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RETI DI SANITÀ PUBBLICA E PREVENZIONE PER GUADAGNARE SALUTE Antonio G. de Belvis Walter Ricciardi Istituto di Igiene, UCSC...
<ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prev...
<ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prev...
 
Ricciardi, 2009  Le migliori e peggiori performance regionali  secondo il Rapporto “Osservasalute 2009”
<ul><li>Organizzazione Mondiale della Sanità (2007):  </li></ul><ul><li>86% morti causate da malattie cronico degenerative...
WHO Europa, 2004
La stima del Burden of Disease (DALYs) nei Paesi sviluppati mondo (WHO)
Aumento della domanda: l’invecchiamento della popolazione e le patologie correlate L’invecchiamento della popolazione  in ...
The Tallinn Charter <ul><li>Within the political and institutional framework of each country, a health system is  the ense...
D. Castells, 1996
Social networks?
<ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prev...
Networks in public health <ul><li>Fonte: Robenson, P. (2009). </li></ul>I networks sono  forme organizzative relazionali  ...
Networks in public health <ul><li>Le reti possono  favorire l'innovazione , creando e diffondendo conoscenza, mediante lo ...
 
<ul><li>Social networks/relationships  – Reti sociali </li></ul><ul><ul><li>Relazioni sociali composte da nodi (individui ...
<ul><li>La competenza della comunità come determinante di qualità dell’assistenza  </li></ul>
La rivoluzione silente 1861 1951 2001 2009
Sopravviventi su 1000 nati vivi Aprile, 2010
Chi sono questi anziani? <ul><li>Gli ultra 65enni di oggi sono composti dalla generazione nata prima della Repubblica,  </...
Gli anziani in Italia 2,9 milioni Gesano, 2008 Condizione Età Maschi Femmine Totale Non coniu-gati/e 60-69 13 % 31 % 23 % ...
Aprile, 2010 Anni ‘70
Aprile, 2010 Anni ‘10
Il futuro del  “care ratio” Care ratio  = Rapporto tra N° anziani 70+ aa. e N° donne 40-59 aa. Gesano, 2008
Osservasalute, 2008 Accessibilità degli  anziani ai presidi  residenziali  socio-assistenziali  in Italia
Assistibili in ADI (valori assoluti e tassi) trattati in ADI, per regione ed area geografica - Anno 2006 Osservasalute, 2008
Gainotti, de Belvis, 2006
Performance e valori nella qualità della vita  in soggetti anziani e/o  disabili Schalock RL.  Concept of quality of life,...
Reti sociali ed anziani <ul><li>Le  reti sociali  sono definite come una rete  stabile , ma allo stesso tempo in continua ...
“ The distinctive strength of family and social networks may explain some of the peculiarities in health inequalities in I...
<ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prev...
Networks in public health <ul><li>Tali principi permettono di migliorare l’efficacia dei networks e servono a proteggere e...
Networks in public health <ul><li>Tali reti, infatti,  consentono alle organizzazioni di: </li></ul><ul><ul><li>Rispondere...
In the  conventional  perspective on medical care, the benefits and costs  of health care are judged by the way in which t...
<ul><li>Fonte: Robenson, P. (2009) </li></ul>Potenziali effetti negativi delle reti In molte reti, il potere è condiviso, ...
Changing Practices of Communication in the Information Age “ In the past  we ’ ve given  knowledge to clinicians   who ’ v...
<ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prev...
<ul><li>COME DOVREBBE ESSERE LA PREVENZIONE OGGI?  </li></ul><ul><li>Attiva  </li></ul><ul><li>Misurabile nei suoi costi e...
ATTIVA <ul><li>Per evitare che pazienti con patologie croniche arrivino a manifestare sintomi o complicanze che richiedono...
MISURABILE NEI SUOI COSTI E NEI SUOI EFFETTI <ul><li>attraverso l'’ Evidence Based Prevention  (EBP) e l'  Evidence Based ...
NEL NOSTRO SPECIFICO OECD Health Data 2004, 1st edition.
Evidence based public health “ Evidence-based public health is defined as the development, implementation, and evaluation ...
Rotter T. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs (Cochra...
Rotter, 2010
Rotter, 2010
FLESSIBILE E MODERNA NEI METODI E NEGLI STRUMENTI <ul><li>Se la gestione delle attività di prevenzione nelle istituzioni n...
NETWORK PER LA RICERCA DELL’EFFICACIA DEI PROGRAMMI DI PREVENZIONE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE E LA DIFFUSIONE DELLA CULTURA ...
http://www.snlg-iss.it/cms/files/ LG_prevenzione_manuale.pdf
BASATA SULLA PERSONA ( EMPOWERMENT ) <ul><li>per comunicare, incentivare e monitorare nel singolo quello che Syme ha defin...
NUDGED  (PATERNALISTICO-LIBERTARIA) <ul><li>Una prevenzione efficace può comportare  compromessi  tra diversi valori, ed i...
Network in public health -2- “ A Public Health Network is a mechanism that [is] a new way for different levels of governme...
Stewardship Resource creation Financing Provision Responsiveness Fairness in financial contributions Health Functions of a...
IL CONCETTO DI STEWARDSHIP E’ innovativo e poche evidenze si focalizzano sulla valutazione della sua implementazione, spec...
<ul><li>Il tema della  decentralizzazione del potere decisionale  è una delle più importanti tappe di riforma dello Stato ...
