CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ SUY TIM BẰNG MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ TIM (CRT)

1. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
CẬP NHẬT ĐiỀU TRỊ SUY TIM
BẰNG TẠO NHỊP
TÁI ĐỒNG BỘ TIM ( CRT)
PGS.TS Phạm Quốc Khánh, FHRS
Viện Tim mạch Việt nam
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam

2. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Những thách thức lâm sàng điều trị suy tim
1 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215. 2 Setoguchi S, et al. Am Heart J. 2007;154:260-266.
Mỗi năm có hơn một triệu ca nhập viện với chẩn đoán chính là suy tim1.
Tái nhập viện do suy tim tỷ lệ thuận với nguy cơ tử vong gia tăng2.

3. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Những thách thức về tài chính
Trung bình bệnh nhân suy tim phải nhập viện 1.3 lần trong năm đầu
tiên sau khi bị suy tim cấp tính.2
Trung bình một lần nhập viện do suy tim tiêu tốn của bệnh viện
$8,112.4
Nhập viện do
suy tim
Tác động tài chính
Các bệnh nhân suy tim phải nằm viện lâu ngày với trung bình 4.7
ngày.4
Tăng sử dụng
cơ sở vật chất
Nhập viện do suy tim tác động mạnh vào chi phí y tế1
1 Lloyd-Jones D, et al. Circulation. 2010;121:e46-215.
2 UBC Analysis of 5% Medicare File (Abstract to be published at AHA QCOR or ISPOR).
3 Armed with Bigger Fines, Medicare to Punish 2,225 Hospitals for Excess Readmissions. Kaiser Health News. Aug 2, 2013.
http://www.kaiserhealthnews.org/stories/2013/august/02/readmission-penalties-medicare-hospitals-year-two.aspx
4 aHRQ, HCUP Database 2010 Dataset DRGs 291, 292, 293.

4. Cơ chế tác động
ThÓ tÝch cuèi
t©m thu TT
thÓ tÝch cuèi
t©m tr¬ng TT
T¸i ®ång bé tim
Đồng bộ nhĩ thất
Đồng bộ trong thất Đồng bộ 2 thất
dP/dt, EF
cung lîng tim
HoHL ¸p lùc
NT
đổ đầy tâm
trương TT
thÓ tÝch nh¸t
bãp TP
Đảo ngược tái cấu trúc
(Reverse Remodeling)
Yu CM, Cir 2002; 105: 438

5. Phương pháp tái đồng bộ tim
Nhĩ phải
Thất phải
Thất trái

6. Digoxin,
Diuretics,
Hydralazine ACE-Inh
B-blockers
+ ACE-Inh B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh + CRT
SOLVD
CONCENSUS
-16 to -31%
CIBIS II
COPERNICUS
-35%
RALES
-22%
Tử
vong
Kashani et al- JACC Dec05;46(12):2183-92
Máy tạo nhịp tái đồng bộ là một bước tiến
trong điều trị suy tim
B-blockers
And ACE-Inh
+ Aldosterone
Inh
COMPANIAN &
CARE HF
-36%
Ellenbogen BA et al, JACC 2005

7. CÁC THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG
 Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) do THA,
bệnh mạch vành, bệnh cơ tim giãn mà có:
1. PR  0,16s và/hoặc QRS  0,13s.
2. Dd  60 mm.
3. EF  35%.
(Theo các tác giả Mỹ)

8. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
CRT là phương pháp điều trị đặc biệt hữu ích cho suy tim1-8
1 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549.
2 Cleland J, et al. Eur Heart J. 2006;27:1928-1932.
3 Bristow MR, et al. J Card Fail. 2000;6:276-285.
4 Abraham W, et al. N Engl J Med. 2002;346:1845-1853.
5 Young J, et al. JAMA. 2003;289:2685-2694.
6 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843.
7 Tang A, et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395.
8 Moss A, et al. N Engl J Med. 2009;361:1329-1338.
• Kéo dài sự sống1-3,7,8
• Giảm nhập viện do suy tim1-3,6-8
• Cải thiện chức năng tim1,2,4,6,8
• Gia tăng chất lượng cuộc sống4,5
2000
2010
> 7,000 bệnh
nhân được
nghiên cứu
CARE-HF1,2
COMPANION3
MIRACLE4
MIRACLE ICD5
REVERSE6
RAFT7
MADIT CRT8
CRT là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân suy tim bị rối
loạn chức năng tâm thu và đường dẫn truyền tâm thất chậm.

9. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Liệu pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)
Chúng ta biết gì về CRT?
•Liệu pháp nhằm giải quyết các hậu quả cơ học
do truyền dẫn xung động điện tới thất bị chậm.1,2
•Sử dụng tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ
với nhĩ để tái tạo thời gian dẫn truyền AV phù hợp
và đồng bộ tâm thất. 1,2
•Cải thiện hiệu suất bơm máu1,2
•Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu1,2.
không đồng bộ Hiệu suất bơm máu
1 Daubert JC, et al. Europace. 2012;14:1236-1286.
2 Ellenbogen K, et al. Cardiac Pacing and ICDs. Oxford: John Wiley & Sons; 2008.

10. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Không đồng bộ tâm thất và tái đồng bộ tim
• Không đồng bộ tâm thất1
– Dẫn truyền điện:
Chậm dẫn truyền liên thất hoặc trong buồng thất thường biểu hiện giống như block
nhánh trái.
– Cấu trúc:
Gián đoạn mạng collagen cơ tim làm hỏng đường dẫn truyền điện và hiệu suất cơ
học.
– Cơ học: Bất thường trong chuyển động thành tâm thất với áp lực gia tăng – làm
hư hại cơ học tâm thất.
• Tái đồng bộ tim
– Mục tiêu trị liệu của tạo nhịp
hai buồng thất có đồng bộ nhĩ
• Điều chỉnh thứ tự kích hoạt liên thất, trong thất và nhĩ nhất ở các bệnh nhân có
bất đồng bộ thất.
• Bổ sung cho điều trị nội khoa tối ưu.
1. Tavazzi L. Eur Heart J. 2000;21:1211-1214.

11. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Tạo nhịp tái đồng bộ tim
Mục tiêu: Tạo nhịp hai buồng thất có đồng bộ với
nhĩ
–Phương pháp luồn tĩnh mạch: điện cực thất trái qua
xoang vành.
–Phương pháp ngoại tâm mạc: dự phòng

12. Tĩnh mạch tim chủ yếu

13. Đặt điện cực tối ưu
Obtain anatomical info about target & match best lead
Detect exactly where lead is & how far from target

14. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
CRT giảm nhập viện do suy tim1,2
CRT được chứng minh là giảm nhập viện do suy tim đối với các bệnh nhân
được chỉ định cấy CRT.
53%
Giảm nhập
viện do suy
tim1
52%
Giảm nhập
viện do suy
tim2
REVERSE CRT-D Clinical Trial CARE-HF CRT Clinical Trial
1 năm sau cấy máy
1 Linde C, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:1834-1843.
2 Cleland J, et al. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549.
Chỉ định CRT/ độ II Chỉ định CRT/ độ III/IV

15. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Kỹ thuật CRT-D chưa được sử dụng đúng mức1
Kỹ thuật CRT-D có tiềm năng to lớn để ứng dụng nhằm cải thiện cả
kết quả lâm sàng và kinh tế trên các bệnh nhân suy tim.
• Dưới 40% số các bệnh nhân phù
hợp được cấy máy CRT 1
1 Fonarow GC, et al. Circ Heart Fail. 2008;1:98-106.
• Trong 1/3 các nghiên cứu thực hành
cải thiện suy tim IMPROVE HF,
không có một bệnh nhân đủ tiêu
chuẩn nào được cấy máy CRT1

16. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Hướng dẫn ACCF/AHA/HRS 2012 cho cấy máy CRT
Chỉ định độ I - Class I
CRT được chỉ định cho bệnh nhân có*
• LVEF ≤ 35%
• Sinus rhythm
• Left Bundle Branch Block (LBBB)
• QRS duration ≥ 150 ms
• NYHA class II, III, or ambulatory
Class IV symptoms
• Guideline-Directed Medical Therapy
(Level of Evidence: A for NYHA class
III/IV;
Level of Evidence: B for NYHA class II)
Chỉ định độ IIa - Class IIa
CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • LBBB
• QRS duration 120 to 149 ms
• NYHA class II, III, or ambulatory Class IV symptoms
• Guideline-Directed Medical Therapy
(Level of Evidence: B)
CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• LVEF ≤ 35% • Sinus rhythm • Non-LBBB pattern
• QRS duration ≥ 150 ms
• NYHA class III, or ambulatory Class IV symptoms
• Guideline-Directed Medical Therapy
(Level of Evidence: A)
CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• Atrial fibrillation • LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical
Therapy
If a) the patient requires ventricular pacing or otherwise meets
CRT criteria, and b) AV nodal ablation or pharmacologic rate
control will allow near 100% ventricular pacing with CRT.
(Level of Evidence: B)
CRT có thể hữu ích cho bệnh nhân có:
• LVEF ≤ 35% • Guideline-Directed Medical Therapy
• Anticipated requirement for significant (> 40%) ventricular pacing
(Level of Evidence: C)
* Assuming patient are on chronic, optimal medical therapy and
have a reasonable expectation of survival with good functional
status for > 1 year.
Tracy CM, Epstein AE, Darbar D, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS
Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based
Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol.
October 2, 2012;60(14):1297-1313.

