3. TEMATICHE TRATTATE :
• FOCUS REALTA’ DI PIACENZA : IMPLEMENTAZIONE DEL DATA-BASE REGIONALE
INTOSSICAZIONI
• PORTALE ANTIDOTI FERRARA - SEZIONE INTOSSICAZIONE
• SIMULAZIONE INSERIMENTO SCHEDA INTOSSICAZIONE DA KETAMINA
4. Nuovo codice Deontologico del
farmacista
• Nuovo Testo approvato dal Consiglio Nazionale i FOFI : 7 maggio 2018
• Art.13:Il farmacista promuove la disciplina della Pharmaceutical care ( presa in carico del paziente)
• Possiamo quindi considerare anche come attivita’ propria del farmacista clinico anche L’inserimento
schede intossicazioni ( nell’ambito delle attivita’ di PH. CARE ) da affiancare alle figure mediche.
( necessari approfondimenti della terminologia medica presente nei referti ).
• L’implementazione del registro con produzione di casistica permette di avere un prezioso storico da cui
poter attingere informazioni ed esperienze ( SKILLS ) utili per nuovi casi clinici . ( rientrano nelle attivita’ di
knowledge management , TQM , Deming cycle , Risk management )
• Anche La collaborazione tra FARMACISTA e MEDICO nel team tossicologico permette una migliore
gestione complessiva dell’evento intossicazione .
5. TECNOLOGIE ICT- HEALTHCARE
SETTINGS
L’utilizzo intensivo delle tecnologie informatiche migliora le performance delle organizzazioni ( anche
negli health-care settings )
Quindi anche nella gestione del paziente intossicato nel suo complesso ( segnalazione
Dei casi, attivazione servizi di emergenza, nella diagnostica, nella gestione clinica, nella gestione degli
antidoti, gestione registri epidemiologici etc.
In particolare nella gestione delle scorte di antidoti e del paziente intossicato permette :
-adeguata verifica anche da remoto delle dotazioni nelle varie realta’ ospedaliere , nel centro regionale
CRR REGIONALE RER e situazioni extraregionali (CAV PAVIA ).
-Riduzione scorte ( contenimento- controllo costi, riduzione dei costi )
-Evitare scadenze tramite scambi tra aziende ospedaliere.
-diffusione delle informazioni ( es , nominativi dei responsabili aziendali , schede antidoti, diffusione
letteratura di settore , linee guida, altra documentazione , modulistica etc. )
- Copertura H24
- Database epidemiologico intossicazioni RER ( sia per intossicazioni che hanno richiesto uso di
antidoto/i ma anche per casi che non hanno richiesto l’antidoto)
Newsletter CRR ANTIDOTI FERRARA N. 5 (nov 2017) selezione della letteratura : Luisetto M. New ICT
Technologies to Improve Clinical Outcome in Toxicology and Poisoning. Open Acc J of Toxicol. 2017;2(2):002
555581. DOI: 10.19080/OAJT.2017.02.555581.
6.
7. INTOSSICAZIONI 2016 CON SOMMINISTRAZIONE DI ANTIDOTO
AZ OSPEDALIERA UNIVERSITARIA DI FERRARA DATA BASE PORTALE
CRR ANTIDOTI EMILIA ROMAGNA
8. IMPORTANZA INSERIMENTO SCHEDE
INTOSSICAZIONI NEL DATA-BASE RER
• A fini clinico-epidemiologici, per favorire appropriatezza nell’uso degli antidoti
• Per migliore gestione delle scorte, gestione ANTIDOTI RARI
• Per evitare scadenze antidoti ( antidoti ad alto costo , ad uso raro )
• Per creare una rete tra centri e professionisti
• Utile anche a fini di implementazione della rete laboratori tossicologia
• Utile per politiche regionali gestionali (budget impact analysis)
• Sono solo alcuni esempi ……
9. SITUAZIONE SCHEDE INTOSSICAZIONE INSERITE
2017-2018 AUSL PC.
• work in progress
• N. schede intossicazione inserite Ausl Piacenza . : 15 SCHEDE( 2011-2018)
• ANTIDOTI coinvolti: idaracizumab, fab antidigitale, fomepizolo, idrossicobalamina, diazepam
• In fase implementazione ,spunto intossicazione Mereafabs : situazione PC
• Contatti tra resp f.vigilanza e resp antidoti AUSL PC
• Proposta modifiche al programma informatico
• Contatti con referente medico antidoti e altri clinici
10. INTOSSICAZIONI DA INSERIRE NEL PORTALE SENZA USO DI
ANTIDOTO (indicazioni del CRR RER)
• intossicazione da inserire nel Portale del CRR Antidoti dell’Emilia Romagna
• Sono da inserire tutte quelle comprese nei codici E .
• SONO INTOSSICAZIONI DA REGISTRARE SUL PORTALE QUELLE DOVUTE A SOSTANZE CHE:
• - non sono farmaci ma hanno provocato un’intossicazione (es PRODOTTI CHIMICI: diserbanti, detergenti, insetticidi,
disinfettanti, candeggina, monossido di carbonio, PRODOTTI VEGETALI:alcaloidi, ecc..);
• - sono droghe d’abuso classiche e NSP (Nuove Sostanze Psicoattive) ;
• - sono presenti nei cibi ( intossicazioni alimentari, non manifestazioni allergiche )
• - che prevedono un antidoto
• - sono trasmesse da morsi di animale (se rabbiosi o velenosi)
• - sono bevande alcoliche
• - sono farmaci. Ingestione/Inalazione/Iniezione di quantità esagerate di Farmaci (abuso, sovradosaggio
accidentale/intenzionale i cui sintomi rispondano al sovradosaggio del farmaco)
• - sono integratori che hanno provocato un’intossicazione
• - sono Dispositivi Medici che hanno provocato un’intossicazione
12. La scheda intossicazione è suddivisa in diversi
Blocchi:
• Dati paziente, nosologico,eta’, , sesso, reparto , ora accesso
• Diagnosi, ICD9, tossico resp, altro tossico, via intox, consulto CAV
analisi tossicologica.
• Dati antidoto principale, formulazione e dosaggio , presenza in
stabilimento
• Altro antidoto somministrato (1)
• Altro antidoto somministrato (2)
• Dati clinici,GCS , codice triage, , dinamica evento, luogo , patologie
concomitanti all’esito, gestione avanzata vie aeree, , monitoraggio
intensivo, supporto farmacologico ev
• Prestazioni/Procedure eseguite( decontaminazione gi, supporto funz.
Vitali, depuraz. extracorporea
• Esito della fase di Emergenza
• Breve relazione clinica
14. E8500
Intos. accid. analgesici, antipir., antireum. - Eroina
E9350
Analgesici, antipiretici e antireumatici - Eroina
E8541
Intos. accid. altri ag. psicotropi - Psicodisleptici (allucinogeni)
E9396
Sostanze psicotrope - Psicodisleptici (allucinogeni)
E8542
Intos. accid. altri ag. psicotropi - Psicostimolanti
E9397
Sostanze psicotrope - Psicostimolanti
Funghi E8655
Avvel. Ac. da cibi-piante avvel. - Funghi commestibili ed altri funghi
E8653
Avvel. Ac. da cibi-piante avvel. - Bacche e semi
E8654
Avvel. Ac. da cibi-piante avvel. - Altre piante specificate
E8659
Avvel. Ac. da cibi-piante avvel. - generi alimentari non specificati o
piante velenose
E9056
Animali vel. piante cause di avvel. reaz. tossiche - Piante e animali
marini velenosi
E9057
Animali vel. piante cause di avvel. reaz. tossiche - Avvelenamento e
reazioni tossiche causate da altre piante
Morso cane E9060
Altro traum. causato da animale - Morso di cane
E9065
Altro traum. causato da animale - Morso di animale non specificato
E9068
Altro traum. causato da animale - Altro traumatismo specificato causato
da animale
E8668
Av. Ac. solidi e liquidi - Altre sostanze solide o liquide specificate
E8608
Avvel. accid. Alcool - Altri alcool specificati
E8641
Avvel.ac. da corrosivi-caustici - Acidi
E8642
Avvel.ac. da corrosivi-caustici - Caustici alcalini
E8643 Avvel.ac. da corrosivi-caustici - Altri corrosivi e caustici specificati
E8644 Avvel.ac. da corrosivi-caustici - Corrosivi e caustici non specificati
E8611 Avvel. accid. da - Prodotti del sapone
E8610 Avvel. accid. da - Detergenti e shampoo sintetici
ANIMALI
Glicole etilenico
Sostanze caustiche
Prodotti del sapone,
detergenti
SOSTANZE CHIMICHE
Traumatismi da altri
animali
Altre sost. Vegetali
SOSTANZE VEGETALI
SOSTANZE STUPEFACENTI
SOSTANZE CODICI E
Eroina
Anfetamine, Cocaina,
Ecstasy
LSD, Psilocibina,
Mescalina, Ketamina,
Fenciclidina
15. ELENCO INTOSSICAZIONI
• L’elenco mostra le schede intossicazioni inserite riferite alle
strutture ospedaliere di competenza.
• Premendo sul numero di nosologico sarà possibile
visualizzare la scheda già inserita.
• Il tasto Aggiungi permette di inserire una nuova scheda.
• Il tasto Aggiungi permette di inserire una nuova scheda
• I campi con l’asterisco sono obbligatori.
• Nel box “Salva” è presente il bottone per il salvataggio della
scheda ed un elenco delle revisioni. Viene mostrato un
elenco con data e nome dell’operatore che ha modificato la
scheda.
19. APPLICATIVO ELAB PS
• Programma ELAB PS PC creato da UOSIT permette di interrogare quali
siano stati i FLAG indicati dai medici del PS come reazioni avverse a
farmaci..
• Nella prima colonna si puo’ verificare quale PS della ASL PC ha segnalato
e in diagnosi il motivo. ( PS PC, PS FDA, PS CSG)
• ciascuna Azienda Sanitaria avrà una schermata diversa per interrogare i
flag segnati nelle lettere di dimissione.
20.
21. Applicativo MEREAFAPS
• l’applicativo univoco per tutte le Aziende che hanno aderito al progetto
MEREAFAPS. L’applicativo consente l’inserimento delle schede nel portale
che le trasla nella rete nazionale di farmacovigilanza
22. Antidoti utilizzati per intossicazioni da
organofosforici
• Atropina solfato scorte consigliate :250-750 fl 1mg /1ml ev :PRIORITA’ 1 (COSTO
0,14 EURO A FIALA )
• Pralidossima consigliate 100 flac da 200 mg :PRIORITA’ 2 ( COSTO 2,65 EURO A FIALE )
• Diazepam per trattare eventuali convulsioni ( scorte consigliate 50 fl 10 mg ,
costo 0,24 euro/fiala)
• Carbone attivo : scorte consigliate 10 cnf da 50 gr :PRIORITA’ 1 (COSTO MATERIA
PRIMA 15 EURO FLAC 500 GR ) gastrolusi entro 1 ora da eventuale ingestione
• ESERINA- FISIOSTIGMINA ( SOLO PREVENTIVA PER GAS NERVINI ) priorita 1 (scorte consigliate 20 fl
da 1 mg )costo 10, 4 euro fiala 2mg
23. INTOSSICAZIONE DA
ORGANOFOSFORICI E CARBAMMATI
• Sono insetticidi con potenziale tossico : capacità di legare ed inibire l’acetilcolinesterasi. Gli insetticidi
organofosforici e carbammati (inibiscono in modo reversibile o irreversibile ).
