Dokumen tersebut berisi format standar pengkajian keperawatan untuk pasien bayi, anak, dan dewasa yang mencakup identitas pasien, alasan kunjungan, riwayat medis, pemeriksaan fisik, skrining risiko seperti cedera, nyeri, gizi, dan status fungsional, serta daftar masalah keperawatan."

1. KUNlAH ;:sAl..11
AN-NISA
Jl. Gatot Subroto No. 96 Km. 3
Telp. 5525564 (Hunting) - Fax. 55791563
Cibodas - Tangerang
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BAYI I ANAK
RAWATJALAN
Nama
Tanggal Lahir
Tgl. Pengkajian
............................................... UP
................................. Jam: .........
A. ALASAN KUNJUNGAN :
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TD: .......... I .......... mmHg Nadi: ............ x/mnt
No. Rekam Medis
DPJP
RuanganiBed
P: ............ x/mnt Suhu: ............ °C
*) Pengukuran tekanan darah hanya dilakukan pada kunjungan perlama (anak usia~ 3 tahun), dan atas
indikasi antara lain : gangguan ginjal, hipertensi, syok anafilatik I hipovolemikl, Dengue Hemorragic Fever,
Diare dan lain-lain sesuai dengan instruksi kerja (IK)
2. TB atau PB : ........... em Berat Badan : ............. Kg I gr
3. Lingkar Kepala : ........... em (untuk pasien dibawah usia 2 tahun)
4. LILA : ........... em (ukur LILA bila pasien tidak memungkinkan diukur berat badannya)
C. SKRINING RISIKO CEDERA I JATUH :
1. Semua pasien anak berisiko tinggi jatuh (tidak perlu dipasang pita kuning dan diberikan edukasi peneegahan
jatuh)
2. Semua pasien anak ~ 12- 14 tahun dilakukan skrining risiko eedera I jatuh dengan menggunakan
Up and Go Test.
a. Perhatikan eara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan I limbung) ? 0 Ya 0 Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
0 Ya 0 Tidak
Hasil : 0 Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) 0 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
0 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberikan ke dokter 0 Ya, pukul ........................0 Tidak
D. SKRINING NYERI :
0 Tidak 0 Ya Bila Ya, lampirkan dan isi penilaian skala nyeri (gunakan formulir penilaian Flacc Scale
untuk anak dan formulir penilaian nyeri Newton Scale untuk neonatus).
E. SKRINING RISIKO MALNUTRISI :
(Berdasarkan adaptasi STRONG-kids, untuk anak usia 1 bulan - 14 tahun)
Parameter:
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak
b. Ya
RM. 06 F. (RJ)
Skor
0
1
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
"

2. KUlVlAH ~Al..11
AN-NISA
Jl. Gatot Subroto No. 96 Km. 3
Telp. 5525564 (Hunting)- Fax. 55791563
Cibodas - Tangerang
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN BAYI I ANAK
RAWATJALAN
Nama
Tanggal Lahir
Tgl. Pengkajian
............................................... UP
................................. Jam: .........
A. ALASAN KUNJUNGAN :
B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. TD: .......... I .......... mmHg Nadi: ............ x/mnt
No. Rekam Medis
DPJP
RuanganiBed
P: ............ x/mnt Suhu: ............ °C
*) Pengukuran tekanan darah hanya dilakukan pada kunjungan pertama (anak usia~ 3 tahun), dan atas
indikasi antara lain : gangguan ginjal, hipertensi, syok anafilatik I hipovolemikl, Dengue Hemorragic Fever,
Diare dan lain-lain sesuai dengan instruksi kerja (IK)
2. TB atau PB : ........... em Berat Badan : ............. Kg I gr
3. Lingkar Kepala : ........... em (untuk pasien dibawah usia 2 tahun)
4. LILA : ........... em (ukur LILA bila pasien tidak memungkinkan diukur berat badannya)
C. SKRINING RISIKO CEDERA I JATUH :
1. Semua pasien anak berisiko tinggi jatuh (tidak perlu dipasang pita kuning dan diberikan edukasi peneegahan
jatuh)
2. Semua pasien anak ~ 12- 14 tahun dilakukan skrining risiko eedera I jatuh dengan menggunakan
Up and Go Test.
a. Perhatikan eara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan I limbung) ? 0 Ya 0 Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
0 Ya 0 Tidak
Hasil : 0 Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) 0 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
0 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberikan ke dokter 0 Ya, pukul ........................0 Tidak
D. SKRINING NYERI :
0 Tidak 0 Ya Bila Ya, lampirkan dan isi penilaian skala nyeri (gunakan formulir penilaian Flacc Scale
untuk anak dan formulir penilaian nyeri Newton Scale untuk neonatus).
E. SKRINING RISIKO MALNUTRISI :
(Berdasarkan adaptasi STRONG-kids, untuk anak usia 1 bulan - 14 tahun)
Parameter:
1. Apakah pasien tampak kurus ?
a. Tidak
b. Ya
RM. 06 F. (RJ)
Skor
0
1
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan je/as
"

