1. Il ruolo degli operatori, del contesto e
dei MMG nella cessazione dal fumo

2. Parte prima
Premessa generale:
perché ogni operatore sanitario dovrebbe
interessarsi alla cessazione dal fumo.

3. Le dimensioni del problema
Facciamo un esempio:
• Una ULSS di medie dimensioni
(300.000 abitanti)…
• …nella regione Veneto
(20 % di fumatori nella fascia 14+ anni)…
• …avrà 50.000 - 60.000 fumatori.
NESSUN SINGOLO SERVIZIO
PUO’ AFFRONTARE DA SOLO
UN PROBLEMA DI QUESTE DIMENSIONI

4. Quindi…
• …ogni operatore del sistema sanitario è
invitato a fare la sua parte per la cessazione
dal fumo nella popolazione

5. Tanti operatori…
• Gli interventi di ogni operatore sono
differenziabili:
– Ruolo ricoperto (MMG, specialista, infermiere…)
– Contesto (Ambulatorio per la cessazione, Reparto
di ricovero, Ambulatorio MMG…)
• … ma sono anche integrabili in un percorso
razionale.

6. L’efficacia degli interventi
in un sistema sanitario
• I differenti interventi
svolti da differenti operatori sanitari
in differenti contesti
hanno ovviamente livelli diversi di efficacia
• Dobbiamo quindi considerare realisticamente
quali risultati ogni operatore può attendersi.

7. • Analizzeremo ogni intervento come se fosse
una “macchinetta” per la cessazione dal fumo:
Fumatori Non fumatori

8. Una macchinetta
per smettere di fumare
La macchinetta è una scatola nera in cui entrano alcuni soggetti fumatori ed,
in una certa percentuale, riescono a smettere. Alcuni sono non responsivi al
trattamento, altri sono inizialmente responsivi ma ricadono rapidamente.
% riuscita
Fumatori Non fumatori
Odds ratio
Non responsivi Ricaduti

9. La “cessazione spontanea”
La cessazione spontanea è una di queste macchinette. La persona decide
autonomamente di tentare di smettere di fumare, senza alcun aiuto. Molte
ricerche ci dicono che, su 100 fumatori, 1-2 smettono per almeno un anno.
100 Fumatori 1% 1 non fumatore
annuo
Non responsivi Ricaduti
99

10. Considerazioni sulla
“cessazione spontanea”
• E’ in realtà il metodo principale usato fra i fumatori
italiani!
• Nella popolazione del nostro esempio, possiamo
aspettarci alcune centinaia di cessazioni riuscite per
anno, quindi di gran lunga superiori a quelle che
avvengono in un centro specialistico per la cessazione
dal fumo.
“Basta la forza di volontà!”, dice questo 1 %. E il restante 99 % ?

11. Si puo’ fare di più?
Aumentare
l’efficacia degli
interventi
Incrementare il
numero di
fumatori che
tenta di smettere

12. Se tutti gli operatori sanitari
intervengono sul fumo…
Incrementare il
numero di
fumatori che tenta
di smettere
… ci aspettiamo in primo luogo di incrementare il numero di persone
che tenteranno di smettere di fumare. A parità di efficacia questo aumenta
comunque il numero di persone che smetteranno.

13. Parte seconda
Un livello base di intervento:
chiedere e suggerire la cessazione.

14. Ogni operatore sanitario può…
Le 5 A: Le 5 I:
• ASK • Interessarsi
• ADVICE • Invitare
• ASSESS • Inquadrare
• ASSIST • Intervenire
• ARRANGE • Interessarsi

15. ASK Interessarsi
• “Lei fuma?”
• Chiedere ad ogni assistito se è o meno un
fumatore.

16. ADVICE Invitare
• “Le consiglio di smettere di fumare.”
• Consigliare tutti i fumatori di considerare
l’idea di smettere di fumare

17. Informarsi + Invitare
= “Minimal advice”
Minimal
5’
OR: 2
Il “minimal advice” richiede poco tempo (5’)
e raddoppia la possibilità di cessazione
rispetto a quella spontanea.

18. ASSESS Inquadrare
• “Mi parli del suo fumare…”
• Inquadrare il fumatore su alcuni parametri di
base (intensità della dipendenza, motivazione)
• Si possono utilizzare alcuni semplici test.