<ul><li>MODELLO </li></ul><ul><li>DEL MANDATO </li></ul>NECESSITA’ DI UNO STILE DI GOVERNO ADATTO AL NUOVO CONTESTO rappor...
<ul><li>L’ambito della prevenzione in Sanità Pubblica soffre di una scarsa dotazione ed applicazione di strumenti rigorosi...
Nel dicembre 2010, il Ministero della Salute ha affidato alla  Sapienza Università di Roma  e all’ Università Cattolica de...
Formulare un quadro   strategico Esercitare influenza sugli interlocutori Formulare un quadro strategico Esercitare influe...
STRUMENTO DI RILEVAZIONE: QUESTIONARIO <ul><li>5 SCHEDE: 5 AREE DI ANALISI (FUNZIONI DELLA STEWARDSHIP) </li></ul><ul><li>...
 
<ul><li>Fase 1 –implementazione del modello di valutazione e assessment </li></ul><ul><li>Fase 2 – validazione dello strum...
 
<ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prev...
Crisi economica e salute <ul><li>In breve: </li></ul><ul><ul><li>Aumento di suicidi </li></ul></ul><ul><ul><li>Riduzione d...
And why … <ul><li>&quot;When you lose your job, your health is likely to be worse. When you lose your job, the education o...
CRISI E PROMOZIONE DELLA SALUTE Nel Rapporto Osservasalute si riporta l'aumento della percentuale di pagamenti “out of poc...
Accountability Parola chiave della democrazia anglosassone “ In Italia non è stata ancora tradotta” (Indro Montanelli, Le ...
Attivazione sistemi gestione  attiva liste attesa
Attivazione sistemi gestione  attiva liste attesa
The Euro Health Consumer Index
 
Quadro sinottico e comparativo delle sub discipline del rapporto EHCI 2009, con ranking dell’Italia e livello di alert* pe...
<ul><li>Fung C et al. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of ca...
<ul><li>Ketelaar N.  Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals o...
Accountability in sanità  <ul><li>Dimostrarsi persone di riconosciuta e specchiata  </li></ul><ul><ul><li>Competenza </li>...
Le fasi della valutazione e del soddisfacimento dei bisogni di salute. Confronto tra l’approccio di comunità (in neretto) ...
Disponibilità di strumenti di accountability aziendale  <ul><li>La Relazione Sanitaria, prevista fin dalla Legge 833/78,  ...
Atto aziendale e  Relazione sanitaria nelle ASL <ul><li>A livello di ASL  esiste un’associazione statisticamente significa...
<ul><li>Una Comunità è “competente” se i suoi componenti sono  consapevoli dei propri bisogni  e  capaci  di definire gli ...
<ul><li>Dalla Conferenza di Alma Ata, l’interesse su partecipazione, conoscenza e responsabilizzazione delle comunità come...
<ul><li>Le basi dell’Health Promotion (EUPHID, 2004) </li></ul><ul><li>Empowerment /Potenziamento della capacità di ascolt...
Antonio G. de Belvis Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore www.osservasalute.it [email_address]
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14° Conferenza Nazionale HPH 2011 Contributo di Ricciardi e de Belvis sulle reti di sanità pubblica

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  1. 1. RETI DI SANITÀ PUBBLICA E PREVENZIONE PER GUADAGNARE SALUTE Antonio G. de Belvis Walter Ricciardi Istituto di Igiene, UCSC, Roma
  2. 2. <ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Da sola la cultura della rete non basta </li></ul><ul><li>Come dovrebbe essere la prevenzione oggi </li></ul><ul><li>Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Da sola la cultura della rete non basta </li></ul><ul><li>Come dovrebbe essere la prevenzione oggi </li></ul><ul><li>Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro </li></ul>
  4. 5. Ricciardi, 2009 Le migliori e peggiori performance regionali secondo il Rapporto “Osservasalute 2009”
  5. 6. <ul><li>Organizzazione Mondiale della Sanità (2007): </li></ul><ul><li>86% morti causate da malattie cronico degenerative </li></ul><ul><li>che hanno in comune 4 fattori di rischio: </li></ul><ul><ul><li>fumo </li></ul></ul><ul><ul><li>abuso di alcol </li></ul></ul><ul><ul><li>cattiva alimentazione </li></ul></ul><ul><ul><li>inattività fisica </li></ul></ul><ul><li>In Italia: 75% (fonte CCM, 2007) ‏ </li></ul>
  6. 7. WHO Europa, 2004
  7. 8. La stima del Burden of Disease (DALYs) nei Paesi sviluppati mondo (WHO)
  8. 9. Aumento della domanda: l’invecchiamento della popolazione e le patologie correlate L’invecchiamento della popolazione in Italia (migliaia di persone per fascia di età - Eurostat) Giornata Mondiale Alzheimer, 21 settembre 2010 -Censis +4,6 milioni 65 anni e oltre +7,2 milioni 80 anni e oltre
  9. 10. The Tallinn Charter <ul><li>Within the political and institutional framework of each country, a health system is the ensemble of all public and private organizations, institutions and resources mandated to improve, maintain or restore health . </li></ul><ul><li>Health systems encompass both personal and population services, as well as activities to influence the policies and actions of other sectors to address the social, environmental and economic determinants of health. </li></ul><ul><li>[…] health systems are more than health care and include disease prevention, health promotion and efforts to influence other sectors to address health concerns in their policies. </li></ul>WHO, 2008
  10. 11. D. Castells, 1996
  11. 12. Social networks?
