Antonioli

Lotta alla Sepsi 1
Progetto LaS-ER - Lotta alla Sepsi
in Emilia-Romagna
Sabato 7 giugno 2008Sabato 7 giugno 2008
Aula Magna delle Nuove ClinicheAula Magna delle Nuove Cliniche
Arcispedale S.Anna, FerraraArcispedale S.Anna, Ferrara

Lotta alla Sepsi 2
Compilare immediatamenteCompilare immediatamente ilil
Questionario di ValutazioneQuestionario di Valutazione InizialeIniziale delledelle
Conoscenze (ANONIMO)Conoscenze (ANONIMO)
EE
Inserirlo nelle appositeInserirlo nelle apposite UrneUrne PRIMAPRIMA
delldell’’inizioinizio del corso.del corso.
Grazie per la collaborazioneGrazie per la collaborazione

Lotta alla Sepsi 3
www.ospfe.itwww.ospfe.it
SocietSocietàà Medico ChirurgicaMedico Chirurgica
Archivio Convegni 2008Archivio Convegni 2008
Progetto LaSProgetto LaS--ERER –– Lotta alla Sepsi in EmiliaLotta alla Sepsi in Emilia--RomagnaRomagna
Il MATERIALE FORMATIVOIl MATERIALE FORMATIVO
SARASARA’’ SCARICABILE DAL SITO:SCARICABILE DAL SITO:

Lotta alla Sepsi 4
Azienda OspedalieroAzienda Ospedaliero--Universitaria di FerraraUniversitaria di Ferrara
““Arcispedale S.AnnaArcispedale S.Anna””
Progetto LaS-ER - Lotta alla Sepsi
in Emilia-Romagna
Ferrara, 7 giugno 2008Ferrara, 7 giugno 2008
Dott.ssa Paola M. Antonioli
Struttura Semplice Dipartimentale di Igiene Ospedaliera
Direzione Medica di Presidio
Introduzione del Progetto ed entitIntroduzione del Progetto ed entitàà del problemadel problema

Lotta alla Sepsi 5
1. Il Progetto: razionale
Progetto LaSER: Lotta alla Sepsi in Emilia-Romagna

Lotta alla Sepsi 6
Progetto LaSER: Lotta alla Sepsi in Emilia-Romagna
Il Progetto LASER è stato avviato
dall’Agenzia Sanitaria Regionale,
nell’ambito del Programma
Ricerca e Innovazione (PRI E-R),
con l’obiettivo di promuovere il
trasferimento nella pratica di
interventi assistenziali di provata
efficacia nel ridurre la mortalità
attribuibile alla sepsi grave

Lotta alla Sepsi 7
Progetto LaSER: Lotta alla sepsi in Emilia-Romagna
•• Monitoraggio continuo delle innovazioniMonitoraggio continuo delle innovazioni sulla sepsi
•• Promozione della loro diffusionePromozione della loro diffusione:
• programmi di formazione
• programmi e strumenti di audit clinico
•• Valutazione dellValutazione dell’’impatto degli interventiimpatto degli interventi:
• fonti informative correnti
• database clinico per tutti i pazienti in terapia intensiva
• miglioramento delle conoscenze
• programmi di audit clinico
•• Valutazione del profilo rischioValutazione del profilo rischio--beneficio degli interventibeneficio degli interventi
farmacologicifarmacologici, con valutazioni di efficacia incerte o incomplete
Strumenti del progetto LaSER

Lotta alla Sepsi 8
Motivazioni del Progetto LaSER
• La sepsi è una condizione relativamente
frequente e grave
• Interventi organizzativi, comportamentali e
farmacologici sono in grado di modificare il
rischio di morte

Lotta alla Sepsi 9
Caratteristiche epidemiologiche della sepsi 1
La sepsi è una patologia relativamente frequente.
• Ogni 1000 abitanti, l’incidenza di sepsi è 1,5-2,4 (tutti i
ricoverati. Norvegia e Stati Uniti); l’incidenza di sepsi grave è
0,5-0,8 ricoverati in terapia intensiva (Olanda, Australia, Stati
Uniti)
• Ogni 100 pazienti ricoverati in ospedale, la sepsi è causa di
2 ricoveri.
• Ogni 100 pazienti ricoverati in terapia intensiva, l’incidenza
di sepsi è 11-13 (Olanda e Italia); di sepsi grave 7-15 (Italia,
Australia, Francia)
Ogni anno si verificano in regione da 6.000 a 10.000
casi di sepsi e da 2.000 a 4.000 casi di sepsi grave
!