19. Inquadramento (+ motivazione)
= Counselling
Counseling
15’
OR: 4
L’inquadramento anche motivazionale
(“counselling”) richiede più tempo (15’)
e quadruplica la possibilità di cessazione
rispetto a quella spontanea.

20. ASSIST Intervenire
• “Le consiglio questo aiuto per smettere di
fumare”
• Proporre attivamente un aiuto evidence-
based per la cessazione dal fumo:
– Terapie di sostituzione con nicotina
– Gruppi per la cessazione
– Invio a Ambulatori specialistici

21. ARRANGE Interessarsi
• “Mi chiami fra una settimana per farmi sapere
come va”
• Stabilire un follow-up a distanza
ed interessarsi nuovamente ad ogni successiva
occasione di contatto

22. Intervenire + Interessarsi
= NRT con follow-up
+NRT
f.u.
OR: 8
Richiede un maggiore impegno
anche in termini di tempo (20’+5’),
ma moltiplica per otto la possibilità
di cessazione rispetto a quella “spontanea”

23. Intervento di base:
ogni operatore sanitario può…
Le prime 2 A: Le prime 2 I
• ASK • Interessarsi
• ADVICE • Invitare
• ASSESS • Inquadrare
• ASSIST • Intervenire
• ARRANGE • Interessarsi

24. ADVICE Invitare
• “Le consiglio di smettere di fumare.”
• Consigliare tutti i fumatori di considerare
l’idea di smettere di fumare
• Meglio se leghiamo il consiglio alla situazione
specifica (es: cardiologo durante visita
cardiologica)

25. Differenti ruoli sanitari
• MMG
• Medico ambulatoriale
• Medico di reparto
• Infermiere
• altri Operatori sanitari
• …

26. Metodo
• Nella visita medica trovare un collegamento
obbiettivo fra il fatto di fumare e il dato medico
relativo alla persona:
“Lei ha chiesto una visita cardiologica.
Io sono un cardiologo e la sto per visitare.
E’ utile che lei sappia che fumare aumenta il suo
rischio per un infarto cardiaco.
Le consiglio di smettere di fumare.”

27. Esercizio
• Definite il vostro ruolo sanitario (es.: Medico
Specialista di Pneumologia)
• Trovate un collegamento obbiettivo fra il fatto
di fumare e la materia inerente al vostro ruolo
• Definite il modo con cui trasmettere questa
informazione al paziente
• Suggerite al paziente l’importanza di smettere
di fumare.

28. Il mio intervento “minimo”
Il mio ruolo
Evidenze sugli effetti del
fumo sulla salute
Modo con cui informo il
paziente
Come invito la persona
a smettere di fumare

29. Il mio intervento “minimo”
Il mio ruolo Medico specialista
cardiologo
Evidenze sugli effetti del Fumare raddoppia RCV
fumo sulla salute
Modo con cui informo il “E’ utile che lei sappia che fumare
aumenta il suo rischio per un
paziente infarto cardiaco.”
Come invito la persona “Lei ha chiesto questa visita
cardiologica. Io sono un
a smettere di fumare cardiologo e la sto per visitare. Le
consiglio di smettere di fumare.”

30. Parte terza
Interventi più avanzati:
inquadramento e motivazione
prescrizione e follow-up

31. ASSESS Inquadrare
• “Mi parli del suo fumare…”
• Inquadrare il fumatore su alcuni parametri di
base
• Si possono utilizzare alcuni semplici test.

32. Inquadramento di base
Possiamo definire la
tipologia del fumatore in
almeno tre assi:
- Astinenza
Astinenza
- Craving
g
in
- Motivazione
av
Cr
Motivazione

33. Inquadramento di base
Per definire l’astinenza è possibile usare
Astinenza
il questionario di Fagerstrom
Per un approfondimento consulta …

34. Inquadramento di base
Per definire il craving puoi usare
una scala visuale analogica, od anche
chiedere semplicemente:
“da 0 a 10, quanta voglia ha avuto di fumare
questa ultima settimana?”
g
in
av
Cr
Per un approfondimento sul concetto
di craving e come valutarlo consulta …

35. Inquadramento di base
Per definire il livello di motivazione
puoi usare alcuni semplici strumenti
oppure condurre un colloquio
motivazionale più approfondito
Per vedere un questionario rapido
autosomministrabile clicca qui.
Per un approfondimento
sugli stadi del cambiamento
ed il modello transteorico consulta …
Motivazione

36. Inquadramento di base
Le persone con un buon
livello di motivazione
possono ricevere subito
un aiuto a smettere, o
Astinenza
l’indicazione a recarsi ad un
centro specialistico
g
in
av
Cr
Motivazione

37. Inquadramento di base
Le persone con bassi
livelli di motivazione
dovrebbero essere
accompagnate
Astinenza
nell’aumento della
g
in
motivazione a smettere
av
Cr
Motivazione

38. I contesti opportunistici
• Persone con un basso livello di motivazione non
chiedono autonomamente un aiuto per smettere di
fumare.
• Sono viste più facilmente in contesti sanitari dove
passano per problemi di salute, spesso causati dal
fumo di sigaretta.
• In questi contesti possiamo sfruttare l’opportunità
per insinuare il dubbio ed aumentare la loro
motivazione a smettere di fumare.

39. Come lavorare per far smettere di
fumare i nostri pazienti

40. Primo passo
• Individuare lo stato della motivazione
– Definire il comportamento problematico
– Definire l’obbiettivo
(cambiamento per la salute auspicabile)
– Definire la motivazione della persona, rispetto a
questo obbiettivo:
• Non interessato (precontemplativo)
• Poco interessato (contemplativo)
• Interessato (determinato)

41. Lo stadio della motivazione
SOGGETTO COMPORTAMENTO OBBIETTIVO STADIO
PROBLEMATICO DEL MOTIVAZIONE
CAMBIAMENTO RISPETTO
ALL’OBBIETTIVO

42. Secondo passo
• Il nostro ruolo nel nostro contesto
– Definire il nostro ruolo
– Definire il contesto in cui stiamo agendo
– Individuare gli strumenti disponibili in questo
contesto
– Individuare lo strumento più opportuno sulla base
della motivazione della persona

43. Non solo il paziente…
dal contesto all’operatore
RUOLO/ STRUMENTI A STADIO STRUMENTO A
CONTESTO DISPOSIZIONE MOTIVAZIONE DISPOSIZIONE PIU’
NEL CONTESTO DEL PZ OPPORTUNO PER
LO STADIO DEL PZ

44. Esercitiamoci nel ruolo di operatori

45. Siete un medico dell’UCIC
• Francesco ha appena avuto un infarto. E’ ricoverato presso il
vostro reparto. Dalla cartella leggete che fino al momento del
ricovero era un forte fumatore
• M: “Cosa ne pensa del suo fumare”
• F: “Si forse in questo periodo ho fumato un po’ più del solito.
Sa è stato un periodo molto stressante ed intenso per il
lavoro. Ho anche mangiato male perché non avevo tempo.
Infatti credo proprio di aver avuto l’infarto per lo stress ed il
cibo grasso. Circa il fumo, ora è l’ultimo dei miei problemi. Se
mi metto tranquillo posso continuare a fumare, con un poco
più di moderazione.”

46. Lo stadio della motivazione
SOGGETTO COMPORTAMENTO OBBIETTIVO STADIO
PROBLEMATICO DEL MOTIVAZIONE
CAMBIAMENTO RISPETTO
ALL’OBBIETTIVO

47. Lo stadio della motivazione
SOGGETTO COMPORTAMENTO OBBIETTIVO STADIO
PROBLEMATICO DEL MOTIVAZIONE
CAMBIAMENTO RISPETTO
ALL’OBBIETTIVO
Francesco Stress Essere più calmo Determinato
Francesco Alimentazione Mangiare sano e Determinato
regolare
Francesco Fumare Smettere di Precontemplativo
fumare

48. Lo stadio della motivazione
SOGGETTO COMPORTAMENTO OBBIETTIVO STADIO
PROBLEMATICO DEL MOTIVAZIONE
CAMBIAMENTO RISPETTO
ALL’OBBIETTIVO
Francesco Stress Essere più calmo Determinato
Francesco Alimentazione Mangiare sano e Determinato
regolare
Francesco Fumare Smettere di Precontemplativo
fumare

