1. Leger og feilbehandling
Klagesaker og erstatningssaker.
Overdiagnostisering og overbehandling.
Emnekurs Allmennmedisin
Scandic Asker
Fredag 21 sept
08:45 – 09:30
Jan Robert Grøndahl
Fastlege Tranby i Lier
Praksiskonsulent ved medisinsk avdeling Drammen
Sakkyndig ved NPE
2. Risiko for feil:
En arbeidsdag i allmennpraksis:
15 konsultasjoner – snitt minst to problemstillinger og
eller medisinske valg, 10 henvendelser, telefoner og
andre forespørsler, 10 vurderinger av prøvesvar, rtg etc.
=> ca 50 bestemmelser pr dag.
Opp mot 10.000 medisinske vurderinger i året.
Rundt 300.000 medisinske beslutninger i løpet av en
legekarriere.
3. Primærlegeansvar: Finne de syke blant de friske.
Mange friske
Noen få syke
Noen helt uvanlige
Ikke alltid typiske i starten
Mange kompliserte anamneser
4. Forekomst av alvorlige feil:
Mars 2000 - spørreskjema besvart av ca 1200
yrkesaktive leger:
Har du opplevd at en pasient har blitt alvorlig skadet
som følge av medisinsk behandling du har gitt?
Aldri (68 %)
En eller noen få ganger (27 %)
Flere ganger (1 %)
Ikke aktuelt for meg (4 %)
(Bratland/Lundevall Helsetilsynet 2009)
5. Forekomst av klager:
Spørreundersøkelse i 1997 besvart av ca 1150 leger:
65 % hadde ikke klageerfaring
24 % hadde hatt en klagesak,
11 % hadde blitt påklaget flere ganger.
7. Årsak til klager. (NPE-tall.)
Hyppigst - ønske om erstatning.
Nesten like ofte - ”å få rett”.
Hindre gjentakelse - 15 %.
Klagene sendes som regel enten til tilsynsmyndigheten
eller NPE, sjelden til begge instanser.
Antall saker har økt til NPE de siste årene og vært høyere
enn til tilsynsmyndigheten.
8. NPE - erstatningssaker
Opprettet i 1988.
Fra 2003 – alle leger som har avtale med det offentlige.
Fra 2008 - alt helsepersonell med autorisasjon.
Ca 5000 saker i året.
Ca 1 milliard kroner erstatningsutbetaling i året.
Finansieres ved årlige tilskudd fra de fire regionale
helseforetakene, alle landets kommuner og fylkeskommunene. I
tillegg årlige tilskudd fra private virksomheter.
9. Grunnleggende forutsetninger for å få erstatning:
Påført skade etter behandlingssvikt. (Objektivt konstaterbart
fravik fra alminnelig god handlemåte. Kan forebygges/unngås,
ikke del av forventet risiko.)
Selv om ingen kan lastes eller har vært uaktsom.
Gjelder både individfeil og systemsvikt.
10. Medhold
Ca 1 av 3 får medhold. Årsaker:
svikt i helsehjelpen 84 %
behandlingssvikt 55 %
diagnosesvikt 29 %
smitte eller infeksjon 11 %
unntaksbestemmelsen 2 %
vaksinasjon 2 %
annet 1 %
11. sakkyndig med samme spesialitet.
opplysninger som var kjent på
behandlingstidspunktet
praksis/retningslinjer på
behandlingstidspunktet
skal unngå kontroversielle faglige
synspunkter
Prinsipper for medisinsk vurdering
12. Erstatningsberegning.
Økonomisk tap
Påførte og fremtidige utgifter som følge av skaden.
Påført og fremtidig inntektstap.
• Menerstatning
• Kompensasjon for tapt livsutfoldelse.
• Standardiserte regler for fastsetting/ invaliditetstabell
100 % medisinsk invaliditet mann 60 år = kr 1 170 000
15 % medisinsk invaliditet mann 60 år = kr 130 000
13. Helsetilsynet - Gangen i en tilsynssak.
Partene gis anledning til å imøtegå uttalelse fra den annen
part.
Klager kan ikke påklage avgjørelser i saken.
I saker hvor det foreligger brudd på loven og det vurderes
som aktuelt å gi reaksjon etter helsepersonelloven, sendes
saken til Statens helsetilsyn til avsluttende behandling.
Helsetilsynet er pålagt å ha en saksbehandlingstid med en
median på 6 mnd.
14. Hva legger tilsynsmyndigheten til grunn?
Pasientens journal vil alltid bli innhentet for gjennomgang.
