Sarcina extrauterina

1. SARCINA ECTOPICĂ

2. 2
DEFINIŢIE
 Sarcina ectopică (extrauterină) reprezintă
implantarea unui embrion în afara cavităţii
endometriale (endometrului).
 Embrionul poate fi implantat în trompe, ovare,
abdomen sau cervix.
 Mai mult de 95% dintre sarcinile ectopice se
dezvoltă în trompele uterine, şi aproape 80% dintre
SEU se implantează în porțiunea ampulară a
trompelor.

3. 3
INCIDENȚĂ
 Între 1,2-1,4 % dintre toate sarcinile și în creștere pentru că:
 Crește rata de boli sexual transmisibile
 Tratamentul uneori incomplet cu antibiotice pentru episoadele
de infecții pelvine poate determina o obstrucție incompletă a
trompelor
 Rata ridicată a avorturilor
 Reproducerea asistată medical
 Folosirea steriletelor
 Antecedente de sarcină ectopică duc la de 10 ori mai multe
șanse să apară o nouă sarcină ectopică

4. 4
Importanță
 Sarcina ectopică a fost cea de-a patra cauză de
moarte maternă în Confidential Enquiry into
Maternal Deaths (CEMD) din Marea Britanie
2000-2002, reprezentând 73% din toate decesele
în sarcina incipientă.
 Este cauza cea mai frecventă de moarte maternă în
primul trimestru.
 Două treimi din femeile care au murit de sarcină
extrauterină au fost incorect diagnosticate în
serviciile de medicină generală sau la serviciile de
primire de urgență

5. 5
ISTORIC
 Sarcina ectopică a fost descrisă pentru prima dată de
Albucasis în 963 DC.
 Mortalitatea era 69% iar conduita obișnuită era
expectativă
 1884 - Robert Lawson Tait din Birmingham a
executat prima salpingectomie reușită
 1953 - Stromme - Conservative surgery of the tube
 1973 - Shapiro & Adller - Laparoscopic
salpingectomy
 1991 - Young et al - Laparoscopic Salpingotomy

6. 6
ETIOLOGIE
Orice factor care întârzie transportul oului
fertilizat prin trompă
Trompele falopiene favorizează implantarea în
mucoasa tubară înseși astfel determinând
apariția sarcinii ectopice tubare.
Acești factori pot fi congenitali sau dobândiți.

7. 7
ETIOLOGIE
 CONGENITALI
 - Hipoplazie tubară, Diverticuli tubari congenitali,
Ostiae accesorii, Stenoză parțială, Trompe sinuoase
 CÂȘTIGAȚI
– Inflamatori: BIP, Avort septic, Febră puerperală, aderențe
intraluminale
– Chirurgicali: reconstrucție tubară, recanalizarea tromplelor
– Neoplazice: Miom al ligamentului larg, tumoare ovariană
– Alte cauze: IUCD, Endometrioză, Tehnici de reproducere
asistată (IVF, GIFT), Sarcină ectopică în antecedente

8. 8

9. 9
EVOLUȚIE NATURALĂ
 Sarcina ectopică este de obicei un ou normal care se
implantează într-un loc neprielnic. În acea zonă nu există
nici un mecanism care să limiteze invazia. Sângerările
repetate duc în final la întreruperea evoluției sarcinii
 În aproape 60% din cazuri poate să apară resorbția spon-
tană
 În sarcina ectopică uterul suferă hiperplazie și hipertrofie a
miometrului și o reacție deciduală
 În sarcinile tubare, ampulare sau infundibulare, datorită
contracțiilor trompei, oul va fi detașat și expulzat în cavi-
tatea abdominaă unde își poate continua evoluția (ca o
sarcină abdominală secundară)

10. 10
Sacina ectopică ruptă

11. 11
EVOLUȚIE NATURALĂ
 Detașarea oului este însoțită cel mai adesea de o sângerare
variabilă ca și cantitate: hematosalpinx, metroragie,
sângerare intraperitoneală.
 Cheagurile de sânge din abdomen pot îngloba trompa și să
formeze un hematocel peritubar sau, dacă se situează într-o
poziție declivă să constituie un hematocel retrouterin (în
fundul de sac Douglas)
 După ceva timp hematocelul poate fi acoperit de intestine
și de epiploon. Hematocelul se poate suprainfecta iar
puroiul poate să se deschidă în rect, vagin sau vezica
urinară.

