trên 50 tuổi có nguy cơ loãng xương.
Bệnh gây nhiều hậu quả, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và là
nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong. Khi chưa có biến chứng, bệnh
hầu như không có biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán loãng xương dựa
vào số đo mật độ xương, theo tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới
WHO thống nhất năm 1993 và sửa đổi năm 2001.

4. Tuy nhiên cần chẩn đoán
phân biệt các bệnh có thể
xảy ra ở một người cao tuổi.
Điều trị loãng xương bao
gồm chế độ vận động, sinh
hoạt hợp lý, chế độ ăn uống,
bổ xung calci-vitamin D,
loại trừ các yếu tố nguy cơ
có thể can thiệp được và kết
hợp sử đụng các thuốc chống
loãng xương. Phòng tránh
ngã ở các đổi tượng này là
một trong các biện pháp
phòng tránh biến chứng gẫy
xương.

5. 2. ĐỊNH NGHĨA - CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU
TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG
2.l. Định nghĩa loãng xương
- Định nghĩa của WHO (World Health Organization)- 1993.
Loãng xương là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự
giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương, dẫn
đến tăng tính dễ gẫy cửa xương, tức là có nguy cơ gẫy xương. Do
vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương.

6. - Định nghĩa của WHO-2001.
Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương.
Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của
xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của
xương, chu chuyển xương (turnover rate), độ khoáng hoá, tổn thương
tích luỹ (daniage accumulation), tính chất của các chất cơ bản của
xương.
Trong các thông số này chu chuyển xương đóng một vai trò quan
trọng.

7. Chúng ta đều biết, quá trình huỷ và tạo xương luôn liên tục diễn ra
trong cơ thể, nếu quá trình này cân bằng thì mật độ xương sẽ bình
thường. Nếu quá trình hủy xương lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo
xương thấp hơn huỷ xương sẽ dẫn đến sự loãng xương. Tuy nhiên, nếu
quá trình huỷ và tạo xương cân bằng nhưng diễn ra quá nhanh (chu
chuyển xương nhanh) thì gây ra giảm sức mạnh của xương. Do vậy sức
mạnh của xương là một thông số rát quan trọng, thậm chí còn quan
trọng hơn cả mật độ xương. Các thông số về sức mạnh của xương hiện
đang được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để tìm ra các chỉ số có
thể ứng dụng trên lâm sàng. Hiện hay, mật độ xương (được đo bằng
phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA: Dual-
Energy X-ray Abosrptionmetry) vần là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
loãng xương trên lâm sàng.

8. 2.2. Phân loại loãng xương
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng
xương; nguyên phát và thứ phát. Loãng xương nguyên phát lại được
chia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương
tuổi già (typ 2). Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau
mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên
quan đến sự thiếu hụt oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả
ở nam và nữ trên 70 tuổi.

9. 2.2.1. Loãng xương nguyên phát
- Cơ chế bệnh sinh của loãng xương nguyên phát
Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy
căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở
phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm
xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên
tinh trạng suy giảm mật độ xương và hư hỏng các cấu trúc xương,
làm gia tăng nguy cơ gẫy xương. Khối lượng xương đỉnh đạt
được quanh độ tuổi 25. Sau đó, khối lượng xương ở cả hai giới
vẫn ổn định cho đến độ tuổi 45-55.

10. Ở nữ giới (≥ 55t) có hai giai đoạn xương: Giai đoạn đầu sự mất
xương xảy ra nhanh ở phụ nữ, mất khoảng 25-30% khối lượng xương
trong vòng 5-10 năm. Tiếp theo là một giai đoạn mất xương chậm
hơn với tỷ lệ mất ổn định khoảng 0,5-1% mỗi năm.
Nam giới không có thời điểm mất xương nhanh, mà giảm mật độ
xương từ từ với một tỷ lệ ổn định, ở nam giới, tỷ lệ mất xương theo
tuổi tác ngày càng tăng cũng lien quan đến sự thiếu hụt estradiol
Ngoài ra, ở người có tuổi cả hai giới còn có hiện tượng giảm hấp
thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ ăn, giảm tổng hợp
vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy
cholecalciferon. Các yếu tố này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp
trạng. Các yếu tố khác cũng tham là tăng interleukin-1 và interleukin-
6, yếu tố hoại tử khối u-alpha, giảm tiết yếu tố tăng trưởng giôhg
insulin, giảm tiết yếu tố tăng trưởng beta...