Etterkommes ikke dette kan autorisasjonen bli tilbakekalt
inntil journalkopien er mottatt.
Legen gis anledning til å uttale seg og å komme med
eventuelle tilleggsopplysninger.
Allmennleger vil sjelden kunne påberope seg systemsvikt
som årsak til at feil ble begått, de anses ansvarlig både for
egne handlinger og for det systemet de jobber i.
15. Hvor legges listen?
Klagesaker vurderes ikke i forhold til den optimale
eller ideelle håndteringen eller løsningen.
Det må foreligge et uforsvarlig avvik fra god praksis for
at reaksjon skal vurderes.
Avvikets størrelse sammen med skadepotensialet, er
bestemmende.
16. Mulige reaksjonsformer
- Muntlig veiledning,
- Advarsel,
- Tap av rekvireringsrett – helt eller delvis – for
legemidler i gruppe A og B.
- Suspensjon av autorisasjon eller tilbakekall av
autorisasjon.
17. Ankemuligheter.
Legen kan klage til Statens helsepersonellnemnd (HPN) på
vedtak om advarsel eller strengere reaksjon.
Nemnda er sammensatt av tre jurister, en lege, en
sykepleier, en psykolog og et legmedlem.
For perioden 2001-2007 er det gitt ca 170 reaksjoner til
allmennleger og legevaktleger for faglig uforsvarlighet.
45 av disse er påklaget til HPN. 8 av vedtakene ble
moderert.
18. Tidsskrift for Den norske legeforening 2018. Målet må være forbedring, ikke
frykt. Karianne Flaatten - assisterende fylkeslege i Hordaland.
Jeg jobber nå som assisterende fylkeslege, men med flere år i arbeid
på sykehus før dette, i et fag fullt av raske beslutninger og kort vei
fra liv til død, har jeg langt ifra glemt mine egne feil.
Tilsynsmyndighetens mål er å bidra til forbedring, ikke å skape frykt
for å utføre legevirket med alt det innebærer.
De beste beslutningene tas av leger som inkluderer en kalkulert
risiko, ikke av de som kun streber mot feilfrihet.
Samfunnet er avhengig av at leger og helsetjenesten tar risiko i
behandling av alvorlig syke pasienter.
Medisinsk undersøkelse og behandling er alltid forbundet med
usikkerhet, og alle avgjørelser er tatt med ulik grad av informasjon
og tidspress. Nettopp derfor kan helsetjenesten aldri bli feilfri.
19. Hva bør legen gjøre når klagen kommer?
Beklage det inntrufne og vise forståelse for at klage
framsettes.
Ofte formålstjenlig å gjennomgå hendelsesforløpet med
klager.
Vær saklig, og unngå å gå inn i en diskusjon eller kritisere
den som klager.
Gode journalnotater vil gjøre det enklere å sannsynliggjøre
egne handlinger. Opplysninger i ettertid vil som regel
tillegges mindre vekt.
20. Kognitiv tilnærming etter en feil. (Ingvard Wilhelsen.)
– Kortversjonen:
For stort selvbilde: – feil jeg? - ikke tale om.
Realistisk selvbilde: – feil? – jeg vil finne ut mest
mulig om dette og rette opp så godt jeg kan.
For lavt selvbilde: – feil, nå igjen? – dette klarer jeg
ikke lenger.
21.
22. Hva kan vi gjøre for å unngå og forberede feil?
Faglig oppdatering og vedlikehold.
God dokumentasjon.
God informasjon og dialog med pasientene.
Kollegial støtte
23. Bør vi lage rutiner på legesenteret for kollegial støtte?
Anne Kathrine Nore, avdelingsoverlege, allmennlegevakten
i Oslo:
Som leder bruker jeg alltid å ha en samtale med den legen
som er påklaget.
Vi snakker om saksforholdet. Av og til mener legen at klagen
er urimelig, mens jeg kanskje mener den er berettiget.
Men det viktigste jeg har å formidle i denne samtalen med en
påklaget lege er: ”Du står ikke alene, du er en del av et faglig
fellesskap. Du har min støtte. Det er lov å vurdere feil.”
24. Om håndtering av feil.
Steinar Hunskår og Per Hjortdahl
Den medisinske kulturen omkring feil har tradisjonelt vært
preget av individfeilene og at noen har skylden.
Denne tradisjonen er heller ikke særlig fokusert på å lære
av feil.
Forskning viser at organisasjoner preget av slik tradisjonell
tankegang er sårbare.
Langtidseffekten kan være en dysfunksjonell endring av
praksis. Man bruker mer tid på å bortforklare enn å
forbedre.