  12. 13. <ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Da sola la cultura della rete non basta </li></ul><ul><li>Come dovrebbe essere la prevenzione oggi </li></ul><ul><li>Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro </li></ul>
  13. 14. Networks in public health <ul><li>Fonte: Robenson, P. (2009). </li></ul>I networks sono forme organizzative relazionali che coinvolgono individui, gruppi o organizzazioni tra loro interconnessi all'interno di uno specifico settore di conoscenza e di pratica, che interagiscono in modo sociale e condividono reciprocamente la propria conoscenza al fine di raggiungere un obiettivo comune.
  14. 15. Networks in public health <ul><li>Le reti possono favorire l'innovazione , creando e diffondendo conoscenza, mediante lo sviluppo di nuovi servizi sempre più efficienti, e condividendo tali pratiche sia all'interno che all’esterno delle organizzazioni e dei settori. </li></ul><ul><li>La diffusione delle innovazioni è la chiave per un approccio multidisciplinare che risulta cruciale nell’affrontare problemi di salute pubblica. </li></ul><ul><li>La diffusione e l'adozione di innovazioni da parte degli individui è fortemente influenzata dalla struttura e dalla qualità delle reti sociali che esistono tra gli individui stessi (Greenhalgh et al, 2004). </li></ul><ul><li>Fonte: Robenson, P. (2009) . </li></ul>Tuttavia, la ricerca sull'uso intenzionale di reti interorganizzative al fine di diffondere le innovazioni nei servizi sanitari è limitata.
  15. 17. <ul><li>Social networks/relationships – Reti sociali </li></ul><ul><ul><li>Relazioni sociali composte da nodi (individui o gruppi) fondate da rapporti reciproci e fiduciari tra parenti, amici, colleghi, vicini,.. (Sluzki, 2000; Hendrik Speck, 2007). </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hanno un effetto protettivo per la salute: i social network sono determinanti positivi per comportamenti di salute (Marmot, WHO, 2003) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le reti sociali aiutano a dare alle persone le risorse pratiche ed emotive a fronte dei loro bisogni. L’appartenenza a social network aiuta le persone a riconoscersi e sentirsi mutuamente aiutate, amate, stimate e valorizzate. </li></ul></ul></ul><ul><li>Social Capital - Capitale sociale </li></ul><ul><ul><li>La “rete di relazioni interpersonali e di associazionismo civico, le norme che regolano al convivenza e la fiducia che permettono alle persone di agire collettivamente per perseguire in modo più efficace obiettivi comuni” (Putnam) </li></ul></ul>
  16. 18. <ul><li>La competenza della comunità come determinante di qualità dell’assistenza </li></ul>
  17. 19. La rivoluzione silente 1861 1951 2001 2009
  18. 20. Sopravviventi su 1000 nati vivi Aprile, 2010
  19. 21. Chi sono questi anziani? <ul><li>Gli ultra 65enni di oggi sono composti dalla generazione nata prima della Repubblica, </li></ul><ul><ul><li>che più di ogni altra ha contribuito alla ricostruzione e alla rinascita del Paese, </li></ul></ul><ul><ul><li>e che oggi appare disorientata di fronte agli sconvolgimenti della composizione e del ruolo della famiglia - sempre più modificata da cambiamenti demografici, economici e sociali - e del tradizionale supporto che questa aveva finora fornito agli anziani. </li></ul></ul><ul><li>La prossima generazione di sessantacinquenni sarà formata da coloro che spesso amavano i Beatles e i Rolling Stones (“I Ragazzi del 1946”) </li></ul>
  20. 22. Gli anziani in Italia 2,9 milioni Gesano, 2008 Condizione Età Maschi Femmine Totale Non coniu-gati/e 60-69 13 % 31 % 23 % 70+ 23 % 67 % 50 % Vivono da soli/e 60-64 8 % 12 % 10 % 65+ 13 % 37 % 27 % Senza figli 65+ 12 % 15 % 14 % Figli >50km 65+ 4 % 4 % 4 % Contatti rari 65+ 13 % 11 % 12 %
  21. 23. Aprile, 2010 Anni ‘70
  22. 24. Aprile, 2010 Anni ‘10
  23. 25. Il futuro del “care ratio” Care ratio = Rapporto tra N° anziani 70+ aa. e N° donne 40-59 aa. Gesano, 2008
  24. 26. Osservasalute, 2008 Accessibilità degli anziani ai presidi residenziali socio-assistenziali in Italia
  25. 27. Assistibili in ADI (valori assoluti e tassi) trattati in ADI, per regione ed area geografica - Anno 2006 Osservasalute, 2008
  26. 28. Gainotti, de Belvis, 2006
  27. 29. Performance e valori nella qualità della vita in soggetti anziani e/o disabili Schalock RL. Concept of quality of life, 2008 Functional assessment • Physical well-being (health status,..) • Material well-being (employment, living status, ..) • Clinical status (symptom change/reduction) • Activities of daily living and instrumental activities of daily living (eating, transfer..) • Activity patterns (in-home, out-of-home) Personal appraisal • Emotional well-being • Personal development • Self-determination • Interpersonal relations • Social inclusion • Rights Performance assessment • Effectiveness (meetings goals and objectives) • Efficiency (cost–efficient services and supports) • Health and safety (abuse or neglect) • Performance data (fiscal/programmatic) • Programme stability (staff tenure, financial stability) Consumer appraisal • Access to services • Customer satisfaction • Staff competencies • Wrap around services/supports • Fidelity to the service/supports model Organization Individual Performance Values
