Recommended
More Related Content
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Featured
Featured (20)
Blanko Deteksi.docx
- 1. PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Jalan Raden Kusno. Surel : dinkesppkbkabmempawah@gmail.com M E M P A W A H Kode Pos 78912 DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM NO. :______________________ NIK :______________________ Tanggal Pemeriksaan :______________________ No. Telp. :______________________ Nama :______________________ Status Pendidikan :______________________ Tanggal Lahir :______________________ Pekerjaan :______________________ Jenis Kelamin :______________________ Status Perkawinan :______________________ Alamat :______________________ Golongan Darah :______________________ 1. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga 7. Gangguan Penglihatan Riwayat 1 :__________________________ Mata Kanan : Ya/Tidak __________ Riwayat 2 :__________________________ Mata Kiri : Ya/Tidak __________ Riwayat 3 :__________________________ 8. Gangguan Pendengaran 2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Curiga Tuli Kongenital Riwayat 1 :__________________________ Telinga Kanan : Ya/Tidak Riwayat 2 :__________________________ Telinga Kiri : Ya/Tidak Riwayat 3 :__________________________ Serumen : Ya/Tidak 3. Faktor Risiko Telinga Kanan : Ya/Tidak Merokok : Ya/Tidak Telinga Kiri : Ya/Tidak Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak Kurang Aktifitas Fisik : Ya/Tidak 9. Hasil Pemeriksaan IVA :_____________ Pola Makan Gula berlebih : Ya/Tidak 10. Hasil Pemeriksaan Sadanis :_____________ Garam berlebih : Ya/Tidak Lemak berlebih : Ya/Tidak 11. Diagnosis : 1.________________ Kurang buah & sayur : Ya/Tidak 2.________________ 3.________________ 4. Tekanan Darah :________________ mmHg 12. Terapi Farmakologi : 1.___________________________________ 5. IMT :____________ cm 2.___________________________________ Tinggi Badan :____________ cm 3.___________________________________ Berat Badan :____________ kg 13. Konseling :__________________ 6. Lingkar Perut :____________ cm _____________________________________ GDS : __________________ Kolesterol : __________________ Pemeriksa, Asam Urat : __________________ ______________________________ PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Jalan Raden Kusno. Surel : dinkesppkbkabmempawah@gmail.com M E M P A W A H Kode Pos 78912 DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM NO. :______________________ NIK :______________________ Tanggal Pemeriksaan :______________________ No. Telp. :______________________ Nama :______________________ Status Pendidikan :______________________ Tanggal Lahir :______________________ Pekerjaan :______________________ Jenis Kelamin :______________________ Status Perkawinan :______________________ Alamat :______________________ Golongan Darah :______________________ 1. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga 7. Gangguan Penglihatan Riwayat 1 :__________________________ Mata Kanan : Ya/Tidak __________ Riwayat 2 :__________________________ Mata Kiri : Ya/Tidak __________ Riwayat 3 :__________________________ 8. Gangguan Pendengaran 2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Curiga Tuli Kongenital Riwayat 1 :__________________________ Telinga Kanan : Ya/Tidak Riwayat 2 :__________________________ Telinga Kiri : Ya/Tidak Riwayat 3 :__________________________ Serumen : Ya/Tidak 3. Faktor Risiko Telinga Kanan : Ya/Tidak Merokok : Ya/Tidak Telinga Kiri : Ya/Tidak Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak Kurang Aktifitas Fisik : Ya/Tidak 9. Hasil Pemeriksaan IVA :_____________ Pola Makan Gula berlebih : Ya/Tidak 10. Hasil Pemeriksaan Sadanis :_____________ Garam berlebih : Ya/Tidak Lemak berlebih : Ya/Tidak 11. Diagnosis : 1.________________ Kurang buah & sayur : Ya/Tidak 2.________________ 3.________________ 4. Tekanan Darah :________________ mmHg 12. Terapi Farmakologi : 1.___________________________________ 5. IMT :____________ cm 2.___________________________________ Tinggi Badan :____________ cm 3.___________________________________ Berat Badan :____________ kg 13. Konseling :__________________ 6. Lingkar Perut :____________ cm _____________________________________ GDS : __________________ Kolesterol : __________________ Pemeriksa, Asam Urat : __________________ ______________________________