3. Yếu tố nguy cơ và làm nặng bệnh
Tiền sử gia đình
Bệnh da
Nhiễm trùng gần đây
Yếu tố tâm lý
Hút thuốc
Tiêu thụ
rượu
Béo phì
Thể thao Chấn
thương
Thuốc
4. Vảy nến: biểu hiện da của bệnh lý hệ thống
Psoriasis and Associated Conditions
Modified from Gottlieb A, et al. Am J Med 2009;122:1150; Kurd SK, et al. Arch Dermatol 2010;146:891;
Cohen A, et al. JEADV 2009;23:561
Vảy nến
Hội chứng
chuyển hóa
Trầm cảm,
Lo âu
Bệnh lý
mạch vành
Vảy nến khớp
Khác
Béo phì
Bệnh lý
viêm ruột
5. Ảnh hưởng tâm lý của bệnh vảy nến cũng tương tự các
bệnh mạn tính khác
1. Bệnh Vảy nến liên quan đến sự kỳ
thị xã hội, thường có ảnh hưởng về
tài chính và kinh tế
2. Bệnh Vảy nến có tác động nghiêm
trọng đến sức khoẻ tinh thần của
bệnh nhân không thua kém bệnh
nhân ung thư
Conditions assessed by SF-36 Mental Component Score. * Rank: closer to 1 indicates better functioning.
1. Krueger G, Arch Dermatol 2001;137:280-284;
2. Augustin et al, JEADV 2012, 26 1-16
6. Bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân vảy nến
Bệnh nhân vảy nến có tăng nguy cơ mắc:
– Béo phì (~2-lần)1,2
– Hút thuốc (~2-lần)1
– Đái tháo đường (~1.5-lần)2
– Tăng huyết áp (~2-lần)2
– Suy tim (~2-lần)2
– Nhồi máu cơ tim (vảy nến nhẹ: ~1.5-lần;
vảy nến nặng: ~7-lần)3
– Tăng tử vong tim mạch (do bệnh mạch
vành, bệnh mạch máu não, động mạch
phổi) (~1.5-lần)4
– Trầm cảm (5.5% có ý định tự tử)5
– Tử vong (vảy nến nặng: ~1.5 lần)6
1. Herron MD, et al. Arch Dermatol. 2005; 141:1527-34. 2. Henseler T, et al. J Am Acad Dermatol. 1995;32:982-6. 3. Gelfand JM, et al. JAMA. 2006; 296:1735-41. 4. Mallbris
L, et al. Eur J Epidemiol. 2004;19:225-30. 5. Gupta MA, Gupta AK. Br J Dermatol. 1998;139:846-50. 6. Gelfand JM, et al. Arch Dermatol. 2007; 143:1493-9. 7.
Aurangabadkar SJ. Comorbidities in psoriasis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2013 [cited 2018 May 19];79, Suppl S1:10-7
8. Vảy nến là bệnh viêm hệ thống
Vảy nến mảng và dạng khác:9
• Vảy nến mủ
• Vảy nến mủ dạng giọt
• Gánh nặng về tâm thần
kinh2,4,5
• Trầm cảm
• Tăng ý nghĩ tự tử
• Nghiện rượu
Hội chứng chuyển hóa:1,2,5,8
• Tăng huyết áp (HTN)
• Rối loạn lipid máu
• Tiểu đường kháng insulin
• Béo phì
Tăng nguy cơ tim mạch (CV)
Vảy nến móng7 40-50%
Viêm mắt3
(Uveitis)
Bệnh Crohn‘s (CD)6
Loét đại tràng
PsA5 7-30%
Bệnh viêm khớp – cột sống
1Adapted from Pearce et al. J Dermatol Treat 2005;16:319-23. 2Adapted from Kimball et al. Am J Clin Dermatol 2005;6:383-
92. 3Adapted from Durrani and Foster. Am J Ophthalmol 2005;139:106-11. 4Adapted from Naldi et al. Br J Dermatol
1992;127:212-7. 5Adapted from Mrowietz et al. Arch Dermatol Res 2006;298:309-19. 6Adapted from Bernstein et al.