11. Loãng xương nguyên phát typ 1 (hoặc loãng xương sau mãn kinh):
nguyên nhân chính là do sự thiếu hụt estrogen. Thường gặp ở phụ nữ
đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50 - 60 tuổi. Tổn thương chủ yếu là
mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng sự lún xẹp
các đốt sống, gãy xương tại đốt sống hoặc gẫy xương Pouteau-Colles.
Loãng xương nguyên phái typ 2 (hoặc loãng xương tuổi già): loại này
gặp cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả
xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là
gẫy cổ xương đùi, xuất hiện muộn, thường sau 75 tuổi cả ỏ nam và nữ.
Loại loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp
thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.

12. - Các yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi
+ Estrogen
+ Yếu tố dinh dưỡng
+ Tình trạng vận động
+ Yếu tố di truyền
+ Các bệnh lý ảnh hưởng tới mật độ xương

13. - Bảng đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng xương
Quốíc tế IOF (Internation Osteoporosis Fondation).
- Đánh giá nguy cơ loãng xương trên cơ sở trả lời bảng câu hỏi dưới
đây. Càng có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng loãng xương
và/hoặc có nguy cơ gẫy xương càng lớn.
1. Cha mẹ bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ
không?
2. Bản thân bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ
không?

14. 3. Bạn đã từng dùng cortisol, prednisolon... trên 3 tháng?
4. Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3 cm?
5. Bạn có thường xuyên uống rượu không?
6. Bạn có hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không?
7. Bạn có thường bị tiêu chảy không?
8. Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi?
9. Bạn có mất kinh trên 12 tháng (không liên quan đến thai kỳ)
không?
10. Riêng đối vối nam: bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục
hoặc có các triệu chứng liên quan đến tình trạng giảm
testosteron?

15. - Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương sau mãn kinh dựa vào
chỉ số OSTA
Tại các cơ sở không có máy đo mật độ xương, có thế đánh giá
nhanh nguy cơ loãng xương nhò vào các dụng cụ xác định chỉ số
OSTA (Osteoporosis Self- Assessment Tool for Asians index) nhằm
quyết định thái độ điều trị. Các nước trong khu vực (Philippin, Thái
lan...) đã sử dụng chỉ số này và một số nước Âu, Mỹ cũng đã có một
số nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của chỉ số OSTA
Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với ngưòi đã mãn
kinh.

16. - Mô hình tiên lượng nguy cơ gẫy xương FRAX (Fracture Risk
Assessment Tool).
Những tiến bộ mới trong nghiên cứu loãng xương là tiên lượng
nguy cơ tuyệt đối (tích hợp nhiều yếu tố nguy cơ) để có quyết định
điều trị hiệu quả, ngăn chặn “dòng thác gãy xương”. Trong đó, mô
hình tiên lượng nguy cơ gẫy xương FRAX (Fracture Risk
Assessment Tool) của WHO. Cách tính: Vào trang web:
http://www.shef.ac.uk/FRAX, nhập các số liệu theo chỉ dẫn, sẽ có
chỉ số và chỉ dẫn cần can thiệp điều trị hoặc không.

