Surat edaran ini mengatur prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air oleh Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai. Prosedurnya meliputi pengecekan kelengkapan persyaratan, verifikasi data teknis, peninjauan lapangan jika diperlukan, penyusunan rekomendasi teknis, dan penetapan rekomendasi teknis oleh Kepala Balai d

1. KEMENTERIAN PEKERIAAN UMUM OEru PERUMAHAN RAI(YAT
DIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIR
Jl. Pattimura20lT Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110 Telp. 7396616, Fac, 7208285
A.
Kepada yang terhormat,
Para Kepal,a Batai Besar Wilayah Sungai/Balat lVilayah Sungai
di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor: L2AISE lDl2OL6
TENTANG
PROSEDUR PEIryUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN
SUMBER DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT
JENDERAL SUMBER DAYA AIR
Umum
Dalam rangka memberikan kejelasan proses penyusunan rekomendasi
teknis dan hal-hal yang harus diperhatikan oleh Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai sebagai bagian dari proses pemberian izin
pengusahaan sumber daya air dan izin penggunaan sumber daya air yang
dilakukan pada sumber daya air permukaan (sungai, danau, rawa, situ, dan
sumber air permukaan lainnya) dan air laut yang berada di darat, perlu
ditetapkan Prosedur Penyusunan Rekomendasi Teknis Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan Penggunaan Sumber Daya Air di
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air, dengan ketentuan sebagai berikut:
Dasar Pembentukan
1. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun Lg82 tentang Tata Pengaturan
Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun L982 Nomor 37,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 32251;
2. Peraturan Pemerintah Nornor 121 Tahun 2015 tentang Pengusahaan
Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 344, Tarrrbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5801);
B.

2. - 2 -
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 16);
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
04/PRT/M/2015 tentang Kriteria Dan Penetapan Wilayah Sungai (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 429);
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
09/PRT/M/2015 tentang Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 534);
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor
15/PRT/M/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 881);
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
01/PRT/M/2016 tentang Tata Cara Perizinan Pengusahaan Sumber
Daya Air Dan Penggunaan Sumber Daya Air (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 139);
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Nomor
20/PRT/M/2016 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Teknis di Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 817).
A. Maksud dan Tujuan
Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai dalam menyusun rekomendasi teknis perizinan
pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air di Direktorat
Jenderal Sumber Daya Air.
Surat Edaran ini bertujuan agar memperjelas prosedur dan memperlancar
penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan
penggunaan sumber daya air sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
sebagai dasar dalam pemberian izin pengusahaan sumber daya air dan izin
penggunaan sumber daya air.

3. - 3 -
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Surat Edaran ini meliputi:
1. Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis;
2. Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air;
3. Prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan
sumber daya air dan penggunaan sumber daya air;
4. Materi muatan rekomendasi teknis; dan
5. Evaluasi rekomendasi teknis.
C. Materi Muatan
1. Pihak yang dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis:
Permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan pengusahaan sumber
daya air dan penggunaan sumber daya air diajukan oleh:
a. orang perseorangan yang memiliki identitas hukum;
b. direktur utama atau pimpinan badan usaha;
c. penerima kuasa dari direktur utama atau pimpinan badan usaha
yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian
atau perubahannya yang dibuktikan dengan surat kuasa;
d. kepala cabang badan usaha yang diangkat oleh kantor pusat yang
dibuktikan dengan dokumen autentik;
e. pejabat yang menurut perjanjian kerjasama berhak mewakili badan
usaha yang bekerja sama; atau
f. pejabat yang ditugaskan oleh instansi pemerintah.
2. Bentuk pengusahaan sumber daya air dan penggunaan sumber daya air:
Pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air dapat
berbentuk:
a. pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya air
sebagai media;
b. pengusahaan air dan daya air atau penggunaan air dan daya air
sebagai materi baik berupa produk air maupun produk bukan air;
c. pengusahaan sumber air atau penggunaan sumber air sebagai
media; dan/atau

4. - 4 -
d. pengusahaan air, sumber air, dan/atau daya air atau penggunaan
air, sumber air, dan/atau daya air sebagai media dan materi.
3. Prosedur penyusunan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan
sumber daya air dan penggunaan sumber daya air:
Proses penetapan rekomendasi teknis oleh Kepala Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai dilakukan dalam jangka waktu 23 (dua
puluh tiga) hari kerja dengan tahapan sebagai berikut:
a. pengecekan kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan
rekomendasi teknis:
1) permohonan pengajuan rekomendasi teknis untuk kegiatan
pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber daya
air diajukan oleh pemohon kepada Kepala Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai melalui Sekretariat Tim Rekomtek
Balai yang merupakan bagian dari Tim Rekomtek Balai.
2) Sekretariat Tim Rekomtek Balai melakukan pengecekan
kelengkapan persyaratan pengajuan permohonan rekomendasi
teknis yang berisi data administrasi dan data teknis
berdasarkan isian daftar kelengkapan persyaratan.
3) dalam hal persyaratan dinyatakan lengkap, dalam jangka
waktu 1 (satu) hari kerja Sekretariat Tim Rekomtek Balai
meneruskan proses permohonan rekomendasi teknis untuk
dibahas oleh Tim Rekomtek Balai.
4) dalam hal persyaratan dinyatakan tidak lengkap, Sekretariat
Tim Rekomtek Balai langsung mengembalikan permohonan
pengajuan Rekomendasi Teknis kepada pemohon untuk
dilengkapi.
b. verifikasi data teknis dan penjelasan dari pemohon:
1) dalam jangka waktu 4 (empat) hari kerja Tim Rekomtek Balai
melakukan verifikasi data teknis dengan cara melakukan
analisa terhadap data teknis yang diajukan pemohon dengan:
a) pola dan rencana pengelolaan sumber daya air;
b) neraca air dengan memperhitungkan kesediaan air dan
pemanfaat sumber daya air yang telah ada;

