Dokumen ini memberikan ringkasan situasi kesehatan dan pelayanan kesehatan di suatu wilayah kerja puskesmas. Ringkasan ini mencakup deskripsi geografis wilayah, demografi penduduk, sarana dan prasarana kesehatan, kinerja puskesmas, serta tantangan kesehatan masyarakat.

3. Outline
Pelaporan

5. BAB 1 ANALISA SITUASI
1. KEADAAN UMUM
1.1. Geografis
1.1.1. Gambaran geografi, topografi
1.1.2. Iklim wilayah penempatan
1.1.3. Letak puskesmas
1.1.4. Wilayah kerja puskesmas
1.1.4.1. Luas
1.1.4.2. Jumlah desa
1.1.4.3. Jumlah dusun
1.1.4.4. Dsb.
1.2. Demografis
1.2.1. Tabel jumlah kepala keluarga
1.2.2. Tabel jumlah penduduk menurut jenis kelamin dan umur
(Bayi, Balita, Usia Sekolah, Remaja, Usia produktif, Lansia)
1.2.3. Tabel jumlah bumil, WUS, PUS
1.2.4. Tabel sebaran dan kepadatan penduduk per desa
1.2.5. Tabel distribusi penduduk menurut suku dan agama

6. 1.3. Sosio, Ekonomi dan Pendidikan
1.3.1. Tabel distibusi penduduk menurut pekerjaan dan pendidikan
1.3.2. Tabel persentase penduduk miskin
2. GAMBARAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
2.1. Sarana dan Prasarana Puskesmas
2.1.1. Data puskesmas
2.1.1.1. Nama Puskesmas
2.1.1.2. Kode Puskesmas
2.1.1.3. Alamat
2.1.1.4. Kategori Puskesmas menurut jenis pelayanan (RI/NRI)
2.1.1.5. Status Akreditasi
2.1.1.6. Kondisi Fisik Puskesmas
2.1.1.7. Wilayah Kerja
2.1.1.8. Ketersediaan listrik, air bersih serta jaringan telepon
dan internet

7. 2.1.2. Jejaring dan Jaringan Puskesmas
2.1.2.1. Jumlah Puskesmas Pembantu
2.1.2.2. Jumlah UKBM: Poskesdes, Polindes, Desa Siaga,
Posyandu, Posbindu, Rumah Tunggu Kelahiran
2.1.2.3. Jumlah Apotek, Praktik Dokter Mandiri,
Praktik Bidan Mandiri, Laboratorium
2.1.2.4. Kondisi Fisik Jejaring dan Jaringan
2.1.3. Denah Puskesmas
2.1.4. Jarak Pemukiman masyarakat terjauh dan waktu tempuh
yang diperlukan
2.1.5. Sarana transportasi yang tersedia dan besar biaya transportasi
2.1.6. Ketersediaan Obat
2.1.6.1. Obat Esensial
2.1.6.2. Obat Emergensi

8. 2.1.7. Ketersediaan Peralatan
2.1.7.1. Peralatan Medis terkait UKP
2.1.7.2. Peralatan Non Medis
2.1.7.2.1. Komputer, LCD
2.1.7.2.2. Mesin Tik
2.1.7.2.3. SSB
2.1.7.2.4. Dsb
2.1.7.3. Peralatan UKM
2.1.7.3.1. Promkes Kit
2.1.7.3.2. Sanitarian KIt
2.1.7.3.3. Bidan Kit
2.1.7.3.4. Dsb terkait UKM
2.1.8. Ketersediaan Vaksin
2.1.9. Ketersediaan Alat Kontrasepsi

9. 2.2. Tenaga Kesehatan Puskesmas
2.2.1. Tenaga Kesehatan menurut jenis kelamin, pendidikan, profesi,
jabatan fungsional, status kepegawaian, dan lokasi kerja
2.3. Pembiayaan Puskesmas
2.3.1. APBN
2.3.2. APBD
2.3.2.1. APBD Murni
2.3.2.2. JKN
2.3.2.3. DAK Non Fisik
2.3.3. Swadaya Masyarakat
2.4. Manajemen Puskesmas
2.3.1. Visi, misi, strategi, tata nilai puskesmas
2.3.2. Kelembagaan dan Struktur Organisasi
2.3.3. Gambaran Perencanaan Puskesmas (P1)
2.3.4. Gambaran Penggerakan Pelaksanaan (P2)
2.3.5. Gambaran Pengawasan, Pengendalian dan Evaluasi (P3)

