contoh surat pernyataan pemeriksaan sumber H. Syahlani, S.Pd

1. SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN
PENGAWAS SD
Yang bertandatangan dibawahini :
Nama : H. ARDIANSYAH,S.Pd
NIP :
19590913 198305 1
003
Pangkat/ Gol.ruang : Pembina/IV / a
Jabatan : PengawasSD
Unit kerja : DinasPendidikanUPTKecamatanHalong
Telahmelaksanakanpemeriksaan/penilaian
kepada :
Nama : Nurul Ilham
NIP : -
Pangkat/ Gol.ruang : -
Jabatan : Guru Kelas
Unit kerja :
SD Kecil Libaru
Sungkai
Sehubungandenganpengusulantunjangandari daerahdenganbukti fisiksebagaiberikut:
No Bukti Fisik
Paraf Pengawas
Keterangan
Semester I 2015
1 Program Pengajaran
Bukti fisik ada pada yang
bersangkutan
2 PerangkatSatuanPelajaran
3 BukuEvaluasi
4 BukuAnalisisHasil Evaluasi
5 BukuPerbaikan/Pengayaan
6 BukuBimbingan/Konseling
7 Ekstra kurikuler
Kesimpulan:
Dapat / tidak dapat * di usulkanuntukmendapatkantunjanganyangdimaksud diatas.
Mengatahui Halong,…… Desember2015
KepalaSekolah Guru yang bersangkutan PengawasSekolah,
Budaya,S.Ag Nurul Ilham H. ARDIANSYAH,S.Pd
NIP.19700710 199111 1 001 NIP. NIP. 19590913 198305 1 003