  28. 30. Reti sociali ed anziani <ul><li>Le reti sociali sono definite come una rete stabile , ma allo stesso tempo in continua evoluzione, costituita da familiari, amici e conoscenti, colleghi di lavoro e di studio e dalle relazioni che emergono grazie alla partecipazione in organizzazioni formali e informali di ogni individuo (a livello sociale, ricreativo, religioso, politico, sanitario ecc.), (Sluzki 2000) </li></ul><ul><li>Lo sviluppo di relazioni all’interno dei social networks , assieme agli stili di vita, contribuiscono ad un processo di invecchiamento in buone condizioni (Hendrik Speck, 2007). </li></ul><ul><ul><ul><li>Lo studio di coorte 'Aging in Leganés’ mostra, per la prima volta in un Paese mediterraneo, che quattro componenti delle reti sociali (legame con i familiari, partecipazione ad attività sociali, avere un confidente ed avere un ruolo importante nella vita di altre persone), sono associate ad una maggior sopravvivenza (+ 6 anni) negli anziani (Rodriquez-Laso, 2006) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>L’analisi dei dati Multiscopo ISTAT 1999 e 2004 in Italia conferma come nelle donne che dedicano poco tempo ad attività ricreative e/o religiose, che vivono in un’abitazione troppo distante da quella di altri familiari o che vedono/frequentano poco sia familiari che amici, si registri un cattivo stato di salute mentale percepito. Tali condizioni, per gli uomini, incidono (in maniera negativa) più sullo stato di salute fisico percepito (de Belvis, 2008) </li></ul></ul></ul>
  29. 31. “ The distinctive strength of family and social networks may explain some of the peculiarities in health inequalities in Italy” SNIPH, 2008
  30. 32. <ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Da sola la cultura della rete non basta </li></ul><ul><li>Come dovrebbe essere la prevenzione oggi </li></ul><ul><li>Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro </li></ul>
  31. 33. Networks in public health <ul><li>Tali principi permettono di migliorare l’efficacia dei networks e servono a proteggere e promuovere la salute nei cittadini. In particolare si vuole sottolineare come: </li></ul><ul><ul><li>Le attività di salute pubblica devono essere guidate dalle evidenze, dalla ricerca e dalla loro traduzione in politiche e programmi; </li></ul></ul><ul><ul><li>L’accountability, la trasparenza e la comunicazione con gli stakeholder porteranno una sempre maggiore chiarezza nei ruoli e nelle responsabilità dei diversi attori. </li></ul></ul><ul><li>Fonte: Partners in Public Health. 2005 </li></ul>il coordinamento per la salute pubblica I principi che guidano i Network la collaborazione la reattività
  32. 34. Networks in public health <ul><li>Tali reti, infatti, consentono alle organizzazioni di: </li></ul><ul><ul><li>Rispondere in modo più efficiente ai cambiamenti e alla complessità insita nell’odierno settore sanitario (White et al, 2008.); </li></ul></ul><ul><ul><li>raggiungere gli obiettivi di sistema (che non potrebbe essere realizzato da una sola organizzazione); </li></ul></ul><ul><ul><li>individuare e trasferire “best practices”(Parboosingh, 2002); </li></ul></ul><ul><ul><li>condividere i rischi e risorse; </li></ul></ul><ul><ul><li>utilizzare in modo più efficace risorse limitate; </li></ul></ul><ul><ul><li>facilitarela creazione di nuove conoscenze; </li></ul></ul><ul><ul><li>migliorare la collaborazione interorganizzativa ed intersettoriale (Barwick, 2008; Wenger et al., 2002). </li></ul></ul>Fonte: Robenson, P. (2009)
  33. 35. In the conventional perspective on medical care, the benefits and costs of health care are judged by the way in which they help to achieve a direct, intended outcome in a patient . However, since a patient is connected to others through social ties , health care delivered to one person, quite apart from its health effects on that person, may have collateral health effects on others . Attention to, and measurement of, the existence of unintended outcomes arising out of the embeddedness of patients in social networks can prompt a rethinking of the relative value of healthcare interventions or of the conduct of clinical trials. Christakis NA, BMJ. 2004
  34. 36. <ul><li>Fonte: Robenson, P. (2009) </li></ul>Potenziali effetti negativi delle reti In molte reti, il potere è condiviso, tuttavia, in altri casi, l’importanza e l’influenza di alcuni attori possono essere modificati da diversi fattori quali: il ruolo che essi assumono, la struttura del network o la leadership dello stesso. Questa distorsione del potere consente ai membri della rete di utilizzare abusivamente il potere per manipolare gli altri membri , influenzare la direzione della rete a proprio vantaggio (e a svantaggio degli altri) e migliorare il proprio o altrui status (Addicott et al., 2006). Una cultura di rete che è molto complessa e se non incarna i principi fondamentali di fiducia, condivisione del potere, reciprocità e democrazia può portare alla concorrenza interorganizzativa (Eglene et al, 2007; Fahey et al, 2003;. Goodwin et al, 2004;. Provan & Milward, 2001).
  35. 37. Changing Practices of Communication in the Information Age “ In the past we ’ ve given knowledge to clinicians who ’ ve then passed it on to patients, now our principles are that we give knowledge to patients and give them the opportunity to discuss it with clinicians. ” Sir Muir Gray
  36. 38. <ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Da sola la cultura della rete non basta </li></ul><ul><li>Come dovrebbe essere la prevenzione oggi </li></ul><ul><li>Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro </li></ul>
  37. 39. <ul><li>COME DOVREBBE ESSERE LA PREVENZIONE OGGI? </li></ul><ul><li>Attiva </li></ul><ul><li>Misurabile nei suoi costi e nei suoi effetti </li></ul><ul><li>Flessibile e moderna nei metodi e negli strumenti </li></ul><ul><li>Basata sulla persona ( empowerment ) </li></ul><ul><li>Nudged ( paternalismo libertario ) </li></ul>Ricciardi W, de Belvis, 2009
  38. 40. ATTIVA <ul><li>Per evitare che pazienti con patologie croniche arrivino a manifestare sintomi o complicanze che richiedono un’ospedalizzazione, altrimenti evitabile, così come i relativi costi umani, sociali ed economici, si offre alla popolazione generale o a gruppi a rischio un insieme articolato di interventi, che vedono un coinvolgimento intergrato dei vari soggetti del sistema sanitario impegnati nell’attività di prevenzione primaria e secondaria .   </li></ul>
  39. 41. MISURABILE NEI SUOI COSTI E NEI SUOI EFFETTI <ul><li>attraverso l'’ Evidence Based Prevention (EBP) e l' Evidence Based Public Health (EBPH), che prevedono l’applicazione del ragionamento scientifico, incluso l’uso appropriato e sistematico delle informazioni e dei modelli di pianificazione. </li></ul><ul><li>Non sempre gli strumenti dell’EBM sono tutti applicabili nell’EBP </li></ul>
  40. 42. NEL NOSTRO SPECIFICO OECD Health Data 2004, 1st edition.
  41. 43. Evidence based public health “ Evidence-based public health is defined as the development, implementation, and evaluation of effective programs and policies in public health through application of principles of scientific reasoning, including systematic uses of data and information systems, and appropriate use of behavioral science theory and program planning models.” Brownson , 2003. EBPH is “The process of integrating science-based interventions with community preferences to improve the health of populations.” Kohatsu, 2004
  42. 44. Rotter T. Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs (Cochrane Rev, 2010) Outcomes Patient outcomes included inpatient mortality, mortality at longest follow-up, hospital readmissions, in-hospital complications, adverse events, ICU admissions and discharge destination. Professional practice outcomes included quality measures appropriate: length of stay (LOS), hospital costs Results: 27 studies involving 11,398 participants. Reduction in in-hospital complications and improved documentation. Length of stay was the most commonly employed outcome measure with most studies reporting significant reductions. A decrease in hospital costs/ charges was also observed ,favouring clinical pathways
  43. 45. Rotter, 2010
  44. 46. Rotter, 2010
  45. 47. FLESSIBILE E MODERNA NEI METODI E NEGLI STRUMENTI <ul><li>Se la gestione delle attività di prevenzione nelle istituzioni nazionali, regionali ed aziendali deve adottare la cultura e gli strumenti del management, gli iter amministrativi devono essere semplificati e prevedere il superamento, alla luce delle più recenti evidenze scientifiche, delle pratiche obsolete , per innestarne altre più innovative ed efficaci. </li></ul><ul><li>Alle funzioni “tradizionali” di controllo ed ispezione, inoltre, il settore della prevenzione dovrà affiancare l’applicazione degli strumenti valutativi, così come, per perseguire i propri obiettivi dovrà ricercare alleanze e sinergie nella società e promuovere la mobilitazione di forze anche da altri settori, per costruire una cultura e una responsabilità condivisa del bene salute. </li></ul>
  46. 48. NETWORK PER LA RICERCA DELL’EFFICACIA DEI PROGRAMMI DI PREVENZIONE RIVOLTI ALLA POPOLAZIONE E LA DIFFUSIONE DELLA CULTURA SCIENTIFICA NELLE STRUTTURE DI SANITÀ PUBBLICA
  47. 49. http://www.snlg-iss.it/cms/files/ LG_prevenzione_manuale.pdf
  48. 50. BASATA SULLA PERSONA ( EMPOWERMENT ) <ul><li>per comunicare, incentivare e monitorare nel singolo quello che Syme ha definito il “ controllo del proprio destino ”, cioè l'abilità di ognuno di sfidare le forze della propria esistenza per renderla più durevole e sana. </li></ul><ul><li>Non esiste però, un empowerment del singolo senza uno sforzo della comunità circostante : di qui l'importanza di interventi mirati ed efficaci di comunità, soprattutto quando il singolo non mostra alcuna intenzione di attuare tale sfida, per correggere stili di vita non salutari, e promuovere quelli che lo sono. </li></ul>
  49. 51. NUDGED (PATERNALISTICO-LIBERTARIA) <ul><li>Una prevenzione efficace può comportare compromessi tra diversi valori, ed interessare in maniera rilevante i diritti e le libertà individuali . </li></ul><ul><li>Nei comportamenti individuali, l'approccio premiante sembra essere quello “ nudged ”, un misto tra paternalismo e moral suasion : promuovere interventi che spostino la logica di controllo dal “ tutto è consentito quando concesso ” , con ipertrofizzazione del ruolo di ispezione e controllo - strumento di supremazia ed autorità dello Stato e delle proprie strutture nei confronti dei cittadini, al “ tutto è lecito quando non è espressamente proibito ” affermazione tipica del diritto positivo. </li></ul>