• I mammiferi dotati di carbossilesterasi (enzima che idrolizza il legame AChE e insetticida) sono meno suscettibili a
questo tipo di intossicazione che si ha a seguito di esposizione a vapori (aerosol), oppure per assorbimento
attraverso la pelle e mucose.
• L’inibizione dell’acetilcolinesterasi AChE porta ad accumulo di ACH , con stimolazione dei circuiti colinergici;
inoltre attiva i recettori muscarinici :
• Contrazione della muscolatura liscia viscerale (bronchi, e tratto GI ), ma vasodilatazione dei vasi
• Aumento secrezioni;
• Effetto cronotropo negativo (bradicardia);
• Debolezza, confusione, convulsioni, coma.
• Si tratta con:
• Atropina, fino alla scomparsa dei sintomi;
• Pralidossima (non per i carbammati); questa funge da riattivatore dell’acetilcolinesterasi AChE.
• Ossigeno terapia , resp. Artificiale
24. Terapia intox organofosforici :
1)Lavanda gastrica con soluzione alcalina entro
2 ore + uso di catartico salino
2)Detergere la cute con acqua saponata
3)Atropina 2mg, 4 mg e.v in bolo, ripetibile
dopo 5’ fino a comparsa di midriasi, non
superare 24-36 mg in 24 ore, monitorare
l’attività cardiaca
4)Sostegno del respiro, aspirazione delle
secrezioni
5)Trattare convulsioni con sintomatici
6) Pralidossima insieme all’atropina è
l’antidoto specifico che se somministrato entro
4-6 ore puo’ ripristinare la ACH-ASI (400 mg-1
gr e.v in infusione lenta)
25. ATROPINA SOLFATO
Scheda informativa del CRR FERRARA
• Nome Commerciale: Atropina solfato Principio Attivo: Atropina solfato 1 mg
• Formula Chimica: solfato di bis(1R,3R,5S)-3-[(RS)-(3-idrossi-2-fenil-propionil)ossi]-8-metil8-azabiciclo [3.2.1]ottano
• Forma Farmaceutica: Fiale da 1 ml contengono: atropina 1 mg (principio attivo), sodio metabisolfito 0,5 mg, acido ascorbico q.b. a pH 3, acqua p.p.i. q.b. a 1 ml
eccipienti). Soluzione sterile iniettabile
• Classificazione IPCS: Efficacia provata ed universalmente riconosciuta, disponibile entro 30 minuti (1A)
• Indicazioni Terapeutiche: Avvelenamento da esteri organofosforici e carbammati (sindrome colinergica). Avvelenamento da Amanita muscaria o da
parasimpaticomimetici (muscarina, betanecolo, carbacolo). Controllo della brachicardia nell’avvelenamento da digitale e beta-bloccanti
• Farmacocinetica: Dopo iniezione endovena si raggiungono concentrazioni massime che decadono entro 10 minuti: l’attività terapeutica compare rapidamente e dura
circa 5 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è del 50%. Viene metabolizzata a livello epatico ed escreta a livello renale (80-90% della dose); emivita 2-4 ore
• Meccanismo d'Azione: E' un’antagonista competitivo per il legame con i recettori muscarinici dell’acetilcolina e di altre molecole dotate di attività muscarinica
• Preparazione e Diluizione:
• vedere “posologia e modalità di somministrazione” Posologia:
• - Adulti: nell’intossicazione da Amanita muscaria o da colinomimetici: somministrare 0,5-1 mg endovena, da ripetere al bisogno.
– nell’avvelenamento da anticolinesterasici: all’inizio 0,5-2 mg ripetuti ad intervalli di 3-8 minuti fino alla scomparsa dei sintomi, 1-2 mg/ora in infusione
continua.
– nella brachicardia: dosi iniziali di 0,5-1 mg, da ripetere al bisogno.
• - Bambini: 0,01-0,05 mg/kg endovena ripetibili. Ogni 2-5 minuti.
• - Anziani: non raccomandazioni specifiche.
• * Posologia non presente in scheda tecnica, per quanto riguarda i bambini.
• Note:Pazienti gravemente intossicati da esteri organo-fosforici possono necessitare di dosi elevate di atropina (fino a 100 mg nell’arco di alcune ore o di alcuni
grammi nell’arco di qualche giorno) al fine di raggiungere un’adeguata antropizzazione (assenza di secrezioni, specialmente a livello bronchiale). Un’atropizzazione
pronta e immediata è di primaria importanza nell’avvelenamento grave da esteri organofosforici. Il dosaggio deve essere individuato per ogni singolo caso, in base
alla clinica ed alla risposta del paziente. La soluzione deve essere iniettata lentamente; nell’impossibilità può essere somministrata via endotracheale o intraossea. In
casi di grave avvelenamento, in cui l’atropizzazione può essere richiesta per alcuni giorni, è preferibile somministrare l’atropina per infusione continua
• Precauzioni:Cautela nei pazienti pediatrici, geriatrici, debilitati, ileostomizzati, colonstomizzati, ipertiroidei, con patologie renali ed epatiche, ischemia acuta del
miocardio, malattie coronariche. -Insufficienza epatica: non raccomandazioni specifiche. -Insufficienza renale: non raccomandazioni specifiche.
• Gravidanza ed Allattamento:Limitare l’uso in gravidanza perché i suoi effetti si ripercuotono sul cuore del feto, per quanto riguarda la teratogenicità si colloca nella
categoria C delle “pregnancy risk categories” della FDA
• Controindicazioni: pazienti con ipertrofia prostatica, ileo paralitico o stenosi pilorica nei quali l’atropina può portare ad un’occlusione, glaucoma ad angolo
stretto, reflusso esofageo, colite ulcerosa, uropatie ostruttive, miastenia grave, ipersensibilità ad anticolinergici. Il prodotto contiene metabisolfito, questa sostanza può
provocare nei soggetti sensibili o asmatici, reazioni di tipo allergico e attacchi asmatici. I celiaci possono utilizzare il prodotto. Stante la gravità dell’intossicazione per
cui è indicata l’atropina, è da valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio.
• Effetti Collaterali: Bradicardia transitoria seguita da tachicardia, con cardiopalmo e aritmie, blocco atrio-ventricolare, stimolazione della minzione ma incapacità di
urinare, crisi ipertensive, angina, disorientamento, disfunzioni della memoria, reazioni psicotiche, sedazione, convulsioni, coma, ileo paralitico, stipsi, dolore retro
sternale che può essere causato da un aumento del reflusso gastrico, disfunzioni sessuali, inibizione della secrezione dell’ormone della crescita, midriasi, variazioni
della pressione endooculare, reazioni di tipo anafilattico, ototossicità .
• Conservazione: Temperatura ambiente, in contenitori ben chiusi e al riparo dalla luce
26. PRALIDOSSIMA – CONTRATHION
Scheda informativa del CRR FERRARA
• ANTIDOTI FERRARA Nome Commerciale:Contrathion Principio Attivo:Pralidossima ,Formula Chimica:2-[(idrossiimmino)metil]-1-metilpiridinio
• Forma Farmaceutica: Flacone da 200 mg/ 10 ml (liofilizzato e fiala di solvente)
• Classificazione IPCS: Di uso comune ma di efficacia non ancora definitivamente comprovata, disponibile entro 2 ore (2B)
• Indicazioni Terapeutiche:
• Intossicazioni da esteri organofosforici (antiparassitari): parathion, metilparathion, dimetoato, diazinone, triclorfon, fentoato, TEPP, mevinphos, protoato, azinphosmetile, fosfamidone,
fenthion, fenitrothion, malathion, ecc. Il farmaco non è efficace nel trattamento degli avvelenamenti da fosforo, fosfati inorganici e composti organo fosforici privi di attività
anticolinesterasica. Non si consiglia l’uso della Pralidossima nelle intossicazioni da antiparassitari della classe dei carbammati fino a quando non saranno disponibili ulteriori dati.
• Farmacocinetica:
• Rapidamente distribuita, raggiunge la placca neuromuscolare in un’ora; viene eliminata tal quale per escrezione renale variabile dal 20 % al 99% ed in minima parte dopo
metabolizzazione epatica; tempo di dimezzamento di 1,2-2,6 ore.
• Meccanismo d'Azione:
• Riattiva le colinesterasi fosforilate dagli esteri organofosforici prima del loro invecchiamento, che avviene entro 24 ore, e le protegge dall’ulteriore fosforilazione; essa agisce fissandosi
sul gruppo alchil-fosfato della colinesterasi alchil-fosforilata e liberando l’acetilcolinesterasi che, così riattivata, permette la distruzione dell’acetilcolina accumulatasi a causa
dell’inattivazione delle acetilcolinesterasi da parte dell’estere organofosforico.
• Preparazione e Diluizione:
• Vedere “posologia e modalità di somministrazione” Posologia:Adulti: se l’intossicazione presenta carattere d’urgenza: 1-2 gr diluiti in 250 ml di fisiologica ed infusi in 30 minuti, ogni 6 ore
per 3-6 giorni, in base alla risposta clinica; se l’intossicazione non presenta carattere d’urgenza si somministra per via intramuscolare o sottocutanea preparando la soluzione
estemporaneamente tramite l’introduzione di 10 ml di solvente nel flacone della polvere.
• Bambini: 25-50 mg/kg diluiti al 5% in soluzione fisiologica ed infusi in 30 minuti in infusione endovenosa continua, ogni 6 ore per 3-6 giorni in base alla risposta clinica.
• Anziani: non raccomandazioni specifiche, controllo del quadro cardiovascolare.
• * Posologia non presente in scheda tecnica.
• Note:La terapia con la pralidossima deve essere sempre preceduta dalla somministrazione di atropina. Durante il trattamento controllare continuamente lo stato della pupilla e del
polso: questo duplice controllo permette di regolare le dosi successive di atropina, fino alla comparsa di midriasi e accelerazione costante del ritmo cardiaco; gli intossicati da esteri
organofosforici presentano un’aumentata tollerabilità all’atropina, fino a 5 mg nelle 24 ore. Liberare il paziente dagli indumenti contaminati e lavarlo con grande quantità di acqua e
sapone o con soluzione di bicarbonato al 5%. In caso di ingestione eseguire una lavanda gastrica con soluzione di bicarbonato al 3% contenente carbone vegetale attivato in sospensione.
• Precauzioni:Pazienti affetti da miastenia grave nei quali può indurre una crisi miastenica. La Pralidossima a dosi elevate, può aggravare il blocco neuromuscolare provocato dalle sostanze
organo-fosforiche.
• Insufficienza epatica: non raccomandazioni specifiche.
• Insufficienza renale: ridurre la posologia in funzione del grado di insufficienza renale.
• Gravidanza ed Allattamento:In assenza di studi specifici nell’animale e nell’uomo, il rischio non è noto. Di conseguenza, si deve evitare la somministrazione della pralidossima nella
donna gravida, a meno che l’intossicazione sia tale da minacciarne la sopravvivenza; categoria C delle “pregnancy risk categories” della FDA. Non è noto se il farmaco venga escreto nel
latte materno, perciò si deve usare cautela nel somministrare il prodotto durante l’allattamento.