12. 12

13. 13
EVOLUȚIE NATURALĂ
 Ruperea clasică a trompei prin supradistensie este destul de
rară, de obicei trompa este penetrată de trofoblast
 Sângerarea intraperitoneală poate fi importantă și să
determine inundație peritoneală. În această situație sângele
ocupă întraga cavitate abdominală incluzând spațiile
subdiafragmatice
 Sarcinile ating luna a treia sau a patra în mod excepțional.
Cel mai adesea se observă oligoamnios și malformații
fetale.
 Inserția placentei poate să acopere intestinele sau alte
organe iar îndepărtarea ei poate fi periculoasă

14. 14
EVOLUȚIE NATURALĂ
 Uneori oprirea în evoluție
a sarcinii este urmată de
mumificare și calcificare
pe o perioadă de ani de
zile
 Dacă fătul ajunge în
cavitatea abdominală și
este lipsit de membrane,
calcificarea tegumentelor
lui conduce la formarea
unui litopedion.

15. 15
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
 Semnele clinice ale unei sarcini tubare sunt variabile și
depind de faptul dacă s-a produs sau nu ruptura. De obicei
femeia crede că este gravidă în mod normal sau crede că
avortează o sarcină intrauterină.
 De multe ori diagnosticul este dificil de precizat.
Simptomele și semnele unei sarcini ectopice pot adesea să
fie imprecise sau bizare iar pacientele consultă medicul
înainte să se instaleze tabloul clinic clasic.
 Medicul trebuie să depună toate eforturile pentru a pune
diagnosticul înainte de a avea loc un accident grav, dar
sarcina nu este deloc simplă

16. 16
SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ
 Durerea este simptomul cel mai comun pentru consultație, și este prezent în
96,3% din cazuri;
 Sângerările neregulate reprezintă al doilea, cu o frecvență de 74,1% dintre
situații.
 Alte simptime mai pot fi durerea în umăr, simptome gastrointestinale și
sincopa. De asemenea a mai fost considerat ca al doilea cel mai obișnuit
semn durerea anexială, care este prezentă la 85% până la 95% dintre
paciente. Sângerarea vaginală neregulată provine din endometru, trompe sau
chiar de la nivelul colului uterin.
 Alte manifestări includ fenomenul Arias-Stella și transofrmarea deciduală.
Acestea sunt rare și mai mult o curiozitate decât un ajutor semnificativ
pentru a pune diagnosticul de sarcină ectopică.
 Semnele fizice, deși de ajutor, au rol ceva mai mic în afară de cazul șocului
hemoragic. O masă palpabilă pelvine se găsește numai în aproximativ 50%
din cazuri.
 De aici nevoia unor criterii mai obiective.

17. 17
DIAGNOSTIC
“Pregnancy in the fallopian tube is a black cat on
a dark night. It may make its presence felt in
subtle ways and leap at you or it may slip past
unobserved. Although it is difficult to distinguish
from cats of other colours in darkness, illumina-
tion clearly identifies it.”
Mc. Fadyen - 1981

18. 18
DIAGNOSTIC
 În ultimii ani deși incidența sarcinii ectopice a crescut,
rata de deces din cauza acestei boli a scăzut.
 Acest lucru se datorează răspândirii pe scară largă a
testelor diagnostice și a atenției sporite pentru posibila
gravitate a bolii.
 De aici rezultă un diagnostic mai precoce și un
tratament eficient.
 La momentul actual rata de ruptură tubară este de
numai 20%.

19. 19
Primii pași
 Pacientele suspectate clinic de a avea o sarcină ectopică
intră în două mari categorii: cele care au abdomin acut și
care au indicație chirurgicală imediată și cele care sunt
stabile clinic și la care se mai pot efectua o serie de
proceduri diagnostice.
 Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate în
serviciul de urgență cu un test de sarcină și culdocenteză.
Dacă amândouă sunt pozitive diagnosticul de sarcină
ectopică este sigur în proporție de 99,2%.
 Culdocenteza este ieftină, rapidă și ușor de executat. Cel
mai adesea determină efectuarea unei intervenții imediate
 Trebuie menționat că o culdocenteză negativă nu înlătură
suspiciunea de sarcină ectopică.

20. 20
METHODE DE
DIAGNOSTIC PRECOCE
 Teste imunologice care folosesc anticorpi mono-
clonali față de beta HCG
 Examen ecografic – cu sondă abdominală și vagi-
nală, inclusiv Colour Doppler
 Laparoscopie
 Estimarea progesteronului seric nu este de ajutor
Trebuie folosită o combinație a acestor
metode.

