Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Esittelyaineisto: Sairaanhoitokorvaukset ja IT-suorakorvausmenettely

111 views

Published on

Esittelyaineisto sairaanhoitokorvauksista ja IT-suorakorvausmenettelystä

Published in: Government & Nonprofit
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Esittelyaineisto: Sairaanhoitokorvaukset ja IT-suorakorvausmenettely

  1. 1. • lääkärinpalkkiot • hammaslääkärinpalkkiot • tutkimus ja hoito • Fysioterapia Sairaanhoito- ja työterveyshuoltoryhmä IT-suorakorvausmenettely
  2. 2. IT-suorakorvausmenettely • IT-suorakorvausmenettelystä on sovittu terveydenhuollon etujärjestöjen ja Kelan allekirjoittamassa runkosopimuksessa • IT-suorakorvausmenettelyyn liittymisen edellytykset  Voimassa oleva toimiva suorakorvaussopimus  Riittävä käytännön kokemus suorakorvausmenettelystä  IT-menettelyyn hyväksytty tietojärjestelmä (www.kela.fi)  Käyttöönottotestauksen läpikäynti
  3. 3. Kela • Perehdyttää palvelujen tuottajan IT-menettelyyn • Huolehtii ajantasaisten korvaustaksojen saatavuudesta (taksat löytyvät www.kela.fi) • Tiedottaa korvaukseen vaikuttavista muutoksista • Maksaa korvauksen sovitun ajan kuluessa • Maksaa korvauksen (maksukertapalkkio) lisätyöstä palvelujen tuottajalle • Lähettää asiakkaalle päätöksen korvauksesta, jos korvausta ei ole myönnetty hakemuksen mukaisesti tai asiakas sitä erikseen pyytää
  4. 4. Palvelujen tuottaja • Perehdyttää henkilöstönsä suorakorvausmenettelyyn ja järjestelmän käyttöön • Nimeää yhdyshenkilön ja varahenkilön • Vastaa tietojärjestelmän toimivuudesta ja ylläpidosta  hyväksytty ja ajantasainen ohjelmistoversio  voimassa olevat korvausperusteet ja taksat  ylläpidon jatkuvuuden turvaaminen • Toimittaa tilitykset Kelaan sopimuksen mukaisesti
  5. 5. IT-menettelyn pääkohdat Tilityksen maksaminen Tilityskooste Tilitys tutkimus- tai hoitomääräykset (ei tarvita, jos tehty laboratoriotutkimus tai radiologinen tutkimus) Mahdolliset lisäselvitykset Kelan toimisto Terveyden- huollon palvelujen- tuottaja Asiakas *Päätös annetaan vain silloin, kun maksettava korvaus poikkeaa haetusta, tai jos vakuutettu sitä erikseen pyytää.
  6. 6. IT-tilitys • Tiedot IT-sopimuksen voimassaoloaikana annetuista hoidoista ja tehdyistä tutkimuksista  Sisältää henkilö-, hoito-, tutkimus- ja korvaustiedot sekä muut tarvittavat tiedot maksukerroittain Kelan hyväksymässä muodossa • Palvelujen tuottaja kopioi tiedot tietojärjestelmästään  Tilitystiedot uudelleen saatavissa 4 viikon ajan • Yhteen tilitykseen vain saman kalenterivuoden aikana maksettuja tai laskutettuja kustannuksia • Palvelujen tuottaja välittää tilitykset Kelaan tilitystietojen välityspalvelulla (TYVI) • Tilitykset toimitetaan kerran viikossa, jollei muuta sovita
  7. 7. IT-tilitys / tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeet • Kelaan toimitetaan alkuperäiset tutkimus- tai hoitomääräykset samassa järjestyksessä kuin maksukerrat tilityksessä  Tutkimus- tai hoitomääräyksiä ei toimiteta Kelaan, kun kyseessä on laboratoriotutkimus tai radiologinen tutkimus • Palveluntuottajan tulee säilyttää määräyslomakkeen tiedot tietojärjestelmässään tai paperilla, esimerkiksi kun kyseessä on laitoksen ulkopuolelta tullut määräys.  Määräyslomakkeen säilytysaika on 2 vuotta määräyspäivästä lukien. • Kela voi pyytää jälkikäteen määräyslomakkeet nähtäväksi • Palvelujen tuottajan on hävitettävä turhaan tulostetut lomakkeet