• Controindicazioni:
• Intossicazioni da carbammati, intossicazioni da esteri organofosforici senza attività anticolinesterasica (es: glifosate). Non assumere latte o grassi.
• Effetti Collaterali:
• Nausea, vertigini, cefalea, offuscamento della vista, diplopia, disturbi dell’accomodazione, tachipnea, tachicardia, ipertensione, laringospasmo, iperventilazione, astenia, rigidità
muscolare.
• Conservazione:
• A temperatura ambiente. Tenere la fiala nell’imballaggio esterno per proteggere il farmaco dalla luce.
27. CARBONE VEGETALE ATTIVO
Scheda informativa del CRR FERRARA
• Nome Commerciale: Carbone vegetale attivato, Carbomix Principio Attivo: Carbone vegetale attivato F.U
• Formula Chimica: Derivato del carbonio Forma Farmaceutica:
• 50 g di granulato per sospensione orale, insapore e inodore, di colore scuro preparato da materiale vegetale (cellulosa) tramite “attivazione” che consiste nell’esposizione del carbone a
gas ossidanti ad alte temperature in modo da rendere massima l’area superficiale a causa della formazione di pori. Dopo ricostruzione il prodotto contiene circa 12,5 g di carbone attivato
per 100 ml di sospensione omogenea.
• Classificazione IPCS: di efficacia provata e universalmente riconosciuta, disponibile entro 30 minuti (1A).
• Indicazioni Terapeutiche: Utile nell’adsorbimento di sostanze tossiche ingerite, in modo da ridurne l’assorbimento sistemico, rendendole meno disponibili e facilitandone l’eliminazione.
Può essere usato dopo l’induzione di emesi o dopo la lavanda gastrica ed anche insieme all’emodialisi.
• Farmacocinetica: Non essendo assorbito dal tratto gastroenterico è eliminato immodificato con le feci.
• Meccanismo d'Azione: Adsorbe molte sostanze tossiche, rendendole meno disponibili per l’assorbimento dal tratto gastroenterico, attraverso un meccanismo di legame sostanza tossica-
carbone attivato, che consiste in un legame debole (forze di Van der Waals o legami idrogeno) tra la sostanza tossica e le pareti dei pori del carbone attivato. Dosi multiple possono
aumentare l’eliminazione di varie sostanze tossiche es: digossina, fenobarbital, teofillina. L’aumento dell’eliminazione di queste sostanze avviene attraverso vari meccanismi: sostanze
che diffondono passivamente dal sangue nel tratto gastroenterico, sostanze escrete nella bile e sottoposte a circolo entero-epatico, sostanze secrete attivamente nel lume intestinale,
possono essere legate al carbone attivato e, successivamente, escrete nelle feci. La capacità adsorbente del carbone attivato, è influenzata dalle dimensioni e dalla porosità delle
particelle di cui è composto, il suo potere adsorbente può pertanto variare a seconda delle diverse preparazioni.
• Preparazione e Diluizione: Vedere “posologia e modalità di somministrazione”.
• Posologia: Da somministrare il più precocemente possibile in dosi 10 volte maggiori alla dose di sostanza tossica assunta. Preparazione della sospensione: aggiungere acqua (circa 350 ml)
al contenuto del flacone fino al raggiungimento del livello contrassegnato da una riga rossa, agitare per circa un minuto in modo che il granulato sia ben disciolto; in questo modo si
ottengono circa 400 ml di sospensione. Adulti e adolescenti oltre i 12 anni: Dose iniziale di 50-100 gr di carbone attivato (= 1-2 flaconi di Carbomix). In caso di intossicazioni gravi è
necessario proseguire per alcuni giorni il trattamento con 20 g ogni 4-6 ore (20 g di carbone attivato corrispondono a circa 160 ml di sospensione). Nei pazienti privi di coscienza, la
sospensione va somministrata ad opera di un medico tramite una sonda gastrica.
• Bambini fino a 12 anni: o Dose consigliata: circa 1 g/1 kg. Nel caso di avvelenamento acuto, somministrare mezza dose (= ½ flacone). Per bambini di età inferiore ai 4 anni, somministrare
una prima dose di ¼ di flacone e ripeterla in funzione di ciò che consiglia il medico. Carbomix può essere somministrato dopo vomito o lavanda gastrica. -
• Anziani: non raccomandazioni specifiche, attenzione alla comparsa di costipazione intestinale. * Posologia non presente in scheda tecnica, per quanto riguarda anziani.
• Note: Perché sia efficace, va somministrato il più precocemente possibile in dosi 10 volte maggiori alla dose di sostanza tossica assunta. Le formulazioni di carbone in cpr non sono
altrettanto efficaci perché i siti di legame per le sostanze tossiche vengono in gran parte occupati dagli eccipienti delle cpr, non si può sopperire a ciò con la frantumazione delle cpr in
quanto l’attivazione del carbone avviene solo in fase di preparazione. In seguito all’uso di Carbomix, le feci assumono una colorazione nera.
• Precauzioni: Proteggere i pazienti dal rischio di aspirazione del carbone. Insufficienza epatica: non raccomandazioni specifiche.
• Insufficienza renale: non raccomandazioni specifiche.
• Gravidanza ed Allattamento:
• Non controindicato dato che non viene assorbito sistemicamente, ma diarrea e ipertermia che si possono verificare nella madre possono avere ripercussioni sul feto.
• Controindicazioni: Non indicato in caso d’ingestione di sostanze caustiche o corrosive e nelle intossicazioni che richiedono un antidoto specifico per os. Ha potere adsorbente nullo per le
seguenti sostanze: sali di ferro, fluoruri, ossalati, litio, acido borico, alcoli (metilico, etanolo), cianuri, malathion, glicole etilenico, metalli pesanti. Non usare in caso di occlusione
intestinale. Non deve essere utilizzato in contemporanea ad altri antidoti o farmaci usati per via digestiva, per non vanificarne l’efficacia; per le stesse ragioni non lo si deve associare ad
emetici.
• Effetti Collaterali: Emesi, costipazione, distensione dello stomaco, occlusione intestinale, diarrea, disidratazione, ipermagnesemia, acidosi metabolica, ipernatriemia, aspirazione nelle vie
aeree con conseguente ostruzione delle stesse o polmonite ab ingestis, evento che si verifica in pazienti con “gag reflex” non adeguato.
• Conservazione:
• Temperatura ambiente e al riparo dell’umidità. Dopo ricostruzione conservare in frigorifero ad una temperatura compresa tra i 2° C – 8° C
28. Ketamina tratt. Terap.
• Monitoraggio funz. vitali
• Se sospetta ingestione : carbone attivato
• Sedativi : BDZ ev
• Liquidi ev
• Monitoraggi : test CPK, CREA, K
• In caso di non miglioramento sospettare co-assunzioni di altre droghe .
34. Intossicazione da ketamina
• Aspetti farmaceutici
• Intossicazione
• Antidoti, scorte consigliate
• Costi antidoti
• Caso clinico : dr. AGOSTI
35. Ketamina
• Rientra nella categoria delle CLUBS DRUGS es
MDMA, GHB etc.
• ( es raduni raves , discoteche etc. )
• Assunzioni: ev, im , nasale ed orale
• (Via nasale la principale in uso) .
39. KETAMINA – sostanza d’abuso
• STUPEFACENTI : Il Dipartimento Antidroga: aumentare l’attenzione sulla ketamina (2012)articolo :
• Poco usata, ma in crescita, la ketamina è sotto il monitoraggio del DPA del Ministero degli Interni.
• L'Istituto Mario Negri, con il "Dipartimento per le Politiche Antidroga" della Presidenza del Consiglio dei Ministri, ha attivato da qualche anno un
network italiano di città per il monitoraggio delle acque reflue. Il calo dei consumi registrato nelle acque reflue conferma un positivo trend registrato
anche gli anni scorsi. Va però aumentata l'attenzione su una droga sintetica poco usata fino ad ora, ma in crescita: la ketamina. Nell'ultimo anno però
si sono evidenziati aumenti di sostanze, anche se a bassa prevalenza d'uso nel nostro paese, quali la ketamina.
• La ketamina – per G Serpelloni, capo del DPA - è sotto il monitoraggio del Sistema Nazionale di Allerta Precoce già da alcuni anni. In particolare,
allerte sulla sua diffusione sul territorio italiano e sulla sua pericolosità sono attive dal 2009 e hanno permesso di evidenziare nel nostro Paese un uso
che, se pur non diffuso e documentato anche da un relativo esiguo numero di sequestri, risulta comunque molto nocivo per la salute dei consumatori
per gli importanti effetti che essa provoca sulla loro salute".
• L'uso di ketamina, anche se in aumento, risulta ancora un uso "di nicchia" e sicuramente meno diffuso rispetto all'uso di cannabis cocaina ed eroina
– riferisce una nota del Dipartimento Politiche Antidroga. Si tratta comunque di una molecola molto pericolosa e fortemente tossica di origine
sintetica, con proprietà anestetiche ed analgesiche, ampiamente utilizzata in ambito veterinario, molto meno come anestetico nell'uomo.
• Negli ultimi 2 anni, il Sistema Nazionale di Allerta Precoce del Dipartimento Politiche Antidroga, attraverso i propri Centri Collaborativi, ha rilevato 44
casi di accesso al sistema dell'urgenza per intossicazione acuta da ketamina. In Italia la ketamina è inclusa in Tabella I e in Tabella II Sezione A
(Sostanze e composizioni medicinali) del D.P.R. 309/90 ed è quindi una sostanza illecita.
• La ketamina viene venduta anche in compresse o come adulterante di altre droghe quali cocaina, amfetamine, eroina, ed è disponibile sul mercato
illecito sotto forma di liquido, capsule e polvere cristallina. In ambito di abuso di sostanze stupefacenti, la ketamina in polvere viene principalmente
assunta per via inalatoria o iniettata dopo averla portata in soluzione. Sono note anche l'assunzione per via orale, rettale, e quella attraverso il fumo.
• "Gli effetti della ketamina sugli esseri umani - ha dichiarato Giovanni Serpelloni, capo del DPA - comprendono modificazioni degli stati di coscienza,
schizofrenia, disordini dissociativi, ansia, attacchi di panico, flashbacks, sintomi simili al disturbo post-traumatico da stress e cambiamenti percettivi
persistenti. Anche il tono dell'umore può venire coinvolto con l'espressione di mania, depressione, tendenza al suicidio, insonnia, incubi, paranoia.
Nell'ambito dell'uso ricreazionale, la ketamina provoca disturbi dell'attenzione, dell'apprendimento, della memoria .Questa sostanza è in grado di
sviluppare rapidamente tolleranza nel soggetto consumatore, tanto da indurre un aumento progressivo delle dosi per raggiungere gli effetti
desiderati. Inoltre, l'uso può creare dipendenza.
40. Ketamina
• Effetti acuti :
• Bassi dosaggi: 0,2 mg/kg non allucinogeno , elevazione del
tono dlsell’umore, sogni piacevoli e non
• Deficit delle funz. Cognitive , della memoria e della
attenzione
• A Dosaggi maggiori > 2mg /kg : allucinogeno
• Esperienze extracorporee, esp. Pre-exitus, fenomeni di
illusioni ed allucinazioni
41. Intossicazione da ketamina
• Sintomatologia euforia che stordisce, con i dosaggi più bassi; spesso seguita da esplosioni d'ansia o labilità dell'umore.