5. - 5 -
c) daya tampung dan daya dukung sumber air;
d) data kondisi lingkungan sekitar dan sumber air;
e) data prasarana sumber daya air yang telah ada; dan
f) dokumen teknis lain terkait yang dimiliki oleh pengelola
sumber daya air.
Data teknis dan data administrasi yang diperlukan untuk
penyusunan Rekomendasi Teknis oleh Tim Rekomtek Balai
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dengan Surat Edaran ini
2) setelah dilakukan verifikasi data teknis oleh Tim Rekomtek
Balai, dalam jangka waktu 1 (satu) hari kerja Pemohon diminta
untuk memberikan penjelasan kepada Tim Rekomtek Balai.
3) dalam hal penjelasan dari pemohon diterima, dalam jangka
waktu 1 (satu) hari kerja Tim Rekomtek Balai membuat risalah
rapat yang ditandatangani oleh Ketua Tim Rekomtek Balai dan
Pemohon.
4) dalam hal penjelasan dari pemohon ditolak, Tim Rekomtek
Balai langsung membuat surat penolakan yang ditandatangani
oleh Ketua Tim Rekomtek Balai kepada pemohon dan pemohon
tidak dapat mengajukan permohonan rekomendasi teknis
kembali dengan data yang sama.
c. peninjauan lapangan jika diperlukan:
1) dalam hal hasil risalah rapat memerlukan kejelasan kondisi
lapangan, Tim Rekomtek Balai bersama dengan pemohon dapat
melakukan peninjauan lapangan.
2) berdasarkan hasil peninjauan lapangan, Tim Rekomtek Balai
membuat berita acara peninjauan lapangan guna penyusunan
rekomendasi teknis.
d. penyusunan rekomendasi teknis:
Dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja, Tim Rekomtek
Balai menyusun rekomendasi teknis berdasarkan:
1) verifikasi data teknis dan risalah rapat penjelasan pemohon
dalam hal penjelasan yang diberikan oleh Pemohon dianggap
cukup;

6. - 6 -
2) verifikasi data teknis dan berita acara peninjauan lapangan
dalam hal telah dilakukan verifikasi data teknis dan peninjauan
lapangan; atau
3) verifikasi data teknis, risalah rapat, dan berita acara
peninjauan lapangan dalam hal telah dilakukan peninjauan
lapangan karena dianggap penjelasan yang diberikan oleh
Pemohon tidak cukup.
e. penetapan rekomendasi teknis:
1) Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai
dalam jangka waktu 2 (dua) hari kerja menetapkan
rekomendasi teknis yang telah disusun oleh Tim Rekomtek
Balai.
2) Sekretariat Tim Rekomtek Balai menyampaikan langsung
rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan oleh Kepala Balai
Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai kepada Pemohon
melalui nomor telephone pemohon, alamat email pemohon, dan
media komunikasi lainnya sebagai salah satu persyaratan
dalam mengajukan permohonan izin pengusahaan sumber daya
air dan izin penggunaan sumber daya air.
3) dalam hal isi rekomendasi teknis menyatakan pemohon
memenuhi persyaratan teknis, dalam jangka waktu paling
lambat 60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya
rekomendasi teknis, pemohon harus mengajukan permohonan
izin pengusahaan sumber daya air atau izin penggunaan
sumber daya air kepada Menteri c.q Direktur Jenderal Sumber
Daya Air.
4) dalam hal permohonan izin pengusahaan sumber daya air atau
izin penggunaan sumber daya air sampai dengan jangka waktu
60 (enam puluh) hari kalender sejak diterbitkannya
rekomendasi teknis belum diajukan, rekomendasi teknis
dianggap tidak berlaku.

7. - 7 -
4. Materi muatan rekomendasi teknis:
a. rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air atau
penggunaan sumber daya air memuat:
1) jenis pengusahaan atau penggunaan yang diperbolehkan;
2) lokasi pengusahaan atau pengambilan air;
3) jumlah pengusahaan atau pengambilan air;
4) cara pengusahaan atau pengambilan air;
5) rencana desain bangunan dan/atau prasarana;
6) neraca air pada wilayah sungai dan/atau pemanfaatan air;
7) dampak pemanfaatan air terhadap sumber air dan lingkungan
sekitar;
8) pertimbangan potensi konflik sosial masyarakat sekitar lokasi;
9) kelayakan kondisi sumber air; dan
10) pernyataan bahwa pemohon rekomendasi teknis memenuhi
persyaratan teknis atau tidak memenuhi persyaratan teknis.
b. dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber
daya air memerlukan konstruksi pada sumber air, rekomendasi
teknis selain memuat ketentuan huruf a sampai dengan huruf j,
rekomendasi teknis juga memuat:
1) kelayakan kondisi geologis sumber air;
2) kelayakan material dan peralatan konstruksi;
3) dampak konstruksi terhadap sumber air dan pemanfaatan air;
4) layak atau tidaknya konstruksi berada pada sumber air; dan
5) gambar dan spesifikasi teknis bangunan yang disetujui oleh
BBWS/BWS.
c. dalam hal pengusahaan sumber daya air atau penggunaan sumber
daya air memanfaatkan barang milik negara, rekomendasi teknis
juga memuat kajian teknis, kajian ekonomi, dan kajian dampak
sosial mengenai rencana pemanfaatan barang milik negara oleh
pemohon.
5. Evaluasi rekomendasi teknis:
Rekomendasi teknis yang sudah ditetapkan dapat dievaluasi dalam hal:
a. terjadi perubahan kondisi lingkungan sebagai akibat adanya
bencana alam, perubahan iklim atau penyebab lainnya;

8. - 8 -
b. terjadi perubahan kebijakan pemerintah;
c. tidak sesuai dengan permohonan izin pengusahaan sumber daya air
dan izin penggunaan sumber daya air yang diajukan oleh pemohon;
atau
d. tidak layak secara teknis.
6. Ketentuan lebih lanjut mengenai:
a. bagan alir penyusunan rekomendasi teknis;
b. isian daftar/checklist kelengkapan persyaratan;
c. risalah rapat penjelasan;
d. berita acara peninjauan lapangan; dan
e. format surat permohonan dan petunjuk pengisian rekomendasi
teknis baru, format surat permohonan perpanjangan dan
permohonan perubahan rekomendasi teknis untuk permohonan izin
pengusahaan sumber daya air dan permohonan izin penggunaan
sumber daya air
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Surat Edaran ini.
D. Ketentuan Lain-Lain
1. Dalam hal sampai dengan jangka waktu 23 (dua puluh tiga) hari kerja
rekomendasi teknis belum ditetapkan oleh Kepala Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai, Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai
Wilayah Sungai harus menyampaikan laporan tertulis kepada Direktur
Jenderal Sumber Daya Air mengenai permasalahan penyusunan
rekomendasi teknis guna dijadikan dasar dalam memperpanjang jangka
waktu penyusunan rekomendasi teknis dimaksud.
2. Dalam hal kegiatan usaha memanfaatkan sumber air untuk kegiatan
pengambilan komoditas tambang, izin usaha pertambangan diberikan
oleh instansi yang membidangi pertambangan setelah mendapatkan
rekomendasi teknis dari Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai
Wilayah Sungai.