17. 2.2.2. Loãng xương thứ phát
Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân
do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên: cường vỏ thượng thận,
dùng nội tiết tố vỏ Y thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường
giáp trạng, bệnh suy sinh dục rốì loạn hấp thu, thiếu calci, bất động
dài ngày, điều trị bằng heparin kép dài. Ngoài ra lưu ý một số bệnh
ác tính có thể gây tình trạng loãng xương hoặc xảy ra ở người cao
tuổi có loãng xương, như bệnh đa u tủy xương (Multiple myeloma),
ung thư di căn vào xương.

18. 3. TRIỆU CHỨNG HỌC LOÃNG. XƯƠNG
3.1. Các triệu chứng lâm sàng của loãng xương
Thông thường, loãng xương không gây đau, không có bất cứ một
biểu hiện lâm sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến
chứng của loãng xương (xẹp đất sống hoặc gẫy xương ngoại vi).
3.1.1. Xẹp đốt sống
Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống tiếp tục
xẹp nặng thêm. Đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức hoặc
chấn thương nhẹ. Thường biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, khởi
phát đột ngột, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm
theo. Đau giảm rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần.

19. Tuy nhiên, một tỷ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu
chứng đau cột sống. Có những bệnh nhân trước khi lún xẹp đốt sống,
không bao giờ có đau cột sống.
3.1.2. Rối loạn tư thế cột sống
Khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thường bị biến dạng (điển hình
nhất là gù cong đoạn cột sống lưng thắt lưng). Bệnh nhân bị giảm chiều
cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn 10-12 cọ sát vào
cánh chậu. Các biến dạng này làm cho bênh nhân đau cột sống và đau
do cọ sát các xương sườn-chậu.

20. 3.1.3. Gãy xương
Các vị trí thường gặp thường là đầu trên xương đùi, đầu trên
xương cánh tay. Đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu
và xương cùng
3.2. Các triệu chứng X-quang của loãng xương
Với loãng xương sau mãn kinh, X- quang thường được đánh giá
tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây.
- Hình ảnh X-quang cột sống ở giai đoạn sớm.
Hình ảnh đốt sông tăng thấu quang đồng nhất. Giai đoạn rất sớm
có thể thấy hình ảnh đốt sống răng lược: chỉ mất các bè xương
ngang, còn lại bè dọc.

21. Lưu ý là khi khối lượng xương đã mất từ 30% trở lên thường mới
phát hiện được, do đó X-quang quy ước không được dùng để chẩn
đoán sớm.
- Hình ảnh X-quang đốt sống ở giai đoạn muộn; nặng nhẹ nhằm theo
dõi dọc cho bệnh nhân vì khi đã có lúm xẹp đốt sống tức là I đá có
biến chứng gãy xương tại cột sống.
Một triệu chứng âm tính quan trọng trên X-quang là không có tổn
thương huỷ xương ở dot sống (không có hốc, khuyết...), khe liên đốt
sống không bị hẹp, các cung sau hầu như bình thường.

22. 3.3. Các xét nghiệm sinh hoá
Cần lưu ý, trong loãng xương nguyên phát, các xét nghiệm về hội
chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu...) và bilan
phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm...) phải bình
thường.
Ngay sau khi xuất hiện một lún xẹp đốt sống mối, tốc độ máu
lắng giờ đầu có thể tăng tới 30 mm, và phosphatase kiềm tăng
thoáng qua; song các chỉ số này sẽ trở lại bình thường trong vòng
một tuần. Nếu tốc độ máu lắng và phosphatase kiềm tiếp tục tảng,
cần tìm nguyên nhân.

23. 3.4. Đo mật độ xương
Hiện nay, máy sử dụng tia X năng lượng kép DEXA (Dual-
Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu
chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ xương
(BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score. T-score của một
cá thể là chỉ số mật độ xương BMD của cá thể đó so với BMD của
nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn.
+ Loãng xương: T-score dưối -2,5 (BMD dưới ngưỡng cố định là -
2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành
trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xương).
+ Loãng xương nặng: T-score dưới -2,5 và có một hoặc nhiều gẫy
xương.
+ Thiểu xương (osteopenia): T-score trong khoảng từ-1 đến - 2,5.