21. 21
Teste de sarcină
 Evaluarea pacientelor pornește de efectuarea unui test de sarcină sensibil
și rapid.
 Sunt folosite atât teste de sarcină pentru sânge cât și pentru urină.
 Testele mai vechi, cu placă de plastic au dat între 15% și 50% rezultate
fals-negative în sarcina ectopică
 Un test cu o sensibilitate de 2,5 mIU/mL are o rată fals-negativă de 0,5%.
Un test urinar pentru beta-hCG care dă un nivel mai mare de 25 IU/L are o
sensibilitate of 99%
 Un test de sarcină din sânge negativ teoretic elimină o sarcină și astfel și o
sarcină ectopică. Un test pozitiv necesită investigații mai departe,
necesitând o evaluare dinamică a titrului de hCG și o examinare ecografică
a pelvisului.
 Atunci când valoarea beta HCG nu se dublează în 48 de ore se confirmă
sarcina ectopică.

22. 22
ECOGRAFIA
Un diagnostic pozitiv de sarcină extrauterină poate fi făcut dacă
se observă mișcări fetale în afara uterului.
De obicei această situație este foarte rară și cam târzie iar
așteptarea pentru a o găsi întârzie punerea diagnosticului și
crește riscul de ruptură tubară.
În practică, ecografia este folosită pentru a identifica o sarcină
intrauterină.
Criteriul ecografic tradițional pentru diagnosticul de sarcină
ectopică este lipsa unui sac gestațional în uter și pacienta
are mai mult de 6 săptămâni de amenoree.
Problema cu acest criteriu este că o treime dintre pacientele cu
sarcină extrauterină nu mai știu data când au avut ultimul
ciclu

23. 23
Sac gestațional parauterin

24. 24
Sonda vaginală
 Folosirea sondei vaginale în diagnosticul sarcinii
extrauterine a devenit tot mai acceptată și
practicată. Metoda a modificat modul de punere a
problemelor în sarcina precoce.
 Comparând cele două tipuri de ecografie, se
consideră că fiabilitatea diagnostică a ecografiei
cu sondă abdominală este în jur de 70% în timp
ce folosirea sondei vaginale poate duce în condiții
ideale cifra la peste 90%.

25. 25
Semne ecografice
Semnele ecografice la nivel de anexă pot să fie:
 Un inel tubar, adică un sac gestațional gol;
 Un sac gestațional cu un pot fetal și cu bătăi ale
inimii embrionului;
 Un sac gestațional care conține un sac vitelin sau
un embrion; și
 O masă anexială alta decât un chist simplu.

26. 26
Pseudosac
Uneori se poate observa un
"pseudosac" intrauterin.
Acesta este o colecție lichidiană
produsă de către sarcina
ectopică, care poate mima un
sac gestațional dând o falsă
imagine a unei sarcini intra-
uterine.
Alături se poate observa un
pseudosac intrauterin (săgeata
neagră) cu o sarcină ectopică în
evoluție în interiorul anexei
(săgeata albă).

27. 27
Lichid liber și o masă
 Ecografia transvaginală
poate să arate un uter gol
(săgeata scurtă albă indică
o linie orizontală subțire,
endometriul) și o masă în
fundul de sac al lui
Douglas (săgeata neagră)
cu puțin lichid liber
(săgeata lungă albă).

28. 28
Sarcina heterotopică
 Sacul unei sarcini normale
intrauterine devine vizibil
la ecografie atunci când
titrul de hCG este mai
mare decât 6500 mIU/mL.
 Atunci când nivelurile
sunt mai mari de această
valoare, absența unui sac
este asociată cu o sarcină
extrauterină în 86% din
cazuri

29. 29
Laparoscopia Uneori numai
laparoscopia poate pune
diagnosticul

30. 30
Algoritm de diagnostic
 Se recomandă următoarea conduită pentru evaluarea
femeilor active sexual în perioada de reproducere și care se
prezintă cu durere în abdomenul inferior și/sau sângerare
vaginală în vederea stabilirii posibilității unei sarcini
extrauterine.
 În primul rând se efectuează un test de sarcină (beta-hCG)
din urină. Dacă este pozitiv se indică ecografie.
 Dacă se găsește o masă anexială sugestivă pentru sarcină
ectopică, trebuie tratată ca atare.
 Dacă nu se observă nici o masă anexială la ecografia cu
sondă vaginală și nu se găsește nici un sac gestațional
intrauterin, sarcina ectopică nu se poate exclude și femeia
este supusă unor măsurători dinamice de beta-hCG seric.