9. G.
-9 -
3. Rekomendasi teknis untuk kegiatan pengambilan komoditas tambang,
paling sedikit memuat:
a. lokasi penambangan (sumber air, desa/kelurahan, kecamatan,
kabupaten/kota);
b. wilayah penambangan. (luas dalam hektar, batas-batas sebelah
utara, selatan, barat, dan timur);
c. kedalaman penambangan (tebal penggalian maksimum);
d. bangunan pengaman sungai yang perlu dibangun baik sebelum
penambangan maupun selama penambangan berlangsung;
e. peralatan yang digunakan; dan
f. jenis material yang ditambang, volume penambangan, geometrik
sungai dan kedalaman penambangan yang diizinkan.
Ketentuan Perallhan
Permohonan rekomendasi teknis perizinan pengusahaan sumber daya air dan
penggunaan sumber daya air yang masih dalam proses dan telah lengkap
persyaratannya sebelum ditetapkannya Surat Edaran ini, mengikuti
ketentuan yang tercantum dalam Surat Edaran ini.
Penutup
Surat Edaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di jakarta
al 7 Okrober ZAL|
JENDERAL SUMBBR DAYA AIR,
H.
pada tan
DIREKTU
Ir. Imam
NIP. 195 08 19B4LO 1 0021F.
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Ralryat (sebagai laporan);
2. Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Ralryat;
3. . Para Direktur di Lingkungan Direktorat Jenderal Sumber Daya Air;
4. Para Kepala Pusat di Lingkungan Direktorat Jenderal Sumber Daya Air.

10. Data Teknis dan Data Administrasi Untuk Penyusunan
Rekomendasi Teknis
Pengajuan rekomendasi teknis untuk pengusahaan sumber daya air
memuat:
a. nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;
b. maksud dan tujuan pengusahaan sumber daya air;
c. rencana lokasi penggunaan/pengambilan air;
d. jumlah air yang diperlukan untuk diusahakan;
e. jangka waktu yang diperlukan untuk pengusahaan sumber daya air;
f. jenis prasarana dan teknologi yang akan digunakan;
g. gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun,
spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;
h. rencana pelaksanaan pembangunan bangunan dan/atau prasarana;
i. hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air;
j. rencana operasi dan pemeliharaan pada sumber air;
k. bukti kepemilikan atau penguasaan lahan;
l. izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan
atau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungan
hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan
kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari
instansi yang berwenang; dan
m. fotocopy akta perusahaan.
LAMPIRAN I
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL
SUMBER DAYA AIR
NOMOR : 12A/SE/D/2016
TENTANG
PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI
TEKNIS PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER
DAYA AIR DAN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
AIR DI DIREKTORAT JENDERAL SUMBER
DAYA AIR

11. -2-
Pengajuan rekomendasi teknis untuk penggunaan sumber daya air memuat:
a. nama, pekerjaan, dan alamat pemohon;
b. maksrid dan tujuan penggunaan air;
c. rencana tempat atau lokasi penggunaan;
d. cara pengambilan;
e. gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun,
spesifikasi teknis, serta jadwal dan metode pelaksanaan;
f. kuota air dan/atau dimensi ruang pada sumber air;
g. gambar lokasi atau peta situasi disertai dengan titik koordinat;
h. fotokopi kartu tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok;
i. fotokopi kartu keluarga atau akta/bukti pendirian kelompok atau surat
keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah; dan
j. izin lingkungan dan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan
atau izin lingkungan dan rekomendasi upaya pengelolaan lingkungalr
hidup-upaya pemantauan lingkungan hidup atau surat pernyataan
kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dari
instansi yang berwenang.
DIREKTU ENDERAL SUMBER DAYA AIR,
Ir. Imam M.SC
NIP. 1g5g 308 1e84to 1 oaZ ff

12. A. BAGAN ALIR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS DI BALAI BESAR
WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI
LAMPIRAN II
SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER
DAYA AIR
NOMOR : 12A/SE/D/2016
TENTANG
PROSEDUR PENYUSUNAN REKOMENDASI TEKNIS
PERIZINAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR DAN
PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR DI DIREKTORAT
JENDERAL SUMBER DAYA AIR

13. - 2 -
B. ISIAN DAFTAR/CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN
1. Pengusahaan SDA Sebagai Media dan
2. Pengusahaan Air dan Daya Air Sebagai Materi
(KOP BALAI)
CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR- BARU)
Nomor :
Pemohon : ………………………
No. Syarat Dokumen
Kelengkapan Tanggal Diperiksa
Ada Tidak
Ada
1. Surat permohonan
2. Gambar situasi/peta lokasi berskala
(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi
a. Detail gambar konstruksi
b. Perhitungan struktur
c. Perhitungan geologi teknik
d. Perhitungan hidrologi/hidrolika
e. Laporan uji model fisik
(bila diperlukan)
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan/atau alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan
6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air
7. Izin lingkungan
a. AMDAL/UKL-UPL *
b. SPPL
8. Berita Acara PKM
9. Catatan
Hasil Verifikasi Proses
Lengkap/
Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/
Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….
..........................................
* Coret yang tidak perlu

