Endokrinologens synspunkt. Hormoner – For mye, for lite. Hypotyreose – optimal behandling. Addison, Cushing. Hypogonadisme, lav testosteron

1. Øystein Husby , endokrinolog Bærum Sykehus

4. Diffuse symptombilder
Noe endokrint ?
Mye henv fra fastleger –
psykiatere - sykehuskollegaer
TSH – FT4 - Testosteron – Glukose – Kalsium –
Prolaktin – FSH – LH – SHBG – KORTISOL –
ACTH- Aldosteron – Renin – 17-OH-
progesteron – DHEA ………………

5. Utfordring ved at det tas mye prøver
– Ofte lite målrettet
– Analysefeil; prøvetaking , tidspkt, forsendelse, ..
– Lab-interferens
– Mye diagnostiseres basert på små avvik
– Finnes det tidligere prøver ?
– Gjenta prøven
– Huske at vår hovedoppgave er å behandle sykdom og
ikke små lab-avvik, eller mulige lite dokumenterte
sammenhenger

6. • Krevende budskap at ikke alle plager skyldes
sykdom
• Har vi tid nok ?
• Media
– Bekymringer
– Økte forventninger til hva som er mulig
– ------------,,-------------- egen helse

9. • Anamnese generelt
– Prøve å objektivisere
– Varighet , interkurrent sykdom kan påvirke hormoner
– Utløsende årsak
– Familiehistorie
– Svingende forløp

10. • Hypotyreose
– 6,5 % av alle kvinner og 1,5 % av menn fikk thyroxin-
prep. fra apotek
– Autoimmun hypotyreose vanligst ( Anti TPO )
– 13 % av befolkn er Anti TPO pos ( HUNT-data )
– Subklinisk hypotyreose
- Lett økt TSH med normal FT4
- Lite/ingen symptomer
- TPO-pos kan bidra til evt å beh

11. Hypotyreose symptomer :
- slapphet, kuldeintoleranse, hårtap, tørr hud,
konsentrasjonsvansker, obstipasjon,
ødem, vekt …
Vekt : BMR, basal metabolic rate , , men mye mindre
effekt på vekt enn vekttap ved hypertyreose
Vektøkning mer relatert til retensjon av salt og væske
og ikke fettvev
Beh gir ofte ikke ønsket vektreduksjon
Obs overbeh for ønske om vekttap

12. Hypotyreose
Beh til hvilket TSH-nivå ?
Til innenfor normalområde
Ved vedvarende symptomer, ned mot 0,5 før
annen tilleggsbehandling evt skal vurderes
Hos eldre gjerne noe høyere TSH, 1,5-3
Ved planlagt svangerskap optimal regulering
før konsepsjon, øke dose 20 % ved påvist
svangerskap
• Risiko overbeh med suppr TSH

13. • Hypotyreose – nedsatt livskvalitet ( 5-10 % )
– Dosering ?
– Opptak ? ( laktose, cøliaki ? )
– Kortisol ?
– Komorbiditet
• Andre autoimmune sykdommer/kroniske sykdommer
• Polyfarmasi ?
– Livssituasjon-psykisk belastning
– Ernæring ?

14. Levaxin ikke nok for alle ?
Avvik i dejodering ?
T3 ( Liothyronin )
ERFA/Armour

17. Reseptregisteret , mannlige brukere testosteron , 2004-2017
0
2 000
4 000
6 000
8 000
10 000
12 000
14 000
16 000
Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann Mann
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

18. 0
200
400
600
800
1 000
1 200
1 400
1 600
1 800
2 000
Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne Kvinne
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

19. • Lav testosteron markør for dårlig helse og økt
mortalitet
• Mangler RCT`s som viser effekt av behandling på
mortalitet
• Mange klamrer seg til små biokjemiske avvik

20. Hypogonadisme - symptomer/funn
- Redusert libido
- ED
- Svekket spontan ereksjon
- Osteoporose / nedsatt bentetthet
- Oligospermi/Azoospermi
- Gynekomasti
---------------------------------
- Mer uspesifikke symptomer
- Overvekt
- Nedsatt energi/fysisk kapasitet/fatigue
- Redusert muskelmasse
- Depresjon
- Nedsatt konsentrasjonsevne

21. Diagnose
Anamnese
Medikamenter
Livsstil/vekt, alkohol ..
Biokjemisk utredning kun ved klinisk
mistanke
Morgentestosteron ( 6-35 nmol/l )
SHBG , for beregning index
Videre; FSH, LH, Prolaktin , thyroidea, ferritin
Evt bentetthetsmåling
Evt radiologi v.b.