Lotta alla Sepsi 10
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Pazienti dimessi con un codice della categoria “038-setticemia” in
qualsiasi diagnosi (principale, concomitanti).
Distribuzione di frequenza per Area di ricovero
Banca dati S.D.O. – Ufficio Statistica Sanitaria A.O.U. Ferrarra
Areadiricovero N° % N° % N° %
AREADELLEMEDICINEGENERALI 138 45,8 127 44,7 223 54,8
AREADELLESPECIALISTA'MEDICHE 109 36,2 115 40,5 118 28,5
AREADELLECHIRURGIE,GENERALIESPECIALISTICHE 30 10,1 27 9,5 58 14
AREAINTENSIVA 17 5,6 12 4,2 10 2,5
AREAPEDIATRICA 7 2,3 3 1,1 1 0,2
Totalecomplessivo 301 100,0 284 100,0 410 100,0
2005 2006 2007
1,5%1%1%% dimessi con codice “038”/ totale dimessi

Lotta alla Sepsi 11
Pazienti con shock settico in terapia intensiva; distribuzione di
frequenza per reparto di provenienza.
GiViTIGiViTI, 2005. http://www.giviti.marionegri.it/, 2005. http://www.giviti.marionegri.it/Margherita.htmMargherita.htm
Reparto n %
Pronto soccorso 421 19,7
Altra UTI 147 6,9
Reparto chirurgico 947 44,3
Reparto medico 622 29,1
2137

Lotta alla Sepsi 12
Quando progredisce a sepsi grave e shock settico, la
letalità è molto elevata.
SIRS (Risposta
infiammatoria
sistemica) a una
Infezione
Sepsi Sepsi
grave
Sepsi + una o più
insufficienze
d’organo
Shock
settico
Letalità
18-42
52-53%
Letalità
42-62
81-79%
Letalità
10-18
36*-31%**
Dati studi italiani
* Salvo, 1995
** GiViTi, 2004
I risultati delle indagini epidemiologiche sulla sepsi
condotte negli USA dimostrano che negli ultimi 20
anni la mortalità assoluta per sepsi è aumentata.
PoezePoeze M,M, etet al.al. CritCrit Care 2004;8:R409Care 2004;8:R409--R413R413
!

Lotta alla Sepsi 13
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Pazienti dimessi con un codice della categoria “038-setticemia” in
qualsiasi diagnosi (principale, concomitanti).
Distribuzione di frequenza per modalità di dimissione.
Banca dati S.D.O. – Ufficio Statistica Sanitaria A.O.U. Ferrarra
31,4%39,8%36,2%Deceduto
16,8%13,4%12,3%Trasferimento
(altro ospedale, Lp, RSA)
51,8%46,8%51,5 %Dimissione ordinaria
200720062005Modalità di dimissione

Lotta alla Sepsi 14
Cause di sepsi.
- Infezioni acquisite in comunità o in
ospedale.
- Infezioni localizzate (urinarie,
polmoniti, ascessi dentari, infezioni
post-operatorie ecc.) o sistemiche
(setticemia).
Le infezioni ospedaliere più frequenti sono le infezioni
delle vie urinarie.
HaleyHaley RW,RW, etet al.al. Am.J.Epidemiol.Am.J.Epidemiol. 1985;121:1821985;121:182--205.205.
HaleyHaley RW,RW, J.Hosp.Infect. 1985;30 Suppl.:3-14.
Harbarth S.,et al.,J.Hosp.Infect. 2003;54:258-66
!