  50. 52. Network in public health -2- “ A Public Health Network is a mechanism that [is] a new way for different levels of government and experts to work together to improve public health. A big part of the Network’s success has been in the simple fact that its structure embraces the basic notion that public health is all about the power of the collective . We all have individual parts to play, but like the team sport that it is, public health needs everyone to be playing them together .” [Butler-Jones 2008]
  51. 53. Stewardship Resource creation Financing Provision Responsiveness Fairness in financial contributions Health Functions of an healthcare system MURRAY CJ, 2000
  52. 54. IL CONCETTO DI STEWARDSHIP E’ innovativo e poche evidenze si focalizzano sulla valutazione della sua implementazione, specie nell’ambito della Sanità Pubblica. Il PNP prevede che “le Regioni declinino il proprio ruolo contribuendo attivamente alla determinazione delle linee strategiche e dando corso al lavoro previsto dal PNP, mentre il Ministero esplica una funzione di supporto” Legge n. 3 del 2001 STEWARDSHIP “gestione attenta e responsabile del benessere della popolazione” (World Health Report 2000). Piano Sanitario della Prevenzione 2010 – 2012, allegato 2, Documento per l’attuazione delle linee di supporto centrali Il Piano Nazionale della Prevenzione ha adottato – tra i primi al mondo - un modello di Stewardship orientato alla promozione del bene comune della collettività tramite l’utilizzo di un’organizzazione delle stesse che favorisca la crescita degli interlocutori ai vari livelli attraverso un loro maggior coinvolgimento
  53. 55. <ul><li>Il tema della decentralizzazione del potere decisionale è una delle più importanti tappe di riforma dello Stato nel contesto politico italiano degli ultimi anni. </li></ul><ul><li>Tale tema tocca l’ambito politico, amministrativo, fiscale… </li></ul>Il nuovo assetto istituzionale assunto dal SSN chiama il Ministero della Salute , ed il governo centrale in generale, a riconsiderare ruoli e missioni al fine di rendere raggiungibili gli obiettivi di sistema, in primis la tutela della salute, e ad adottare un nuovo stile di governo più adeguato all’attuale contesto.
  54. 56. <ul><li>MODELLO </li></ul><ul><li>DEL MANDATO </li></ul>NECESSITA’ DI UNO STILE DI GOVERNO ADATTO AL NUOVO CONTESTO rapporto gerarchico Stato e Regioni Ministero della Salute mandante mandatari o esecutori MODELLO DELLA STEWARDSHIP coinvolgimento di tutti i soggetti interessati Ministero della Salute ruolo indirizzo e coordinamento rapporto istituzionale – organizzativo tra Regioni e Asl Regioni ruolo di decisori
  55. 57. <ul><li>L’ambito della prevenzione in Sanità Pubblica soffre di una scarsa dotazione ed applicazione di strumenti rigorosi e replicabili in grado di valutare gli aspetti istituzionali e gestionali alla base del successo delle politiche, a qualsiasi livello. </li></ul><ul><li>L’introduzione della Stewardship come meccanismo istituzionale di governance nei rapporti tra Stato centrale, Regioni e aziende sanitarie all’interno del PNP ha creato i presupposti di una “autonomia responsabilizzata” degli attori del sistema. </li></ul>Il metodo evidence based potrà consentire di valutare il livello di implementazione della Stewardship, di confrontare e proporre le azioni di miglioramento essenziali per raggiungere i più alti livelli di qualità in Sanità Pubblica.
  56. 58. Nel dicembre 2010, il Ministero della Salute ha affidato alla Sapienza Università di Roma e all’ Università Cattolica del Sacro Cuore il compito di predisporre e testare uno STRUMENTO evidence based applicabile per la VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI IMPLEMENTAZIONE DELLA STEWARDSHIP PER L’ATTUAZIONE DELLE AZIONI PREVISTE DAL PNP NELLE REGIONI ITALIANE OBIETTIVO Le attitudini richieste ad un modello di governance basato sulla funzione di stewardship sui temi della salute e della Sanità Pubblica richiedono l’implementazione delle azioni elencate
  57. 59. Formulare un quadro strategico Esercitare influenza sugli interlocutori Formulare un quadro strategico Esercitare influenza sugli interlocutori Garantire la realizzazione delle politiche Stabilire e mantenere collaborazioni e partnership Gestione basata sulla conoscenza Garantire la responsabilit à (accountability) LE FUNZIONI STRATEGICHE DELLA STEWARDSHIP (TRAVIS 2003) Stabilire norme che guidino l’operato dell’ organizzazione; standard e requisiti… Linee Guida e protocolli nazionali; Piani di formazione nazionale … Identificare gli interlocutori per ciascuna azione centrale; Promuovere network di eccellenze regionali,… Esistenza di regole sulla pubblicazione dei piani, relazioni (report); Programmi sistematici di Audit interno … Produzione e analisi di evidenze (studi epidemiologici, performance analysis , studi di impatto ecc)…
  58. 60. STRUMENTO DI RILEVAZIONE: QUESTIONARIO <ul><li>5 SCHEDE: 5 AREE DI ANALISI (FUNZIONI DELLA STEWARDSHIP) </li></ul><ul><li>CIASCUNA AREA: UN FORM DI RILEVAZIONE DEL LIVELLO DI IMPLEMENTAZIONE REGIONALE </li></ul><ul><li>CIASCUN FORM E’ ARTICOLATO IN DIVERSE DIMENSIONI DI ANALISI (DOMANDE A RISPOSTA CHIUSA) RIFERITE A: </li></ul><ul><li>- Presupposti funzionali e strutturali della governance (Leadership; Management risorse e servizi; Ricerca e sviluppo; Cultura dell’apprendimento; Sistemi informativi); </li></ul><ul><li>- Strumenti della governance (EBM/EBP; Accountability; Audit; Misurazione Bisogni e/o Performance; HTA; Sistemi di Qualità; Risk management; Informazione e Partecipazione del Cittadino/Paziente). </li></ul>
