Pascasarjana

1. KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI LHOKSEUMAWE
PASCASARJANA
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA
PASCASARJANA IAIN LHOKSEUMAWE
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
1. DATA PRIBADI
1.1. Nama (sesuai ijazah) :
1.2. TTL (sesuai ijazah) :
1.3. Nomor KTP :
1.4. Agama :
1.5. Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki *)
1.6. Alamat
Alamat Asal : Jalan
Dusun
Kelurahan
Kecamatan/Kota/Kabupaten _
Provinsi
Alamat Lhokseumawe : Jalan _
Dusun
Kelurahan
Kecamatan/Kota/Kabupaten _
Provinsi
1.7. Pekerjaan :
Tidak Bekerja PNS Guru Dosen Medis
Hakim Peg. BUMN Peg.Swasta Pengusaha Lainnya
Jenis Instansi/Lembaga : Pemerintah Swasta
BUMN/BHMN Wiraswasta
Alamat Kantor :
No. Ujian:
PAS PHOTO
3 X 4

2. 1.8. Telepon / HP :
1.9. Status Sipil :
Belum Menikah Menikah
Duda Janda
1.10.Golongan Darah : A B O AB
1.11.E-mail : ____________________________________________________
1.12.Pendidikan Terakhir : ____________________________________________________
1.13. Kewarganegaraan : ____________________________________________________
1.13.Nama Orang Tua
Ayah : ____________________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan Ayah : ____________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________________
Ibu (WAJIB DIISI)
Tanggal Lahir : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Pendidikan : ____________________________________________________
Pekerjaan Ibu : ____________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________________
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
Kolom di bawah ini diisi nama sekolah, tempat, tahun mulai pendidikan sampai
mendapat ijazah :
NO PENDIDIKAN NAMA
TAHUN BIDANG ILMU /
JURUSAN
MASUK LULUS
2.1 SD / MI
2.2 SLTP / MTs.
2.3
SLTA / MA /
Kejuruan
2.4
2.5. Perguruan Tinggi :
- Nama Perguruan Tinggi :
- Alamat Perguruan Tinggi :
- Fakultas / Jurusan :

3. - Gelar yang diperoleh :
- Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) :
3. DATA TAMBAHAN
3.1. Istri / Suami *)
3.1.1. Nama Lengkap :
3.1.2. Tempat/Tgl. Lahir :
3.1.3. Agama :
3.1.4. Pendidikan Terakhir:
3.1.5. Pekerjaan :
3.2. Jumlah Anak :
3.3 Riwayat Pekerjaan
No Jabatan / Tempat Tahun
1
2
3
4. Gangguan Kesehatan (Bila Ada)
5. Rencana Tema Tesis
6. Biaya Studi
7. Program Studi yang diambil
a. Pilihan Pertama :
Program Studi Magister Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI)
Program Studi Magister Pendidikan Agama Islam (PAI)
Program Studi Magister Manajemen Pendidkan Islam (MPI)
Program Studi Magister Hukum Keluarga Islam (HKI)
b. Pilihan Kedua :
Program Studi Magister Komunikasi dan Penyiaran Islam (KPI)
Program Studi Magister Pendidikan Agama Islam (PAI)
Program Studi Magister Manajemen Pendidkan Islam (MPI)
Program Studi Magister Hukum Keluarga Islam (HKI)

4. Demikianlah keterangan mengenai pribadi ini saya tuliskan dengan BENAR dan juga
saya, menyatakan sebagai berikut :
1. tidak berkeberatan apabila Pascasarjana IAIN Lhokseumawe mengadakan test khusus
(akademik, kesehatan, dan lain-lain) dalam rangka proses penerimaan ini.
2. Apabila saya diterima pada Pascasarjana IAIN Lhokseumawe, maka saya akan MENTAATI
semua ketentuan yang berlaku bagi peserta program studi di lembaga ini, dan akan
melepaskan jabatan/tugas-tugas lain yang dapat mengganggu proses pendidikan.
3. Apabila saya mengundurkan diri dari Pascasarjana pada saat pendidikan berlangsung, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku pada
Pascasarjana IAIN Lhokseumawe.
Lhokseumawe, ___________________2022
Calon Mahasiswa,
______________________________
Nama lengkap dan tanda tangan
Catatan :
Berkas Persyaratan dijilid, dimasukkan ke dalam map warna (Merah KPI, Biru PAI, Hijau MPI, kuning
HKI) dikirim ke Sekretariat Pendaftaran PASCASARJANA IAIN LHOKSEUMAWE, Jl. Cempaka No. 2
Lancang Garam, Banda Sakti – Lhokseumawe dengan melampirkan:
a. Bukti Setoran Uang Pendaftaran
b. Print Out Kartu Pendaftaran/Kartu Ujian
c. Pasfoto warna latar merah 4 x 6 dan 3 x 4 masing-masing 5 lembar;
d. Fotocopi KTP 2 Lembar;
e. Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir yang telah dilegalisir masing-masing 2 lembar
f. Proposal tesis 2 eksamplar (12-15 hlm. Notasi ilmiah model footnote);
g. Surat Rekomendasi dari 2 orang Profesor atau Doktor.
*Coret yang tidak perlu
Materai
10.000