14. - 3 -
(KOP BALAI)
CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(PENGGUNAAN DAN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR - PERPANJANGAN)
Nomor :
Pemohon : ……………….
No. Syarat Dokumen
Kelengkapan
Tanggal
Diperiksa
Ada Tidak Ada
1. Surat permohonan
2. Gambar situasi/peta situasi berskala
(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi intake
a. Detail gambar konstruksi
b. Perhitungan struktur
c. Perhitungan geologi teknik
d. Perhitungan hidrologi/hidrolika
e. Laporan uji model fisik
f. (bila diperlukan)
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan/alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan
6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan
air
7. Izin lingkungan
AMDAL/UKL-UPL *
SPPL
8. Laporan pemantauan dan pengelolaan
lingkungan
9. Berita Acara PKM
10. Izin lama
11. Bukti setor BJPSDA/pajak air permukaan
1 (satu) tahun terakhir
12. Rekapitulasi volume pengambilan air
1 (satu) tahun terakhir
13. Catatan
Hasil Verifikasi Proses
Lengkap/
Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/
Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….
..........................................
* Coret yang tidak perlu

15. - 4 -
3. Penggunaan Sumber Air sebagai Media
(KOP BALAI)
CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
(PELAKSANAAN KONSTRUKSI)
Nomor :
Pemohon : ………………
No
.
Syarat Dokumen
Kelengkapan
Tanggal Diperiksa
Ada Tidak Ada
1. Surat permohonan
2. Gambar situasi/peta lokasi berskala
(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi
a. Detail gambar konstruksi
b. Perhitungan struktur
c. Perhitungan geologi teknik
d. Perhitungan hidrologi/hidrolika
e. Laporan uji model fisik
f. (bila diperlukan)
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan /atau alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan
konstruksi
6. Metodologi pelaksanaan pekerjaan
7. Izin lingkungan
AMDAL/UKL-UPL *
SPPL
8. Berita Acara PKM
9. Catatan
Hasil Verifikasi Proses
Lengkap/
Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/
Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….
..........................................
* Coret yang tidak perlu

16. 4. Pengusahaan Sumber Daya Air Sebagai Media dan Materi
(KOP BALAI)
CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS
(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - BARU)
Nomor :
Pemohon : ………………………
No. Syarat Dokumen
Kelengkapan Tanggal Diperiksa
Ada Tidak
Ada
1. Surat permohonan
2. Gambar situasi/peta lokasi berskala
(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi
a. Detail gambar konstruksi
b. Perhitungan struktur
c. Perhitungan geologi teknik
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan/atau alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan
6. Proposal teknik/penjelasan pengusahaan
sumber daya air sebagai media dan materi
7. Izin lingkungan
c. AMDAL/UKL-UPL *
d. SPPL
8. Berita Acara PKM
9. Catatan
Hasil Verifikasi Proses
Lengkap/
Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/
Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….
..........................................
* Coret yang tidak perlu

17. - 6 -
(KOP BALAI)
CHECKLIST
PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA DAN MATERI - PERPANJANGAN)
Nomor :
Pemohon : ……………….
No. Syarat Dokumen
Kelengkapan
Tanggal Diperiksa
Ada Tidak Ada
1. Surat permohonan
2. Gambar situasi/peta situasi berskala
(titik koordinat)
3. Gambar/detail design konstruksi intake
a. Detail gambar konstruksi
b. Perhitungan struktur
c. Perhitungan geologi teknik
4. Spesifikasi teknis bangunan konstruksi
dan/alat pendukung lainnya
5. Manual operasi dan pemeliharaan
6. Proposal teknik/penjelasan penggunaan
dan pengusahaan sumber daya air
7. Izin lingkungan
AMDAL/UKL-UPL *
SPPL
8. Laporan pemantauan dan pengelolaan
lingkungan
9. Berita Acara PKM
10. Izin lama
13. Catatan
Hasil Verifikasi Proses
Lengkap/
Tidak Lengkap *
Dilanjutkan/
Dikembalikan *
Diperiksa,
Sekretariat Tim Rekomtek
BBWS/BWS ……….
..........................................
* Coret yang tidak perlu

18. - 7 -
C. RISALAH RAPAT PENJELASAN
(KOP BALAI)
RISALAH RAPAT
PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
KEGIATAN
IZIN PENGGUNAAN/PENGUSAHAAN AIR DAN DAYA AIR SEBAGAI MATERI
Nomor :
Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan
Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi
teknis……………………yang dihadiri oleh :
1. Jabatan - Instansi
2. …………sda…………
3. …………sda…………
4. …………sda…………
5. …………sda…………
6. Dst…
Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut:
1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………,
tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS
… akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai
dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada
pemohon;
2. Rangkuman hasil rapat :
a. Hasil verifikasi dokumen lengkap;
b. Lokasi
Sumber Air : ……………………………
Wilayah Sungai : ……………………………
Lokasi Penggunaan
 Kelurahan/Desa : ……………………………
 Kecamatan : ……………………………
 Kota/Kabupaten : ……………………………
 Provinsi : ……………………………
 Titik koordinat pengambilan : ……………………………
/konstruksi
c. Penggunaan Air/Daya Air
 Tujuan Penggunaan : ……………………………
 Cara Pengambilan : ……………………………
 Cara Pembuangan : ……………………………
 Jumlah/Volume Pengambilan : ……lt/detik
(setara dengan ……m3/bulan)
 Jadwal Penggunaan : ……jam/hari
d. Izin yang telah dimiliki (untuk perpanjangan izin)
 Pemberi Izin : ……………………………
 Nomor dan Tanggal Izin : ……………………………
 Masa Berlaku Izin : ……………………………
 Volume Yang Diizinkan : ……………………………

19. - 8 -
e. Paparan Teknis
Elevasi:
 Elevasi dasar sungai +……
 Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +……
 Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +……
 Elevasi dasar intake +……
 Elevasi pompa +……
Konstruksi :
 Desain bangunan
 Perhitungan keamanan struktur
 Perhitungan geologi teknik
 Perhitungan hidrologi/hidrolika
 Spesifikasi teknis dan/atau alat pendukung lainnya
 Manual operasi dan pemeliharaan
 Tipe pompa ……………, kapasitas……lt/detik, merk…………
 Diameter pipa ∅…… mm/inch
Persyaratan lainnya :
 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal :
…………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak
negatif terhadap sumber air;
 Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat
(PKM)Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil masyarakat
sekitar atau yang terdampak (tidak berkeberatan/berkeberatan*) serta
(tidak terdapat/terdapat*) konflik sosial di sekitar sumber air yang
dimanfaatakan.
f. Kesimpulan Hasil Rapat
Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui oleh peserta rapat :
No. Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan

20. - 9 -
(KOP BALAI)
RISALAH RAPAT
PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
KEGIATAN
IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR SEBAGAI MEDIA
Nomor :
Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan
Penjelasan/ expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi
teknis……………………yang dihadiri oleh :
1. Jabatan - Instansi
2. …………sda…………
3. …………sda…………
4. …………sda…………
5. …………sda…………
6. Dst…
Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut:
1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………,
tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS
…. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai
dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada
pemohon;
2. Rangkuman hasil rapat :
a. Hasil verifikasi dokumen lengkap;
b. Lokasi
Sumber Air : ……………………………
Wilayah Sungai : ……………………………
Lokasi Penggunaan
 Kelurahan/Desa : ……………………………
 Kecamatan : ……………………………
 Kota/Kabupaten : ……………………………
 Provinsi : ……………………………
 Titik koordinat pengambilan : ……………………………
/konstruksi
c. Penggunaan Sumber Air
 Tujuan Penggunaan : ……………………………
 Jenis/Tipe Konstruksi : ……………………………
 Jadwal Pelaksanaan : ……………………………
Konstruksi
d. Paparan Teknis
Elevasi
 Elevasi dasar sungai +……
 Elevasi bantaran sungai kanan +……, kiri +……
 Elevasi tanggul (bila ada) kanan +……, kiri +……
 Elevasi girder terendah+……
Debit :
 Debit banjir Q10 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak
aman *)

21. - 10 -
 Debit banjir Q25 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak
aman *)
 Debit banjir Q50 …… m3/detik, elevasi +…… dinyatakan (aman/tidak
aman *)
Konstruksi :
 Desain bangunan
 Perhitungan keamanan struktur
 Perhitungan geologi teknik
 Perhitungan hidrologi/hidrolika
 Spesifikasi teknis dan/alat pendukung lainnya
 Manual operasi dan pemeliharaan
 Freeboard………m, elevasi +………l
Persyaratan lainnya :
 Izin Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL*) Nomor : ………… Tanggal :
…………, perihal ………… (menimbulkan/tidak menimbulkan*) dampak
negatif terhadap sumber air;
 Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat
(PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil
masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak
berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik
sosial di sekitar sumber air yang dimanfaatakan.
e. Kesimpulan Hasil Rapat
Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui oleh peserta rapat:
No. Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan

22. - 11 -
(KOP BALAI)
RISALAH RAPAT
PENJELASAN/EXPOSE PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
KEGIATAN
IZIN PENGUSAHAAN/PENGGUNAAN AIR, SUMBER AIR DAN/ATAU DAYA AIR
SEBAGAI MEDIA DAN MATERI
Nomor :
Pada hari ini………Tanggal…………Bulan…………Tahun…………telah dilaksanakan
Penjelasan/expose permohonan pembahasan permohonan rekomendasi
teknis……………………yang dihadiri oleh :
1. Jabatan - Instansi
2. …………sda…………
3. …………sda…………
4. …………sda…………
5. …………sda…………
6. Dst…
Rapat dipimpin oleh : ……Nama……(Jabatan – Instansi), dengan hasil sebagai berikut:
1. Berdasarkan surat permohonan rekomendasi teknis Nomor : …………,
tanggal…………, perihal……………………, Unit Rekomendasi Teknis BBWS / BWS
….. akan melakukan kajian teknis/evaluasi dan pengecekan lapangan sebagai
dasar penyusunan rekomendasi teknis untuk kemudian disampaikan kepada
pemohon;
2. Rangkuman hasil rapat :
a. Hasil verifikasi dokumen lengkap;
b. Lokasi
Sumber Air : ……………………………
Wilayah Sungai : ……………………………
Lokasi Penelitian
 Kelurahan/Desa : ……………………………
 Kecamatan : ……………………………
 Kota/Kabupaten : ……………………………
 Provinsi : ……………………………
 Titik koordinat penelitian : ……………………………
c. Penggunaan Sumber Air
 Tujuan Penggunaan : ……………………………
 Jadwal Pelaksanaan : ……………………………
Penelitian
d. Paparan Teknis
 Proposal teknik/penjelasan air/ruang sungai/bantaran dan sempadan
 Metodologi pelaksanaan penelitian
Persyaratan lainnya :
 Hasil dan kesimpulan Berita Acara Pertemuan Konsultasi Masyarakat
(PKM) Nomor ………, Tanggal……… dengan kesimpulan/hasil
masyarakat sekitar atau yang terdampak (tidak
berkeberatan/berkeberatan*) serta (tidak terdapat/terdapat*) konflik
sosial di sekitar lokasi penelitian;

23. - 12 -
e. Kesimpulan Hasil Rapat
Demikian Risalah Rapat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Disetujui oleh peserta rapat:
No. Nama Jabatan/Instansi Tanda Tangan

24. - 13 -
D. BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN
(KOP BALAI)
BERITA ACARA PENINJAUAN LAPANGAN
Pada hari ini…………Tanggal…………..Bulan…………Tahun……………telah
dilaksanakan peninjauan lapangan oleh Tim Rekomendasi Teknis BBWS / BWS………..
dalam rangka permohonan rekomendasi teknis di Wilayah Sungai …….
I. Identitas Pemohon
No Nama Jabatan Instansi/
Unit Kerja
Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
II. Identitas Tim Rekomtek Balai
No Nama Jabatan Instansi/
Unit Kerja
Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
III. Lokasi
a. Kelurahan/Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
untuk keperluan :
Hasil peninjauan lapangan sebagai berikut :
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...........................
*PIHAK KEDUA,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
*PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan
Nama Lengkap
*) jika diperlukan

25. - 14 -
E1. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
PERMOHONAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di –
...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pengusahaan Sumber
Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi
persyaratan permohonan izin pengusahaan sumber daya air, dengan data-data
sebagai berikut:
A. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................

