BS NGUYỄN THỊ THU TRANG - MRI THAI.pdf

1. VAI TRÒ MRI TRONG SẢN KHOA
BS CKII CĐHA.NGUYỄN THỊ THU TRANG

2. MRI THAI
Mri được thực hiện đầu tiên vào năm 1983 để đánh giá bánh
nhau và thai
 Khẳng định lại những bất thường trên siêu âm
 Mục đích chụp mri thai là để bổ sung các bất thường mà
siêu âm không phát hiện được
 Chất lượng hình ảnh, các chuỗi xung được sử dụng và
kinh nghiệm của người đọc kết quả có sự khác biệt lớn
giữa các trung tâm

3. MRI THAI
Mục đích:
 Chỉ định
 Ưu điểm, nhược điểm, độ an toàn
 Các chuỗi xung và các cấu trúc khảo sát
 Ứng dụng lâm sàng đánh giá não thai

4. An toàn
 The Safety Committee of Society for MRI: 17 năm nghiên cứu
MRI an toàn cho thai kì
 Tuy nhiên, vì do hạn chế MRI khi thai nhỏ khuyên chụp Mri
TCN II
 2002, the American College of Radiology: có thể chụp MRI ở
bất kì tuổi thai nào
 Không được tiêm thuốc tương phản từ

5. Ưu điểm và nhược điểm
Ưu điểm
 Cải thiện độ phân giải
 Nhìn trực tiếp được cả hai
phía nhu mô não
 Đánh giá chi tiết hơn sự phát
triển
nhu mô não: vỏ não và rãnh não
Nhược điểm:
 Thai cử động nhiều sẽ gây ảnh
giả
 Độ phân giải thấp ở tuổi thai
nhỏ
 Mẹ sợ nhốt kín

6. Chỉ định mri não thai
Theo tác giả Solomon LJ và cs:
1.Tiền căn thai kì trước có bất thường não nghiêm trọng nhưng thai kì
này sa bình thường, mri tìm các bất thường tinh tế tái phát
2.Bất thường đơn lẻ trên sa (dãn não thất hoặc bất sản thể chai), mri tìm
các tổn thương não kèm theo
3.Bất thường trên sa nhưng không đánh giá được toàn diện do vấn đề kĩ
thuật (mẹ béo phì hoặc tư thế thai)
4.Nguy cơ bất thường não cao, đặc biệt trong nhiễm trùng bào thai
(cmv,varicella,toxoplasmosis) hoặc thiếu máu (song thai 1 bánh nhau)

7. Kết quả khảo sát của ISOUG về các chỉ định MRI thai nhi, theo
thang đánh giá từ 0 (hoàn toàn không có chỉ định MRI) đến 7(chắc
chắn phải làm MRI).

8. Vài chuỗi xung cơ bản trong MRI thai
Hình chuỗi xung T2w
Dịch : tăng tín hiệu trên t2w

9. Hình chuỗi xung T1w:
Dịch: giảm tín hiệu trên hình t1w
Xuất huyết tăng tín hiệu
Mô mỡ tăng tín hiệu
Mô myelin hóa tăng tín hiệu trên t1w
Phân su tăng tín hiệu

10. Chuỗi xung khuếch tán: Diffusion, ADC
Đậm độ tế bào cao sẽ làm hạn chế khuếch

11. Lựa chọn các chuỗi xung
Isuog guidelines
1. Hình T2W là hình chủ yếu MRI thai nhi: T2W Fast (Turbo)
Spin Echo (FSE) hoặc chuỗi steady- state

12. 2. Hình T1W có được bằng cách sử
dụng chuổi xung Gradient echo
(GRE) máy MRI 1.5 Tesla
- thai phụ nín thở, không có xảo ảnh
do chuyển động.
- Hình T1W : methemoglobin trong
xuất huyết bán cấp, vôi hóa, các tuyến
và phân su

13. 3. Chuỗi xung GRE echoplanar
(EP): các cấu trúc xương, vôi
hóa và các sản phẩm phân hủy
của máu

