pregled, dijagnostika i metode lečenja preloma skafoidne kosti

1. dr Miodrag Vranješ
Klinika za ortopedsku hirurgiju
i traumatologiju
Lečenje preloma skafoidne kosti
5.11.2019

2. Uvod
Incidencija 1,5/100,000 stanovnika
Mladi muškarci u drugoj i trećoj deceniji života
Veoma redak prelom kod dece
♂️ : ♀️ = 4 : 1
Van Tassel DC, Owens BD, Wolf JM, Wolf JM: Incidence estimates and demographics of scaphoid fracture in the U.S. population. J
Hand Surg Am 2010;35:1242-1245

3. Pad na ispruženu ruku sa dorzifleksijom
ručja preko 95°
Držanje ruke za volanom u momentu
saobraćajnog traumatizma
Udarac zatvorenom šakom
Mehanizam povređivanja
Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using a new bone screw. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:114–23

4. Anatomske karakteristike
80% ukupne površine prekriveno
je zglobnom hrskavicom
Oblika je čuna, šest strana, zadnja strana nije zglobna (crista dorsalis)
Sastoji se iz proksimalnog i distalnog okrajka između kojih postoji suženje (struk).
Fiziološka zakrivljenost iznosi 30±5°
Nalazi se između proksimalnog i
distalnog reda

5. Vaskularizacija
25% vaskularizacije pristupa kroz tubekrulum sa
volarne strane
Proximalni okrajak skafoidne kosti retrogradno je
vaskularizovan
85% potiče od grana radialne arterije koje skafoidnoj kosti pristupaju sa dorzalne
strane distalno od struka kosti

6. Klinička slika
a- Bol pri AP pritisku u predelu
tuberkuluma
b- na pritisak u predelu anatomske
burmutice i pri
c- aksijalnoj sili kompresije prve
metakarpalne kosti
Sva tri znaka pozitivna unutar 24h
odlikuje visoka senzitivnost
c
Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs
improves the diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with
follow-up. J Hand Surg Br. 1998;23:324–327

7. RTG dijagnostika
• PA snimak
• Profilni snimak
• Radijalni i ulnarni kosi snimci
Velika je učestalost nedislokovanih linearnih fraktura (oko 30%)
U slučaju sumnje na frakturu ruku imobilisati i snimak ponoviti za 10-14 dana
Gäbler C, Kukla C, Breitenseher M, Trattnig S, Vécsei V. Diagnosis of occult scaphoid fractures and other wrist injuries. Langenbeck's
Arch Surg (2001) 386: 150.

8. Dopunske dijagnostičke procedure
MRI dijagnostikuje teško uočljive frakture sa senzitivnošću
približno 100% 48h nakon povrede
CT kao i MRI olakšava klasifikaciju preloma i preoperativno
planiranje
Scintigrafija (Tehnicijum 99m) kod diferencijalno
dijagnostičkih problema u slučaju pseudoartroza i
akcesornih kostiju ručja
Gäbler C, Kukla C, Breitenseher M, Trattnig S, Vécsei V. Diagnosis of occult scaphoid fractures and other wrist injuries. Langenbeck's
Arch Surg (2001) 386: 150.

9. Klasifikacija
Prelom proksimalne, srednje (struk) ili distalne trećine
Russe:
A. Horizontalni
B. Poprečni
C. Vertikalni
Russe O. Fracture of the carpal navicular.
Diagnosis, non-operative treatment, and operative
treatment. J Bone Joint Surg. 1960;42A:759-68

10. Klasifikacija
Herbert & Fisher
A- stabilni prelomi dobre prognoze
B- nestabilni prelomi lošije prognoze
Proksimalni okrajak,
dislokacija >1mm, kosa
pukotina i udružene povrede
ručja odlikuje loša prognoza
Prelome sa položajem
ulomaka >35° na AP snimcima
ili >25° na profilnim snimcima
odlikuje loša sanacija
C i D- odložena sanacija odnosno
pseudortroza
Herbert T, Fisher W. Management of the fractured
scaphoid using a new bone screw. J Bone and Joint
Surg; 1984:66-B(1), 114-23.

11. Klasifikacija
Proteklo vreme od povrede: • Svež prelom: < 3 nedelje
• Odložena sanacija: 4 - 6 meseci
• Pseudoartroza: > 6 meseci

12. Lečenje preloma
Determinisano je: 1. Lokacijom preloma
2. Stepenom dislokacije
3. Proteklim vremenom

13. Lečenje preloma (neoperativni tretman)
Nedislokovani prelomi distalnog okrajka ili struka (Tip A) i dislokacija <1mm
Šaka u neutralnoj devijaciji, ekstenzija do 30° i palac imobilisati u srednjoj abdukciji
Imobilizacija u trajanju od 8-12 nedelja
Vreme zarastanja kod preloma proksimalnog okrajka traje i do 23 nedelje
Elektromagnetna stimulacija
Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Fractures of the scaphoid: a
rational approach to management. Clin Orthop Relat Res. 1980;
(149):90-7.