• Il sovradosaggio causa uno stato di estraniazione con depersonalizzazione / dissociazione; a dosi ancora più elevate :
dissociazione piu’ grave e la risposta agli stimoli esterni alterata, aggressività, atassia, disartria, ipertono muscolare,
nistagmo, iperreflessia e spasmi mioclonici.
• A dosi elevate :acidosi, ipertermia, tachicardia, ipertensione grave, convulsioni e coma; decessi rari.
• Gli effetti acuti svaniscono rapidamente e molti pz riacquistano una coscienza normale in 40 minuti o in diverse ore.
• Diagnosi
• Valutazione clinica
• diagnosi generalmente clinica.L a molecola non viene rilevata dagli screening tossicologici di routine sulle urine; possono
essere necessari gas-cromatografia e spettroscopia di massa quando deve essere confermato l'uso .
• Terapia :
• Misure di supporto
• I pz devono essere tenuti sotto stretta osservazione in un ambiente calmo e tranquillo. Le benzodiazepine possono essere
usate per trattare agitazione e crisi epilettiche. Di rado è necessario un altro tipo di trattamento.
42. ketamina
• Uso umano anche anestetico pediatrico o veterinario .
• Nomi commerciali : Panpharma, Ketanest-S; Ketalar, Ketaminol; Vetalar Vet., Ketaminol Vet.; Clorketam, Imalgene,
Anesketin, Ketamine Ceva, Narketan,Ketaset, Anesketin.
• Nomi gergali: K, special K, kit kat, tac et tic, cat valium, vitamin K, ket, super K, Kaddy, Kate, Ket, Kéta K, Jet, Super acid, 1980
acid,Special LA coke, Super C, Purple, mauve, Green.
• Origine sintetica, appartiene alla classe delle cicliesilamine (cui appartiene anche PCP)
• PROPRIETA’ ANESTETICHE ED ANALGESICHE
• LA SINTESI E’ COMPLESSA PER CUI SI IPOTIZZA VENGA RICAVATA DA PRODOTTI FARMACEUTICI COMMERICIALI
• VIENE SPESSO UTILIZZATA PER VIA NASALE( LE FL VENGONO RISCALDATE E PRECIPITA COME POLVERE )
• PARTENDO DA PRODOTTI IN SOLUZIONE , EVAPORATE E D ESSICCATE PER OTTENERE POLVERI O CP .
• Rilevata anche in cp di ECSTASY , VIENE VENDUTA COME POLVERE BIANCA O DA SOLA O INSIEME AD ALTRE DROGHE QUALI :
• EROINA, CRACK COCA ETC.
• TROVATA ANCHE COME ADULTERANTE DI ALTRE DROGHE ( COCA, ANFE, EROINA ).
• SI TROVA IN FORMA DI : LIQUIDA, CAPSULE, , POLVERE CRISTALLINA.
• FARMACO-TOSSICOLOGIA: AZ SU REC. NMDA N –METIL-D- ASPARTATO ., stesso sito di legame PCP , INIB. DOSE DIP
RECAPTAZIONE DI noradr, DA, STH
• Con aumento della trasmissione monoaminergica nel SNC
• ANCHE INTERAZIONE CON SIST. GLUTAMMINERGICO E SIST. OPIOIDE.( EFF ANALGESICO ) .
• USI RICREAZIONALI : VIA INALATORIA, INIETTATA , VIA OS, , FUMO. RETTALE
• USO MEDICO : ANALGESIA : DOSI INF. A 1MG/KG EV O 100-300 MG OS
• ANESTESIA DOSI IM 6,5-13 MK/KG , ANALGESIA 0,2-0,75 MK/KG EV
• IM 25-200 MG PRODUCE EFF PSICOTROPICI NELL’UOMO .
43. KETAMINA
• USO RICREAZIONALE : 75-125 MG IM SC , 60-250 MG INTRANASALE, 50-100 MG EV, 200-300 MG ORALE , LA DOSE VARIA IN BASE AGLI
EFFETTI RICERCATI , SENSIBILITA’ INDIVIDUALE, E STATO TOLLERANZA.
• IN MODELLI ANIMALI DA’ TOLLERANZA, DIPENDENZA, ASTINENZA , DIPENDENZA ANCHE PSICOLOGICA NELL’UOMO
• E ‘ anestetico DISSOCIATIVO ( MENTE CORPO) : OUT OF BODY EXPERIENCE, PERDITA DI RISPOSTA AL DOLORE MA ANCHE AGLI STIMOLI
ESTERNI
• STIMOLA SIST CARDIOVASCOLARE CON AUM BATTITO CARDIACO, PRESSIONE, DEBOLE DEPR RESPIRO
• PRODUCE FLASHBACKS, ALLUCINAZIONI, DISFORIA, ANSIA ,PERDITA ORIENTAMENTO , DISTURBI ATTENZIONE, APPRENDIMENTO ,
MEMORIA ,DELIRIO, AMNESIA .
• PER USO MEDICO VIENE USATA SOLO IN CASI PARTICOLARI IN QUANTO AL RIOSVEGLIO PRESENTANO ALLUCINAZION I, DELIRIO ETC
• LA KETAMINA E’ NEUROTOSSICO , EFFETTO AMUENTATO DA ETOH
• RIPORTATI CASI DI DECESSO SOPRATTUTTO SE COASSUNTA CON ALTRE DROGHE , MA ANCHE CASI DI SOMMINISTRAZIONE SEMPLICE :
ALTI DOSAGGI NEL CUORE E NEL PLASMA
• OVERDOSE: IPERTENSIONE, TACHICARDIA, CEFALE, NAUSE, VOMITO, SOPORE, PERDITA COSIENZA, , COLLASSO RESP, ARRESTO CARD. ,
PANICO , ANGOSCIA, ANSIA
• SONDAGGIO DEL 2009 USTATA UK : DAL 50% DEGLI INTERVISTATI , 1/4DI GRAMMO PER ASSUNZIONE , SOLO ALCUNI 2 O + GR.
• UTILIZZATA ANCHE PER FACILITARE LE VIOLENZE SEX, DATO CHE PUO’ DARE PERDITA DI COSCIENZA E AMNESIA .
• METABOLISMO : T1/2 DIP DA VIA DI SOMM MA BREVE 1-3- ORE
• METB DA CYP 2B6 DEL CIT P450 PER N-DEMETILAZIONE CON FORMAZIONE DI NOR KETAMINA , ELIMINTATA
• IN 24 ORE ., DA METABOLITI ANCORA IN PARTE ATTIVI, ESCETI COME FORME IDROSSILATE E CONIUGATE.
• SE SOM PER OS BASSA BIODISP: 16% TMAX 30 ‘
• NASALE INIZIO RAPIDO DURA 2-3 ORE
44. KETAMINA
• 1962 : PRIMA SINTESI DA UN FARMACISTA USA
• UTILIZZO NELLA GUERRA VIETNAM PER TRATTARE I FERITI
• DAGLI ANNI 70 IN POI USI COME DROGA.
• OGGI SOST D’ ABUSO POPOLARE
• DENOMINAZIONI COMUNI:KIT-KAT,SUPER C , SUPER K, SUPER LA COKE,VITAMINA K
• ANESTETICO DISSOCIATIVO, CON PERDITA GENERALIZZATA DI PERCEZIONE DEL DOLORE CON
SCARSA DEPRESSIONE DEI RIFLESSI VIE AEREE E VENTILAZIONE
• EFF. PSICOTROPI MEDIATI DA RECETTORI SIGMA PER OPIOIDI, INIB RICAPTAZ DOPAMINA , NOADR,
• SEROTONINA,BLOCCO CONDUTTANZA DEL K ,
• F-CINETICA: RAPID ASS. PER INALAZIONE E INGESTIONE, VIA RETTALE,INIEZIONE
• EFFETTI DA 30 MIN- 2 ORE A SECONDA DELLA VIA DI SOMM
•
45. KETAMINA
• è un farmaco anestetico assunto a dosaggi < a quelli necessari per l'anestesia, agisce sul SNC come un potente psichedelico
(molto + dell'LSD) producendo sensazione di dissociazione (ra mente e corpo). Si presenta sotto forma liquida o di polvere
biancastra. Ad oggi usata come anestetico anche in veterinaria.
• KETAMINA MOLTENI 50 mg/ml soluzione iniettabile
• Assunzione Può essere: sniffata, assunta con iniezioni IM , ingerita (pressata in pastiglie).
• breve durata d’azione (circa 50 minuti) e per il suo effetto immediato. se è sniffata produce effetti in pochi minuti che
svaniscono nel giro di 1,5 o 2 ore, mentre con l'iniezione intramuscolare gli effetti sono meno duraturi e immediati.
• Effetti immediati
• Effetti fisici:
• vertigini, torpore agli arti inferiori, perdita di coordinazione motoria, perdita della percezione sensoriale, abbassamento della
temperatura corporea (ipotermia), problemi di rigidità muscolare, a dosaggi molto alti o con iniezioni IM anche l’arresto
respiratorio ,coma o morte.
• Effetti psichici:
• variano in base allo stato d'animo di chi l'assume, ambiente ,quantità e qualità sostanza : euforia, sensazione di distacco tra
mente e corpo, difficoltà nella coordinazione dei movimenti, nel controllo dei vari sensi. immagini distorte, allucinazioni
,difficile distinguere sensazioni tattili ,caldo/freddo, asciutto/bagnato, alti dosaggi è possibile raggiungere NDE (near death
experience, esperienze vicine alla morte).
• disorientamento, perdita delle sensazioni corporee e distacco dalla realtà; in assuntori non esperti :stati di ansietà, crisi di
panico o bad trip.
• Effetti a lungo termine
• Pur non essendo dimostrati danni cerebrali permanenti causati dall'uso di psichedelici, i rischi a lungo termine sono legati
all'eccessiva frequenza di assunzione. Attenzione per soggetti giovani, che non hanno ancora completato i processi di
maturazione psicologica, l'uso può compromettere l'equilibrio psichico, depressione, insonnia, psicosi e disturbi paranoici.
• Bad trip, stati ansiosi e angoscia, crisi di panico e psicosi.
•
46. • Ketamina COME MEDICINALE :indicazioni terapeutiche
• ketamina fl molteni:
• Come unico anestetico per manovre chirurgiche e diagnostiche. Nonostante sia più indicato per interventi brevi, può essere
usato, con dosi addizionali, per interventi di > durata.
• Qualora si desideri rilasciamento della muscolatura scheletrica, si usi un miorilassante e si tenga sotto controllo la
respirazione.
• Per indurre l'anestesia prima di somministrare altri anestetici generali.
• Come supplemento ad altri anestetici.
• Campi specifici di applicazione o tipi di intervento:Sbrigliamento, medicazioni dolorose, innesti cutanei negli ustionati e altri
interventi chirurgici superficiali.
• Manovre neurodiagnostiche, quali pneumoencefalogrammi, ventricologrammi, mielogrammi e punture lombari.
• Procedure diagnostiche e chirurgiche su occhio, orecchio, naso e bocca, comprese le
• avulsioni dentarie.
• Avvertenza: possono persistere movimenti dell'occhio durante le manovre oftalmologiche.
• Procedure diagnostiche e chirurgiche sulla faringe, laringe e albero bronchiale.
• Avvertenza: si consiglia l'uso di miorilassanti in questi interventi
• Sigmoidoscopie e chirurgia minore dell'ano e del retto, circoncisione.
• Interventi extraperitoneali in ginecologia, quali dilatazione e raschiamento.
• Interventi ostetrici compresi parti distocici e taglio cesareo.
• Interventi ortopedici quali riduzioni incruente, inchiodamento del femore, amputazioni e biopsie.
• Anestesia in pazienti ad elevato rischio operatorio con depressione delle funzioni vitali.
• Cateterismo cardiaco.
• Quando la via intramuscolare è preferita.
47. ketamina
• è un farmaco utilizzato come anestetico dissociativo e più recentemente a livello sperimentale contro il disturbo
bipolare e l'alcolismo.
• È chimicamente correlato all fenciclidina, ( polvere d'angelo) , che sostituì come anestetico generale, per i minori
effetti collaterali (la fenciclidina può infatti causare psicosi e reazioni violente indotte) e una durata d'azione
minore (1ora) che lo rendevano più maneggevole e sicuro. Antagonista del recettore NMDA (N-metil-D-aspartato).
• è una "core medicine" segnalata dalla WHO nella "Essential Drugs List", elenca i farmaci indispensabili per un
ospedale. FDA USA ne ha autorizzato l'uso come anestetico dissociativo generale a partire dagli anni 70.
• A dosi sub-anestetiche la molecola causa lievi allucinazioni e dissociazioni psichici e lieve analgesia , ha trovato
largo uso in ambito ricreativo.
• La ketamina è chirale. La maggior parte delle preparazioni farmaceutiche di ketamina sono racemiche, anche se
alcune marche vantano differenze di proporzioni tra gli enantiomeri. L'enantiomero più attivo è la (S)-ketamina.
• In alcuni studi:induce a dosaggi sub-anestetici, un rapido e deciso miglioramento del tono dell'umore in pz affetti
da depressione maggiore e non responsivi alla terapia farmacologica. In soggetti affetti da disturbo depressivo
maggiore, produce un rapido effetto antidepressivo, nel giro di due ore contro le diverse settimane necessarie ad
altri antidepressivi tipici per agire .
48. ketamina
• Farmacodinamica
• AZ.anestetica generale, di tipo non barbiturico, con una rapida attivazione. Negli animali da esperimento, una volta somministrata per
via endovenosa, produce un'azione catalettica e anestetica. Non sedative od ipnotiche.
• Nell'uomo EV 1 mg/kg, provoca analgesia e anestesia nel giro di 30 SEC. Lo stato anestetico perdura per da 5 a 10 minuti. L'azione
analgesica della ketamina è stata messa in relazione col blocco del rec. NMDA.
• Uno studio condotto su modello murino presentato NEL 2015 (Nature ) ha trovato che la sua attività farmacologica, non è determinata
dall'inibizione del rec. NMDA, ma, da attivazione sostenuta di un diverso rec. del glutammato, il rec. AMPA, da parte di un metabolita il
(2R,6R)-idrossinorketamina. l'azione dell'idrossinorketamina, è dovuta alla stimolazione di un rec. del glutammato (il recettore NMDA)
piu’ che a un'inibizione di un rec. AMPA. Dallo studio non è ancora emerso se tale stimolazione sia effetto diretto o indiretto del
metabolita.
• l'idrossinorketamina ha mostrato effetti antidepressivi senza esibire effetti collaterali di norma associati al trattamento farmacologico
con ketamina.
• La ketamina ad alte dosi, sufficienti a determinare attività anestetica, è in grado di legarsi ai recettori per gli oppiacei tipo μ, tuttavia in
assenza di attività agonista.La ketamina interagisce con i recettori muscarinici,con le vie discendenti del dolore monoamminergiche e
con i canali del ca++ voltaggio-dip.
• Ha azione broncodilatatrice e tende ad aumentare la PA e heart rate . Gli effetti sulla respirazione, sono di tipo depressivo. Da’
anestesia dissociativa,in quanto ha effetti depressivi sul sistema talamo-corticale e attivanti il sistema limbico e la formazione reticolare.
• Anticonvulsivante: da’ aumento del consumo cerebrale di O2, incremento flusso cerebrale, riduzione della resistenza vascolare
cerebrale. Aumenta la pressione del liquido cefalorachidiano. Aumenta la frequenza respiratoria , il tono simpatico e secrezioni vie
aeree. Induce aumento della PA, della gittata cardiaca e della contrattilità miocardica: viene raccomandato come farmaco induttore
dell'anestesia generale nei pZ in grave stato di shock (nei soggetti in shock emorragico).
49. ketamina
• Farmacocinetica:Dopo somm. parenterale (EV, im , la ketamina viene
rapid. assorbita ,si distribuisce ampiamente nei tessuti biologici. Non si
lega molto alle proteine sieriche. Viene escreta soprattutto per via
urinaria (90%) sia immodificata che come metaboliti.
• Usi clinici
• Un flac. da 10 ml (pari a 1000 mg) di ketamina
• è utilizzata per interventi chirurgici, in genere di breve durata, soprattutto
in campo pediatrico, traumatologico e in ambito vet.Anche usata per
indurre l'anestesia prima di somm. altri anestetici generali, oppure come
supplemento di altri anestetici. Spesso utilizzata durante manovre di
sbrigliamento, medicazioni dolorose (ad esempio nei pazienti ustionati) e
interventi chir. Superficiali, manovre neurodiagnostiche (mielogrammi,
ventricologrammi, punture lombari) e procedure diagnostiche e chir.
occhio, orecchio, naso e bocca.
50. ketamina
• Uso anestesiologico
• La ketamina è un anestetico dissociativo. anestetico in grado di sopprimere la respirazione molto
meno rispetto alla maggior parte di altri anestetici disponibili, risulta ancora ampiamente usata in
campo medico anestesiologico. A causa delle allucinazioni che può dare , non è generalmente
utilizzata come anestetico primario, anche se può divenire l'anestetico di scelta quando non siano
disponibili affidabili apparecchiature di ventilazione. E’ uno dei pochi anestesici somministrabili per
via orale, EV ed IM. Il paziente sottoposto ad anestesia con ketamina, pur avendo un notevole grado
di analgesia, non dorme come dopo somministrazione di tiobarbiturico o altro anestetico ev. Il pz
può infatti vocalizzare suoni, presentare nistagmo, conservare i riflessi faringo-laringei e può
presentare lacrimazione. Il pz mantiene i riflessi oculari , con aumento di tutte le secrezioni (saliva,
lacrime, secrezioni tracheo-bronchiali). In alcuni casi per questo si preferisce associare un farmaco
capace di ridurre il flusso salivare, come ad esempio l'atropina. La ketamina può causare intensa
attività onirica ,talvolta psicosi allucinatoria. Al risveglio il pz deve recuperare gradatamente
l'orientamento spazio-temporale e trovarsi in assenza di stimoli che potrebbero provocare
allucinazioni. Le allucinazioni possono essere prevenute da una precedente somministrazione di
una BDZ, cui può associarsi il droperidolo, il propofol ed altri f.
• a livello sperimentale che neuroni coltivati in vitro in condizioni di anossia sopravvivono per più
tempo rispetto ad altre colture campione non trattate con tale sostanza:l'organismo sfrutti
molecole con azione simile in condizioni d'arresto cardiaco per preservare l'integrità del SNC e
periferico.
51. ketamina
• Dosi terapeutiche
• Anestesiologia: dose di induzione :Negli adulti per via endovenosa: la dose iniziale può variare da 0,5 mg/kg a 1,5 mg/kg
in termini di ketamina base.
• Per via IM : dose iniziale 4–6 mg/kg
• Nei bambini per via EV , il dosaggio può variare da 1 mg/kg a 2 mg/kg, sempre in termini di ketamina base.
• Sedo-analgesia:
• Negli adulti per via endovenosa il dosaggio è di 1–2 mg/kg iniziali e quindi 0,5–1 mg/kg in boli ripetuti.
• Per via intramuscolare 2,5–5 mg/kg.
• Va tenuto presente che la via intramuscolare oltre ad essere più lenta e richiedere dosaggi maggiori, è anche gravata da un
• > numero di effetti indesiderati
• Uso psichiatrico
• Un'ampia letteratura studia l'uso della ketamina nel disturbo depressivo. La ketamina è un antagonista non selettivo ad alta
affinità per il recettore N-metil-D-aspartato (NMDA), comunemente usata in pediatria e in veterinaria. largo uso come
sostanza stupefacente per le sue attività eccitanti ed allucinogene., potenzialmente potrebbe avere anche un ruolo come
anestetico chirurgico elettivo nei pazienti depressi. Il limite di questa terapia è dato dal fatto che la ketamina dà risultati
clinici temporanei, che scompaiono 1 o poche settimane, Verosimilmente essa sarà il capostipite di una nuova classe di
farmaci studiare.
52. KETAMINA
• Effetti collaterali e indesiderati:
• Dosaggi sub-anestetici possono portare il soggetto a forti allucinazioni
visivo-auditive "di pre-morte", con la percezione di "entità disincarnate",
apparenti visioni del futuro (flashforward) e vista del proprio corpo
dall'esterno. Nel risveglio il pz può provare eccitazione ,sogni vividi
(piacevoli o spiacevoli), associati o meno ad attività psicomotoria,
confusione mentale e comportamento irrazionale. In alcuni può
comparire un aumento del tono della muscolatura scheletrica con
movimenti tonici e clonici, simili alle convulsioni.
• Controindicazioni:
• La ketamina è controindicata nei soggetti con ipersensibilità nota al
principio attivo oppure ad uno qualsiasi degli eccipienti della formulazione
farm. È controindicata nella ,controindicato nei pazienti affetti da
ipertensione arteriosa, broncopneumopatia cronica ostruttiva e con
disturbi psichici, a meno che i benefici non superino i rischi. Il suo uso
sconsigliato nei pz che soffrono di epilessia o con patologie cardiache.
53. KETAMINA : come stupefacente
• è una sostanza liquida, incolore e inodore e che viene ingerita o iniettata (essendo l'unico anestetico che può essere iniettato per via sia EV o IM; oppure, viene riscaldata (dessicazione)
per ottenere una polvere biancastra da inalare. Non vi sono a oggi testimonianze di ketamina auto-prodotta .. Essa provienire idalle case farmaceutiche o, da laboratori clandestini .
• Farmaco psicoattivo , ampio ventaglio di possibili effetti sulla coscienza, il cervello e il resto del corpo .
• A differenti dosaggi e modalità di assunzione corrispondono tanto effetti -rischi differenti. leggera stimolazione, all'euforia tipica di un'ubriacatura stato dissociativo forte che conduce ad
allucinazione intensa. l'esperienza ketaminica, è rivolta in misura variabile verso una “realtà interiore”. L'effetto dissociativo riportato è conosciuto in ambito medico come “stato di
emersione” o di “ingresso in un'altra realtà”, e definito in termini di dimensione trans-personale di coscienza, dissoluzione estatica dell'Io, Near-Death Experience o Out-of-Body
Experience. Per questo, la ketamina è spesso definita come sostanza “enteogena”.Gli effetti possono essere valutati come positivi o negativi dal soggetto, sia sulla base del contenuto
dell'esperienza sia sulla sua elaborazione, ma soprattutto su quelle che erano le sue aspettative relative all'assunzione. Così un'esperienza dissociativa può avvenire in quanto
consapevolmente ricercata, ma anche per un errore nel dosaggio o, più in generale, per una scarsa conoscenza della sostanza. Esistono poi una serie di effetti negativi conseguenti
all'assunzione quali ronzio nelle orecchie, tachicardia, progressiva riduzione delle capacità motorie e percettive, tremori, nausea, vomito, sudore, riduzione della memoria e della
concentrazione. La ketamina puòprodurre anche una serie di complicazioni nel lungo periodo, legate soprattutto alla sua capacità di indurre alta tolleranza e forte dipendenza psichica.