14. 4. Các chuỗi xung tùy chọn bao gồm: hình trọng khuếch tán (DWI),
- FOV phải được điều chỉnh trong vùng cần khảo sát.
- Độ dày lát cắt từ 3-5 mm
- Ít nhất là hình ảnh T2 trong ba mặt phẳng vuông góc của não thai
nhi và cơ thể, và các chuỗi T1- và GRE-EP trong một hoặc hai mặt
phẳng, tốt nhất là đứng ngang và đứng dọc

15. Mặt cắt tiêu chuẩn MRI não
Isuog guidelines
1. Mặt cắt dọc (sagittal) qua đầu, bao gồm mặt cắt dọc giữa cho hình
ảnh thể chai, cống não và tuyến yên.
2. Mặt cắt vành (coronal) song song với thân não với hình ảnh đối
xứng của các cấu trúc tai trong.
3. Mặt cắt ngang (axial), vuông góc với mặt cắt dọc, song song với thể
chai (hoặc nền sọ trong trường hợp không có thể chai), với sự đối
xứng được điều chỉnh theo mặt cắt vành.

16. Mặt cắt tiêu chuẩn thực hiện MRI thân
Isuog guidelines
Khó thực hiện hơn, vì thai cử động, vị thế thai nằm khó thực hiện mặt
cắt vuông góc chính xác
1. Mặt cắt dọc (sagittal) có thể thực hiện bằng cách đặt các lát cắt trung
tâm giữa các đốt sống ngực và chổ cắm vào của dây rốn
2. Mặt cắt vành (coronal) được điều chỉnh theo cột sống (song song
với cột sống ngực và thành bụng trước).
3. Mặt cắt ngang (axial) phải vuông góc với trục dài của cột sống ở
từng vị trí cần khảo sát. Ví dụ: để thực hiện thể tích phổi, mặt cắt
ngang phải vuông góc với các cột sống ngực.

17. Cấu trúc mô tả trên MRI thai
Isuog guidelines
Phương pháp Điều kiện hình ảnh (ví dụ: xảo ảnh do chuyển động
của thai nhi, mẹ béo phì, chuổi xung, mặt phẳng)
Đầu Hình dạng mặt, khầu cái cứng và mềm, sọ, các số đo
của mắt
Não Sự tương quan giữa các rãnh và hồi não với tuổi thai,
sự phân lớp nhu mô não (sau 30 tuần: myelin hóa và
chưa myelin hóa), hệ thống não thất, tiểu não, cấu trúc
đường giữa và chiều rộng của dịch não tủy quanh não
Ngực Hình dạng của lồng ngực, tín hiệu phổi, tính cân đối
của tim về tổng thể (không kiểm tra chi tiết)

19. Đánh giá rãnh não
Tuần Rãnh não
20 Rãnh Sylivian và rãnh gian bán cầu
25 the lateral sulci, the interhemispheric fissure, the hippocampal and calcarine fissures,
and the cingulate and internal pitalparietooccipital sulci
27 the lateral sulcus, the interhemispheric fissure, the hippocampal and calcarine
fissures, the cingulate, internal parieto-occipital and central sulcus
29 marginal, pre- and postcentral, intraparietal, collateral, superior temporal
and superior frontal sulci should be visible and the central sulcus should reach half
of the cerebral hemisphere
31 the inferior frontal sulcus should be visible
35 the temporal lobe should have all its sulci, including the inferior temporal sulci and
the occipitotemporal sulci. The pattern at this gestational age is the definitive pattern

20. Đánh giá rãnh não

21. Sự myelin hóa
* Sự myelin hóa là dấu chứng chỉ điểm tốt của sự trưởng thành nhu mô
não
* Sự gia tăng cholesterol và glycolipids trong quá trình myelin hóa kèm
với tăng lượng nước do đó tăng tín hiệu trên hình T1w, giảm tín hiệu trên
t2w
* Sự thay đổi tín hiệu này có thể thấy ở chất trắng bắt đầu từ tuần 20 ở
thân não sau
* 27w ở thùy nhộng, cuống tiểu não giữa
* 33w hạch nền, chi sau bao trong
* 35-36 w: globus pallidus (cầu nhạt)
* Vành tia: cuối thai kì