31. 31
Conduită
 Decizia finală față de conduita chirurgicală depinde de
dorința pacientei privind viitoarea ei fertilitate.
 Dacă pacienta nu mai dorește copii în viitor, procedeul
chirurgical recomandat este salpingectomia.
 Dacă pacienta dorește să-și păstreze fertilitatea, datele
actuale arată că în majoritatea cazurilor acest lucru este
posibil prin chirurgie conservatoare.
 Indiferent de tipul de intervenție folosit, rata de sarcină
după o sarcină ectopică este scăzută cu 40% până 70%.
 Opțiunile conservatoare se situează între exprimarea unui
avort tubar prin capătul distal al trompei până la o rezecție
segmentară urmată de o anastomoză secundară pentru o
sarcină ectopică istmică.

32. 32
Tratament
Sarcina ectopică poate fi tratată medical sau
chirurgical.
Alegerea tratamentului trebuie făcută ținând
cont de situația clinică a pacientei și de
preferințele ei.

33. 33
CONDUITA ÎN SARCINA
ECTOPICĂ COMPLICATĂ
Spitalizare
Reanimare
– Tratamentul șocului
– Poziție culcată cu picioarele ridicate
– Analgezice
– Transfuzie de sânge

34. 34
Tratamentul chirurgical
 Modalitățile chirurgicale pentru sarcina ectopică includ laparoscopia și
laparotomia.
 Abordul laparoscopic însoțit de o terapie conservatoare a trompei
(salpingostomie sau salpingotomie) reprezintă modalitatea chirurgicală
de elecție în cazul pacientelor stabile hemodinamic pentru următoarele
motive:
 (1) Intraoperator se pierde mai puțin sânge,
 (2) Este necesară mai puțină terapie analgezică în postoperator,
 (3) Spitalizarea este mai scurtă și
 (4) Costurile pe pacientă sunt mai mici. După laparoscopie trebuie
urmărite nivelurile de β-hCG până ce acestea scad la zero.
 Dacă nivelurile de β-hCG rămân în platou, cresc sau nu scad cu mai
mult de 15% în 48 de ore, se impune tratamentul cu metotrexat sau
salpingectomia.

35. 35
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE
 Dacă se pune problema tratamentului laparoscopic, primul
criteriu este competența operatorului în a efectua o astfel
de operație. Pacientele trebuie să fie stabile fără un hemo-
peritoneu semnificativ.
 În cel mai bun caz, sarcina ectopică trebuie să fie situată în
zona ampulară a trompei și trebuie să nu aibă mai mult de
3 cm în diametru. Trompa trebuie să fie ușor accesibilă.
 Tehnica propriu zisă este aceeași ca și pentru o salpingo-
stomie efectuată prin laparotomie. Incizia se face pe mar-
ginea antimezenterică a trompei folosind electrocauterul
sau un laser, iar produsele concepției sunt îndepărtate cu o
pensă sau cu aspiratorul.

36. 36
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE

37. 37
TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE
 Opțiunea de a înlătura trompa în cadrul unei laparoscopii
permite efectuarea unui procedeu chirurgical radical într-o
manieră conservatoare. În plus, salvarea trompei nu este
întotdeauna posibilă sau recomandată cum ar fi în cazul
unei rupturi repetate, a unei ruperi importante a trompei
sau a eșecului unei salpinstomii.
 Salpingectomia laparoscopică, parțială sau completă, oferă
multe avantaje față de laparotomie. Folosirea pensei
bipolare și a buclelor de sutură preformate (Endoloop,
Ethicon Corp., Sommerville, NJ) ușurează efectuarea
acestei proceduri.

38. 38
Terapia chirurgicală
 În trecut, laparotomia și salpingectomia era
recomandată pentru pacientele instabile hemo-
dinamic.
 Odată cu îmbunătățirile apărute în anestezie și
monitorizarea cardiovasculară, împreună cu
ridicarea nivelului de pregătire în chirurgia
laparoscopică, este posibil să se execute proceduri
laparoscopice și în cazurile cu instabilitate
hemodinamică.
 După salpingectomie nu mai este recomandat să se
măsoare dinamic nivelurile de β-hCG.