  59. 62. <ul><li>Fase 1 –implementazione del modello di valutazione e assessment </li></ul><ul><li>Fase 2 – validazione dello strumento (Delphi) e verifica della funzionalità tecnico-informatica </li></ul>PROCESSO METODOLOGICO <ul><li>esperti nazionali e regionali espressione del mondo della ricerca, della programmazione ed organizzazione sanitaria </li></ul><ul><li>i rappresentanti dei principali stakeholder coinvolti (cittadini, pazienti-utenti, comunicatori) </li></ul>Assegnare ad ogni funzione della stewardship un “peso” (importanza nel settore della Prevenzione) e ad ogni singolo item un punteggio (importanza nella funzione specifica)
  60. 64. <ul><li>Perché le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Sono efficaci le reti di sanità pubblica e prevenzione? </li></ul><ul><li>Da sola la cultura della rete non basta </li></ul><ul><li>Come dovrebbe essere la prevenzione oggi </li></ul><ul><li>Gli ostacoli attuali e le sfide per il futuro </li></ul>
  61. 65. Crisi economica e salute <ul><li>In breve: </li></ul><ul><ul><li>Aumento di suicidi </li></ul></ul><ul><ul><li>Riduzione di morti per incidentii stradali </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalità per alcol: dipende dal prezzo degli alcoli </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalità da malattie infettive: difficile da prevedere </li></ul></ul>Mc Kee, 2011
  62. 66. And why … <ul><li>&quot;When you lose your job, your health is likely to be worse. When you lose your job, the education of your children is likely to be worse. When you lose your job, social stability is likely to be worse – which threatens democracy and even peace. So we shouldn't fool ourselves. We are not out of the woods yet. And for the man in the street, a recovery without jobs doesn't mean much.&quot; </li></ul>Mc Kee, 2011
  63. 67. CRISI E PROMOZIONE DELLA SALUTE Nel Rapporto Osservasalute si riporta l'aumento della percentuale di pagamenti “out of pocket” nell'assistenza odontoiatrica e l’aumento dell'incidenza dell’edentulismo nel 2009, rispetto al 2008. Ciò è evidente anche nel ricorso ridotto – a causa della crisi - ad altre abitudini salutari come assunzione di frutta e verdura con i pasti e l’esercizio fisico, anche se l’analisi di tali dati richiede valutazioni longitudinali e più prolungate. L’Organizzazione mondiale della Sanità (WHO 2011) mette in evidenza che gli effetti sulla salute mentale della crisi economica possono essere affrontati con strumenti di welfare sociale ed altre misure di politica, quali programmi di mercato del lavoro, che aiutino le persone a mantenere il proprio lavoro o a riguadagnarlo; programmi di supporto alle famiglie che contrastino gli effetti sulla salute mentale della crisi economica; politiche che portino ad un aumento dei prezzi delle bevande alcoliche e a una restrizione della disponibilità di tali bevande.
  64. 68. Accountability Parola chiave della democrazia anglosassone “ In Italia non è stata ancora tradotta” (Indro Montanelli, Le Stanze, Corriere della Sera, 12.04.1999) Indica il dovere di documentare, rendicontare ciò che si è fatto a chi ci ha dato l’incarico e/o ci paga lo stipendio e/o ci ha messo a disposizione altre risorse Nella pubblica amministrazione, oltre che ai committenti istituzionali, rendere conto al cittadino
  65. 69. Attivazione sistemi gestione attiva liste attesa
  66. 70. Attivazione sistemi gestione attiva liste attesa
  67. 71. The Euro Health Consumer Index
  68. 73. Quadro sinottico e comparativo delle sub discipline del rapporto EHCI 2009, con ranking dell’Italia e livello di alert* per sub disciplina (rosso: alert elevato; giallo: alert intermedio; verde: alert basso)
  69. 74. <ul><li>Fung C et al. Systematic review: the evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. </li></ul><ul><li> ” Evidence is scant, particularly about individual providers and practices. Rigorous evaluation of many major public reporting systems is lacking. Evidence suggests that publicly releasing performance data stimulates quality improvement activity at the hospital level. The effect of public reporting on effectiveness, safety, and patient-centeredness remains uncertain.” </li></ul>
  70. 75. <ul><li>Ketelaar N. Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations </li></ul><ul><li>To release information about the performance of hospitals, health professionals or providers, and healthcare organisations into the public domain. However, we do not know how this information is used and to what extent such reporting leads to quality improvement by changing the behaviour of healthcare consumers, providers and purchasers, or to what extent the performance of professionals and providers can be affected </li></ul><ul><li>The small body of evidence available provides no consistent evidence that the public release of performance data changes consumer behaviour or improves care . Evidence that the public release of performance data may have an impact on the behaviour of healthcare professionals or organisations is lacking. </li></ul>
  71. 76. Accountability in sanità <ul><li>Dimostrarsi persone di riconosciuta e specchiata </li></ul><ul><ul><li>Competenza </li></ul></ul><ul><ul><li>Conoscenza </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacità </li></ul></ul><ul><ul><li>Come clinici, manager, decisori e cittadini </li></ul></ul>
  72. 77. Le fasi della valutazione e del soddisfacimento dei bisogni di salute. Confronto tra l’approccio di comunità (in neretto) e quello clinico (in rosso) de Belvis, Volpe, 2008
  73. 78. Disponibilità di strumenti di accountability aziendale <ul><li>La Relazione Sanitaria, prevista fin dalla Legge 833/78, è una pratica ancora poco diffusa nelle Aziende Sanitarie: meno del 25% adotta e rende pubblica la propria “Relazione Sanitaria”, a riprova del fatto di quanto sia poco applicato il principio del “misurare per decidere”. </li></ul><ul><li>Considerando il totale della popolazione coperta da tale strumento, questa corrisponde a poco più di 17.300.000 abitanti, pari al 29,6% della popolazione italiana , con disomogeneità nella diffusione sul territorio nazionale. </li></ul><ul><li>D’altra parte, dove la Relazione Sanitaria è strumento di monitoraggio dei risultati dell’attività delle ASL, si registra il verificarsi di un meccanismo a “volano virtuoso”: </li></ul><ul><ul><li>la sistematica applicazione di questo strumento, preliminare alla conoscenza e alla consapevolezza delle potenzialità di miglioramento della qualità, produce informazioni a supporto decisionale ed innesca efficaci meccanismi di governance tra gli attori aziendali. </li></ul></ul>Fonte: de Belvis AG, Volpe M (2008)
  74. 79. Atto aziendale e Relazione sanitaria nelle ASL <ul><li>A livello di ASL esiste un’associazione statisticamente significativa tra diffusione dell’Atto Aziendale e disponibilità della Relazione Sanitaria ( p-value: 0.011), </li></ul><ul><ul><li>dove la Relazione Sanitaria è strumento di esplicitazione formale della propria accountability istituzionale, attraverso il monitoraggio dei risultati dell’attività della ASL, </li></ul></ul><ul><ul><li>si registra il verificarsi di un meccanismo a “volano virtuoso” che, dalla conoscenza e dalla consapevolezza delle potenzialità di miglioramento della qualità, </li></ul></ul><ul><ul><li>produce informazioni a supporto decisionale ed innesca efficaci meccanismi di governance tra gli attori aziendali </li></ul></ul>de Belvis et al., 2009
  75. 80. <ul><li>Una Comunità è “competente” se i suoi componenti sono consapevoli dei propri bisogni e capaci di definire gli obiettivi prioritari della loro appartenenza. </li></ul><ul><li>In tale contesto, le persone e i gruppi rafforzano la propria autonomia decisionale incrementando così il loro potere di azione ( empowerment ). </li></ul>
  76. 81. <ul><li>Dalla Conferenza di Alma Ata, l’interesse su partecipazione, conoscenza e responsabilizzazione delle comunità come determinanti di salute è stato crescente (WHO, 1978). </li></ul><ul><li>Attualmente, coesistono due prospettive di ricerca: </li></ul><ul><ul><li>Variabili psicosociali individuali </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nella prospettiva del singolo, la letteratura testimonia come una maggiore partecipazione nella comunità e la derivante auto-regolazione (self-care) siano associati a migliori risultati di salute (Rodin, 1986) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Ruolo e promozione nelle comunità di: social networks, competenze e partecipazione su scelte e comportamenti di salute. Questo filone si è interessato, fondamentalmente, sulla: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Erogazione di interventi per rendere culturalmente “competenti” comunità di immigrati e minoranze etniche ( Kim-Godwin YS, J Adv Nurs , 2001) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valutazione degli interventi istituzionali di “ empowerment ”, inteso come &quot; control over destiny &quot; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trasformazione delle evidenze in interventi territoriali di health advocacy e promotion (Carlisle S, Health Prom Intl , 2000) </li></ul></ul></ul>Community Participation, Empowerment, Capacity
  77. 82. <ul><li>Le basi dell’Health Promotion (EUPHID, 2004) </li></ul><ul><li>Empowerment /Potenziamento della capacità di ascolto sui temi della salute a livello di comunità, locale, individuale </li></ul><ul><ul><ul><li>Perché ci si senta capaci di autovalutarsi e responsabilizzarsi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comunità come “Empowered partner” (Syme, 2004) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Demand management: “dove, come, perché e da chi è generata la domanda di assistenza” (Pencheon, 1998). </li></ul></ul></ul><ul><li>Partecipazione ed mobilizzazione delle capacità (interne ed esterne) </li></ul><ul><ul><li>Capacità di “leggere” i bisogni di salute della popolazione </li></ul></ul><ul><li>Intesettorialità </li></ul><ul><ul><li>Ruolo della “ popular ” o della “ common sense epidemiology ” </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le comunità che si sentono meglio “lette” ed esaudite nella soddisfazione di questi bisogni della vita quotidiana hanno una maggiore probabilità di essere quelle più ricettive in termini di politiche di miglioramento della salute. (Morgan, 2005) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Integrare più metodi di rilevazione dei bisogni (analizzare anche la sicurezza, il decoro, la pulizia delle strade) , insieme alle consuete analisi sulle fonti di dati. L’osservazione diretta del modo di vivere e dell’ambiente nella quotidianità, usando i cinque sensi e camminando per le strade, visitando parchi, scuole, luoghi di lavoro, parchi, ristoranti, negozi, e non solo i presidi sanitari (Mettee TM, 1987) </li></ul></ul></ul><ul><li>Sostenibilità </li></ul><ul><li>Equità </li></ul>
  78. 83. Antonio G. de Belvis Istituto di Igiene Università Cattolica del Sacro Cuore www.osservasalute.it [email_address]

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