Gastroenterology 2005;129:827-36. 7Adapted from Griffiths et al. Br J Dermatol 2007;156:258-62. 8Adapted from Mallbris et
al. Curr Rheumatol Rep 2006;8:355-63. 9Adapted from Christophers. Clin Dermatol 2007;25:529-34.
9. Psoriasis Co-morbidities in Australia
Co-morbidity n %
Obesity 328 48.7
Hypertension 178 26.4
Hyperlipudaemia 139 20.6
Depression 105 15.6
Diabetes 91 13.5
Non-melanoma skin cancer 61 9.1
Liver disease 60 8.9
Ischaemic heart disease 36 5.3
Other psychiatric illness 30 4.5
Other canncer 25 3.7
Melanoma skin cancer 18 2.7
Alcojolism 18 2.7
10.
11. Chỉ 13% BN thừa cân hiện đang ăn kiêng
Chỉ 221,2% BN tập thể dục để giảm cân
Chỉ 35,7% BN thừa cân được đề nghị giảm cân
Chỉ 13,3% người thừa báo cáo rằng bs của họ và bảo hiểm cung cấp
đủ chương trình giảm cân bằng cách sử dụng chế độ ăn hoặc tập thể
dục
12. 84%
bị kỳ thị
43%
Ảnh hưởng đến các
mối quan hệ
54%
Ảnh hưởng đến
công việc
38%
Ảnh hưởng đến sức
khỏe tinh thần
Ảnh hưởng của bệnh vảy nến?
Khảo sát CLEAR trên hơn 8.000 bệnh nhân vảy nến ở 30 quốc gia
13. Khảo sát CLEAR: Bệnh vảy nến ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
và bệnh nhân tin rằng nếu đạt được sạch da sẽ thay đổi cuộc sống của họ
Khảo sát ở 8.338 bệnh nhân vảy nến trên 31 quôc gia, đây là khảo sát lớn nhất trên
bệnh nhân vảy nến
56% bệnh nhân không đạt sạch hoặc gần như sạch hoàn toàn, và họ không biết là mục tiêu điều
trị sạch da có thể đạt được
84% bệnh nhân bị kỳ thị và phân biệt đối xử, đã ảnh hưởng đến:
• Công việc
• Giấc ngủ
• Các mối quan hệ
• Sức khỏe tâm thần
Đạt được mục tiêu sạch da sẽ giúp bệnh nhân::
Armstrong A et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;doi:10.1111/jdv.15065
Đi bơi Gặp gỡ bạn
Chọn lựa trang phục
14. Vảy nến khớp ảnh hưởng đến chức năng sinh lý và làm
giảm chất lượng cuộc sống
Vảy nến và vảy nến khớp đều có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, tuy nhiên
vảy nến khớp ảnh hưởng nghiêm trọng đến các chức năng sinh lý
1HAQ-S, Health Assessment Questionnaire for Spondyloarthritis; PsAQoL, Psoriatic Arthritis Quality of Life questionnaire
Tezel N, et al. Int J Rheumatic Disease 2015;18:63
HAQ-S
Score
PsA vs. psoriasis P < 0.05
PsA vs. control P < 0.05
Psoriasis vs. control not significant
Physical Function
n = 80 n = 40 n = 40
PsAQoL
Score
Life Satisfaction
PsA vs. psoriasis not significant
PsA vs. control P < 0.05
Psoriasis vs. control P < 0.05
n = 80 n = 40 n = 40
15. Hãy thông báo cho bác sĩ nếu bạn có các dấu hiệu của
các bệnh lý đi kèm
Viêm khớp vảy nến Đái tháo đường
Tim mạch (cao huyết
áp...)
Trầm cảm, lo âu
16. Mục tiêu điều trị bệnh vảy?
PASI 90 hoặc PASI 100 là đạt
làn da gần như sạch hoàn toàn
hoặc sạch hoàn toàn
17. Hãy đặt mục tiêu tham vọng trong điều trị vảy nến
Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res 2011;303:1;
2015 update, European Dermatology Forum (accessed July 2015):
www.euroderm.org/edf/index.php/edf-guidelines/category/5-guidelines-miscellaneous
Gisondi P, et al. Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 2427; doi:10.3390/ijms18112427.