39. 39
TERAPIAADJUVANTĂ
 Medicația folosită este aceeași ca și în cazul chirurgiei
pentru bolile cronice tubare în cazul infertilității.
 Include profilaxia cu antibiotice, soluții macromoleculare
instilate în cavitatea abdominală postoperator prin portul
de laparoscopie pentru a preveni formarea aderențelor.
 Pacientele Rh-negative trebuie să primească
gammaglobulină antiD.
 Postoperator, pacientele trebuie urmărite cu o
histerosalpingografie la patru luni de la operație și o
laparoscopie la un an după operație dacă nu a apărut nici o
sarcină.

40. 40
Terapia medicală
 Metrotrexatul trebuie considerat ca prima opțiune de
tratament la toate pacientele care îndeplinesc criteriile
pentru tratament medical. A fost descris pentru prima dată
de Tanaka et al (1982)
 Metotrexatul este un antimetabolit care interferează cu
conversia acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic
inhibând în acest fel sinteza ADN și diviziunea celulară. În
felul acesta oprește evoluția sarcinii.
 Pentru că în unele cazuri metotrexatul poate produce
hepatotoxicitate și supresia măduvii osoase, trebuie
evaluate înainte de administrare funcția hepatică, nivelul
celulelor sanguine și nivelul de β-hCG înainte de terapia cu
metotrexat.
 Enzimele hepatice și hemoleucograma vor fi repetate pe
parcursul tratamentului și acesta va fi întrerupt dacă apar
rezultate anormale.

41. 41
Terapia medicală
 Metotrexatul se poate administra local prin injectare în aria
sarcinii cu ghiaj ecografic sau laparoscopic, sau prin
injecții i.m. în doză unică sau multiplă.
 În general se administreayă 50 mg/m2 și se repetă dozările
de β-hCG. Dacă acestea nu scad cu mai mult de 15%,
tratamentul se repetă peste o săptămână.
 Dintre pacientele care primesc metotrexat, 64% sunt
vindecate cu o singură doză. Alte 14% necesită două sau
trei doze. Toate conduc la o rată totală de vindecare de
78%. Pacientele care sunt vindecate cu metotrexat au
aceleași rate de fertilitate ulterioară ca și pacientele tratate
chirurgical.
 Din nefericire, 20% dintre pacientele tratate medical vor
ajunge până la urmă la intervenție chirurgicală

42. 42
Sarcina ectopică cervicală
 Este foarte rară, sub 1% dintre toate ectopicele și are o incidență de
una la 2500 sarcini până la una la 18,000.
 În trecut era asociată cu o mortalitate ridicată prin hemoragie
importantă și se trata cu histerectomie.
 Ecografele cu rezoluție bună și diagnosticul precoce al acestor sarcini
permit o conduită mai conservatoare în scopul de a păstra fertilitatea.
 Factori predispozanți pentru sarcina ectopică cervicală sunt manevre
anterioare la nivelul canalului cervical, anomalii anatomice (fibroame,
sinechi), sterilete, FIV și expunere la dietilstilbestrol.
 La ora actuală se intervine conservator la femeile care mai doresc
păstrarea fertilității. Sarcina se evacuează parțial mecanic după
chimioterapie. Se folosesc metode de tamponament hemostatic. Ideea
este de a micșora cantitatea de țesut trofoblastic: prin chiuretaj
tradițional, rezecție histeroscopică, drenaj ecoghidat

43. 43
Sarcina ectopică ovariană
 Sarcina ovariană este și mai rară. Incidența este de una la
2100 sarcini până la una la 60.000, reprezentând între 1 și
3% dintre toate sarcinile ectopice
 În 1878, Spiegelberg descrie patru criterii pentru diagnos-
ticul anatomopatologic al sarcinii ectopice: trompa trebuie
să fie normală, sacul gestațional trebuie să fie situat anato-
mic pe ovar, ovarul și sacul gestațional trebuie să fie legate
de ligamentul utero-ovarian, țesutul placentar trebuie să fie
amestecat cu corticala ovarului.
 Tratamentul constă în ovariectomie sau rezecție parțială de
ovar