24. 4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định loãng xương
Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán tình trạng loằng xương có thể
dựa vào mật độ xương BMD (tiêu chuẩn vàng). Ngoài ra, có một số
phương pháp khác, chủ yếu chẩn đoán loãng xương khi đã có biến
chứng.
- Chẩn đoán tình trạng loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
WHO dựa trên mật độ xương BMD: như đã nêu trên là tiêu chuẩn
vàng.
- Các phương pháp chẩn đoán loãng xương khác ngoài đo BMD.

25. - Các phương pháp này chỉ phát hiện được loãng xương ở giai đoạn
muộn, hoặc khi đã có biến chứng. Đó là những phụ nữ đã mãn
kinh có các triệu chứng sau:
+ Giảm chiều cao so với thòi thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp).
+ Cột sống biến dạng - gù cong (còng lưng).
+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc “thưa xương” trên X-quang.
+ Gẫy xương không do chấn thương hoặc do chấn thương nhẹ
(thường gẫy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay).

26. 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân
4.2.1. Điều kiện xác định loãng xương nguyên phát
- Khám toàn thân: không có các thay đổi toàn trạng (không gầy sút,
không thiếu máu, không có hạch ngoại biên...).
- Khám các cơ quan: không có các bất thường về nội tiết cũng như
triệu chứng của các cơ quan như hô hấp, tim mạch, tiêu hóa,
xương khớp...
- Kết quả các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP,
nồng độ hemoglobin...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu,
phosphatase kiềm...) phải bình thường.

27. 4.2.2. Nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát
- Không đáp ứng các điều kiện của một loãng xương nguyên phát
như đã nêu trên. Cụ thể
+ Khám toàn thân: có gầy sút, thiếu máu, có hạch ngoại biên...
+ Khám cơ quan: có bất thường về nội tiết (hội chứng Cushing,
cường giáp trạng, cận giáp trạng...) hoặc triệu chứng của các cơ quan
như hô hấp (ho ra máu, ho kéo dài...), tiêu hóa (táo bón mói xuất
hiện, đi ngoài ra máu...), xương khớp (viêm khóp dạng thấp, viêm
cột sống dính khớp), máu (đa u tủy xương- bệnh Kahler...)...
- Phạm vi bài này không đề cập đến loãng xương thứ phát. Tuy
nhiên, nếu chẩn đoán có các triệu chứng ghi ngờ loãng xương thứ
phát, phải gửi bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để xác định
nguyên nhân gây loãng xương.

28. 5. ĐIỀU TRỊ LOÃNG
XƯƠNG
Điều trị loãng xương thứ phát: điều
trị nguyên nhân. Phần dưới đây trình
bày điều trị loãng xương nguyên phát.
5.1. Các biện pháp không dùng
thuốc
-Chế độ ăn uống
-Hoạt động thể lực
-Những bệnh nhân có nguy cơ loãng
xương tránh té ngã,…

29. 5.2. Điều trị thuốc
5.2.1. Chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương
Các đối tượng sau cần được chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ
gẫy xương mà có thể không cần đo mật độ xương: phụ nữ > 65 tuổi
có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, hoặc phụ nữ đã mãn kinh có gẫy
xương. Phụ nữ có T-scores dưới - 2 và không có yếu tố nguy cơ hoặc
phụ nữ có T-scores dưới < -1,5 mà có yếu tố nguy cơ.

30. 5.2.2. Các nhóm thuốc chống loãng xương
- Kết hợp calci và vitamin D3
- Nhóm biphosphonat
- Calcitonin
- SERM - Seletive estrogen receptor modifiers: thuốc điều hoà thụ thể
estrogen chọn lọc = Raloxifen
- Các steroid tăng đồng hoá
- Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) - Eorsteo®
5.3. Điều trị dự phòng
Lối sống và các biện pháp không dùng thuốc: như trên.
Các nội tiết tố.