26. - 15 -
2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................
B. Pengusahaan Air/Daya Air
1. Tujuan Pengusahaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
C. Pengusahaan Sumber Air
1. Tujuan Pengusahaan : ………
2. Jenis/tipe konstruksi : ………
3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)
5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ………
8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan
Bangunan dan/atau Prasarana : ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai
berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau
jalur konstruksi);
2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun
prasarana lainnya);
3. Spesifikasi Teknis bangunan;

27. - 16 -
4. Proposal teknik/penjelasan Pengusahaan air;
5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);
7. Fotokopi akta perusahaan;
8. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan
rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
9. Hasil Konsultasi Publik atas Rencana Pengusahaan Sumber Daya Air.
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar
adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).:
Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

28. - 17 -
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN
IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
A. Nama : nama pemohon/pemohon yang
mewakili perusahaan
B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon
C. Alamat : alamat pemohon
D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan
E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan
F. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai ...
2. Lokasi Pengusahaan
a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan
sumber daya air
b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Pengusahaan
sumber daya air
c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber
daya air
d. Provinsi : Provinsi lokasi Pengusahaan sumber
daya air
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : posisi garis bujur dan
lintang
G. Pengusahaan Air/Daya Air
1. Tujuan Pengusahaan : sebagaimana ketentuan di dalam
Pasal 6 Permen Peraturan Menteri
PUPR tentang Tata Cara Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan
Perizinan Penggunaan Sumber Daya
Air
2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas,
pemompaan, dll.

29. - 18 -
3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke
sungai ...
4. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara
dengan (debit)
m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
H. Pengusahaan Sumber Air
1. Tujuan Pengusahaan : Sebagaimana ketentuan di dalam
Pasal 6 Permen Peraturan Menteri
PUPR tentang Tata Cara Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan
Perizinan Penggunaan Sumber Daya
Air
2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air bersih,
jembatan beton dll
3. Peta lokasi/denah : peta wilayah konstruksi yang akan
dibangun
4. Gambar Teknis : gambar konstruksi yang akan
dibangun
5. Spesifikasi Teknis : spesifikasi konstruksi yang akan
dibangun
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan
konstruksi
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk penanaman
pipa gas melintang sungai
8. Rencana Pelaksanaan Pembangunan
Bangunan dan/atau Prasarana : rencana waktu pelaksanaan
konstruksi

30. - 19 -
E 2. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di –
...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Penggunaan Sumber
Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi
persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air, dengan data-data
sebagai berikut:
D. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................

31. - 20 -
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................
E. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
F. Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan : ………
2. Jenis/tipe konstruksi : ………
3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)
5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ………
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai
berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau
jalur konstruksi);
2. Gambar Desain bangunan (pengambilan, pembuangan air maupun
prasarana lainnya);
3. Spesifikasi Teknis bangunan;
4. Proposal teknik/penjelasan penggunaan air;
5. Rencana Operasi dan Pemeliharaan pada Sumber Air;
6. Bukti kepemilikan atau penguasaan lahan (sertifikat tanah);

32. - 21 -
7. Izin lingkungan dan persetujuan AMDAL atau izin lingkungan dan
rekomendasi UKL-UPL atau surat pernyataan kesanggupan pengelolaan
dan pemantauan lingkungan hidup dari instansi yang berwenang; dan
8. Fotokopi kartu tanda penduduk, kepala keluarga atau ketua kelompok;
9. Fotokopi kartu keluarga atau akta/bukti pendirian kelompok atau surat
keterangan keberadaan kelompok dari kepala desa atau lurah;
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar
adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).:
Tim Rekomendasi Teknis BBWS/BWS ...

33. - 22 -
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN
IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A. Nama : nama pemohon/pemohon yang
mewakili perusahaan
B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon
C. Alamat : alamat pemohon
D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan
E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan
F. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai ...
2. Lokasi Penggunaan
a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi
penggunaan sumber daya air
b. Kecamatan : Kecamatan lokasi
penggunaan sumber daya air
c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasipenggunaan
sumber daya air
d. Provinsi : Provinsi lokasi penggunaan
sumber daya air
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : posisi garis bujur dan
lintang
G. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan : sebagaimana ketentuan di dalam
Pasal 8 Permen Peraturan Menteri
PUPR tentang Tata Cara Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan
Perizinan Penggunaan Sumber Daya
Air
2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke
sungai ...

34. - 23 -
4. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara
dengan (debit)
m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : … tahun
H. Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan : sebagaimana ketentuan di
dalam Pasal 8 Permen Peraturan Menteri PUPR
tentang Tata Cara Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan Perizinan
Penggunaan Sumber Daya Air
2. Jenis/tipe konstruksi : bendung, free intake, pipa air
bersih, jembatan dll
3. Peta lokasi/denah : peta wilayah konstruksi
yang akan dibangun
4. Gambar Teknis : gambar konstruksi yang
akan dibangun
5. Spesifikasi Teknis : spesifikasi konstruksi yang
akan dibangun
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : rencana waktu pelaksanaan
konstruksi
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : misal metode HDD untuk
penanaman pipa gas melintang sungai

35. - 24 -
E3. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
PERPANJANGAN IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di –
...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin
Pengusahaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi
persyaratan permohonan perpanjangan izin Pengusahaan sumber daya air, dengan
data-data sebagai berikut:
A. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................
2. Lokasi Pengusahaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................

36. - 25 -
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................
B. Pengusahaan Air/Daya Air
1. Tujuan Pengusahaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin : .................................
b. Nomor dan Tanggal Izin : ...............................
c. Masa Berlaku Izin : ...............................
d. Volume Yang Diizinkan : .................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai
berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau
jalur konstruksi);
2. Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun;
3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
4. Bukti setor/pembayaran pajak air permukaan 1 (satu) tahun terakhir;
5. Bukti setor/pembayaran biaya jasa pengelolaan sumber daya air 1 (satu)
tahun terakhir;
6. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan;
7. Salinan izin pengusahaan sumber daya air yang akan diperpanjang; dan
8. Hasil konsultasi publik atas rencana pengusahaan sumber daya air.