14. Lečenje preloma (neoperativni tretman)
Prelomi dislokovani <1mm zarastaju u 88-95%
Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Fractures of the scaphoid: a rational approach
to management. Clin Orthop Relat Res. 1980; 149:90-97
Uklanjanje imobilizacije tek nakon radiografski potvrđenog zarastanja (RTG ili CT)
Imobilizacija preloma unutar 4 nedelje od
povrede ne utiče na procenat sanacije

15. Lečenje preloma (operativni tretman)
Indikacije: • Dislokovani prelomi (>1mm)
• Prelomi udruženi sa perilunatnim dislokacijama
• Ligamentarna nestabilnost
• Prelomi proksimalnog pola (nedislokovani)
• Kod pacijenata koji ne tolerišu dugotrajnu
imobilizaciju
Prelomi tipa B, C i D

16. Lečenje preloma (operativni tretman)
skafolunatni ugao >60°
lunatokapitatni ugao >15°
signifikantna dislokacia

17. Lečenje preloma (operativni tretman)
Volarni pristup
• najčešće je korišćen
• pristup za srednju i distalnu trećinu
• između fleksora FCR i radijalne arterije

18. Lečenje preloma (operativni tretman)
Dorzalni pristup
• koristi se za proksimalnu trećinu
• kroz treći ekstenzorni kompartman
uz retrahovanje EPL

19. Lečenje preloma (operativni tretman)
Vrste implanta:
• Kirschner igle
• Herbert zavrtnjevi
• Pločice
• Klamfe
Repozicija mora biti
anatomska

20. Lečenje preloma (operativni tretman)
K igle • koriste se ćešče u pedijatrijskoj populaciji
• lako se postave i lako uklanjaju
• zadovoljavajuća stabilnost
• infekcija operativnog mesta
• manje stabilne nego zavrtnjevi

21. • odlična stabilnosti i kompresija
• ne uklanjaju se
• oba okrajka zavrtnja moraju biti ispod nivoa korteksa
• moguća je perkutana osteosinteza- dorzalni pristup
• dvodelni ili segmentni prelom
Lečenje preloma (operativni tretman)
Herbert zavrtnjevi

22. Proksimalni pol
Lečenje preloma
• ne zarasta bez hirurške intervencije
• teška osteosinteza
• visok procenat neuspeha
Problem!

23. Komplikacije (preloma skafoidne kosti)
• Pseudoartroza
• Loše srasli prelom („Humpback“ deformitet)
• SNAC degeneracija
• Avaskularna nekroza
Scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)

24. Pseudoartroza
Svaki prelom koji zarasta duže od 6 meseci
Javlja se u 5-10% svih nedislokovanih preloma, a kod dislokovanih preloma je
učestalost znatno veća
Szabo RM, Manske D. Displaced fractures of the scaphoid. Clin Orthop Relat Res. 1988; (230):30-8.
Novije studije ukazuju da sve nestabilne pseudoartroze progrediraju u SNAC
i preporučuju lečenje čak i asimptomatskih pseudoartroza
Shah CM, Stern PJ. Scapholunate advanced collapse (SLAC) and scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC) wrist arthritis. Curr
Rev Musculoskelet Med. 2013;6(1):9–17.

25. Pseudoartroza
Jedini način lečenja je hirurška stabilizacija uz primenu slobodnih koštanih ili
vaskularizovanih grefona
Tehnike koštanih grefona: Matti-Russe, Fisk ili Fernandez

26. Pseudoartroza
Tehnike vaskularizovanih grefona:
• kortikospongiozni grefon distalnog radijusa
• kortokospongiozni grefon medijalnog kondila femura
• kortokospongiozni grefon pronator quadratusa
• cela piziformna kost sa vaskularnom peteljkom

27. „Humpback“ deformitet
Tendencija skafodinih preloma ka kolapsu u fleksiju
„Grbasto“ srasli prelom
Amadio, PC, Berquist, TH, Smith, DK. Scaphoid malunion. J Hand
Surg Am. 1989, 14, 679–872.
Dorzalni impigement
Oštećena biomehanika
SNAC degeneracija

28. Scaphoid Nonunion Advanced Collapse
Kolaps skafoidne kosti sa progresivnim osteoartritisom RS i midkarpalnog zgloba
Prirodni tok svake pseudoartroze nakon 5 godina
„four-corner fusion“
ili
ekscizija proksimalnog reda ručja

29. Avaskularna nekroza
Pojavljuje se u 13%–50%, incidencija je čak
veća kod preloma proksimalne 1/5
Szabo RM, Manske D. Displaced fractures of the scaphoid. Clin Orthop
Relat Res. 1988 May; (230):30-8.
Avaskularna nekroza je radiološki
vidljiva tek nakon 1- 2 meseca
Ubrzava SNAC artrozu
Najranija detekcija je MRI

30. Pacijenti se kod osteozinteze svežeg preloma vraćaju na posao za 3,5 nedelje
Zaključak
Skafoidna kost zahteva anatomsku repoziciju
Znatno je bolja prognoza ukoliko lečenje započnemo unutar 4 nedelje

31. Hvala na pažnji