22. Sự myelin hóa
Sự myelin hóa bình thường của thân
não thai 25w:
- Sự myelin hóa phía sau cầu não
(A)
- Tín hiệu của nhân bèo và đồi thị
tương tự chất trắng (B)
- Tín hiệu của nhân bèo và đồi thị
giảm trên hình t2w thai 27w đến
34 w (C)
- Sự myelin nhân bèo, chi sau bao
trong, đồi thị gia tăng 35w tăng tín
hiệu trên hình t1w (D)

23. Đánh giá sự di chuyển các tb thần kinh
Sự phát triển vỏ não chia làm 3 giai đoạn:
*Tăng trưởng tế bào
*Sự di chuyển tế bào
*Tổ chức hóa tế bào
Sự di chuyển tb tk xảy ra giữa tháng thứ 3 và thứ 4 và hoàn chỉnh
tuần 24
Sự di chuyển tb từ vùng quanh não thất đến màng mềm thành 6 lớp
hoàn tất, từ phần sâu nhất của vỏ não đi đến phần nông nhất

24. Mri: sự di chuyển tb thể hiện
bằng sự phân lớp trên hình t2w
16-18 w: 3 lớp
*Germinal matrix
*Intermmediate
*Outer immature
34w: 2 lớp chất trắng, chất xám

25. Cấu trúc báo cáo chi tiết MRI thai
Bụng Dạ dày và túi mật (chứa dịch), tín hiệu chất
dịch và phân su của ruột , thận, bàng quang
(chứa dịch); khi có yêu cầu: bộ phận sinh dục
ngoài của nữ/nam
Cấu trúc ngoài
thai
Dây rốn (số lượng mạch máu), lượng nước ối,
vị trí và đặc điểm của nhau thai, chiều dài cổ
tử cung
Hệ xương
(khi khảo sát)
Sự sắp xếp thẳng hàng và đầy đủ của cột
sống, hình dạng, chiều dài và vị trí của
xương, ngón tay và ngón chân (không phải
lúc nào cũng có thể đánh giá, đặc biệt khi
thiểu ối, như là sau 32 -35 tuần)

26. Bụng: gan, dạ dày, túi mật, hai thận, lách, phân su,
bàng quang, bộ phận sinh dục ngoài

27. Dây rốn, cấu trúc xương,
bánh nhau

28. ỨNG DỤNG
 Bất thường đường giữa
 Não thất
 Vùng quanh não thất
 Nhu mô não
 Bề mặt vỏ não
 Rối loạn tăng trưởng tb
 Hố sau

29. Bất sản thể chai
Bất thường thể chai có thể từ thiểu sản đến bất sản.
Hình ảnh :
+ hai sừng trước não thất bên có hình ảnh ‘sừng bò’
+ hình giọt nước do phình lớn sừng chẩm não thất bên hai bên
Các bất thường khác kèm theo trong hơn 75% bất sản thể chai bao
gồm bất thường vỏ não tinh tế, bất thường hố sau bao gồm loạn sản
thùy nhộng, thiểu sản thân não.

30. Bất sản thể chai và vách trong suốt
Tổn thương dạng nang ở đường giữa
Dandy Walker malformation

31. Bất sản vách trong suốt
Fornix
Mri có giao thoa thị giác

32. Hội chứng loạn sản vách thị (De Morsier) Bất sản vách trong
suốt’
Không thấy giao thoa thị giác
Garel C, et al, “Main Congenital Cerebral Anomalies: How
Prenatal Imaging Aids Counseling”, Fetal Diagn Ther
2014;35:229-239

