Isčašenja polumesečaste kosti predstavljaju veliki hirurški

1. Luksacije polumesečaste kosti
„perilunatne disocijacije“
Klinika za ortopedsku
hirurgiju i traumatologiju
16.11.2021
dr Miodrag Vranješ

2. Uvod
Povrede nastaju delovanjem velike sile i imaju lošu prognozu
25% povreda se ne prepozna pri prvom pregledu
Dva tipa povrede (perilunatne i lunatne luksacije)
Morrell N, Moyer A, Quinlan N, Shafritz A. Scapholunate and perilunate injuries in the athlete. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017;
10(1):45-52.

3. Lunatne luksacije
Perilunatne luksacije
• Lunatum ostaje na svom mestu dok se ceo zglob ručja isčaši
• 4 podtipa: Transskafoidne perilunatne
Izolovane perilunatne
Transradijalne perilunatne
Transskafoido-transkapitatne perilunatne
• Potpuno isčašenje polumesečaste kosti volarno

4. Mehanizam povrede
Redosled povređivanja
• Mayfield klasifikacija:
I - ruptura SL ligamenta
II - kapito-lunatna luksacija
III - luno-trikvetalna luksacija
IV – ruptura dorsalnog radiokarpalnog ligamenta
• Pad na ispruženu šaku sa hiperekstenzijom u RC
zglobu uz ulnarnu devijaciju ručja

5. Klinička slika
• Otok, bol i ograničenje pokreta
• U 25% slučajeva prisutna je pareza n. medianusa (Mayfield IV)

6. RTG
PA snimci:
• prekid velikog ili malog luka
• prekid Gilula linija
• trouglast izgled lunatuma i lunato-kapitatno
prepokrivanje

7. RTG
Lateralni snimci:
• SL ugao > 70 °
• znak „prosute šolje čaja“
SPILLED TEACUP
SIGN

8. Neoperativno Operativno
Lečenje
Ortopedska repozicija i imobilizacija:
• često nije izvodljiva
• učestale reluksacije
• loš rezultat
Otvorena repozicija, fiksacija K iglama,
reparacija ligamenata i resekcija
retinakuluma:
• akutne povrede < 8 nedelja
Proksimala karpektomija:
• hronične povrede >8 nedelja
Artrodeza ručnog zgloba:
• hronične povrede sa odmaklim
degenerativnim promenama

9. Hirurška tehnika
Pacijent na leđima sa rukom na abdukcionom stolu
Esmarh poveska
Kombinovani pristup ručju (volarni i dorzalni)
Dorzalni pristup:
• Preparacija između III i IV ekstenzornog
kompartmenta
• Zasecanje kapsule zgloba i formiranje radijalnog
flapa (sačuvati DIC i DRC)
Berger, Richard A. A Method of Defining Palpable Landmarks for the Ligament-Splitting
Dorsal Wrist Capsulotomy. Journal of Hand Surgery. 2007; 32(8):1291-5

10. Hirurška tehnika
Volarni pristup:
• „Z“ rez preko tenarne i fleksorne
brazde
• sekcija ulnarne strane palmaris
longus tetive
• resekcija retinakuluma
• retrakcija flekornih tetiva radijalno
www.techhandsurg.com
Başar H, Başar B, Erol B, Tetik C. Isolated volar surgical approach for the treatment of
perilunate and lunate dislocations. Indian J Orthop. 2014.

11. Osteosinteza fraktura (Herbert zavrtanj ili K igla)
Fiksacija repozicije K iglama (skafo-lunatna,
trikveto-lunatna, kapito-lunatna, trikveto-kapitatna)
Preporučuje se korišćenje koštanih ankera
Dorzalnim pristupom se proverava adekvatnost
repozicije, interpozicija mekih tkiva i rekonstrukcija
ekstenzorne kapsule

12. Postoperativni režim:
• Elevacija ekstremiteta
• Vežbe očuvanja obima pokreta prstiju narednog postoperativnog dana
• Podlakatna longeta sa volarne strane 2 nedelje
• Cirkularna gips imobilizacija do 8 nedelja
• Rehabilitacioni tretman do godinu dana

13. • AVN (12.5% nakon 4 meseca, često prolazno)
• Degenerativne promene (18-22% do 8 godine)
• CRPS (do 12%)
• Snaga hvata (do 73% suprotne ruke)
• Ograničenje pokreta (63-90% suprotne ruke)
• „Crepitus“
Komplikacije
Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC,King GJ.
Dorsal perilunate dislocations and fracture–dislocations:questionnaire,
clinical, and radiographic evaluation. J Hand SurgAm. 2000;25:1069–79.
CRPS (complex regional pain syndrome)
Inoue G, Imaeda T. Management of trans-scaphoid perilunate dislocations.
Herbert screw fixation, ligamentous repair and early wrist mobilization. Arch
Orthop Trauma Surg. 1997;116:338–40.