44. 44
Sarcina ectopică cornuală (interstițială)
 Segmentul interstițial al trompei este segmentul cel mai
apropiat de peretele muscular al uterului. Sarcina
interstițială din toate sarcinile ectopice
 Ruptura unei sarcini avansate de acest fel poate determina
o hemoragie catastrofică, cu o rată de mortalitate mare.
 Tratamentul tradițional al sarcinii interstițiale a fost
rezecție cornuală sau histerectomie în cazul unor
modificări severe ale uterului
 Există comunicări de cazuri rezolvate prin rezecție
laparoscopică a unor sarcini cornuale
 Metotrexatul a fost si el folosit ca tratament de prima
intentie

45. 45
Sarcina ectopică abdominală
 Poate avea o frecvență până la 1.4% din toate sarcinile
ectopice. Reprezintă sarcinile implantate pe epiploon,
organele vitale sau marile vase.
 Mortalitatea maternă poate atinge 20%. Sarcinile avansate
au risc de hemoragie, CID, ocluzie intestinală și fistule.
Frecvent fătul este viabil ceea ce îngreunează luarea unei
decizii.
 Cu cât sarcina abdominală este diagnosticată mai târziu, cu
atât complicațiile posibile sunt mai redutabile. Riscul de
sângerare fiind mare în caz de înlăturare a sarcinii, este
necesară o atenție specială în luarea unei decizii în a
îndepărta sau nu placenta

46. 46
Concluzii
 Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune viața
pacientei in pericol.
 Sarcinile ectopice cu localizare neobișnuită sunt întâlnite
mai puțin frecvent dar sunt mai periculoase.
 Ecografiile cu rezoluție mare, RMN-ul și testele serice de
β-hCG ultrasensibile trebuie să ajungă la un diagnostic
precoce.
 Clinicianul trebuie să aibă în minte și aceste posibilități
rare. Nu există studii largi privind eficiența diferitelor
tipuri de conduită.
 De obicei trebuie aleasă modalitatea de tratament cu care
medicul este obișnuit.
 Trebuie avută în vedere posibilitatea imediată de a putea
efectua o hemostază chirurgicală de urgență.

47. 47
From Cochrane Review Abstracts
Interventions for tubal ectopic pregnancy
Posted 07/01/2007
 Introduction
 Date of Most Recent Substantive Amendment: 2006 11 16
 Background
 Treatment options for tubal ectopic pregnancy are; (1) surgery, e.g.
salpingectomy or salpingo(s)tomy, either performed laparoscopically
or by open surgery; (2) medical treatment, with a variety of drugs, that
can be administered systemically and/or locally by various routes and
(3) expectant management.
 Objectives
 To evaluate the effectiveness and safety of surgery, medical treatment
and expectant management of tubal ectopic pregnancy in view of
primary treatment success, tubal preservation and future fertility.

48. 48
Main results
 Thirty five studies have been analyzed on the treatment of
tubal ectopic pregnancy, describing 25 different
comparisons.
 Laparoscopic salpingostomy is significantly less successful
than the open surgical approach in the elimination of tubal
ectopic pregnancy (2 RCTs, n = 165, OR 0.28, 95%
confidence interval (CI) 0.09 to 0.86) due to a significant
higher persistent trophoblast rate in laparoscopic surgery
(OR 3.5, 95% CI 1.1 to 11). However, the laparoscopic
approach is significantly less costly than open surgery (P =
0.03). Long term follow up (n = 127) shows no evidence of
a difference in intra uterine pregnancy rate (OR 1.2, 95%
CI 0.59 to 2.5) but there is a non significant tendency to a
lower repeat ectopic pregnancy rate (OR 0.47, 95% 0.15 to
1.5).

49. 49
Main results
 Systemic methotrexate in a fixed multiple dose intra-
muscular regimen has a non significant tendency to a
higher treatment success than laparoscopic salpingostomy
(1 RCT, n = 100, OR 1.8, 95% CI 0.73 to 4.6). No
significant differences are found in long term follow up
(n=74): intra uterine pregnancy (OR 0.82, 95% CI 0.32 to
2.1) and repeat ectopic pregnancy (OR 0.87, 95% CI 0.19
to 4.1).
 Expectant management is significantly less successful than
prostaglandin therapy (1 RCT, n = 23, OR 0.08, 95% CI
0.02 to 0.39).

50. 50
Authors' conclusions
In the surgical treatment of tubal ectopic
pregnancy laparoscopic surgery is a cost
effective treatment.
An alternative nonsurgical treatment option
in selected patients is medical treatment
with systemic methotrexate.
Expectant management can not be
adequately evaluated yet.