33. Dãn não thất bên, dãn não thất bên là chỉ định chụp mri thường gặp nhất ở
tam cá nguyệt thứ 2.
• Dãn não thất bên mức độ nhẹ 10-12mm,
• mức độ trung bình hơn 12-15mm,
• mức độ nặng hơn 15mm.
Não thất được đo ở mức tam giác ngã ba não thất (atrium), đặc trưng ở
mặt cắt ngang và mặt cắt vành.
Dãn não thất mức độ nhẹ trung bình đơn thuần thì tiên lượng tốt sự phát
triển thần kinh bình thường.
Tuy nhiên, khoảng 50% dãn não thất trên siêu âm sẽ có kèm bất thường
khác khi chụp mri như bất sản thể chai, xuất huyết não, nhuyễn não, lạc
chỗ chất xám và bất thường hố sau. Dãn não thất bên mức độ nặng phải
phân biệt với nhu mô não thoái hóa nước và não thất duy nhất.
Dãn não thất bên

34. - Não úng thủy
- Thoát vị màng não
- Thiểu sản tiểu não
- Bất sản vách trong suốt

35. Vùng quanh não thất
Mri có thể phát hiện
 Lạc chỗ chất xám
 Xuất huyết nhỏ
 Tổn thương dạng
nốt trong xơ não củ.
U cơ tim và nốt xơ củ trong não

36. Nhu mô não
 Tổn thương xuất huyết hoặc thiếu máu
 Tổn thương nhu mô não trong nhiễm trùng
Xuất huyết trong não thất và
trong nhân nền

37. c
Nốt lạc chỗ chất xám dưới nội mô não thất
Lạc chỗ chất xám quanh não thất thấy được trên cộng hưởng từ là hình giảm
tín hiệu trên hình t2 nhô vào não thất bên.
Độ nhạy trong phát hiện các nốt lạc chỗ chất xám dưới 24 tuần thấp do tín hiệu
của chất mầm tương đương với tín hiệu với nốt lạc chỗ chất xám.
Thường kèm các bất thường khác trên cộng hưởng từ.
Lạc chỗ chất xám

38. Bề mặt vỏ não: nhẵn não
Nhẵn não có thể chẩn đoán được trên cộng hưởng từ sau 20-22 tuần.
Rãnh não không hình thành đúng theo tuổi thai là yếu tố quyết định chẩn đoán
nhất.
Nhẵn não là do sự suy yếu của sự di trú của các tế bào thần kinh trong lúc thai
sớm (3 hoặc 4 tháng).
Hình ảnh đặc trưng của nhẵn não:
+ không hình thành các rãnh não (agyria)
+ dạng mảng hồi não rãnh não bất thường (pachygyria).
Chậm và phát triển bất thường của rãnh não liên quan nhiều dạng bất thường
của hệ thần kinh trung ương, như dãn não thất, não thất duy nhất và xuất
huyết não nặng.
28 w, 23w
nhẵn não

39. Hố sau
Đánh giá hố sau bao gồm
+ kích thước hố sau
+ chổ bám của lều tiểu não
+ kích thước và hình dạng tiểu não, thùy nhộng
+ góc thân não- thùy nhộng, hình dạng não thất tư
+ hình dạng cầu não và nhu mô não tầng trên lều
Kích thước bình thường của hố sau <10mm trên mặt cắt ngang. Liều tiểu
não bám ở mức hội lưu sau và hướng vuông góc với vùng chẩm.

40. Hố sau
- Đường kính ngang tiểu não đo trên mặt cắt ngang qua chỗ rộng nhất của
hai bán cầu tiểu não.
- Thùy nhộng phát triển từ mái não thất tư, do sự tăng trưởng của mô
đường giữa.
- Điểm tam giác mái não thất tư (fastigial point) và rãnh nguyên phát thấy
trên cộng hưởng từ tuần 18, nhưng về mặt sinh lý học có thể kéo dài đến
tuần 24
* Thùy nhộng đo đạc chiều trước sau và chiều cao trên hình dọc giữa.
Các rãnh hình lá của thùy nhộng tăng theo tuổi thai.
Từ tuần 27 có thể thấy thùy nhộng có 9 thùy.