14. Prikazi slučajeva
Od početka 2018. godine operisano je 14
Rezultat nakon godinu dana 8
Izgubljen kontakt (stranac) 1
Lečenje u toku 2
Rehabilitacija u toku (< godinu dana) 4

15. Prikaz slučaja br.1
D.N. ♂️ 31 god
Povreda na hokeju
Pridružene povrede:
prelom radialnog
stiloida
Proteklo vreme
do operacije: 5
dana

16. Prikaz slučaja br.1
Op: dorzalni i volarni
pristup, fikscija pomoću
3 K igle, anker
Postoperativno longeta:
13 nedelja
K igle uklonjene nakon:
13 nedelja

17. Prikaz slučaja br.1
8 meseci post-op Fleksija: 44º Ekstenzija: 42º
Stisak: 43.7 %
Komplikacije: prolazna
pareza n. medianus,
„crepitus“
QuickDASH: 9,1
Mayo wrist score: 60
Kapandji index: 10

18. Prikaz slučaja br.2
N.V. ♂️ 21 god
Povreda pri padu
Pridružene povrede:
prelom skafoidne kosti
Proteklo vreme do
operacije: 30 dana

19. Prikaz slučaja br.2
Op: dorzalni i volarni pristup, fiksacija pomoću 3 K igle i Herbert zavrtnja
Postoperativno
longeta: 12 nedelja
K igle uklonjene
nakon: 13 nedelja

20. Prikaz slučaja br.2
9 meseci post-op Fleksija: 40º Ekstenzija: 50º
Stisak: 66.5 %
Komplikacije: AVN
skafoidne kosti
QuickDASH: 13,6
Mayo wrist score: 70
Kapandji index: 10

21. Prikaz slučaja br.3
S.M. ♂️ 19 god
Povreda pri padu
Pridružene povrede:
prelom skafoidne kosti
Proteklo vreme do
operacije: 3 dana

22. Prikaz slučaja br.3
Op: dorzalni i volarni pristup, fiksacija lunatuma pomoću 3 K igle i osteosinteza
skafoidne kosti pomoću 4 K igle
Postoperativno
longeta: 8 nedelja
K igle uklonjene
nakon: 10 nedelja

23. Prikaz slučaja br.3
7 meseci post-op Fleksija: 85º Ekstenzija: 75º
Stisak: 71 %
Komplikacije: nema
QuickDASH: 2.3
Mayo wrist score: 80
Kapandji index: 10

24. Prikaz slučaja br.4
V.M. ♀ 53 god
Povreda na presu
Pridružene povrede:
hamulus hamatuma,
stiloidni nastavak ulne,
baza IV MC kosti
Proteklo vreme do
operacije: 1 dan

25. Prikaz slučaja br.4
Op: dorzalni i volarni pristup, fiksacija lunatuma pomoću 4 K igle, fiksacija
skafoideuma i kapitatuma jednom K iglom, anker
Posoperativno
longeta 10 nedelja
K igle uklonjene
nakon 10 nedelja

26. Prikaz slučaja br.4
7 meseci post-op Fleksija: 85º Ekstenzija: 80º
Stisak: 53.2 %
Komplikacije: nema
QuickDASH: 11.4
Mayo wrist score: 70
Kapandji index: 10

27. Prikaz slučaja br.5
T.S. ♂️ 36 god
Povreda na fudbalu
Pridružene povrede:
nema
Proteklo vreme do
operacije: 8 dan

28. Prikaz slučaja br.5
Op: dorzalni i volarni pristup, fiksacija lunatuma pomoću 3 K igle
Postoperativno
longeta 2 nedelje
K igle uklonjene
nakon 10 nedelja

29. Prikaz slučaja br.5
12 meseci post-op Fleksija: 60º Ekstenzija: 55º
Stisak: 60 %
Komplikacije:
redresman fleksora
nakon 3 nedelje,
bol pri teškom radu
QuickDASH: 5.4
Mayo wrist score: 70
Kapandji index: 10

30. Rezultati
Očuvano je 71.4 % obima pokreta druge strane 95%* 95%**
Očuvano je 60 % snage hvata druge strane 59%* 73%**
QuickDASH iznosio je procečno 6,8 39* 16**
Pacijenti su zadovoljni intervencijom
*Capo JT, Corti SJ, Shamian B. et al. Treatment of dorsal perilunate dislocations and fracture–dislocations using a standardized
protocol. HAND 7. 2012; 380–387.
**Hildebrand KA, Ross DC, Patterson SD, Roth JH, MacDermid JC et al. Dorsal perilunate dislocations and fracture–dislocations:
questionnaire, clinical, and radiographic evaluation. J Hand Surg Am. 2000;25:1069–79.
Drugi autori

31. Zaključak
Uspešnost intervencije zavisi od vremena postavljanja dijagnoze
Moguće je očuvanje postojećeg obima pokreta bez bola
Snaga hvata u većini slučajeva ostane snižena
Rekonstrukcijom se ostavlja prostor za parcijalne fuzije ručnog zgloba u slučaju
neuspeha

32. Hvala na pažnji

33. Pitanje broj 3: Koliko dugo je neophodno držati K igle nakon adekvatne stabilizacije?
a) 2 nedelje b) 5 nedelja c) 10 nedelja d) 12 nedelja
Pitanje broj 2: Koji je prateći neurološki deficit?
a) n. radialis b) n. ulnaris c) n.medianus
Pitanje broj 4: Postoperativno najčešće zaostane koji deficit?
a) snaga hvata b) obim pokreta c) neurološki deficit d) a+b
Pitanje broj 5: Koliko pravilno postavljenih K igala postiže zadovoljavajuću stabilizaciju
čiste luksacije?
a) 2 b) 3 c) 5 ili više d) K igle nisu neophodne
Pitanje broj 1: Koliko često se isčašenje lunatne kosti ne prepozna?
a) 15% b) 25% c) 50% d) 80%