EADV sept 2018 – oral presentation
• Giải quyết được các vị trí vảy nến đặc biệt
- VN da đầu, móng, lòng bàn tay bàn chân
• Sạch hoàn toàn sang thương vảy nến :
- BSA ≤ 1 hoặc PASI ≤ 3
• Duy trì cải thiện viêm khớp vảy nến
• Cải thiện chất lượng cuộc sống
18. Điều trị bệnh vảy nến như thế nào?
1. Thuốc bôi
2. Chiếu tia cực tím
3. Thuốc uống
4. Thuốc tiêm
19. Lối sống như thế nào là tốt?
1. Giữ tinh thần thoải mái, lạc quan
2. Cai hút thuốc lá
3. Hạn chế bia/rượu
4. Chế độ ăn uống: nhiều rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt, giảm dầu mỡ
động vật
5. Vận động, tập thể dục tùy theo sức lực
6. Không tự ý điều trị
20. Quyết định chiến lược điều trị dựa vào đáp ứng điều trị
Đạt được làn da sạch sang thương vảy nến và cải thiện chất lượng cuộc sống là quan trọng đối
với bệnh nhân
Đáp ứng không đầy đủ*: thay đổi
phác đồ điều trị
Chiến lược thay đổi:
• Tăng liều
• Giảm khoảng cách liều
• Phối hợp các phương pháp điều trị
• Thay đổi thuốc
PASI < 75 75 ≤ PASI < 90
PASI < 75
DLQI >5 DLQI ≤5
Đáp ứng đầy đủ
Tiếp tục điều trị
<huynh_hoa.tham@novartis.com
22. Dầu cá
Acid béo: omega 3->EPA (eicosapentaenoic acid), DHA (docosahexaenoic acid).
Vảy nến: leucotrien B4-> viêm, bổ sung EPA-> ↓ Leucotrien B4, ↑Leucotrien B5.
Thời gian: <8 tuần không ý nghĩa
Dùng đơn độc hiệu quả tranh cãi
Liều: 1,8-> 5g EPA/ngày > 12 tuần phối hợp chiếu UVB, etretinate-> hiệu quả,
giảm tdp ↑ TG của retinoid, độc thận cyclosporin A (NC đối chứng)
Đường bôi-> có hiệu quả
23.
24. Rượu
Không nên
↓tuân thủ điều trị,
↓ hiệu quả và ↑ độc tính trị liệu toàn thân
↓ miễn dịch, ↑ nguy cơ nhiễm trùng
↑ sản xuất các cytokin tiền viêm, ↑ sinh lympho và ↑ sinh tế bào biểu mô sừng.
25.
26. Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn mỡ máu, béo phì, rối loạn dung nạp đường huyết, tăng huyết áp
↑tỷ lệ này ở bn VN, mối liên quan chặt chẽ-> chưa rõ ràng
Điều chỉnh tốt rối loạn trên-> có thể làm nhẹ VN
27. Gluten free, bệnh Celiac
(liên quan Th1 và IL)
Hiện còn nhiều tranh cãi, không rõ ràng.
28.
29. Vitamin B12
Tiêm bắp: 1g/ngày trong 10 ngày-> cải thiện nhưng ít, nc cũ, ít BN
Bôi: trong 12 tuần, kết quả tương đương calcipotriol (2001-13bn, cùng 1 cơ thể)
30.
31. Vitamin D
ít NC thấy có hiệu quả
0.5-2microgam/ngày trong 3 tháng-6 tháng.
mức độ hoạt động của gen quy định receptor vitamin D khác nhau.
Tác dụng phụ: tăng calci máu, calci niệu, sỏi thận
32.
33. Selenium
Chống oxy hóa, chống viêm, ức chế tổng hợp DNA.
Đơn độc không giúp cải thiện vảy nến.