17. Chỉ định cắt nút nhĩ thất + CRT ở BN rung nhĩ

18. Phòng ngừa tiến triển suy tim bệnh nhân NYHA II
2004
MIRACLE
ICD4
2009
MADIT-CRT7
2010
RAFT8
2009
REVERSE 5,6
References available at the end of the presentation

19. Thiết kế nghiên cứu RAFT8
So sánh ICD và CRT-D ở ệnh nhân suy tim
19 | Medtronic
Confidential
CRT-D
NYHA Class II (80%) and III (20%)
QRS 120 ms
EF 30%
Điều trị nội khoa tối ưu
Điểm dừng
Chết do êất kỳ nguyên nhân
hoặc nhập vịn do suy tim
ICD
1:1
n=904 n=894
n=1.798
Theo dõi
Mỗi 6 tháng
Trung êình 40 tháng
Ngẫu nhiên
Mù kép
References available at the end of the presentation

20. RAFT8 Primary Endpoint
Chết do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện do suy tim
20 | Medtronic
Confidential
No. at Risk
CRT-D
ICD
894
904
790
770
615
572
429
384
278
214
130
101
41
19
25%
Risk Reduction in
HF hospitalization
or mortality for
NYHA II & III
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6
Năm theo dõi
Probability
of
Event-free
Survival
CRT-D
ICD
HR (95% CI): 0.75 (0.64, 0.87)
P < 0.001
References available at the end of the presentation

21. RAFT8 Secondary Endpoint
Chết do bất kỳ nguyên nhân – tất cả các bênh nhân
21 | Medtronic
Confidential
No. at Risk
CRT-D
ICD
894
904
849
841
685
670
502
482
333
289
167
149
53
35
25%
Risk Reduction
in mortality
for NYHA II & III
References available at the end of the presentation
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6
Years of Follow-up
Probability
of
Survival
CRT-D
ICD
HR (95% CI): 0.75 (0.62, 0.91)
P = 0.003

22. RAFT8 Secondary Endpoint
Chết do bất kỳ nguyên nhân – NYHA II
22 | Medtronic
Confidential
No. at Risk
CRT-D
ICD
708
730
679
687
530
533
361
366
206
189
89
83
20
13
References available at the end of the presentation
29%
Risk Reduction
in mortality
for NYHA II
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6
Years of Follow-up
Probability
of
Survival
CRT-D
ICD
HR (95% CI): 0.71 (0.56, 0.91)
P = 0.006

23. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Block nhĩ thất (AV Block)
Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định
cấy máy tạo nhịp
Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ
thất

24. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1
• Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai
buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh
nhân có:
– Chỉ định mức I hoặc IIa
– NYHA Class I, II, or III
– LVEF ≤ 50%
– Có ít nhất một trong các block sau:
o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3.
o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự
hội chứng máy tạo nhịp.
o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo
nhịp ở 100 ppm.
• Tiêu chí đánh giá chính:
– Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân)
– Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch
– Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu (
Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI)
1. Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593

25. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Đánh giá theo các tiêu chí*:
BiV giảm nguy cơ 27%**2
* Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%.
** So với tạo nhịp thất phải.
2 BLOCK HF CLINICAL STUDY

26. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Chỉ định CRT

27. Tối ưu hóa hoạt động
nhĩ thất và thất thất

28. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Ca lâm sàng
Bênh nhân : P.Q.A nam, 41 tuổi
Tiền sử: Bloc nhĩ thất cấp III từ nhỏ
Được tạo nhịp vĩnh viễn DDDR từ năm 2009, Khi đăt tạo
nhịp chức năng tim trong giới hạn bình thường
Năm 2014 được kiểm tra phát hiện suy tim với các dấu hiệu
ĐTĐ và siêu âm tim

29. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
ĐTĐ với hình ảnh
tạo nhịp 2 buồng và
độ rộng QRS 200ms
Siêu âm tim
Điện tâm đồ và siêu âm tim trước CRT

30. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
X quang ngực khi cấy CRT

31. Medtronic Confidential
Do not copy or distribute
Điện tâm đồ và siêu âm tim sau CRT
ĐTĐ sau tạo nhịp CRT với
Độ rộng QRS 120ms
Siêu âm tim sau
1 tuần CRT

32. KÕt luËn
• Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim có tỉ lệ
thành công về kỹ thuật
• CRT giúp cải thiện có ý nghĩa các thông số lâm sàng và cận
lâm sàng trên các bệnh nhân suy tim nặng không còn đáp
ứng với điều trị nội.
• CRT mở rộng trong chỉ định cho bệnh nhân bị block nhĩ
thất
Hiệu quả của phương pháp tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT)

33. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION