4 corso oss greco-elementi di etica e deontologia -il consenso informato

P O T E N Z A
Corso di preparazione al concorso
per Operatori Socio-Sanitari
Elementi di etica e
deontologia
Mario Giuseppe Greco
Potenza, 6 aprile 2011

Dott. Mario Giuseppe Greco
IL CONSENSO
È la volontà del paziente,
positivamente espressa, che
rende lecita l’azione degli
operatori sanitari, in qualsiasi
ambito essa venga prestata

PRINCIPALI NORME LEGALI CHE PREVEDONO
IL CONSENSO INFORMATO
 L. 458/67: in tema di trapianti di rene.
 L. 194/78: in tema di interruzione di gravidanza.
 L. 164/82: in tema di transessualismo e modificazione del sesso
fenotipico.
 L. 107/90: in tema di attività trasfusionale del sangue e suoi
derivati.
 L. 135/90: in tema di analisi tendenti ad accertare l’infezione da
HIV.
 D.M. 15/1/91: in tema di donazione di sangue.
 L. 210/92: in tema di indennizzo a favore dei soggetti danneggiati
da vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di
emoderivati.
 D.M. 27/4/92: in tema di sperimentazioni cliniche.
 L. 230/95: in tema di esecuzione di indagini radiografiche.
 D.M. 1/9/95: in tema di emotrasfusioni.

 D.M. 15/7/97: in tema di sperimentazione clinica dei medicinali.
 D.L. 23/98: in tema di sperimentazioni cliniche in campo oncologico,
con particolare riferimento a quella della MDB.
 L. 91/99: in tema di silenzio-assenso nella donazione di organi e
tessuti da cadavere.
 L. 482/99: in tema di trapianto parziale di fegato tra soggetti
viventi.
 L. 145/01: in tema di protezione dell’uomo dalle utilizzazioni abusive
del suo corpo per mezzo di tecniche biologiche o mediche.
 D.M. 25/1/01: in tema di attività trasfusionale del sangue e suoi
derivati.
 D.M. 26/1/01: in tema di attività trasfusionale del sangue e suoi
derivati.
 D.Lgs. 211/03: in tema di sperimentazioni cliniche di medicinali.
 D. Lgs. 1514/03: in tema di fecondazione assistita.
PRINCIPALI NORME LEGALI CHE PREVEDONO
IL CONSENSO INFORMATO

Io sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato/a . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . sono stato informato dal Dott. . . . . .
. . . . . . . . che per le mie condizioni cliniche potrebbe essere necessario ricevere una o più trasfusioni di sangue
omologo/emocomponenti/emoderivati (*), che tale pratica terapeutica non è esente da rischi (inclusa la
trasmissione di virus dell’immunodeficienza, dell’epatite ecc.) e che nel mio caso l’autotrasfusione è/non è
attuabile (*). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal Dott. . . . . . . . . . . sia in ordine alle mie condizioni
cliniche che ai rischi connessi alla trasfusione. Quindi acconsento/non acconsento (*) a essere sottoposto
presso codesta struttura al trattamento trasfusionale necessario per tutto il decorso della mia malattia.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) cancellare quanto non interessa
L’ESSENZIALITA’ DEL LEGISLATORE
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO
IN TEMA DI EMOTRASFUSIONE (L. 107/90)

Il sottoscritto dichiara di aver visionato il materiale informativo sull'AIDS ed altre malattie infettive trasmissibili e di averne
compreso compiutamente il significato, di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti nel questionario, essendo stato
correttamente informato sul significato delle domande in esso contenute, di essere consapevole che le informazioni fornite sul
proprio stato di salute e sui propri stili di vita costituiscono un elemento fondamentale per la propria sicurezza e per la sicurezza del
ricevente il sangue donato, di aver ottenuto una spiegazione dettagliata e comprensibile sulla procedura di prelievo proposta, di
essere stato posto in condizione di fare domande ed eventualmente di rifiutare il consenso, di non aver donato nell'intervallo
minimo di tempo previsto per la procedura di donazione proposta, di sottoporsi volontariamente alla donazione e che nelle 24 ore
successive alla donazione non svolgerà attività o hobby rischiosi. Autorizza altresì il personale della struttura trasfusionale al
trattamento dei propri dati personali e sanitari, secondo le modalità previste dalla normativa vigente.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO ALLA DONAZIONE E AL
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.M. 26/1/2001)
L’ESSENZIALITA’ DEL LEGISLATORE

Nel corso degli anni si è assistito ad
una progressiva ipertrofia del
consenso
Il consenso
Il consenso e la giurisprudenza

Sentenza della
Cassazione Penale n.
5633 del 13/05/1992
(caso Massimo)
La “lesione chirurgica”
non esplicitamente
consentita dall’avente
diritto equivale a
“lesione personale
volontaria”
Il momento della “deriva” della giurisprudenza di merito
Il consenso

Il consenso
Le tappe fondamentali del cammino giurisprudenziale
verso l’ipertrofia del consenso
 Cassazione Penale, Sez. V, n. 539 del 13 maggio
1992, Massimo
 Corte di Appello di Milano, 2 maggio 1995,
Migliavacca
 Cassazione Civile, Sez. III, n. 364 del 30 aprile
1996 - 15 gennaio 1997, Ospedale Civico Umberto
I di Ancona
 Cassazione Civile, Sez. III, n. 6318 del maggio
2000

Le conseguenze della deriva giurisprudenziale
Il consenso

Il consenso
Il consenso e la giurisprudenza
Dal 2000 si è apprezzato invece un
parziale recupero dell’ambito della
colpa per l’atto chirurgico non
consentito

Il consenso
Il recupero dell’ambito della colpa per l’atto chirurgico
non consentito
 Cassazione Penale, Sez. IV, n. 585 del 9 marzo - 12
luglio 2001, Barese
 Cassazione Penale, Sez. IV, n. 36519 del 27 marzo -
19 ottobre 2001, Cicarelli
 Cassazione Penale, Sez. IV, n. 1572 del 11 luglio 2001
- 3 ottobre 2002, Firenzani
 Cassazione Penale, Sez. I, n. 3122 del 29 maggio - 11
luglio 2002, Volterrani
(valenza quasi assoluta del consenso, insuperabilità del dissenso e persino
legittimità di acquiescenza alle autonome “scelte” del paziente)

Il consenso
Sentenza della
Cassazione Penale n.
5633 del 13/05/1992
(caso Massimo)
La “lesione chirurgica”
non esplicitamente
consentita dall’avente
diritto equivale a
“lesione personale
volontaria”
Cassazione Penale Sez. IV, 9
marzo -12 luglio 2001, Barese
Cassazione, Sez. IV penale,
27 marzo-19 ottobre 2001,
Cicarelli
Cassazione, Sez. I penale, 29
maggio 2002, n.3122,
Volterrani
Il dissenso del paziente
informato e consapevole non
può in alcun caso essere
disatteso
Il viraggio della giurisprudenza di merito

Il consenso
Nel loro complesso le sentenze della Cassazione
Penale esprimono un nuovo indirizzo:
in tema di valenza e perimetro del consenso non
rileva tanto l’agire in suo difetto quanto nell’agire
contro la volontà della persona del paziente, né
può addebitarsi a chicchessia di non aver violato il
suo dissenso

Il consenso
informazione

Il consenso
CONDIZIONI FONDAMENTALI CHE
QUALIFICANO IL CONSENSO INFORMATO
SECONDO IL C.N.B.
a) qualità della comunicazione e dell’informazione
b) comprensione dell’informazione
c) libertà decisionale del paziente
d) capacità decisionale del paziente

“E’ stato anche osservato che l’informazione
va considerata come parte integrante e
preliminare del processo curativo
rappresentando essa stessa un intervento
terapeutico per il determinante favorevole
coinvolgimento psico-relazionale del paziente
sulle intrinseche dinamiche della sua
malattia”.
Umani Ronchi e Bolino, 2002
Il consenso in dottrina e deontologia
Il consenso

Elementi di informazione da fornire al paziente per
la promozione del consenso
(Art. 33 Codice di Deontologia Medica, 2014)
 diagnosi
 prognosi
 prospettive
 eventuali alternative diagnostico-
terapeutiche
 prevedibili conseguenze delle scelte
operate
Il consenso

LA QUESTIONE IN AMBITO
CIVILISTICO
E’ legittima la richiesta risarcitoria nel caso di " consenso
disinformato ".
I capisaldi del sistema risarcitorio del "consenso
disinformato", e cioè dei casi in cui una informazione
lacunosa abbia compromesso il diritto del paziente di
determinarsi convenientemente rispetto alle esigenze
della cura e conservazione dei principali interessi ed
esigenze di vita, e la sua dignità morale, sono costituiti da
un'informativa colpevolmente carente e concretamente
incidente sulla decisione terapeutica, cui non si sarebbe
consentito a fronte di un'informazione completa e
corretta.
Tribunale di Genova, Sentenza del 28/02/2006

Legge 22 dicembre 2017 , n. 219
Norme in materia di consenso informato e di
disposizioni anticipate di trattamento.
(G.U. Serie Generale , n. 12 del 16 gennaio 2018)
Nessun trattamento sanitario può
essere iniziato o proseguito se privo
del consenso libero e informato della
persona interessata, tranne che
nei casi espressamente previsti dalla
legge

Ogni persona ha il diritto di conoscere le
proprie condizioni di salute e di essere
informata in modo completo, aggiornato e a
lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla
prognosi, ai benefici e ai rischi degli
accertamenti diagnostici e dei trattamenti
sanitari indicati, nonché riguardo alle
possibili alternative e alle conseguenze
dell'eventuale rifiuto del trattamento
sanitario e dell'accertamento diagnostico o
della rinuncia ai medesimi”.

• il consenso informato è documentato in forma scritta
o attraverso videoregistrazioni
• è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo
sanitario elettronico
• In ogni momento può essere rivisto o revocato
• Il rifiuto (non inizio) o la rinuncia (interruzione)
riguardano tutti gli accertamenti diagnostici e i
trattamenti sanitari, tra i quali la Legge include
l'idratazione e la nutrizione artificiali.

• "Il medico è tenuto a rispettare la volontà
espressa dal paziente di rifiutare il
trattamento sanitario o di rinunciare al
medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente
da responsabilità civile o penale. Il paziente
non può esigere trattamenti sanitari contrari
a norme di legge, alla deontologia
professionale o alle buone pratiche clinico-
assistenziali; a fronte di tali richieste, il
medico non ha obblighi professionali".

Il consenso

• Nelle situazioni di emergenza o di
urgenza "il medico e i componenti
dell'équipe sanitaria assicurano le cure
necessarie, nel rispetto della volontà
del paziente ove le sue condizioni
cliniche e le circostanze consentano di
recepirla".

Il consenso
Art 54 CP (Stato di necessità)
"Non è punibile chi ha commesso il fatto per
esservi stato costretto dalla necessità di
salvare sé od altri dal pericolo attuale di un
danno grave alla persona, pericolo da lui non
volontariamente causato, né altrimenti
evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato
al pericolo. …
La condizione esimente
Lettura in chiave commisiva od omissiva

MINORI, INCAPACI e
CONSENSO

• La persona minorenne o incapace “deve ricevere informazioni
sulle scelte relative alla propria salute in modo consono alle
sue capacità per essere messa nelle condizioni di esprimere la
sua volontà”.
• In tali casi, il consenso informato è espresso o rifiutato:
per il minore, “dagli esercenti la responsabilità genitoriale o dal
tutore, tenendo conto della volontà” del minore stesso, “in relazione
alla sua età al suo grado di maturità”
per la persona interdetta, “dal tutore sentito l’interdetto, ove
possibile”.
La persona inabilitata, invece, può esprimere personalmente il
proprio consenso e disposizioni particolari sono previste nel caso in
cui sia stato nominato un amministratore di sostegno.

“2. Quando secondo la legge un minore ha la
capacità di dare il suo consenso a un intervento,
questo non può essere effettuato senza
l’autorizzazione del suo rappresentante,
dell’autorità o di una persona o un tutore
designato dalla legge.
Il parere del minore è preso in considerazione
come fattore maggiormente determinante in
rapporto all’età ed al suo grado di maturità”.
ART. 6 CONVENZIONE SUI DIRITTI DELL’UOMO E LA
BIOMEDICINA (OVIEDO, 4 aprile 1997)
L. 145, 28 marzo 2001

Ricerca del consenso del minore secondo il C.N.B.
(Informazione e consenso all’atto medico; 20 giugno 1992)
 Impossibilità di un autonomo consenso prima
dei 6-7 anni.
 Il consenso è in qualche modo concepibile
tra i 7 e i 10-12 anni, ma sempre non del
tutto autonomo e da considerare insieme con
quello dei genitori.
 L’età limite per prospettarsi la possibilità di
ricevere un effettivo consenso informato
sarebbe dunque i 14 anni.

 L’operatore sanitario, il cui obbligo
professionale è di agire nell’interesse del
minore, dovrebbe ottenere il permesso dei
genitori e, a seconda dello stadio di
maturità, l’assenso del minore o il consenso
dell’adolescente. Dovrebbe anche tentare
di stabilire se la decisione del minore sia
stata volontaria.
Il coinvolgimento della famiglia nel processo
decisionale secondo il C.N.B.

L’espressione del consenso per un minorenne va espresso da
entrambi i genitori.
In caso di presenza di un solo genitore potrebbe essere
necessario acquisire un’autocertificazione che attesti la
condizione di lontananza o impedimento dell’altro genitore.
Il modulo di autocertificazione va conservato insieme al modulo
di consenso.
In caso di disaccordo tra i genitori la decisione è rimessa al
giudice.
Autocertificazione per i Genitori

Fondamento giuridico del T.S.O.
Art. 32 Costituzione
Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge.
La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona
umana.

Situazioni in cui sono previsti T.S.O.
1) Malattie infettive e diffusive per le quali sussiste la
notifica obbligatoria
2) Malattie veneree in fase contagiosa
3) Malattie mentali
4) Vittime di lesioni da infortunio sul lavoro e di
malattie professionali
5) Accertamento sanitario obbligatorio per
l’individuazione di malattie sessualmente
trasmissibili (legge n. 66/1996)
6) Vaccinazioni obbligatorie
7) Accertamento delle condizioni di alterazione fisica
e psichica correlata con l’uso di alcool o di
sostanze stupefacenti (Codice della strada)
8) Accertamento della sieropositività da HIV per
l’arruolamento in alcuni corpi militari e nelle forze
di polizia

T.S.O. per malattie mentali
E’ disposto dal medico quando
concorrono contemporaneamente le
tre seguenti condizioni
• Presenza di manifestazioni
psichiatriche che necessitano di
intervento terapeutico
• Rifiuto delle cure da parte del malato
• Non sono possibili altre misure
sanitarie tempestive ed idonee

Iter procedurale
• Viene proposto dal medico
(solitamente il curante di MMG)
• Un medico dell’ASL entro 24 ore lo
conferma (solitamente un medico del
Servizio di Igiene e sanità pubblica)
• Il Sindaco emette l’ordinanza entro 24
ore,
• Il Giudice Tutelare emette il decreto
entro 48 ore

Avviene di norma presso il reparto
psichiatrico competente per territorio
Dura 7 giorni (ma può essere sospeso se
vengono meno le condizioni che lo
hanno giustificato)
Può essere prorogato

Il consenso e l’Amministratore di Sostegno
Il consenso informato
L’amministratore di sostegno, può esprimere il
consenso informato sanitario, in luogo del
beneficiario o in affiancamento a questi se è
stato in ciò autorizzato dal Giudice Tutelare al
momento della nomina
(legge 9 gennaio 2004, n. 6)

Il consenso e l’Amministratore di Sostegno
 Con la Legge 6/2004 l’infermo di mente diventa il vero “soggetto” del proprio progetto di
sostegno tanto che il ricorso per l’istituzione dell’amministrazione di sostegno “può essere
proposto dallo stesso soggetto beneficiario” (art. 406 CC) e, quando il ricorso sia avviato
da terzi: “Il Giudice Tutelare deve sentire personalmente la persona cui il procedimento si
riferisce” (art. 407 CC).
 La nomina di un amministratore di sostegno non limita l’autonomia della persona poiché il
beneficiario “conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono la
rappresentanza esclusiva” (art. 409 CC). Il progetto di sostegno dunque può riguardare
singoli aspetti della vita di una persona ad essere altamente personalizzato.
 L’amministratore di sostegno può essere nominato per curare anche un solo interesse o
bene del beneficiario, ad esempio la tutela della sua salute.
 Quando il beneficiario è una persona incapace di dare il proprio consenso informato,
l’amministratore di sostegno può farlo in sua vece (premesso che si tratti di situazioni
relative a persone maggiorenni e non interdette, perché per minori e interdetti valgono le
regole della rappresentanza legale).

L’amministratore di sostegno in pratica
Chi può presentare il
ricorso
Lo stesso beneficiario, il coniuge, i parenti entro il 4° grado, gli affini entro il 2° grado, il
pubblico ministero, i responsabili dei servizi che hanno in carico e in cura il beneficiario
Scelta
dell’amministratore di
sostegno
Il Giudice Tutelare può designare il coniuge non legalmente separato, la persona stabilmente
convivente, i parenti entro il 4° grado, la persona designata nel proprio testamento, il
rappresentante legale dei soggetti di cui al Titolo II del Libro Primo del Codice Civile e cioè
fondazioni e associazioni, anche non dotate di personalità giuridica (vedi associazioni di
volontariato), ad eccezione di quegli enti che hanno in cura o in carico la persona, per evitare
un conflitto di interesse fra chi si prende cura e chi deve vigilare sulla cura
Come inoltrare il ricorso Presentare la richiesta al Giudice Tutelare del luogo in cui la persona ha la residenza o il
domicilio. I giudici tutelari si trovano presso i Distretti di Corte d’Appello
Costo Per avviare la procedura occorre, previa compilazione dell’apposita modulistica, rivolgersi al
Giudice Tutelare; non è necessaria l’assistenza di un legale
Tempi Il Giudice Tutelare entro 60 giorni dalla data di presentazione della richiesta provvede alla
nomina dell’amministratore di sostegno con decreto immediatamente esecutivo
Compiti
dell’amministratore di
sostegno
Il decreto che istituisce l’amministratore di sostegno fissa gli atti che beneficiario e
amministratore di sostegno possono compiere e deve essere annotato su un apposito registro
tenuto dal cancelliere e registrato entro 10 giorni presso i registri di Stato civile.
L’amministratore di sostegno deve tener conto delle condizioni di vita personale e sociale del
beneficiario e riferire con periodicità al giudice tutelare circa l’attività svolta. Interviene per tutti
gli atti che richiedono una rappresentanza esclusiva o un’assistenza per gli atti inerenti al
patrimonio (acquisto di un bene immobile o alienazione di un bene, assunzione di un’ipoteca, la
promozione di un procedimento giudiziario)
Durata dell’incarico L’incarico può durare 10 anni rinnovabili ad eccezione dei parenti o della persona stabilmente
convivente per i quali la durata può essere anche a tempo indeterminato, salvo rinuncia o
revoca. L’Amministratore di Sostegno è tenuto a presentare una relazione al Giudice Tutelare in
cui rende conto del suo operato mediante documentazione comprovante le entrate, le uscite e
la situazione patrimoniale all’inizio e alla fine della gestione del suo mandato

Le dichiarazioni anticipate di volontà
ART. 4
1. Ogni persona maggiorenne e capace di intendere e di volere, in
previsione di un'eventuale futura incapacita' di autodeterminarsi e dopo
avere acquisito adeguate informazioni mediche sulle conseguenze delle
sue scelte, puo', attraverso le DAT, esprimere le proprie volonta' in
materia di trattamenti sanitari, nonche' il consenso o il rifiuto rispetto ad
accertamenti diagnostici o scelte terapeutiche e a singoli trattamenti
sanitari. Indica altresi' una persona di sua fiducia, di seguito denominata
«fiduciario», che ne faccia le veci e la rappresenti nelle relazioni con il
medico e con le strutture sanitarie.
Norme in materia di consenso informato e di disposizioni
anticipate di trattamento.

Le dichiarazioni anticipate di volontà
Problemi sollevati dall’adozione di direttive anticipate
 astrattezza del contenuto: in genere le direttive anticipate non
indicano dettagliatamente trattamenti che si vorrebbero ricevere o
rifiutare, ma esprimono orientamenti generici, talvolta delegando a
familiari o ad altri soggetti affettivamente vicini il compito di scegliere
il soggetto viene chiamato a fare previsioni su situazioni di cui non ha
esperienza
nel caso di trattamenti sanitari, il comune cittadino spesso non è in
grado di comprendere pienamente tutti gli aspetti tecnici che gli vengono
illustrati
può accadere che nel momento in cui si renda necessario ricorrere alle
direttive anticipate il progresso tecnico, scientifico e nelle conoscenze
abbia aperto possibilità diverse rispetto a quelle ipotizzabili al momento
della stesura

 garantisce che in casi di pazienti in stato di fine vita o in
condizioni di morte prevista come imminente, il medico
debba astenersi da trattamenti straordinari non
proporzionati, non efficaci o non tecnicamente adeguati
rispetto alle condizioni cliniche del paziente o agli obiettivi di
cura
 i pazienti terminali o in condizioni di morte prevista come
imminente hanno diritto a essere assistiti attraverso una
adeguata terapia contro il dolore secondo quanto previsto
dai protocolli delle cure palliative
Le disposizioni sul fine vita
(Art. 2 Terapia del dolore, divieto di ostinazione irragionevole nelle
cure e dignita' nella fase finale della vita)

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