3. ,--··-·-··-·· -- --·-·••u ""'o"u t.lurc:nr ·..:t:ld-rrllr- r
(Berdasarkan penilaian objektif data BB bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak o
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
• Diare ~ 5 kali I hari dan atau muntah < 3 kali I hari daiam seminggu terakhir
• Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalamal mainutrisi ? (lihat Tabel 1)
a. Tidak
b. Ya
0
1
0
2
Skor Total : ....................
F. lnterpretasi Skor :
0 Risiko Rendah 1 - 3 Risiko Sedang 4 - 5 Risiko Berat
Tindakan lanjut hasil skrining berdasarkan skor : harap lihat alur atau tabel di Poliklinik
Tabel 1. Daftar Penyakit I Keadaan yang berisiko mengakibatkan mainutrisi
• Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
• (Tersangka) Penyakit jantung bawaan
• (Tersangka) infeksi Human Immunodeficiency
Virus (HIV)
• (''rersangka) Kanker
• Penyakit hati kronik
• Penyakit ginjal kronik
• TB Paru
• L<.Jka bakar luas
• Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) .......
G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN
-
RM. 06 F. (RJ)
• Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
kesulitan makan (misal : bibir sumbing)
• Trauma
• Kelainan metabolik bawaan (inborn error
metabolism)
• Retardasi mental
• Keterlambatan perkembangan
• Rencana I paska operasi mayor (misal :
laparatomi, torakotomi)
• Terpasang stoma
TUJUAN/TARGETTERUKUR
Tanggal, .... ......................... 20 ....... Pukul ...........
Perawat yang melakukan pengkajian
( 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 00 0 0 00 0 0 0 00 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 )
diisi nama lengkep beserta ge/ar
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

4. ,.-
(8erdasarkan penilaian objektif data 88 bila ada ATAU penilaian subjektif orang tua pasien ATAU
untuk bayi < 1 tahun : 88 tidak naik selama 3 bulan terakhir)
a. Tidak o
b. Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
• Diare ~ 5 kali I hari dan atau muntah < 3 kali I hari daiarn seminggu terakhir
• Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak o
b. Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko
mengalamal mainutrisi ? {lihat Tabel 1)
a. Tidak o
b. Ya 2
F. lnterpretasi Skor :
0 Risiko Rendah 1 - 3 Risiko Sedang
Skor Total : ....................
4- 5 Risiko 8erat
Tindakan lanjut hasil skrining berdasarkan skor : harap lihat alur atau tabel di Poliklinik
Tabel 1. Daftar Penyakit I Keadaan yang berisiko mengakibatkan mainutrisi
• Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
• {Tersangka) Penyakit jantung bawaan
• (Tersangka) infeksi Human Immunodeficiency
Virus {HIV)
• (1fersangka) Kanker
• Penyakit hati kronik
• Penyakit ginjal kronik
• T8 Paru
• L"Jka bakar luas
• Lain-lain {berdasarkan pertimbangan dokter) .......
G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN
• Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
kesulitan makan (misal : bibir sumbing)
• Trauma
• Kelainan metabolik bawaan (inborn error
metabolism)
• Retardasi mental
• Keterlambatan perkembangan
• Rencana I paska operasi mayor (misal :
laparatomi, torakotomi)
• Terpasang stoma
TUJUANITARGETTERUKUR
,.-
Tanggal, ............................. 20 ....... Pukul ...........
Perawat yang melakukan pengkajian
( ............................................................ )
diisi nama lengkep beserta gelar
RM. 06 F. (RJ) Terima kasih alas kerjasamanya Ielah mengisi formu/ir ini dengan benar dan jelas ..

5. RUMAHSAKIT
AN-NISA
JI. Gatot Subroto No. 96 Km. 3
Telp. 5525564 (Hunting) - Fax. 55791563
Cibodas - Tangerang
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN DEWASA
RAWATJALAN
Nama
Tanggal Lahir
Tgl. Pengkajian
............................................... L/P
................................. Jam: .........
A. ALASAN KUNJUNGAN :
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan anggota keluarga
Status Psikologis :
D 8aik
D Tenang D Cemas D Takut
No. Rekam Medis
DPJP
Ruangan/Bed
D Tidak baik
D Marah D Sedih
'
D Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ............................... D Lain-lain, sebutkan ...............................
C. PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI :
TD : ........... I ........... mmHg Nadi : ........... xlmnt
TB : ............. em 88 : ................ kg
8erdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST}
Parameter
Pernafasan : ........... x/mnt
1. Apakah pasien mengalami penurunan 88 yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin I tidak tahu I terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 -5 kg
6 - 10 kg
11 - 15 kg
> 15 kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak
b. Ya
3. Pasien dengan diagnosis khusus : D Ya D Tidak
Suhu : .........°C
Total Skor:
(DM I Kemoterapi I Hemodialisa I Geriatri I lmmunitas menurun /lain-lain sebutkan ...........................................)
(Bila skor ~ 2 dan atau pasien dengan diagnosis I kondisi khusus dllaporkan ke dokter pemeriksa)
D. SKRINING STATUS FUNGSIONAL
0 Mandiri 0 Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................................................................
0 Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul : ..............
E. SKRINING RISIKO CEDERA I JATUH :
UP & GO Test
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan /limbung)? 0 Ya 0 Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
0 Ya 0 Tidak
Hasil : 0 Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) 0 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
0
2
2
3
4
0
1

6. F. SKRINING NYERI
BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA?
0 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NYERJRINGAN NYERI SEDANG NYERIBERAT
® ® ® ® ® ®1 2 3 4 5 6
TIDAl< NYERI NYERI YANG NYERIYANG NYERI NYERI SANGAT
NYERI RINGAN MENGGANGGU MENYUSAHKAN HEBAT HEBAT
G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN
SKRINING NYERI
D Tidak ada nyeri D Nyeri kronis D Nyeri akut
Skala nyeri : ........................... Lokasi : .............................
Durasi : ............................. Frekuensi : .............................
Karakteristik : ....................................................................
Nyeri hilang, bila :
D Minumobat
D lstirahat
D Mendengar musik
D Berubah posisi I tidur
0 Lain-lain, sebutkan : ....................................................
Diberitahukan ke dokter :
D Ya, pukul ....................... D Tidak
TUJUAN/TARGETTERUKUR
Tanggal, ............................. 20 ....... Pukul ...........
Perawat yang melakukan pengkajian
( ............................................................ )
diisi nama lengkep beserta ge/ar