Altri effetti collaterali derivanti dall'uso prolungato sarebbero ansia, attacchi di panico, flash-back, depressione, insonnia, paura del buio; così come la slatentizzazione di vari sintomi della
sfera psicotica quali dispercezioni o deliri a sfondo persecutorio. L'uso prolungato può portare alterazioni della memoria e della capacità d'apprendimento,.
• Le proprietà psichedeliche della ketamina furono presto apprezzate negli USA anche fuori dal contesto strettamente clinico già nel 1967. Dopo l'approvazione e la diffusione del farmaco,
tanto il personale ospedaliero quanto i pazienti coinvolti negli esperimenti iniziarono a usarla, spesso in casa, e a parlarne con gli amici. D'altra parte essa fu presto trasportata sulle costa
della Florida dagli stessi sanitari e così venduta anche come droga da strada con il nome di “rockmesc”. La 2 ase della sua diffusione, compresa tra gli anni '80 e '90, ha invece visto la
fuoriuscita della ketamina da quei circoli ristretti verso la club culture europea. I rilievi dell'European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (Emcdda 2002) segnalano ad
esempio come già nel 1998, uno studio condotto su 200 clubber londinesi rivelò come il 40% avesse già usato ketamina e il 10% fosse intenzionato a farlo nello stesso week-end seguente
alla rilevazione. Nel rapporto vengono anche esposti una serie di dati che testimoniano un consistente aumento nei sequestri di ketamina in molti Paesi europei alla fine degli anni '90.
Nella terza fase, quella della diffusione globale in corso dal 2000, oltre a un ulteriore radicamento nei circuiti dance, il dato principale è costituito dall'esplosione del mercato asiatico. Il
rapporto 2011 dell'International Narcotic Board Control (Inbc), segnalando la difficoltà nel contrastare il traffico di sostanze su cui non vi sia una disciplina comune a livello internazionale,
illustra alcuni dati:
• Il traffico e il crescente abuso di ketamina, sostanza che non si trova sotto il controllo internazionale, è un notevole problema nell'Est e Sud-Est dell'Asia. Il 99% dei sequestri di ketamina a
livello mondiale nel 2009 ha infatti avuto luogo in Asia. Nel 2010, in Cina ne sono state sequestrate quasi cinque tonnellate. Altri sequestri sono avvenuti anche in Indonesia, Giappone,
Malesia, Singapore, Tailandia e Vietnam. La sostanza è prodotta illegalmente in Cina, ma anche l'India è una delle principali fonti di ketamina nella regione. La sua diffusione è
particolarmente elevata a Hong Kong, Cina, dove è la seconda sostanza d'abuso dopo l'eroina. La crescente popolarità della ketamina nella regione può essere in parte dovuta al prezzo
molto basso (se comparato a quello dell'Mdma) e alla facilità di reperimento dovuta al fatto che solo pochi Paesi l'hanno posta sotto controllo nazionale (Inbc 2011: 73).
• A differenza che in altri Paesi europei, sembra che l'uso ricreazionale di ketamina sia penetrato significativamente in Italia a metà degli anni '90 attraverso i circuiti rave underground. In
crescita costante a partire dagli anni '00, il consumo ha subìto una significativa impennata in particolare nell'ultimo decennio, tanto da estendersi anche ai contesti del divertimento
commerciale, che, a differenza che in altri Paesi come l'Inghilterra, non erano ancora stati investiti dal fenomeno (Vidotto Fonda 2013).
• Una stima attendibile del traffico di ketamina in Italia non è però al momento possibile, perché non sembrano validi gli indicatori già usati dalle istituzioni per monitorare la diffusione
delle altre sostanze:
• difficilmente essa viene intercettata e sequestrata in parte perché sconosciuta, in parte perché entra in Italia in forma liquida rendendo impossibile individuarla e distinguerla
dall'acqua; la maggior parte della ketamina presente in Italia sembra provenire dall'Asia e non è quindi possibile basare una stima del traffico sui furti alle industrie farmaceutiche del
territorio; rari anche i casi di presa in carico di consumatori di ketamina, se non anche eroinomani, da parte dei servizi per le tossicodipendenze italiani.
• TossicitàNel ratto la DL50 ammonta a 58 mg/kg per via venosa, 223 mg/kg per via intraperitoneale e 446 mg/kg per via orale. In esperimenti su topi da laboratorio è stato riscontrato che
la ketamina può danneggiare il sistema nervoso centrale dei topi, causando la cosiddetta lesione di Olney (vacuolizzazione neuronale), che però compare, al contrario di altre sostanze
antagoniste dei recettori NMDA, solo ad alti dosaggi (40 mg/kg)
55. Pestidici
• Anticolinesterasici:
• Organofosforici ( elevata sol in sol. Organici, oli
e grassi )
• Carbamati : tossicita’ minore , minore
persistenza ambientale
• Insetticidi per piante ed animali, acaricidi,
fungicidi, nematocidi etc.
58. Gas nervini
• Gas nervini Organofosforici , INIBITORI IRREVERSIBILI DELLE ACHESTERASI , SONO TRA I PIU POTENTI TOSSICI DI SINTESI CONCOSCIUTI .( LETALI A
DOSAGGI ANCHE INFERIORI AL MILLIGRAMMO).
• AZIONE MOLTO PIU’ RAPIDA E PROGNOSI INFAUSTA RISPETTO A INSETTICIDI.
• Gli organofosforici non sono sistemici
• Primi studi : J.l. Lassaigne (inizio del XIX secolo) e P.de Clermount (1854).
• 1932: il chimico tedesco W.Lange e G.v. Krueger, descrissero gli effetti colinergici sul SN degli organofosfati, notando una sensazione di
soffocamento e di oscuramento della visione a seguito dell'esposizione.
• Negli anni Trenta il chimico tedesco G.Schrader sperimento’ questi composti in qualità di insetticidi. La possibilità di utilizzare questi composti a
scopo militari divenne presto evidente, e il governo nazista affidò a Schrader il compito di sviluppare tali gas nervini fosforganici.
• l lab. di Schrader scoprì le armi catalogate come di serie G, che include Sarin, Tabun, e Soman. I nazisti produssero grandi quantità di questi composti,
nonostante questi non furono utilizzati durante la Seconda guerra mondiale (probabilmente per timore che gli Alleati possedessero simili armi). gli
inglesi sperimentarono un organofosfato colinergico chiamato diisopropilfluorofosfato (DFP), durante la guerra. produssero all'inizio degli anni
Cinquanta il VX, molte volte più potente della serie G.
• Dopo la II Guerra mondiale, le compagnie americane ebbero accesso ad alcune informazioni dal laboratorio di Schrader, e iniziarono a sintetizzare
pesticidi fosforganici su vasta scala. Il parathion fu tra i primi composti commercializzati, seguito dal malatione e dall'azinfosmetil etc.
• La popolarità di questi insetticidi crebbe dopo che molti insetticidi organocloruri come il DDT, il dieldrin, e l'heptachlor furono proibiti negli anni '70.
• Molti organofosfati sono potenti neurotossine, inibiscono l'azione dell'acetilcolinesterasi (AChE) nelle cellule nervose. Sono tra le principali cause di
avvelenamento a livello mondiale, e sono frequentemente utilizzate per suicidi nelle zone agricole. La loro tossicità non si limita alla fase acuta, ma
provocano notevoli effetti cronici. I neurotrasmettitori come l'acetilcolina (che viene aumentata nel vallo sinaptico dai principi attivi organofosfati)
sono molto importanti per lo sviluppo del cervello, e molti organofosfati hanno effetti neurotossici sugli organismi anche se esposti a bassi livelli.
antidoto è la pralidossima entro breve tempo, (prima cioè che il legame tra organofosfato e AchE diventi irreversibile) e atropina, per contrastare gli
affetti tossici dell' Ach ad alte dosi.
59. Diagnosi e terapie
• Diagnosi Di presunzione : anamnesi, clinica
• D. di certezza: dosaggi di lab metaboliti urinari
( tempistiche da valutare ) , dosaggi colinesterasi
Attenzione per diagnosi differenziale :
Considerare anche intox da nitriti,composti organo-clorurati e CN CIANURO
60. DA XAGENA
• Guerra chimica: i gas nervini
•
Il primo caso di guerra chimica avvenne durante la 1°Guerra Mondiale, ma lo sviluppo dei gas nervini avvenne negli anni 30 e dopo la IIGuerra
Mondiale a partire dal 1950 e durò circa 20 anni. I più comuni gas nervini sono :
1) Tabun
2) Soman
3) Sarin
4) VX
Il Sarin fu sintetizzato nel 1938 da G. Schrader dell’IG Farben nell’ambito di un progetto di sviluppo di nuovi pesticidi. Il Tabun fu impiegato dall’Iraq
nella guerra con l’Iran ( 1984-1988), mentre il Sarin fu usato in due attentati terroristici in Giappone. L’ultimo dei quali provocò la morte di 11
persone e 5.600 colpiti.
I gas nervini agiscono inibendo l’enzima ach –asi , bloccando pertanto l’azione dell’ACH un neurotrasmettitore deputato al controllo della
contrazione muscolare.
I soggetti esposti a basse dosi di gas nervino presentano: aumentata produzione di saliva, senso di oppressione al petto, miosi ( restringimento della
pupilla) con difficoltà visive, cefalea, debolezza muscolare, tremori e convulsioni, difficoltà nel parlare, allucinazioni, nausea.
L’esposizione a dosaggi più alti di gas nervino è causa di sintomi pronunciati / drammatici.
La broncocostrizione e l’abbondante produzione di muco rendono la respirazione difficile. Possono comparire dolori addominali e vomito.
Si hanno spesso perdita involontaria di urina e defecazione.
Si ha elevata produzione di saliva, convulsioni e perdita di coscienza. In molti casi l’avvelenamento è così rapido che alcuni sintomi non si manifestano
affatto.
hanno un’azione rapidissima, è difficile difendersi , soprattutto in atti terroristici.
I soldati in attività di guerra sono muniti di autoiniettori a base di Atropina e di Pralidossima.
L’avvelenamento dal gas Soman è il più difficile da trattare.
L’Atropina agisce bloccando un tipo di recettore d ell’ach , in modo da ridurne l’azione.
La Pralidossima blocca invece il legame del gas nervino all’ach-asi.
Dopo aver somm. prontamente la Pralidossima e l’Atropina, il soggetto colpito è trattato anche con Diazepam per le convulsioni, ed ancora con
Atropina.
Il ripristino dei normali livelli di ACH-ASI richiede come un minimo 2 settimane.In questo periodo il soggetto deve essere assistito, perché presenta
difficoltà ad addormentarsi, di concentrazione, amnesia, stato d’ansia, oltre a debolezza muscolare.