41. • Góc thân não thùy nhộng: góc được tạo bởi hai đường
một đường đo bề mặt sau của hành não song song mái não
thất và một đường dọc bề mặt trước của thùy nhộng.
• Bình thường góc này gần 0 độ. 0-40 độ có thể bình
thường nhưng cũng do thùy nhộng bị xoay (nang túi
Blake’s) và thiểu sản thùy nhộng. Khi góc này >40 độ khả
năng thiểu sản thùy nhộng cao.
• Não thất tư bình thường có hình dạng tam giác trên mặt
cắt dọc giữa và phủ bởi thùy nhộng lúc thai 18 tuần

42. Dandy Walkermalformation
Bất thường Dandy Walker kinh điển
+ Thiểu sản hoặc bất sản thùy nhộng
+ lều tiểu não bị đẩy lệch lên cao
+ hố sau dãn lớn, có sự thông nối giữa dịch não tủy và não thất tư.
Hình ảnh gồm thùy nhộng nhỏ hoặc không có thùy nhộng (không có
rãnh chính và điểm tam giác mái não thất tư (fastigal point), góc thân
não- thùy nhộng mở rộng, lều tiểu não cao, hố sau dãn lớn.

43. Dãn bể lớn hố sau đơn thuần
Dãn bể lớn hố sau được định nghĩa là khoang dịch não tủy
>/=10mm về phía sau.

44. Hai chỉ định đặc biệt
Song thai một bánh nhau:
một thai chết, thai sống có nguy cơ giảm
tưới máu não do huyết khối,
nguy cơ thiếu máu não cả hai thai

45. Song thai, TTTs
Thai nhận: xuất huyết, phù nhu mô não
Leland S.Hu, et al,”MR findings of complicated multifetal gestations”, Pediatr Radiol
(2006),36:76-81

46. Song thai, ttts
Thai sống; xuất huyết trong nhu mô não
Leland S.Hu, et al,”MR findings of complicated multifetal
gestations”, Pediatr Radiol (2006),36:76-81

47. CÁC CHỈ ĐỊNH KHÁC
Mặt:
-Chẻ vòm (khẩu cái cứng
và khẩu cái mềm)
- Lưỡi to
- Mắt

48. Cổ:
Các khối choán chỗ vùng cổ có
thể đẩy lệch hoặc làm hẹp khí quản/thực
quản
Tắc nghẽn thực quản: pouch sign

49. Kết luận
Isuog guidelines
Bác sĩ Sản khoa và Chẩn đoán hình
ảnh
Thực hiện siêu âm hoặc siêu âm chuyên sâu hệ thần
kinh; cung cấp thông tin cho bố mẹ về những bất
thường và chẩn đoán có thể; tư vấn; chỉ định cần phải
chụp MRI thai.
Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và sản
khoa
Có mặt trong quá trình thực hiện MRI để đưa ra các
mặt cắt phù hợp và thay đổi quy trình chụp khi cần
thiết; giải thích và báo cáo kết quả; tư vấn.
Nhóm đa ngành : bác sĩ sản khoa,
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh nhi khoa
hoặc thần kinh, bác sĩ thần kinh nhi
khoa, nhà di truyền học, các chuyên
gia nhi khoa khác, nhân viên công
tác xã hội, nhà tâm lý học.
Cung cấp tư vấn và lời khuyên dựa trên siêu âm thần
kinh chuyên sâu, MRI, các dấu hiệu di truyền, dấu
hiệu trên xét nghiệm và / hoặc tiền căn gia đình

50. Tài liệu tham khảo:
1.Levine D, Barnes PD, Madsen JR, Abbott J, Mehta T, Edelman RR. Central
nervous system abnormalities assessed with prenatal magnetic resonance imaging.
Obstet Gynecol 1999; 94:1011–9.
2.Salomon LJ, Garel C. Magnetic resonance imaging examination of the fetal brain.
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 1019–32.
3.Manuel Recio Rodríguez et al. Fetal MRI in CNS abnormalities. Relevant issues
for obstetricians. RAR - Volumen 74 - Número 4 - 2010
4.Prayer D. Fetal MRI. Springer 2011
5.Isuog guildelines: performance of fetal magnetic resonance imaging