deteksi dini ptm

1. PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Raden Kusno. Surel : dinkesppkbkabmempawah@gmail.com
M E M P A W A H Kode Pos 78912
DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM
NO. :______________________ NIK :______________________
Tanggal Pemeriksaan :______________________ No. Telp. :______________________
Nama :______________________ Status Pendidikan :______________________
Tanggal Lahir :______________________ Pekerjaan :______________________
Jenis Kelamin :______________________ Status Perkawinan :______________________
Alamat :______________________ Golongan Darah :______________________
1. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga 7. Gangguan Penglihatan
Riwayat 1 :__________________________ Mata Kanan : Ya/Tidak __________
Riwayat 2 :__________________________ Mata Kiri : Ya/Tidak __________
Riwayat 3 :__________________________
8. Gangguan Pendengaran
2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Curiga Tuli Kongenital
Riwayat 1 :__________________________ Telinga Kanan : Ya/Tidak
Riwayat 2 :__________________________ Telinga Kiri : Ya/Tidak
Riwayat 3 :__________________________
Serumen : Ya/Tidak
3. Faktor Risiko Telinga Kanan : Ya/Tidak
Merokok : Ya/Tidak Telinga Kiri : Ya/Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak
Kurang Aktifitas Fisik : Ya/Tidak 9. Hasil Pemeriksaan IVA :_____________
Pola Makan Gula berlebih : Ya/Tidak 10. Hasil Pemeriksaan Sadanis :_____________
Garam berlebih : Ya/Tidak
Lemak berlebih : Ya/Tidak 11. Diagnosis : 1.________________
Kurang buah & sayur : Ya/Tidak 2.________________
3.________________
4. Tekanan Darah :________________ mmHg 12. Terapi Farmakologi :
1.___________________________________
5. IMT :____________ cm 2.___________________________________
Tinggi Badan :____________ cm 3.___________________________________
Berat Badan :____________ kg
13. Konseling :__________________
6. Lingkar Perut :____________ cm _____________________________________
GDS : __________________
Kolesterol : __________________ Pemeriksa,
Asam Urat : __________________
______________________________
PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Raden Kusno. Surel : dinkesppkbkabmempawah@gmail.com
M E M P A W A H Kode Pos 78912
DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM
NO. :______________________ NIK :______________________
Tanggal Pemeriksaan :______________________ No. Telp. :______________________
Nama :______________________ Status Pendidikan :______________________
Tanggal Lahir :______________________ Pekerjaan :______________________
Jenis Kelamin :______________________ Status Perkawinan :______________________
Alamat :______________________ Golongan Darah :______________________
1. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga 7. Gangguan Penglihatan
Riwayat 1 :__________________________ Mata Kanan : Ya/Tidak __________
Riwayat 2 :__________________________ Mata Kiri : Ya/Tidak __________
Riwayat 3 :__________________________
8. Gangguan Pendengaran
2. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri Curiga Tuli Kongenital
Riwayat 1 :__________________________ Telinga Kanan : Ya/Tidak
Riwayat 2 :__________________________ Telinga Kiri : Ya/Tidak
Riwayat 3 :__________________________
Serumen : Ya/Tidak
3. Faktor Risiko Telinga Kanan : Ya/Tidak
Merokok : Ya/Tidak Telinga Kiri : Ya/Tidak
Konsumsi Alkohol : Ya/Tidak
Kurang Aktifitas Fisik : Ya/Tidak 9. Hasil Pemeriksaan IVA :_____________
Pola Makan Gula berlebih : Ya/Tidak 10. Hasil Pemeriksaan Sadanis :_____________
Garam berlebih : Ya/Tidak
Lemak berlebih : Ya/Tidak 11. Diagnosis : 1.________________
Kurang buah & sayur : Ya/Tidak 2.________________
3.________________
4. Tekanan Darah :________________ mmHg 12. Terapi Farmakologi :
1.___________________________________
5. IMT :____________ cm 2.___________________________________
Tinggi Badan :____________ cm 3.___________________________________
Berat Badan :____________ kg
13. Konseling :__________________
6. Lingkar Perut :____________ cm _____________________________________
GDS : __________________
Kolesterol : __________________ Pemeriksa,
Asam Urat : __________________
______________________________