Lotta alla Sepsi 15
Sepsi : Fattori di rischio
In presenza di una infezione, il rischio di sepsi aumenta in:In presenza di una infezione, il rischio di sepsi aumenta in:
• Esposti a procedure invasive (catetere venoso centrale,
urinario, ecc.)
• Pazienti immunodepressi (infezione HIV, tumore, trapianti) o
esposti a farmaci immunosoppressori e chemioterapia
• Persone che fanno uso di alcol e droghe
• Persone con particolari caratteristiche genetiche (maschi, razza non
caucasica, polimorfismo genico immuno-regolatorio)
• Prevalenza di ceppi microbici multi-resistenti
AnnaneAnnane,, LancetLancet 20052005

Lotta alla Sepsi 16
LindeLinde--ZwirbleZwirble et al.et al. Crit Care Med.Crit Care Med. 1999;27:A33; Opal et al,1999;27:A33; Opal et al, Crit Care Med.Crit Care Med. 1999;27:1608.1999;27:1608.
Il Futuro: fattori che condizioneranno l’epidemiologia
• Incremento della popolazione anziana
• Aumento del ricorso a Tecnologie di supporto vitale
• Aumento dei pazienti immunocompromessi
• Aumento del ricorso a procedure e devices invasivi
• Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti

Lotta alla Sepsi 17
E’ possibile ridurre il rischio di morte attraverso:
• Interventi diagnostici e terapeutici mirati a
ridurre la mortalità quando la sepsi si sia già
instaurata
• Interventi preventivi efficaci a prevenire
l’insorgenza di sepsi grave correlata a
pratiche assistenziali
Interventi per ridurre la mortalità attribuibile alla sepsi

Lotta alla Sepsi 18
Interventi diagnostico-teraeutici per ridurre la
mortalità attribuibile alla sepsi
Metodi adottati per individuare gli interventi delMetodi adottati per individuare gli interventi del
Progetto LaSERProgetto LaSER
• Analisi critica delle
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock” (SSC), sottoscritte nel 2004
da 11 Società Scientifiche anglosassoni ed europee, ma non
dalla Infectious Disease Society of America
considerate punto iniziale di riferimento.
(Eichacker PQ, NEJM 2006; 355: 1640).

Lotta alla Sepsi 19
Limiti delle Linee Guida della SSC:
•• modalitmodalitàà di produzionedi produzione;
•• sistema di gradingsistema di grading delle raccomandazioni: basato solo
sulla disponibilità di trial clinici controllati, con il risultato
di valutare in modo troppo diverso gli interventi
farmacologici rispetto a quelli diagnostici ed
organizzativi;
• presenza di sponsorizzazionesponsorizzazione da parte di un industria
farmaceutica
(Eichacker PQ, NEJM 2006; 355: 1640).

Lotta alla Sepsi 20
Metodi adottati per individuare gli interventi delMetodi adottati per individuare gli interventi del
Progetto LaSERProgetto LaSER
• Aggiornamento mediante ricerca su internet di RCTs (Trials
Randomizzati Controllati) , revisioni sistematiche, meta-analisi,
rapporti di Technology Assessment, sui temi trattati dalle
LG della SSC espressamente mirati a ridurre la mortalità
per sepsi.

Lotta alla Sepsi 21
2. Il Progetto: strategia regionale per il
trasferimento e l’adozione
LA FORMAZIONE

Lotta alla Sepsi 22
La formazione: obiettivi
Conoscere l’entità del problema e le finalità del progetto
ASR-ER
• Identificare precocemente i casi di infezione, di
sepsi e di shock settico (disfunzione d’organo).
• Individuare gli interventi assistenziali e diagnostico-
terapeutici nella fase di resuscitazione iniziale.
• Riconoscere i criteri principali per la diagnosi di
infezione e della terapia antibiotica specifica.