49. Non solo il paziente…
dal contesto all’operatore
CONTESTO STADIO STRUMENTI A STRUMENTO A
MOTIVAZIONE DEL DISPOSIZIONE NEL DISPOSIZIONE PIU’
PZ CONTESTO OPPORTUNO PER LO
STADIO DEL PZ

50. Non solo il paziente…
dal contesto all’operatore
CONTESTO STADIO OBBIETTIVO PER STRUMENTO A
PESO
MOTIVAZIONE IL DISPOSIZIONE NEL
DEL PZ CAMBIAMENTO CONTESTO, PIU’
OPPORTUNO PER
LO STADIO DEL PZ
UCIC Precontemplativo Informare, attivare Carta del rischio
emotivamente, cardiovascolare;
insinuare dubbi Misurazione CO.

51. Siete un’infermiera della diabetologia
• Maria è una signora diabetica, di 60 anni, che conoscete da
tre anni. Viene al controllo presso l’ambulatorio di
diabetologia. Sapete essere una fumatrice. La volta
precedente ne avevate parlato e lei vi aveva detto che stava
pensando di essere un po’ stanca di fumare
• Infermiere: “Cosa ne pensa del suo fumare?”
• Maria: “Ho pensato a quello che ci eravamo dette la volta
scorsa. Sono stanca di fumare, ho sempre la tosse e so che
con il diabete non dovrei farlo. Però, sa quanto mi piace
mangiare, ed una sigaretta dopo pranzo è la mia ciliegina sulla
torta. Oltrettutto adesso che la torta non la posso più
mangiare!”

52. Lo stadio della motivazione
PESO
SOGGETTO COMPORTAMENTO OBBIETTIVO STADIO
PROBLEMATICO DEL MOTIVAZIONE
CAMBIAMENTO RISPETTO
ALL’OBBIETTIVO

53. Lo stadio della motivazione
SOGGETTO COMPORTAMENTO OBBIETTIVO STADIO
PESO DEL
PROBLEMATICO MOTIVAZIONE
CAMBIAMENTO RISPETTO
ALL’OBBIETTIVO
Maria Alimentazione Seguire dieta per Azione/
diabetico Mantenimento
Maria Fumare Smettere di Contemplativa
fumare

54. Non solo il paziente…
dal contesto all’operatore
CONTESTO STADIO STRUMENTI A STRUMENTO A
MOTIVAZIONEPESO DISPOSIZIONE NEL
DEL DISPOSIZIONE PIU’
PZ CONTESTO OPPORTUNO PER LO
STADIO DEL PZ

55. Non solo il paziente…
dal contesto all’operatore
CONTESTO STADIO OBBIETTIVO PER STRUMENTO A
PESO
MOTIVAZIONE IL DISPOSIZIONE NEL
DEL PZ CAMBIAMENTO CONTESTO, PIU’
OPPORTUNO PER
LO STADIO DEL PZ
Ambulatorio Contemplativa Far valutare i pro Bilancia decisionale
diabetologico ed i contro del
fumare

56. Parte quarta
L’importanza del contesto:
i diversi punti di vista
e l’integrazione degli interventi

57. Punti di vista diversi…
Centro
specialistico
PC
C 
D 
A 
M 

58. Punti di vista diversi…
Centro
La maggior parte dei specialistico
pazienti è determinata a
smettere, molti di loro
PC
passano effettivamente in
azione ed una certa parte
C resta a lungo non 
fumatore!
D 
A 
M 

59. Punti di vista diversi…
MMG, Ambulatori, Centro
Reparti di specialistico
ricovero
(come popolazione
generale)
PC 
C  
D  
A ? 
M ? 

60. Punti di vista diversi…
MMG, Ambulatori, Centro
Reparti di ricovero specialistico
(come popolazione
generale)
La maggior parte dei
PC      pazienti non è interessata
a smettere, molti di loro
C  sono  
ambivalenti. Quasi
nessuno smette di fumare
D  finchè    tardi e
non è troppo
forse neanche allora!
A ? 
M ? 