10. 2.5. Situasi Derajat Kesehatan Masyarakat
2.5.1. Mortalitas
2.5.1.1. Jumlah kematian ibu
2.5.1.2. Jumlah kematian bayi dan balita
2.5.1.3. 10 penyebab kematian tertinggi
2.5.2. Morbiditas
2.5.2.1. 10 jenis penyakit terbanyak
2.5.2.2. Stunting, Gizi Kurang, Gizi Buruk, Obesitas
2.5.2.3. Penyakit tidak menular
2.5.2.4. Penyakit menular langsung
2.5.2.5. Penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I)
2.5.2.6. Penyakit bersumber binatang
2.6. Perilaku Masyarakat yang Tidak Mendukung Pola Hidup Sehat
2.7. Capaian Kinerja Puskesmas
2.7.1. Capaian indikator SPM Kab/Kota Bidang Kesehatan
2.7.2. Capaian indikator Keluarga Sehat
2.7.3. Capaian indikator program prioritas RPJMD/RPJMN

11. BAB 2 PELAKSANAAN KEGIATAN INOVASI NUSANTARA SEHAT
SEBELUMNYA
(jika ada NST atau NSI sebelumnya)
BAB 3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
TAHUN BERJALAN
3.1. Matriks RPK Puskesmas Tahun Berjalan Hasil Sinkronisasi Dengan
RUKUNS (jika ada NST)
3.2. Matriks Awal: Pemantauan Hasil Kegiatan Puskesmas Dengan
Nusantara Sehat
BAB 4 KESIMPULAN

13. Matriks hasil pelaksanaan kegiatan: format Excel
Sertakan foto-foto pendukung
LAPORAN Per-Semester (6 bulan, 1 tahun, 18 bulan)

15. Bab 1 – outline sama dengan Laporan Awal, data diupdate
Sertakan foto-foto pendukung
LAPORAN AKHIR
Bab 2 PELAKSANAAN KEGIATAN INOVASI TIM NUSANTARA SEHAT
1. Matriks: Before & After NST Ditempatkan
1.Before & After hasil NST
2.Hasil Pelaksanaan Before & After per individu, menurut jenis nakes sesuai dengan tugas dan
fungsinya
2. Perubahan Perilaku Masyarakat yang dihasilkan selama masa tugas
3. Perubahan Budaya Kerja yang terjadi selama masa tugas
4. Hambatan dan Solusi
Bab 3 KESIMPULAN DAN SARAN PERBAIKAN PROGRAM NUSANTARA SEHAT
1. Bagi Puskesmas
2. Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten
3. Bagi Dinas Kesehatan Provinsi
4. Bagi Kementerian Kesehatan

16. 1. Dokumentasi kegiatan
a) Foto
b) Video (alamat link jika video telah diupload ke dunia maya)
c) Tanda-terima laporan NS dari dinas kesehatan kabupaten
d) Rekaman testimoni dari masyarakat, lintas program dan lintas
sektor
2. Matriks RPK Puskesmas tahun akhir masa tugas NS
3. Matriks RUK Puskesmas tahun mendatang (jika menurut waktu
sudah harus disusun)
4. Fact sheet (updating fact sheet awal penugasan)

19. Tembusan
1
•Kepala dinas kesehatan provinsi
setempat
Tembusan
2
•Pembina wilayah Kemenkes
Laporan dikirimkan kepada Kepala dinas
kesehatan kabupaten setempat

20. No. Tujuan Alamat e-mail Tembusan
1 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
..agar ditanya di awal
penempatan…
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
……………………..
Alamat pengiriman ditanya di
awal penempatan

21. No. Binwil E_mail tujuan CC
1 BALITBANGKES
Jambi, Lampung,
Gorontalo, Babel, Kalsel
laporan_ns_litbang@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com
2 BPPSDM
Riau, Jatim, Sultra, NTT,
Papua
laporan_ns_ppsdm@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com
3 FARALKES
Kepri, DIY, Kaltara, Bali,
Bengkulu
laporan_ns_farmalkes@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com
4 KESMAS
Sumbar, Jabar, Kalteng,
Sulut, Malut
laporan_ns_kesmas@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com
5 P2P
Sumsel, Banten, Sulbar,
Sulsel, Papbar
laporan_ns_p2p@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com
6 SEKJEN
Sumut, Kalbar, NTB, Maluku,
laporan_ns_sekjen@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com
7 YANKES
Aceh, DKI, Jateng, Kaltim,
Sulteng
laporan_ns_yankes@kemkes.go.id laporan.ns15@gmail.com

22. NST15_PUSKESMAS_RANTERANTE_LAPORANAWAL
NST15_PUSKESMAS_XXX_LAPORAN_AWAL
NST15_PUSKESMAS_XXX_LAPORAN_SMT1
NST15_PUSKESMAS_XXX_LAPORAN_SMT2
NST15_PUSKESMAS_XXX_LAPORAN_SMT3
NST15_PUSKESMAS_XXX_LAPORAN_AKHIR
Format penulisan nama file