Lotta alla Sepsi 23
La formazione: come?
GruppoGruppo
regionaleregionale
TeamTeam
SepsiSepsi
A.O.U.A.O.U. FEFE
TeamTeam
SepsiSepsi
TeamTeam
SepsiSepsi
UnitUnitàà
operativaoperativa
UnitUnitàà
operativaoperativa
UnitUnitàà
operativaoperativa
UnitUnitàà
operativaoperativa
UnitUnitàà
operativaoperativa
UnitUnitàà
operativaoperativa
Costituzione dellaCostituzione della rete regionalerete regionale::
Obiettivo: migliorare l’identificazione ed il trattamento del paziente
con sepsi grave e/o shock settico all’interno di ciascun PRESIDIO
OSPEDALIERO dotato di posti letto di terapia intensiva.
rete aziendalerete aziendale

Lotta alla Sepsi 24
Novembre 2006 – Gennaio 2007: 1° corso per FORMATORI (Team Sepsi)
gestiti dai professionisti del gruppo regionale 1°TEAM SEPSI AOU - FE
Settembre 2007: 2° corso di formazione regionale per operatori
sanitari di Team Sepsi 2°TEAM SEPSI AOU - FE
Il “team sepsi” ha la funzione di veicolare il progetto e
rappresentare il punto di riferimento per lo sviluppo di
uno specifico
Progetto “didattico-organizzativo–assistenziale”
all’interno dell’Azienda.

Lotta alla Sepsi 25
3.3. PROGETTO LaSERPROGETTO LaSER –– Lotta alla SepsiLotta alla Sepsi
AziendaAzienda OspedalieroOspedaliero--UniversitariaUniversitaria di FERRARAdi FERRARA
Struttura Semplice Dipartimentale
“IGIENE OSPEDALIERA E QUALITÀ DEI SERVIZI AMBIENTALI”
C.C.I.O.S.
Comitato per il Controllo
delle Infezioni nelle
Organizzazioni Sanitarie

Lotta alla Sepsi 26
1.1. TEAMTEAM
SEPSISEPSI
AZIENDALEAZIENDALE
2626
Farmacia
Direzione delle Professioni
U.O. Medicina d’Emergenza Urgenza
U.O. Anestesia e Rianimazione Universitaria
U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedaliera
Struttura Dip.le Medicina ad Alta Rotazione
U.O. Medicina Interna Ospedaliera
U.O. Medicina Interna Universitaria
U.O. Malattie Infettive
Struttura Dip.le Microbiologia
Struttura Dip.le Igiene Ospedaliera (coordinamento)

Lotta alla Sepsi 27
2. CONOSCERE L2. CONOSCERE L’’ENTITAENTITA’’ DEL PROBLEMADEL PROBLEMA
a. Fonti Informative Correnti:
●SDO (ammissione, trasferimenti, dimissione),
●Segnalazioni malattie infettive,
●Dati Microbiologia
b. Fattori di rischio identificativi del paziente da
sorvegliare per AreaUU.OO.

Lotta alla Sepsi 28
2. CONOSCERE L2. CONOSCERE L’’ENTITAENTITA’’ DEL PROBLEMADEL PROBLEMA
Suddivisione delle UU.OO. aziendali per Area omogenea:
Area Emergenza (118, PPSS)
Area Intensiva (Rianimazione, Terapia Intensiva, UTIC)
Area delle Medicine Generali
Area delle Specialità Mediche
Area delle Chirurgie, Generali e Specialistiche
Area Pediatrica

Lotta alla Sepsi 29
3. PIANO INFORMATIVO3. PIANO INFORMATIVO –– FORMATIVOFORMATIVO
Intervento biennale: anni 2007Intervento biennale: anni 2007 –– 20092009
3.1. INFORMAZIONE AMPIA (Percorso Informativo I°
sem.2007 – 2008):
presentazione in Collegio di Direzione, pubblicazione su News-letter
aziendale, lettera ai Direttori D.A.I., di U.O., RAD e Coord. assistenziali, sito
aziendale, ….
3.2. FORMAZIONE
(Piano formativo II° sem.2007-2008):
CORSI interni di U.O.
qper medici U.O. Anestesia e Rianimazione Ospedaliera: maggio
2007
qper medici U.O. Anestesia e Rianimazione Universitaria: giugno
2007
qper infermieri UU.OO. Anestesia e Rianimazione Ospedaliera e
Univeristaria: luglio 2007

Lotta alla Sepsi 30
CORSI aziendali
qCORSO di formazione Progetto LaSER: 11-18
settembre 2007 (edizione ripetuta. 4,5 ore)
REFERENTI SIOS TUTTE UU.OO. (MEDICI, INFERMIERI,
OSTETRICHE,…) + altri operatori sanitari medici, infermieri,
ostetriche, .. interessati
!Poster Sepsi

Lotta alla Sepsi 31
CORSO di formazione Progetto LaSER:
11-18 settembre 2007
Numero (%)Questionari di valutazione iniziale delle conoscenze
237 (80,9%)
56 (19,1%)
Infermieri/ Altre professioni sanitarie
Medici/Farmacisti/Biologi
293 (100,0%)Totale
280 (95,6%)Totale questionari raccolti
Numero (%)Partecipanti
Società Medico Chirurgica di Ferrara
7 giugno 2008

Lotta alla Sepsi 32
q FORMAZIONE MIRATA (II° semestre 2007 – 2008):
- Suddivisione in Aree delle UU.OO. interessate (PROBLEMI E CASISTICA
SIMILI)
- Intervento nelle Aree e nelle UU.OO. in base alle sedi prioritarie di intervento
(numerosità, criticità di gestione..)
Progetto pilota (MODELLO DI FORMAZIONE):
Fase di sperimentazione (12-13 Dicembre 2007; 8-9-10 Gennaio 2008)
•1^ U.O. individuata in base ai criteri di priorità e di volontarietà (Struttura
M.A.R. – Medicina ad Alta Rotazione)
• 8 ore di formazione (4 ore di corso BASE + 4 ore presso il Laboratorio
di Macrosimulazione – U.O. di Anestesia e Rianimazione Univ.)
wValidazione Modello di Formazione (Gennaio 2008)
w Avvio Piano di Formazione Mirata ðPRIORITA’ DAI MEDICO (2008)

Lotta alla Sepsi 33
2^ PARTE DATA SEDE ORARIO TARGET NOTE
11 aprile 2008
14 aprile 2008
21 aprile 2008
28 aprile 2008
7 maggio 2008
Corso pratico
tecnico
14 maggio 2008
Laboratorio di
Macrosimulazione
per la gestionedi
casi clinici su
manichino
(Area Direzionale U.O.
di Anestesia e
Rianimazione
Universitaria, IV° piano
Nuove Cliniche)
14.30-18.30
Medici
Infermieri
Massimo12
partecipanti
per data, di
cui:
ð4 medici
ð8 infermieri
1^ PARTE DATA SEDE ORARIO TARGET NOTE
2 aprile 2008Corso teorico
professionale
9 aprile 2008
Aula Leoniceno 14.30-18.30
Medici
Infermieri
O.S.S.
La
partecipazione
al corso
teorico è
requisito
necessario
per
partecipare al
corso pratico.
Corso DAI MEDICO (2008)

Lotta alla Sepsi 35
In questa fase,
la formazione rappresenta anche lo
strumento utile per mappare in modo
specifico le criticità di Area U.O.
e costruire contestualmente, con il vostro
contributo, in maniera condivisa e
sostenibile, il percorso di gestione
aziendale del paziente con sepsi
(procedura).

Lotta alla Sepsi 36
4. INTERVENTI COMPLEMENTARI4. INTERVENTI COMPLEMENTARI
A SUPPORTO DEL PROGETTOA SUPPORTO DEL PROGETTO
1. Validazione Progetto da parte del CCIOS
aziendale,
2. Presentazione in Collegio di Direzione,
3. Inserimento del Progetto LaSER negli Obiettivi
Regionali e di Budget 2007-2008 e nel Piano Risk
Management aziendale,

Lotta alla Sepsi 37
4. Potenziamento delle attività formative e di
gestione delle infezioni:
ÄCorso aziendale per Referenti S.I.O.S. (I° semestre 2007)
“Gestione Alert organism ed eventi epidemici”
ÄProgetto regionale SICh-ER
ÄProgetto “Lavaggio delle Mani” (Campagna aziendale “Non
lavartene le mani!”, Progetto OMS “Clean Care is Safer Care”)
ÄProgetto nazionale INF-OS “Cure Sicure”
ÄProgetto regionale di Sorveglianza delle infezioni in Terapia
Intensiva (SITI-ER)
ÄAzienda Capofila GHEST (General Hospital mortality & Education Sepsis-
Targeted), Studio multicentrico Programma di Ricerca Regione-Università 2007-
2009 - Area 2 Ricerca per il Governo Clinico - Research for Clinical Governance