61. In realtà…
• …come abbiamo visto parlando dei contesti
“opportunistici”, in queste sedi passano
pazienti che sono poco o per nulla motivati a
smettere di fumare
• Questi pazienti non si recano spontaneamente
in un ambulatorio specialistico

62. Il sistema sanitario…
• …non è la somma dei singoli operatori.
• Ogni intervento si inserisce nella rete formata
dal sistema.
• Il singolo intervento per la cessazione dal
fumo è quindi immerso in questa rete, con
azioni che possono precederlo e seguirlo.
• Se lavoriamo come sistema, i nostri interventi
assumono un senso e possono potenziarsi fra
loro.

63. Come matrioske…
• I nostri interventi si
racchiudono l’uno
dentro l’altro
conservando la
medesima struttura
motivazionale
• Sta a noi scoprire il
giusto modo di
“smontare” il
meccanismo della
dipendenza

64. Il modello motivazionale…
• … può aiutarci in due modi:
– a livello del singolo operatore, sequenziando gli
interventi in modo da ottimizzare i costi/benefici
– a livello di rete, “ingranando” fra loro le azioni di
diversi operatori.

65. Il Modello Transteorico del Cambiamento può
aiutarci ad ottimizzare la modalità di
intervento delle nostre “macchinette”?
?

66. Possibili interventi del MdF
Minimal
5’
Minimal advice: 5 minuti
OR: 2 (ripetuto 2 volte in un anno)
Counseling
240 15’ Counselling breve: 15 minuti
fumatori OR: 4 (ripetuto 2 volte in un anno)
+NRT Counselling breve,
f.u. NRT e follow-up: 20+5 minuti
OR: 8
(ripetuto 2 volte in un anno)

67. Efficacia interventi del MdF
Minimal
5’ 5 non fumatori
OR: 2
Counseling
240 15’ 10 non fumatori
fumatori OR: 4
+NRT
f.u. 20 non fumatori
OR: 8

68. Costo/benefici interventi del MdF
Minimal
5’ 5 non fumatori
OR: 2 40 h lavoro
8h/cessazione
Counseling
240 15’ 10 non fumatori
fumatori OR: 4
120 h lavoro
12h/cessazione
+NRT
f.u. 20 non fumatori
OR: 8 200 h lavoro
10h/cessazione

69. Potenziamento sequenziale
Minimal
120 5’
PreContemplativi
Counseling Risultato atteso:
100 15’ 16 non fumatori
Contemplativi
66 h lavoro
4h/cessazione
+NRT
20 f.u.
Determinati

70. Potenziamento sequenziale
Minimal
120 PC 5’
Counseling In realtà:
15’
100 C 30 non
fumatori*
66 h lavoro
2h/cessazione
+NRT
20 D f.u.
*Progetto di ricerca sanitaria finalizzata
Regione Veneto, 2000-2002

71. Potenziamento sequenziale
La sequenziazione
Minimal ottimizza l’intervento e la
120 PC 5’ ripetizione lo potenzia nel
tempo
Counseling
100 C 15’
30 non fumatori
+NRT
20 D f.u.

72. Il Modello Transteorico del Cambiamento può
orientare l’organizzazione del sistema
sanitario per la cessazione dal fumo?
?

73. Gruppi per la cessazione
100 fumatori 25% 25 non fumatori
La “macchinetta” dei gruppi
ha una efficacia a 6-12 mesi
di circa il 25%

74. Gruppi per la cessazione
100 fumatori 25% 25 non fumatori
(C) D
Dobbiamo considerare che la
tipologia di chi si iscrive ad un
gruppo di cessazione ha un
livello di motivazione più elevato

75. Medico di
Famiglia Ingranamenti…
8 non fumatori
Gruppo per
la cessazione
100 fumatori 25% 25 non fumatori
(C) D
“Ingranando” il lavoro del
Medico di Famiglia con
l’invio al gruppo si ottimizza
ulteriormente il lavoro di
entrambi gli operatori.
Arrivi “spontanei”

76. Motivazione e livelli di intervento
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
C  
D  
A 
M ? 

77. Ingranamenti di sistema
• Possiamo ora ipotizzare diversi percorsi in cui
gli operatori del sistema sanitario nazionale
possono interagire, integrarsi e potenziare gli
effetti dei loro interventi.
• La ricchezza dei percorsi rende possibile
– ad ogni operatore di contribuire alla cessazione
dal fumo,
– ad ogni paziente di tracciare una propria via in
questo senso.