26. For sikkerhets skyld - medisin
Økende antall prøver, og stadig
nye analysemuligheter.
Legene: Frykt for å gjøre feil, for å
overse noe.
Myndighetene: Retningslinjer for
hva som bør gjøres, ikke hva som
ikke bør gjøres.
Pasienter og pårørende: Være på
den sikre siden, oppdage sykdom
tidligst mulig, bedre med en
prøve for mye enn en for lite.
27. Målet er å finne den syke blant
de friske.
Men svært få prøver og
undersøkelser gir 100% sikre
diagnoser.
I en populasjon med få
sykdomstilfeller vil prøver med
lav spesifisitet vil gi mange
falske positive.
28. Vi tror (?) prøvene er mer presise enn de er:
Ekte positive (7 av 10).
Funn av sykdom.
Noen får behandling, noen (få) får
ingen konsekvens.
Ekte negative (98 av 100)
Beroligelse
Falske positive (2 av 100)
Behandles/utredes unødvendig.
Unødvendig ressursbruk og
bekymring.
Bivirkning/skade av undersøkelsene –
eks rtg, scopier, biopsier.
Falske negative (3 av 10)
Forsinker behandling.
32. Drivende faktorer.
Overdiagnostikk oppleves sjelden som noe negativt av den
enkelte. Tvert om; pasienten er i de fleste tilfelle
takknemlig for at en antatt sykdom ble oppdaget tidlig.
Etter behandling vil ikke den enkelte få innsikt i hva som
ville hendt dersom legen avsto fra å anbefale et inngrep
eller en medikamentell behandling.
33. Overse sykdom.
Bestefar får prostatakreft. Hadde ikke fastlegen tatt PSA da bestefar var
hos ham for en "sjekk" for 2 år siden?
Pappa får hjerteinfarkt. Hadde ikke fastlegen utredet ham for
familiær hyperkolesterolemi da han hadde latt seg overtale til en
"sjekk" for 2 år siden?
Mamma får blodpropp i beinet. Hadde ikke fastlegen utredet
henne for faktor V Leidenmutasjon da hun var hos ham for en
"sjekk" for 2 år siden?
Osv. osv. Viktig debatt. Ingen vil sitte igjen med svarteper. Ingen blir
klandret for å ha tatt en prøve for mye. Mange blir klandret for å ha tatt
en for lite.
34. Norsk forening for allmennmedisin 6. mai 2016.
Policydokument - Overdiagnostikk og relatert medisinsk
overaktivitet.
Legene har en etisk forpliktelse
til ikke å gjøre skade.
Eksempler på overdiagnostikk:
Billedundersøkelser uten faglig
indikasjon.
Villscreening.
Unødvendige utredninger av
selvbegrensende symptomer.
Sykeliggjøring av mindre plager
og normale livsprosesser.
Sosiale problemer omskrives til
individuell sykdom.
35. Konklusjon - Anbefalinger.
Myndighetene bør ta et oppgjør med myten om at tidlig
diagnostikk og forebygging er et udelt gode.
Man bør erkjenne at bestrebelser på å unngå alle tilfeller
av falske negative funn fører til at forekomsten av falske
positive funn øker.
Alle retningslinjer for helsetjenestene bør utformes slik
at man forsøker å unngå skade ved diagnostikk og
behandling.
Myndighetene bør utvikle indikatorer for
overdiagnostikk og overbehandling, og de bør gjøre
overdrivelsesfeil til tema for tilsyn på linje med andre
feil.
All helseopplysning, screening og annen forebygging,
bør ta høyde for at livet er et usikkert prosjekt og for at
alle medisinske tiltak har bivirkninger og begrensninger.
Koblingene mellom sykdomsdiagnoser og velferdsgoder
bør debatteres.
36. Vanskelig Balansegang:
– nok, men ikke
for mye.
«the art of
doing nothing».
Vurdere
indikasjon før
prøve.
38. Eksempler på prøver som kan gi mange falske positive:
MR rygg – man finner
prolaps hos 4% av
symptomfrie.
MR kne – studier har vist
manglende effekt av opr
menisk > 50 år.
CT abd, CT Thorax, obs
tilfeldige funn. Obs
strålingsfare ved lav
indikasjon.
39. D-dimer – Referanseverdi
> 0,5 gir 45% spesifisitet.
Økt henv UL, CT angio.
Troponin – Referanseverdi
>14ng gir 90% spesifisitet.
Økt innleggelse ?
EKG på friske – mange
uspesifikke funn.