Trattamento preventivo per ridurre i danni da gas nervini. 1 o 2 ore prima di un attacco con gas possono essere assunte compresse a base di
Piridostigmina. La Piridostigmina inibisce parzialmente l’acetilcolinesterasi e protegge l’enzima contro gli effetti inibitori dei gas nervini. Tuttavia
l’azione di questo carbamato è ristretta al sistema nervoso colinergico periferico.
L’assunzione di Piridostigmina non produce effetti collaterali, per la presenza nelle sinapsi colinergiche di un eccesso di acetilcolinesterasi , e sono
sufficienti solo minime quantità ( 1-2%) di questo enzima per far si che la trasmissione colinergica possa funzionare.
Il Diazepam ha un ruolo anche preventivo, esercitando un effetto protettivo a livello cerebrale e rafforzando l’azione degli antidoti ai gas nervini.
61. Esempi di CASI RECENTI E NON : USO
NERVINI
• Attacco metropolitana tokio USO sarin 1995
• Il 13 febbraio 2017 Kim Jong-nam, fratellastro del dittatore nordcoreano
Kim Jong-un, è stato ucciso con il gas nervino Vx, probabilmente dai servizi
nordcoreani, all’aeroporto di Kuala Lumpur.
• l’ex-agente segreto S. Skripal,Russo , per conto dell’MI6 britannico ( servizi
segreti), ricoverato in condizioni critiche, assieme alla figlia, dopo essere
stato attaccato con del gas nervino a Salisbury UK (march 2018),
recentemente dimesso ( forse si tratta di VX quello del fratello di Kim
Jong-un, o più raro ancora, forse il soman)
• SIRIA 2018 ?
63. Organofosforici- insetticidi
• Es malathion ( viene attivato a malaoxon)
• Inib. Ach asi irreversibili.
• Durata blocco 48 h
• Fenomeno invecchiamneto se non uso
• Precoce di pralidossima ( contrathion)
• MECC AZ. . Sono colinomimetici indiretti , inib. Az di ach- asi
• Aumentando la conc di ach
• Usi :
• Insetticidi
• Usi agricoli , giardinaggio
64. Organofosforici e carbammati
intossicazioni
• SONO INIBITORI DELLE COLINESTERASI
• PESTICIDI MOLTO DIFFUSI
• INTOSSIC.ACUTE O CRONICHE , ESPOSIZ ACCIDENTALE O TENTATO SUICIDIO
• INTOSS FREQ IN AREE RURALI E PAESI 3 MONDO DOVE SONO UTILIZZATI COMP PIU POTENTI
• OMS MILIONI DI PERSONE COINVOLTI OGNI ANNO.
• SINTETIZZATI DAL 1930 GERMANIA ES PARATHION E AGENTI CHIMICI BELLICI TABUN, GA,SARIN,GB,SOMA, GD ETC.
• GLI INSETTICIDI DOMESTICI NON CAUSANO PROBLEMI IN QUANTO CONTENGONO SOST A BASSA POTENZA
• MECCANISTO DI TOX: INIB ACETILCOLINESTERASI ache nelle giunzioni sinaptiche ,emazie, e pseudocolinesterasi plasma.
• IL BLOCCO DI ACHE CASUA ACCUMLO DI ACH NEI REC MUSCARINICI DI CELLULE EFFETTRICI COLINERGICHE E DEI RECETTORI
NICOTINICI DI GIUNZ, NEUROMUSCOLARI. E DEL SNCL’INIBIZ PERMANENTE DELL’ENZ SI VEDE ATTRAVERSO IL LEGAME COVALENTE
DELL OP ALL ENZIMA.
• Sono l’80% DEI RICOVERI OSP DA INTOX PESTICIDI
• EPISODI DA ESPOSIZIONE DA AEREOSOL , OCCHI, APPARATO RESPIRATORIO , ASSORBIMENTO LOCALE CUTE . MUCOSE.
• EFF. SISTEMICI ENTRO POCHI MINUTI , RITARDATA SE PER VIA CUTE .
• SINTOMI DIPENDONO DA DOSE, TEMPO ESPISIZIONE, VIA SSORB, LIPOSOL, METABOLISMO E LEGAME CON ACH ESTERASI
•
65. ORGANOFOSFORICI
• VI E’ DIVERSA VELOCITA’ DI INVECCHIMANETO E’ DIVERSO TRA I VARI OF.
• IL TRATTAMENTO PRECOCE CON LE OSSIME COME ANTIDOTI PUO’ RITARDARE INIZIO DELL’INVECCHIAMENTO ED E’
RACCOMANDATA .
• I CARBAMMATI HANNO EFFETTI MENO PRONUNCIATO SUL SNC DI OP PERCHE ATTRAVERSANO MENO BENE LA BEE,
INOLTRE NON INVECCHIANO PERMETTENDO PIU’ RAPIDA RIATTIVAZIONE DELLA ACHE
• OP POSSONO ESSERE ASORBITI DA INALAZIONE, INGESTIONE, ESPOSIZIONE CTE
• I PRODOTTI MOLTO LIPOFILI SI ACCUMULANO NEL TESSUTO GRASSO E L’INTOSSICAZIONE PUO PERDURARE PARECCHI GG
DOPO L’ESPOSIZIONE.
• DOSI TOSSICHE : AMPIO SPETTRO DI POTENZA RELATIVA TRA I VARI COMPOSTI.
• INTOSSICAZIONE ACUTA O CRONICA ,DALLA DEGRADAZIONE METABOLICA ED ELIMINAZIONE DEI DERIVATI TOSSICI GLI
OSSONI., DALLA VELOCITA DEL METABOLISMO.
• QUADRO CLINICO : SEGNI E SINTOMI POSSONO APPARIRE QUASI IMMEDIATAMENTE O RITARDATI A DIVERSE ORE DA
INTOX.CON ARRESTO RESP.
• A SECONDA VIA E GRADO ESPOSIZIONE.
• ESPOSIZIONE CUTANEA DI ACUNI OP INDIRETTI CHE DEVONO ESSERE ATTIVATI DAL FEGAO POSSONO DARE SINTOM
RITARDATA.
66. ORGANOFOSFORICI
• EFF. MUSCARINICI,VOMITO DIARREA, CRAMPI ADDOM, BRONCOSPASMO, MIOSI BRADICARDIA ECCESS SALIVAZIONE, SUDORAZIONE ,
DISIDRATAZIOEN , IPOVOLEMIA, SHOCK
• NICOTINICI ,FASCICOLAZIONI MUSCOLARI , TREMORE, DEBOLEZZA, EXITUS PER PARALISI MUSCOLI RESPIRATORI , COMPLICATA
DABRONCORREA.
• EFF SU SNC ,AGITAZIONE, CONVULSIONI , COMA
• SE ASPIRATI NEI POLMONI PRODOTTO CONTENENTE SOLVENTE IDROCARBURICO PUO DARE POLMONITI CHIMICHE.
• SindromE INTERMEDIA DEBOLEZZA MUSCOLARE PROSSIMALE 2-4- GG DOPO RISOLU<IONE DELLE CRISI COLINERGICA ACUTA :
DEBOLEZZA DEL COLLO , PROGRESSIONE CON INTERESSAMENTO PORZIONE PROSSIMALE DEGLI ARTI E PARALISI NERVI CRANICI .
• BRUSCAMENTE PUO COMPARIE DEBOLEZZA DEI MUSCOLI RESPIRATORI ,DOVUTA A REDISTRIBUZIONE DEI PESTICIDI LIPOFILICI O DA
INADEGUATA TERAPIA CON OSSIME O ATOPINA .SITOMI DUARANO 1-2 WEEK E NON RISPONDONOA TRATTAMENTI AGGIUNTIVI CON
OSSIME E ATROPINA.
• ALCUNI OF POSSONO PORTARE NEUROPATIA PERIFERICA TARDIVA SPESSO PERMANENTE
• CIO’ DOVUTO A INIBIZIONE DELLA NEUROPATY TARGET ESTERASI NET
• ES FOCOLAIO DI PARALISI DA JINGER JAMAICANO DEGLI ANNI 30 DOVUTO A UN RUM CONTAMINATO
• DIAGNOSI: STORIA DI ESPOSIZIONE , PRESENZA DI MANIFESTAZIOI MUSCARINICHE , NICOTINICHE , NERVOSE CENTRALI DA ECCESSO DI
ACH , SPESSO SI SENTE ODORE DI SOLVENTE E IN ALCUNI CASI ODORE DI AGLIO.
67. ORGANOFOSFORICI
• DOSAGGI DI LAB: PER OF MISURAZIONE DELLA ATTIVITA PSEUDOCOLINESTERASICA PLASMATICA PCHE E QUELLA ACETILCOLINESTERASICA DEI GLOBULI ROSSI .( PIU AFFIDABILE )
• MA A CAUSA DELLA AMPIA VARIABILITA INDIVIDUALE SI PUO AVERE UNA SIGNIFICATIVA DEPRESSIONE DELLA ATTIVITA ENZIMATICA CON VALORI NORMALI. UTILE POTER CONFRONTARE I
VAORI CON TEST PRECEDENTI .
• INTOX CARBAMMATI : DA INIBIZ REVERS DELLE ACETILCOLIN. CON RIPRISTINO ENTRO DIVERSE ORE.
• ESAMI SU SANGUE , URINA, ASPIRATO GASTRICO , ESCREMENTI PER RICERCHE DEL TOSSICO SPECIFICO NON SONO FACILMENTE DISPONIBILI.
• ALTRI ESAMI DI AB : ELETTROLITI, GLUCOSIO, BUN, CREAT, TRANSAMINASI EPATICHE, EMOGAS, OSSIMETRIA, ECG, RX TORACE ( ES PER VALUTARE EDEMA POLMONARE O ASPIRAZIONE DA
SOLVENTI IDROCARBURICI ) .
• TRATTAMENTI : MISURE DI EMRGENZA E SUPPORTO : SOCCORRITORI : PRECAUZIONI PER EVITAREIL CONTATTO DIRETTO CON CUTE O ABITI CONTAMINATI.( X EVITARE CONTAMINAZIONI
SECONDRIE ES PER I GAS NERVINI ) .
• VED PAG 582 OLSON MANTENERE PERVIETA’ VIE AEREEE , ASSISTERE LA RESP SE NECESSARIO. OSSERVARE BENE IL PZ PER POSSIBILE COMPARSA DEBOLEZZA MUSCOL RESP. ( PERICOLO
ARRESTO RESP ). ES SEGNO FLESSIONE DEI MUSCOLI DEL COLLO.
• SE NECESSARIO INTUBARE USARE UN CURARO NON DEPOL. PERCHE GLI EFFETTI DELLA SUCCINIL COLINA POSSONO ESSERE ESTESI DA INIBIZ DI COLINESTERASI PLASMATICHE.
• SOMM OSSIGENO
• FISIOSTIGMINA- ESERINA ( CARBAMMATI) : SONO COMPETITORI DI ACH REVERSIBILI ( STESSO RUOLO DEI NERVINI) , MA SONO
FACILMENTE IDROLIZZABILI ANCHE SE LENTAMENTE PERMETTENDO ALL’ORGANISMO DI ELIMINARE I GAS NERVINI CON LE URINE. ( MISURA PREVENTIVA
RISPETTO ELL’EVENTO )
68. ORGANOFOSFORICI
• TRATTARE LE POLMONITI DA IDROCARBURI , LE CONVULSIONI , IL COMA SE CONVULSIONI USARE DIAZEPAM
• OSSEVARE PZ X 12 ORE X VALUTARE SINTOM TARDIVI ES DA INGEST. COMPOSTI MOLTO LIPOSOL O ASS CUTANEO
• POLMONITE DA IDROCARBURI : SUPPORTO PER I PZ SINTOMATICI, PERVIETA VIE AEREE , VENTILAZION EASSISTITA , OSSIGENOTERAPIA,
MONITORAGGI EMOGAS, OSSIMETRIA, RX TORACE , ECG, RICOVERE IN TERAP INTENSIVA.