22. • Diagn videre
–Hvis påvist hypogonadisme : Årsak ?
•Hypofyse vs gonader
•Andre medikamenter
•Tidl kreftbeh
•Rusmisbruk
•Overvekt
•Psykisk sykdom

23. Behandling ?
-
Klare funn på hypogonadisme og symptomer
- Lavt testo ifm metabolsk syndrom ; tiltak livsstil
- Nytte vurderes å overveie evt bivirkn/risiko
- Hvilke nivå skal gjelde ?
- Mange vil ha grenseverdier med diffuse symptomer
- Restriktiv forskriving tilrådes
- Hvis beh ; prøveperiode 6-12måneder med nøye
evaluering av effekt

25. • Oppfølging testosteronbeh
– Hb , hematokrit ( hhv ca 18,5 og 54 % )
– PSA
– Rect expl
– S-testosteron
– Bivirkn ?

26. Binyrebarksvikt
Vurderes hos pasienter med
- hypotyreose
- utmattelse/slapphet/tretthet
- hypotensjon/ ortostatisme / svimmelhet
- Muskelsvakhet
- Hyponatremi
- hyperpigmentering
- langvarig steroide-beh

29. • Beskrivelsen av John F. Kennedys mange sykdommer illustrerer hvordan
én manns sterkt svingende funksjonsevne kan påvirke politikken.
Kennedy ville gi inntrykk av å være ung, frisk og handlekraftig og skjulte
effektivt alvorlige sykdommer og plager. Han hadde binyrebarksvikt,
fikk kortison, trolig overdosert, fikk osteoporose med sammenfall av L5,
hadde intense ryggsmerter, som ble behandlet med hyppige
prokaininjeksjoner, og ble etter hvert i dårlig fysisk form. Han tok
kontakt med ulike leger, uten at disse hadde kjennskap til hverandre.
• Han hadde også forbindelse med en «sosietetslege», dr. Max «Feelgood»
Jacobson, som ga ham sprøyter med speed (amfetamin og
hydrokortison). Av og til brukte han «recreation drugs». Alt dette gjorde
ham rastløs, overfladisk og psykisk ustabil. USAs militære invasjon i
Grisebukta på Cuba ble en fiasko. I senere møter med Khrusjtsjov var
han ettergivende og vek. Men så kom andre leger inn i bildet. De sørget
for orden i medisinbruken og fysisk trening. Han ble betraktelig bedre,
og da Cuba-krisen noe senere var på sitt høyeste, levde han opp til sine
store evner som politiker og klarte å avverge trusselen om atomkrig.

30. Måling av kortisol /ACTH
Tidspkt : 0600 0900 1200 1500 1800 2100 0000 0300 0600
Addison ? ( obs steroider ) Cushing ? Obs døgnrytme,
blod i spyttprøve, stress, ..

31. Beh /utredning videre spesialistoppgave
– Cortison morgen og ettermiddag
– Oftest Florinef
– Obs behov for innleggelse
– QoL redusert for mange
– -----------------------
– Plenadren
– ( Hydrokortison i pumpe )

32. Hyperkortisolisme/Cushing ?
Obs ved : - blåmerker
- rødmusset ansikt
- blålilla striae
- hypertensjon / overvekt
- dia 2
- hirsutisme
- søvnforstyrrelser/psykiatri
Diagn: - kveldskortisol økt
- ACTH-avh ?
- Suppr-tester
- Radiologi

33. Prolaktinom ?

34. Hypofysesvikt
Kan være utvikl over lang tid
Multiple symptomer avh hva affisert
Lokale symptomer ?
Hodepine , synsforstyrrelser
Amenorè ?
Drikke/diurese ?
Biokjemi mtp aksene

35. Autoimmunitet
Vær obs på risiko for andre autoimmune
sykdommer
Immunterapi kan trigge autoimmunitet og kan
gi mange endokrine effekter, men også colitt,
dermatitt osv.

36. www.endokrinologi.no
Som App, via MyMedicalBooks

37. Oppsummering :
• Kliniske funn, er dette sykdom ?
• Lab; nødv ? hva skal tas , tidspkt ? Gjenta prøve
• Billeddiagn ? Liten rolle initialt
• Ikke beh biokjemi alene