Lotta alla Sepsi 38
ÄRevisione dei Protocolli di ATB-terapia e ATB-profilassi (2008)
ÄDiffusione Protocollo di Laboratorio Microbiologia
ÄProduzione e diffusione commentata reportistica di Laboratorio
Microbiologia (normalità, alert organismiorganismi sentinella, atb-
resistenza, nuovi) di azienda, di area, di U.O.
ÄRevisione Protocolli assistenziali:
- Cateterismo Vescicale-> indagine utilizzo 2006 cateteri a circuito
chiuso e aperto, NB urinometro senza sacche -> revisione
Protocollo
-Disp. Intravascolari Periferici -> revisione Protocollo
- Progetto CVC -> revisione Protocollo clinico-assistenziale
- Progetto Polmoniti (CAP, VAP) -> revisione Protocollo

Lotta alla Sepsi 39
Bibliografia
• The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal
volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute
respiratory distress syndrome. N.Engl.J Med. 2000;342:1301-8.
• Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome,
and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29:1303-10.
• Annane D, Sebille V, Charpentier C, Bollaert PE, Francois B, Korach JM et al. Effect
of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in
patients with septic shock. JAMA 2002;288:862-71.
• Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005;365:63-78.
• Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A
et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.
N.Engl.J.Med. 2001;344:699-709.
• Brun-Buisson C, Meshaka P, Pinton P, Vallet B. EPISEPSIS: a reappraisal of the
epidemiology and outcome of severe sepsis in French intensive care units. Intensive
Care Med 2004; 30:580-8.

Lotta alla Sepsi 40
Bibliografia
• Coello R, Charlett A, Ward V, Wilson J, Pearson A, Sedgwick J et al. Device-related
sources of bacteraemia in English hospitals--opportunities for the prevention of
hospital-acquired bacteraemia. J Hosp.Infect 2003;53:46-57.
• Finfer S, Bellomo R, Lipman J, French C, Dobb G, Myburgh J. Adult-population
incidence of severe sepsis in Australian and New Zealand intensive care units.
Intensive Care Med 2004;30:589-96.
• Flaatten H. Epidemiology of sepsis in Norway in 1999. Crit Care 2004;8:R180-R184.
• GiViTI. Progetto Margherita anno 2002. 2003.
• Harbarth S, Sax H, Gastmeier P. The preventable proportion of nosocomial
infections: an overview of published reports. J Hosp.Infect 2003;54:258-66.
• Linde-Zwirble WT,.Angus DC. Severe sepsis epidemiology: sampling, selection, and
society
• 3. Crit Care 2004;8:222-6.
• Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United
States from 1979 through 2000. N.Engl.J.Med 2003;348:1546-54.
• Opal SM,.Cross AS. Clinical trials for severe sepsis. Past failures, and future hopes.
Infect.Dis.Clin.North Am. 1999;13:285-97, vii.

Lotta alla Sepsi 41
Bibliografia
• Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B et al. Early
goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N.Engl.J.Med 2001;345:1368-77.
• Salvo I, de Cian W, Musicco M, Langer M, Piadena R, Wolfler A et al. The
Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of
SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med. 1995;21
Suppl 2:S244-S249.
• Van den BG, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M
et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N.Engl.J.Med
2001;345:1359-67.
• Van Gestel A, Bakker J, Veraart CP, van Hout BA. Prevalence and
incidence of severe sepsis in Dutch intensive care units. Crit Care
2004;8:R153-R162.
• Viviani M, Silvestri L, van Saene HK, Gullo A. Surviving Sepsis Campaign
Guidelines: selective decontamination of the digestive tract still
neglected. Crit Care Med. 2005;33:462.

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