  8. 8. Tilitystietojen välityspalvelu • Palveluntuottaja siirtää sairaanhoitokorvausten IT-suorakorvaustilitykset Kelan TYVI-operaattorin ylläpitämälle palvelimelle • Tilitystietojen välityspalvelu on Kelan internetsivuilla sekä osoitteessa https://sol.itella.net/a/ec/kela-tilitys • Kela hakee tietojärjestelmäänsä palvelimelle lähetetyt tilitykset pankkipäivinä klo 12 • Palvelujen tuottaja tunnistautuu palveluun KATSO-tunnisteella • Lisätietoja ja tilaaminen http://yritys.tunnistus.fi/ sekä http://www.vero.fi/katso
  9. 9. Tilitystietojen välityspalvelu • Palveluntuottajat voivat katsoa tilitystensä palautesanomat seuraavana pankkipäivänä sen jälkeen, kun Kela on noutanut tilityksen palvelimelta • Palautesanoma on ”Käsitelty”  tilitys on otettu Kelassa onnistuneesti vastaan • Palautesanoma on ”Hylätty”  tilitystä ei ole voitu ottaa vastaan. Tällöin palvelussa ilmoitetaan myös sen virheen syy, minkä vuoksi tilityksen vastaanotto epäonnistui  tilityksen lukeminen pysähtyy ensimmäiseen virheeseen, ja jos tilitys sisältää yhtä useamman virheen, vain ensimmäisen löytyneen virheen syy on luettavissa palautesanomassa  palvelujen tuottajan tulee korjata tilitystiedostossa ollut virhe ja lähettää tilitys uudelleen.
  10. 10. Tilityksen maksaminen • Kela maksaa virheettömät maksukerrat sovitussa ajassa palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille • Lisäselvitystä edellyttävät maksukerrat  pyydetään lisäselvitys määräajassa palvelujen tuottajalta tai asiakkaalta  maksetaan lisätilityksenä ratkaisun jälkeen tai hylätään
  11. 11. Käyttöönottotesti • Kela  Ehdottaa palveluntuottajalle käyttöönottotestausta ja siirtymistä it- suorakorvausmenettelyyn  Ilmoittaa palvelujen tuottajalle testin aloittamisesta • Palvelujen tuottaja  Voi tehdä aloitteen, kun on valmiudet käyttöönottotestaukseen
  12. 12. Käyttöönottotestin kulku • Palvelujen tuottaja  toimittaa normaalin tilitysaineiston paperilla ja  sähköisesti tilitystiedot tilitystietojen välityspalvelun kautta  tarkastaa palautesanomat lukemalla, onko tilitys siirtynyt onnistuneesti • Kela  noutaa palvelimelle lähetetyt tilitykset automaattisesti  tulostaa listan tilityksellä olevista tiedoista  sisältää tilityksen tiedot ja esitarkistusajon tuottamat tarkistusilmoitukset  vertaa listan tietoja tilitysaineistoon  maksaa sv-lain mukaisen korvauksen
  13. 13. Käyttöönottotestin päättäminen • Kela  arvioi virheiden määrää ja laatua  arvioi käyttöönottotestin yleistä sujuvuutta sekä aineiston kattavuutta  sopii testin lopettamisesta palvelujen tuottajan kanssa
  14. 14. Tuotantoon siirtyminen • Vakuutuspiiri ja palvelujen tuottaja allekirjoittavat liittymissopimuksen • Liittymissopimuksessa ilmoitetaan  tilitysten toimittamistapa ”konekielisesti”  IT-järjestelmän tiedot • Liitteeksi lähdekoodin talletussopimus • Tilitysten numerointi jatkuu juoksevasti käyttöönottotestistä eteenpäin
  15. 15. Maksukertapalkkio • Maksetaan maksukerran korvauksen yhteydessä  maksukerralla tarkoitetaan asiakkaan samalla kertaa maksamia tai häneltä laskutettuja kustannuksia • Maksetaan vain niistä maksukerroista, joista maksetaan korvaus IT- suorakorvausmenettelyllä • Maksukertapalkkion määrä on 0,59 euroa maksukerralta
  16. 16. Tietojärjestelmien arviointi • Uuden tietojärjestelmän arviointi ja hyväksyminen  palvelujen tuottajan aloite  liittojen ja Kelan sopimat kriteerit ja menettelyt  hyväksyminen yhdessä liittojen kanssa
  17. 17. Lisätietoa suorakorvausmenettelystä • www.kela.fi  Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset  Sairaanhoitokorvausten edellytykset  Korvauskäytäntöjä (lääkärinpalkkiot, tutkimukset ja hoidot, hammashoito)  Taksat (ascii- ja pdf-taksat)  Suorakorvausmenettely  Runkosopimus ja malli liittymissopimuksesta  Tilitystietojen välityspalvelu  Hyväksytyt tietojärjestelmät  Kirjeet ja tiedotteet (mm. muutoksista tiedottaminen)

×