37. - 26 -
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar
adanya.
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).:
Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

38. - 27 -
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN
IZIN PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR
A. Nama : nama pemohon/pemohon yang
mewakili perusahaan
B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon
C. Alamat : alamat pemohon
D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan
E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan
F. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai ...
2. Lokasi Pengusahaan
a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Pengusahaan
sumber daya air
b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Pengusahaan
sumber daya air
c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Pengusahaan sumber
daya air
d. Provinsi : Provinsi lokasi Pengusahaan sumber
daya air
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : posisi garis bujur dan lintang
G. Pengusahaan Air/Daya Air
1. Tujuan Pengusahaan : sebagaimana ketentuan di dalam
Pasal 6 Permen Peraturan Menteri
PUPR tentang Tata Cara Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan
Perizinan Penggunaan Sumber Daya
Air
2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke
sungai ...
4. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara

39. - 28 -
dengan (debit)
m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin : Menteri/gubernur/
bupati/walikota
b. Nomor dan Tanggal Izin : nomor dan tanggal
izin yang telah
dimiliki
c. Masa Berlaku Izin : masa berlaku izin
yang telah dimiliki
d. Volume Yang Diizinkan : jumlah/besaran
angka pada izin yang
telah dimiliki.

40. - 29 -
E4. FORMAT SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK
PERPANJANGAN IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
(KOP PERUSAHAAN)
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai ...
Direktorat Jenderal Sumber Daya Air
Kementerian Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat
Di –
...
Perihal : Permohonan Rekomendasi Teknis Untuk Perpanjangan Izin
Penggunaan Sumber Daya Air untuk kegiatan ... di ...
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : ........................................
Pekerjaan/Jabatan : ........................................
Alamat : ........................................
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : ........................................
Alamat Perusahaan : ........................................
Mengajukan permohonan rekomendasi teknis untuk kegiatan … guna melengkapi
persyaratan permohonan perpanjangan izin Penggunaan sumber daya air, dengan
data-data sebagai berikut:
A. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................
2. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................

41. - 30 -
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................
B. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin : .................................
b. Nomor dan Tanggal Izin : .................................
c. Masa Berlaku Izin : .................................
d. Volume Yang Diizinkan : .................................
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan dokumen pendukung sebagai
berikut:
1. Gambar Lokasi/Peta Situasi (disertai titik koordinat pengambilan dan/atau
jalur konstruksi);
2. Gambar detail desain jenis atau tipe prasarana yang akan dibangun;
3. Rekapitulasi volume pengambilan air 1 (satu) tahun terakhir;
4. Laporan pemantauan dan pengelolaan lingkungan; dan
5. Salinan izin Penggunaan sumber daya air yang akan diperpanjang;
Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan adalah benar
adanya.

42. - 31 -
Atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih.
Pemohon
(materai Rp 6.000,-)
(_______________________)
Tembusan Yth (dengan lampiran).:
Tim rekomendasi teknis BBWS/BWS ...

43. - 32 -
PETUNJUK PENGISIAN
FORM SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN
IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
A. Nama : nama pemohon/pemohon yang
mewakili perusahaan
B. Pekerjaan/Jabatan : pekerjaan/jabatan pemohon
C. Alamat : alamat pemohon
D. Nama Perusahaan : nama badan usaha/perusahaan
E. Alamat Perusahaan : alamat badan usaha/perusahaan
F. Lokasi
1. Sumber Air : Sungai ...
2. Lokasi Penggunaan
a. Desa /Kelurahan : Desa /Kelurahan lokasi Penggunaan
sumber daya air
b. Kecamatan : Kecamatan lokasi Penggunaan sumber
daya air
c. Kota/Kabupaten : Kota/Kab lokasi Penggunaan sumber
daya air
d. Provinsi : Provinsi lokasi Penggunaan sumber
daya air
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : posisi garis bujur dan lintang
G. Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan : sebagaimana ketentuan di dalam
Pasal 8 Permen Peraturan Menteri
PUPR tentang Tata Cara Perizinan
Pengusahaan Sumber Daya Air dan
Perizinan Penggunaan Sumber Daya
Air
2. Cara Pengambilan Air : dibendung, pengambilan bebas,
pemompaan, dll.
3. Cara Pembuangan Air : diolah di IPAL selanjutnya dibuang ke
sungai ...

44. - 33 -
4. Jumlah/Volume Pengambilan : ... lt/detik (setara
dengan (debit)
m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin : Menteri/gubernur/
bupati/walikota
b. Nomor dan Tanggal Izin : nomor dan tanggal
izin yang telah
dimiliki
c. Masa Berlaku Izin : masa berlaku izin
yang telah dimiliki
d. Volume Yang Diizinkan : jumlah/besaran
angka pada izin yang
telah dimiliki.

45. - 34 -
E5. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERMOHONAN IZIN
PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU PENGGUNAAN SUMBER DAYA AIR
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth. :
...
Di –
Tempat
Perihal : Rekomendasi Teknis Pengusahaan Sumber Daya Air atau
Penggunaan Sumber Daya Air ...
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan
Izin Pengusahaan atau Izin Penggunaan Sumber Daya Air untuk keperluan ...
sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ... Tanggal ..., dengan hormat kami
sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:
I. Identitas Pemohon
Nama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
II. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................
2. Wilayah Sungai : ........................................
3. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................

46. - 35 -
III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
IV. Pengusahaan atau Penggunaan Sumber Air
1. Tujuan penggunaan : ………
2. Jenis/tipe konstruksi : ………
3. Peta lokasi/denah : (Terlampir)
4. Gambar Teknis : (Terlampir)
5. Spesifikasi Teknis : (Terlampir)
6. Jadwal Pelaksanaan Konstruksi : ………
7. Metode Pelaksanaan Konstruksi : ………
Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen:
1. Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ...
(bila diperlukan, terlampir).
2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan,
terlampir).
3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).
V. Pertimbangan Rekomendasi
1. Pertimbangan Teknis
Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan
Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1.1. Penggunaan Air/Daya Air
a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang
dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi
sumber air untuk dimanfaatkan).
b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan
air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat

47. - 36 -
direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air
sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air
sebagaimana terlampir.
c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan air
terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan hidup
yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL), tidak
terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air dan
lingkungan disekitarnya.
1.2. Penggunaan Sumber Air
a. bahwa berdasarkan atas nota desain, gambar konstruksi, dan
informasi yang disampaikan oleh pemohon serta memperhatikan
kondisi lapangan, aspek geologi, hidraulika, hidrologi, morfologi,
pemanfaatan bantaran dan/atau sempadan serta rencana operasi
dan pemeliharaan, lokasi pelaksanaan konstruksi yang
dimohonkan (layak/tidak layak*) secara teknis;
b. bahwa berdasarkan atas spesifikasi teknis dan metode kerja yang
dipergunakan, pelaksanaan konstruksi secara teknis (dapat/tidak
dapat*) dikerjakan;
c. bahwa berdasarkan atas dokumen lingkungan hidup Amdal/UKL-
UPL/SPPL, pelaksanaan konstruksi tidak
menimbulkan/menimbulkan*) dampak negatif terhadap sumber
air;
d. ... dst.
2. Pertimbangan Lain
Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin
Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan Konsultasi
Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak
berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh
pemohon serta tidak terdapat/terdapat**) konflik sosial di sekitar
lokasi sumber air yang dimanfaatkan.
b. ... dst.

48. - 37 -
3. Saran
berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan
rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak memenuhi
syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya air guna
melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber daya air.
4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender
sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan
permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada
Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis
dinyatakan tidak berlaku.
Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai
…………………………………
(___________________)
Tembusan Yth.:
Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
*) Coret Salah Satu

49. - 38 -
E6. FORMAT REKOMENDASI TEKNIS UNTUK PERPANJANGAN IZIN
PENGUSAHAAN SUMBER DAYA AIR ATAU IZIN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
AIR
Nomor : ........................... .............., ...........................
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth. :
...
Di –
Tempat
Perihal : Rekomendasi Teknis Perpanjangan Pengusahaan Sumber Daya Air
atau Penggunaan Sumber Daya Air ...
Sehubungan dengan permohonan rekomendasi teknis dalam rangka Permohonan
Perpanjangan Izin Pengusahaan Sumber Daya Air atau Izin Penggunaan Sumber
Daya Air untuk keperluan ... sebagaimana permohonan dari Perusahaan ... No ...
Tanggal ..., dengan hormat kami sampaikan rekomendasi teknis sebagai berikut:
I. Identitas Pemohon
Nama : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
II. Lokasi
1. Sumber Air : ........................................
2. Wilayah Sungai : ........................................
3. Lokasi Penggunaan
a. Kelurahan/Desa : ........................................
b. Kecamatan : ........................................
c. Kota/Kabupaten : ........................................

50. - 39 -
d. Provinsi : ........................................
e. Titik koordinat pengambilan
/konstruksi : ......................................
III. Pengusahaan atau Penggunaan Air/Daya Air
1. Tujuan Penggunaan : ........................................
2. Cara Pengambilan : ........................................
3. Cara Pembuangan : ........................................
4. Jumlah/Volume Pengambilan : … lt/detik (setara dengan
... m3/bulan)
5. Jangka waktu yang dimohonkan : ... tahun
6. Izin yang telah dimiliki
a. Pemberi Izin : .................................
b. Nomor dan Tanggal Izin : .................................
c. Masa Berlaku Izin : .................................
d. Volume Yang Diizinkan : .................................
Berdasarkan atas verifikasi data teknis dan dokumen:
1. Berita risalah rapat penjelasan/ekspose permohonan pada tanggal ... di ...
(bila diperlukan, terlampir).
2. Berita acara peninjauan lapangan No ... tanggal ... (bila diperlukan,
terlampir).
3. Berita acara penyusunan Rekomendasi Teknis No ... tanggal ... (terlampir).
IV. Pertimbangan Rekomendasi
1. Pertimbangan Teknis
Berdasarkan atas hasil kajian terhadap kelayakan teknis atas permohonan
Izin Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1.3. Penggunaan Air/Daya Air
a. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap kondisi sumber air yang
dimohonkan, ... (Terkait pertimbangan layak tidaknya kondisi
sumber air untuk dimanfaatkan).

51. - 40 -
b. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap neraca air, ketersediaan
air, alokasi air dan permohonan yang diajukan, dapat
direkomendasikan pemberian izin penggunaan sumber daya air
sebesar ... liter/detik. Neraca air dan skema alokasi air
sebagaimana terlampir.
c. bahwa berdasarkan atas kajian terhadap dampak pengambilan
air terhadap sumber air sesuai dengan dokumen lingkungan
hidup yang disampaikan oleh pemohon (Amdal/UKL-UPL/SPPL),
tidak terdapat/terdapat*) dampak negatif terhadap sumber air
dan lingkungan disekitarnya.
2. Pertimbangan Lain
Berdasarkan hasil kajian terhadap kelayakan atas permohonan izin
Penggunaan Sumber Daya Air, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
a. bahwa berdasarkan atas berita acara sosialisasi/Pertemuan
Konsultasi Masyarakat (PKM), masyarakat disekitar lokasi tidak
berkeberatan/berkeberatan*) atas penggunaan sumber daya air oleh
pemohon serta tidak terdapat/terdapat**) konflik sosial di sekitar
lokasi sumber air yang dimanfaatkan.
b. ... dst.
3. Saran
Berdasarkan pertimbangan tersebut di atas, data atas permohonan
rekomendasi teknis kegiatan ... memenuhi syarat teknis/tidak
memenuhi syarat teknis*) untuk pelaksanaan penggunaan sumber daya
air guna melengkapi persyaratan permohonan izin penggunaan sumber
daya air.
4. Apabila dalam jangka waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari kalender
sejak diterbitkannya rekomendasi teknis, pemohon tidak mengajukan
permohonan izin pengusahaan atau penggunaan sumber daya air kepada
Menteri cq. Direktur Jenderal Sumber Daya Air, maka rekomendasi teknis
dinyatakan tidak berlaku.

52. -4I-
Kepala Balai Besar Wilayah SungallBalai Wilayah Sungai
()
Tembusan Yth.:
Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
*) Coret Salah Satu
DIREKTUR NDERAL SUMBER DAYA AIR,
Ir. Imam S
NIP. 19580 08 1e8410 1 oo2 (r,