• USO DI ADRENALINA ED ALTRE AMINE SIMPATICOMIMETICO ( CON CAUTELA PER RISCHIO ARITMIE ) .
• ASPIRAZIONE POLMONARE , OSSIGNEO, TRATTARE BRONCOSPASMO NO CORTISONICI E ENTIBIOTICI A SCOPO PROFILATTICO .
• NO ANTIDOT SPECIFICO.
• USO EVENTUALE ACETICLCISTEINA PER ALCUI IDROCARBURI E BLU METILENE PER SONST METAEMOGLOBINIZZANTI . USO DI CHELANTI
PER BENZINE CON PIOMBO.
• NO TECNICHE D DEPURAZIONE UTILI.
• INTOX OF FARMACI – ANTIDOTI SPECIFICI :
• ATROPINA ANTIMUSCARINICO
• PRALIDOSSIMA RIATTIVATORE ENZIMATICO
• Terapie di supporto
• ATROPINA INIZIALMENTE : 0,5-2 MG EV POI RADDOPPIARE LE DOSI OGNI 5 MIN SINO A SEGNI DI ATROPIZZAZIONE ( RISUZ.
SECREZIONI, SIBILI, AUM FREQ, CARTIACA )
• INDICAZIONE SE SIBILI E BRONCORREA
69. ORGANOFOSFORICI
• .ATTENZIONE L’ATROPINA PREVIENE SINTOMI MUSCARINICI NON QUELLI NICOTINICI.
• PRALIDOSSIMA : ANTIDOT SPECIFICO CHE RIGENERA L’ATTIV. ENZ. PRIMA DELLINVECCHIAMENTO AI RECETTORI.
• DA SOMM IMMEDIATAMENTE PER RIDURRE LA DEBOLEZZA MUSCOLARE E FASCICOLAZIONI 1-2- G BOLO ( 20-40 MG /KG BB ) EV IN 5 – 10 MIN ,
POI INFUSIONE CONTINUA .
• E PIU EFFICACE SE SOM SUBITO PERCHE PREVIENE FOSFORILAZIONE IRREVERSIBILE DELL’ENZIMA .
• TARDIVAMENTE PUO ESSERE ATTIVA VS ALCUNI COMPOSTI QUALI ALTAMENTE LIPOSOLUBILI.
• SOM PER 24 ORE DOPO CHE PAZ DIVENTA ASINTOMATICO.
• PRALIDOSSIMA NON E’ RACCOMANDATAPER INTYOX DA CARBAMMATI PERCHE LA REAZIONE DI INBIZI ENZ E’ REVERSIBILE
• ATTENZIONE IN CASO DI INTOSSICAZIONE DUBBIA SE SINTOMI RICONDUCIBILI UTILIZZARE LO STESSO PRALIDOSSIMA
• DECONTAMINAZIONE : SOCCORRITORI DEVONO USARE ABIDI PROTETTIVI E GUANTI PER EVITARE DI CONTAMINARSI .SE PZ CONTAMINATI DA
SOSTANZE A BASE DI SOLVENTI RIMOZIONE DEI VESTITI.
• EFFETTUARE QUESTE OPERAZIONI ALL’APERTO OSTANZA CON ALTA VENTILAZIONE.
• CUTE : RIMUOVERE ABITI CONTAMINATI , LAVARE AREE ESPOSTE ACQUA E SAPONE , INCLUSI CAPELLI E UNGHHUIE , IRRIGARE OCCHI CON ACQUA
TIEPIDA O SALINA.
• INGESTIONE : IN BASE ALLE MODALITA CONTAMINAZIONE E EL TEMPO INTERCORSO SOM CARBONE ATTIVO SE INGERITO , LAVANDA GASTRICA MA
SOLO DOPO INTUBAZIONE PER RISCHIO CONVULSIONI ETC.
• TECHINCHE DI DEPURAZIONE : DIALISI E D EMOPERFUSIONE NON SONO GENERALMMNET INDICATI DATO AMPIO VD DI OF .
•
70. Intossicazione da gas nervini
• ORGANOFOSFORICI Inalati o assorbiti attr. Cute
• ( es TABUM, SARIM, SOMAN, CICLOSARIM ETC. )
• AUMENTANO LE CONC ACH , AUMENTANO SECREZIONI, DIST. INTESTINALI, REAP, COME RINORREA, BRONCORREA, BRONCOSPASMO ,
PARALISI RESP. , TACHI – BRADIARTIMIE.
• CONTRATTURE USCOLARI, CONVULSIONI , PARALISI FLACCIDA , APNEE.
• Trattamento : indossare indumenti protettivi e maschere antigas
• Decontaminare cute con ipoclorito candeggina domestica dil 1: 10 con sapone ed acqua
• Atropina 2 mg fino a 6mg im o ev seguiti da 2mg ogni 20-30’, fino a 50 mg nel primo gg
• Pralidossima contrathion f 200 mg 1 gr ev in 20-30 ‘ ripetibili dopo 1 ora
• Da impiegare 2 h prima dell’attacco ,Si lega all’agente inibitore e ne determina il distacco.
• Piridostigmina : mestinon per un pretrattamento 30 mg/8ore per os( potente inibitore rev delle ach asi) uso profilattico nei militari,
essendo reversibile lega ach-asi proteggendola da gas nervino liberando poi l’enzima successivamente .Valium in caso di convulsioni
• Misure PREVENTIVE E MISURE POST ESPOSIZIONE .
• COME PROTOCOLLO PROFILATTICO TERAPEUTICO SI USA ANCHE PIRIDOSTIGMINA ( MESTINON ) CHE HA IL VANTAGGIO DI PASSARE
LA BEE E CON LUNGO EFF. TERAPEUTICO
• PREVENZIONE AVVELENAMENTO : GUERRA NBC
• RIFUGI COLLETTIVI, BUNKER, ,MASCHERE ANTIGAS,
• TUTE PROTETTIVE TOTALBODY , PIASTRINE DI RICONOSCIMENTO DEL TOSSICO
• INDICATORE COLORABILE CUCITO AL PETTO , MANICHE.
• UTILI ANCHE ANTIDOLORIFICI, ,BENDE ANTIUSTIONE, , RIGENERATORI IDROSALINI ANTISHOCK
• CP DI CARBONE ATTIVO
71. AUTOINIETTORI PER GAS NERVINI
• CONTENGONO ATROPINA E PRALIDOSSIMA
• SONO PRE-CARICATI( USI MILITARI )
• Somm. nei muscoli retti dell’addome o quadricipite femorale.
72. SINDROME COLINERGICA
Da blocco dell’Acetilcolinesterasi, l’enzima che
metabolizza l’ACH, nelle sinapsi periferiche MA
ANCHE centrali; il blocco può essere
reversibile o irreversibile. L’accumulo dell’ACH
stimola il parasimpatico (recettori muscarinici),
i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e il SNC
78. PAM
• Pralidossima (PAM)
• riattivatore della colinesterasi inattivata (fosforilata) dagli esteri organo-fosforici . La riattivazione enzimatica è
efficace prevalentemente a livello delle placche neuromuscolari (rec.nicotinici) con rapido ritorno (in 15-40’ dopo
la somm.) alla normale risposta del muscolo scheletrico : determina la normalizzazione delle escursioni
diaframmatiche e della funzionalità respiratoria . A livello dei rec. muscarinici, invece, un’azione modesta . Gli eff.
centrali degli organo-fosforici non rispondono alla PAM poichè il farmaco, un composto ammonico quaternario,
non attraversa la. Per antagonizzare gli effetti di sovrastimolazione dei recettori colinergici centrali e muscarinici è
BEE necessario quindi somministrare atropina prima, durante, e, spesso, anche dopo il trattamento con PAM,
benchè alcune osservazioni cliniche suggeriscano un’azione di quest’ultima anche sul SNC (ritorno allo stato di
coscienza di pazienti comatosi) . L’efficacia dell’antidoto risulta strettamente legata al tempo intercorso fra
l’intossicazione e l’intervento terap.: il legame tossico-acetilcolinesterasi può essere scindibile solo per un breve
tempo (caratteristico per ogni estere organo-fosforico) dopo il quale, in seguito a "invecchiamento del legame",
l’antidoto non E’ più efficace .
• Per questa ragione il farmaco deve essere somministrato entro 24-36 ore dall’esposizione agli organofosforici e
solamente dopo aver ottenuto una buona atropinizzazione dell’intossicato, cioè solo dopo che gli effetti
muscarinici dell’intossicazione siano stati stabilmente dominati
• In genere la PAM viene utilizzata per 24-36 ore, ma intossicazioni da fenthion o altri OF eliminati lentamente
possono richiedere 2 o 3 settimane di trattamento .
• La terapia viene iniziata (e continuata) in base al monitoraggio delle colinesterasi del PZ, secondo lo schema e i
dosaggi, riportati in tabella seguente.
• PAM è controindicata nelle intossicazioni da carbamati.
79. da : Gli antidoti nel trattamento dell'intossicato
C. Locatelli, D. Maccarini, L. Manzo.
• intossicazioni da esteri organo-fosforici:
• ATROPINA (e.v.)
• Bb < 12 anni : dose iniziale 0,05 mg/kg in bolo
• dose di mantenimento 0,02-0,05 mg/kg (ogni 10-30 minuti)
• Bb > 12 anni e Adulti:dose iniziale e di mant.: 1,0-2,0 mg in bolo (ogni 10-30
minuti)
• PRALIDOSSIMA (e.v.)
• Bb < 12 anni :dose iniziale: 25-50 mg/kg (in 15-30 minuti)
• Bb > 12 anni e Adulti:dose iniziale: 2 grammi (in 30-60 minuti)
• dose di mant.: 25-50 mg/kg/6 ore dose di mant.: 2 g/6 ore
•
80. AGENTI
COLINOMIMETICI
FARMACI AD
AZIONE DIRETTA
Si legano direttamnete ai
recettori colinergici
ALCALOIDI
•MUSCARINA
•NICOTINA
ESTERI DELLA COLINA
•METACOLINA
•CARBACOLO
FARMACI AD
AZIONE INDIRETTA
Aumentano ACh inibendo
acetilcolinesterasi
CARBAMMATI
•NEOSTGMINA
•FISOSTIGMINA
•PIRIDOSTIGMINA
ORGANOFOSFATI E
GAS NERVINI
81. IL REC.ACETILCOLINERGICO
REC. NICOTINICO
PLACCA NEUROM.
SNC
GANGLI AUTON.
REC. IONOTROPICO: l’
attivazione da un rapido aumento della
permeabilità al Na+
REC. MUSCARINICO
SNA: fibre pregangliari simpatico
fibre pre e postgangliari parasimpatico
SNC
REC. METABOTROPICO:
accoppiati a proteine G e a
II messaggero intrace.