Kết hợp cùng coenzym Q10, vitamin E có HQ
58bn selen 48mcg/ng+coE Q 50mg/ng+vitE 50mg/ng-> 30ng-> cải thiện đỏ da,
đau khớp
34.
35. Taurin, Inositol (Vit B8) và kẽm
Taurin: nc tăng lực-> nặng
Hạn chế tdp của lithium điều trị RL lưỡng cực/vảy nến, (15bn, 6g/ng trong 10 tuần)
Kẽm: điều biến miễn dịch
Uống đơn thuần, kết hợp MTX, 220mgx2l/ng
36.
37. Nên
Kết hợp dầu cá, 1.2-5g EPA ngày+
retinoid, Cys, UVB
Kẽm uống 220mgx2l/ng (+MTX)
Selenium+CoEQ10+vit E
Điều chỉnh lượng calo hằng ngày,
RLCH đi kèm
Không nên
Uống rượu
Chất kích thích: taurin
38. Vận động
Điều chỉnh cân nặng, giảm stress, bệnh chuyển hóa
Nên tập nhẹ nhàng 30 phút, 5 lần mỗi tuần, tùy từng khả năng lứa tuổi
Bệnh nhân vảy nến thể khớp nên bơi lội.
Tham khảo be joint smart của tổ chức vảy nến thế giới.
Editor's Notes
Psoriatic Arthritis: prevalence of ~30%1
Obesity: reported in 30–40% of patients2-4
Type 2 diabetes: prevalence of ~12%5
CV disorders: highly prevalent in individuals with psoriasis5–7
Depression: >25% patients show symptoms of depression, and 12% have signs of clinical depression8
1. Catanoso M, et al. Rheumatismo 2012;64:66; 2. Kim N, et al. Semin Cutan Med Surg 2010;29:10 3. Herron MD, et al. Arch Dermatol 2005;141:1527; 4. Gisondi P, et al. BJD 2007;157:68 5. Mrowietz U, et al. Arch Dermatol Res 2006;298:309; 6. Prodanovich S, et al. Arch Dermatol 2009;145:700
7. Schmitt D, et al. Arch Dermatol Res 2003;294:487; 8.Dowlatshahi, et al. JID 2014;134:1542
5
Herron MD et al. Arch Dermatol. 2005;141:1527-1534: Objective of this cross-sectional study of psoriasis patients was to study impact of obesity and smoking on psoriasis. Case series of patients enrolled in prospective Utah Psoriasis Initiative (UPI) was compared with 3 population databases (Behavioral Risk Factor Surveillance System of the Utah population, the 1998 patient-member survey from the National Psoriasis Foundation, and 500 adult nonpsoriatic patients). Prevalence of obesity in patients within the UPI population was higher than in the general Utah population (34% vs. 18%; p<0.001).
Henseler T, Christophers E. J Am Acad Dermatol.1995;32:982-986: Purpose was to determine the frequency of skin disorders concomitantly seen in patients with psoriasis. Data was analyzed from more than 40,000 patients, and sex- and age-adjusted ratios of expected and observed incidence rates of associated disorders were calculated. Study results indicated that certain systemic disorders such as diabetes, heart insufficiency, and obesity occur significantly more often in patients with psoriasis than in control subjects.
Gelfand J, et al. JAMA. 2006;296:1735-1741: Prospective, population-based cohort study in the UK of patients with psoriasis aged 20 to 90 years, comparing outcomes among patients with and without a diagnosis of psoriasis. Data were collected from the General Practice Research Database between 1987 and 2002. Patients with psoriasis were classified as severe if they ever received a systemic therapy. A total of 556,995 control patients and patients with mild (n=127,139) and severe psoriasis (n=3837) were identified. There were 11,194 MIs (2.0%) within the control population and 2319 (1.8%) and 112 (2.9%) MIs within the mild and severe psoriasis groups, respectively. Patients with psoriasis had an increased adjusted relative risk (RR) for MI that varied by age. For example, for a 30-year-old patient with mild or severe psoriasis, the adjusted RR of having an MI is 1.29 (95% CI, 1.14-1.46) and 3.10 (95% CI, 1.98-4.86), respectively. For a 60-year-old patient with mild or severe psoriasis, the adjusted RR of having an MI is 1.08 (95% CI, 1.03-1.13) and 1.36 (95% CI, 1.13-1.64), respectively.
Mallbris L, et al. Eur J Epidemiol.2004;19:225-230: Historical cohort study assessing cardiovascular mortality among psoriasis patients. Using the Swedish Inpatient Registry, 8991 patients hospitalized for psoriasis at dermatological wards were selected. To represent an outpatient cohort, 19,757 members of the Swedish Psoriasis Association were selected. Mortality from cardiovascular diseases were compared with the general population. No increased cardivascular mortality was found among outpatients with psoriasis, but the overall risk among inpatients admitted at least once was increased by 50% compared with the general population (standardized mortality ratio [SMR] 1.52; 95% CI: 1.44-1.60).
Gupta AK.Br J Dermatol.1998;139:846-850: Purpose was to examine prevalence of depression (measured by Carroll Rating Scale for Depression, CRSD), wishes to be dead and acute suicidal ideation among 480 patients with dermatological disorders that may be cosmetically disfiguring, including psoriasis (79 outpatients and 138 inpatients). The total CRSD score and patient ratings (‘Yes’ vs. ‘No’ response) on individual death-related items of the CRSD indicated that, overall, 5.5% of patients had suicidal ideation, and 9.7% wish they were dead.
Gelfand JM, et al. Arch Dermatol. 2007;143:1493-1499. A cohort study of patients from GPRD to study the risk of mortality among patients with psoriasis. Mild psoriasis, defined as any patient with a diagnostic code of psoriasis but no history of systemic therapy; severe psoriasis, any patient with a diagnostic code of psoriasis and a history of systemic therapy consistent with severe psoriasis. The control population was composed of patients with no history of a psoriasis diagnostic code. There was no overall effect of mild psoriasis on mortality (HR,1.0;95% confidence interval [CI], 0.97-1.02), whereas patients with severe psoriasis demonstrated an increased overall mortality risk(HR,1.5;95%CI, 1.3-1.7).
Như thế cho thấy bệnh vảy nến thường đi kèm các bệnh đồng mắc khác
Và chắc chắn là ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Vì thế, các nhà nghiên cứu đã thực hiện khảo sát CLEAR trên hơn 8.000 bệnh nhân vảy nến ở 30 quốc gia cho thấy bệnh vảy nến ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng bệnh nhân.
Trong khảo sát này, cho thấy có 84% bệnh nhân bị kỳ thị
43% bệnh nhân ảnh hưởng đến đến các mối quan hệ, trong đó có mối quan hệ vợ chồng
54% ảnh hưởng đến công việc của
EMA guidelines: It is considered that PASI alone is not sufficient to evaluate psoriasis severity at baseline and on treatment. Therefore, it is strongly recommended to use two endpoints to assess efficacy: a validated, standardised global score (e.g. PGA) in conjunction with PASI.
Hãy thông báo cho bác sĩ nếu bạn có các dấu hiệu của các bệnh lý đi kèm:
Viêm khớp vảy nến
Đái tháo đường
Tim mạch
Trầm cảm, lo âu
PASI 50: giảm 50% sang thương so với ban đầu
PASI 75: giảm 75% sang thương so với ban đầu
PASI 90 hoặc PASI 100 là đạt làn da gần như sạch hoàn toàn hoặc sạch hoàn toàn
Tại hội nghị EADV 2018, các GS đã trình bày về mục tiêu điều trị vảy nến hiện nay và trong tương lai. Mục tiêu mới hướng đến là:
Sạch hoàn toàn sang thương vảy nến :
- BSA ≤ 1 hoặc PASI ≤ 3
Duy trì cải thiện viêm khớp vảy nến
Giải quyết được các vị trí vảy nến đặc biệt
- VN da đấu, móng, lòng bàn tay bàn chân
Cải thiện chất lượng cuộc sống