78. Percorso “netto”
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
C  
D  
A 
M 

79. Percorso “netto”
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
Ho accompagnato questo
C  
paziente in un percorso
complessivo, dapprima
motivandolo e poi assistendolo
D  
nella cessazione. Con il
periodico follow-up lo aiuto
anche a mantenersi astinente.
A 
M 

80. Invio “ottimale”
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
C  
D  
A 
M ? 

81. Invio “ottimale”
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
Ho aiutato questa
Cpersona a motivarsi alla 
 
cessazione.
DQuando era l’ho
pronta 
inviata ad un centro
specialistico ed ha
A ottenuto un aiuto più 
intensivo.
M ? 

82. Invio “ottimale”
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
Questa persona ci è
C   stata inviata con un
livello di motivazione
ottimale che ha
D   facilitato il nostro
lavoro.
A 
M ? 

83. Individuazione di gravi PFC
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
C  
D  
A 
M ? 

84. Individuazione di gravi PFC
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
C  
Ho individuato questa
D 
persona come ad alto 
rischio, e l’ho inviata per
un aiuto intensivo ad un
A centro specialistico; non 
era molto convinta ma si è
fidata di me ed è andata.
M ? 

85. Individuazione di gravi PFC
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
E’ sicuramente un caso
C   difficile e poco motivato,
ma è proprio su questi
D   soggetti a rischio che
dovremmo lavorare di più
come ambulatorio di
A  secondo livello.
M ? 

86. Storie differenti…
Medico di Centro
Famiglia specialistico
PC 
C  
D  
A 
M ? 

87. Motivazione e interventi
Medico di Centro specialistico
Famiglia
PC Minimal advice Counselling
Ricovero
C Counselling Counselling,
Tr. intensivi
D NRT - invio Tr. intensivi
A NRT - invio Tr. intensivi
M Follow up Follow up

88. Il modello transteorico…
… ci stimola a valutare l’appropriatezza
dell’intervento proposto sulla base dello stato
motivazionale:
– Minimal advice con informazioni attivanti ripetute
nel tempo per i precontemplativi
– Counselling e bilancia motivazionale che valuti i
pro ed i contro per i contemplativi
– Proposte terapeutiche per i determinati

89. Il modello transteorico…
… ci spinge a valutare la diversità del ruolo che
ricopriamo e del nostro contesto di azione
– I livelli di base dovrebbero privilegiare il lavoro
sulla motivazione al trattamento
– I livelli specialistici dovrebbero “agganciarsi” a
questa base di lavoro con interventi più intensivi

90. Approfondimento
sulla Motivazione
Come individuarla con un semplice
questionario autosomministrato

94. Non interessato a cambiare:
Pre-C
precontemplazione
• Le persone in questo stadio non riferiscono
alcuna intenzione di cambiare il loro
comportamento in un arco temporale visibile.
• Le persone in questo stadio possono non essere
coscienti dell’importanza del problema, oppure
negarlo del tutto.
• Possono anche essere demoralizzate o incapaci di
cambiare.

95. PRECONTEMPLATIVI…
Strategie:
Dare informazioni,
Insinuare dubbi

100. Ci sta pensando:
Contempl.
contemplazione
• La persona riferisce l’intenzione di
cambiare in un futuro, ma non
nell’immediato (6 mesi)
• Le persone vedono i benefici di un
cambiamento ma questi non bilanciano a
sufficienza i costi preventivabili
• Appaiono ambivalenti ad un osservatore
esterno

101. CONTEMPLATIVI…
Strategie:
Fare analizzare i pro ed i contro del fumare

106. In preparazione: Determ.
determinazione
• Le persone stanno pianificando un
cambiamento nell’immediato futuro (30
giorni)
• La persona sta facendo dei progetti concreti
• Questa è una fase finestra

107. DETERMINATI…
Strategie:
offrire possibilità di terapia,
analizzare le difficoltà e come fronteggiarle

108. www.luoghidiprevenzione.it
Approfondimento
sulla Motivazione
Fine dell’approfondimento
Ritorno alla lezione