1. Diagnosa Laboratorium
Kelainan Lemak Darah
dr. Marzuki Suryaatmadja dan dr. Erwin Silman
Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta.
Pendahuluan rangka dimana enzim lipase lipoprotein (LL) memecah trigli-
serida dan melepaskan monogliserida dan asam lemak bebas
Penyakit jantung koroner (PJK) merupakan penyebab ke- (free fatty acid = FFA). Partikel sisa kembali ke sirkulasi umum.
matian utama di Amerika Serikat, Jerman Barat dan banyak Setelah mengalami perubahan lalu diambil oleh hati. Hal ini
negara Barat lain yang tergolong negara industri yang maju. berarti bahwa dengan cara tersebut trigliserida makanan
Untuk menurunkan angka kematian dan angka kesakitan PJK diangkut ke jaringan adiposa sedangkan kolesterol makanan ke
telah banyak dilakukan penelitian terhadap berbagai faktor hati. Sebagian kolesterol ini akan diubah menjadi asam em-
risiko dari timbulnya atherosklerosis, perubahan pembuluh pedu, sebagian lagi diekskresi ke empedu tanpa diubah lagi dan
darah koroner, dengan maksud agar dapat diketahui secara dini sebagian lagi disebarkan ke jaringan lain.
dan dengan demikian dapat dicegah. Berdasarkan berbagai Pada jalur endogen trigliserida disintesa di hati bila diit
penelitian epidemiologik dinyatakan bahwa zat lemak darah mengandung asam lemak yang dengan gliserol membentuk tri-
adalah faktor risiko utama timbulnya atherosklerosis/ PJK. gliserida yang disekresi ke sirkulasi sebagai inti dari VLDL. Di
Di negara-negara berkembang khususnya di kota-kota besar kapiler jaringan terjadi penguraian trigliserida oleh LL dan
juga dijumpai kecenderunganmeningkatnya PJK. Demikian penggantian trigliserida oleh ester kolesterol sehingga VLDL
pula kadar lemak darah yang mengarah ke pola yang dijumpai berubah menjadi LDL melalui IDL(intermediate- density-li-
di negara maju sehingga perlu pula diketahui dan diterapkan poprotein). LDL berfungsi untuk mengirimkan kolesterol ke
diagnosa laboratorium terhadap adanya kelainan zat lemak jaringan ekstra—hepatik seperti sel-sel korteks adrenal, ginjal,
darah. otot dan limfosit. Sel-sel tersebut mempunyai reseptor-LDL di
Biokimia danfaal zat lemak darah permukaannya. Di dalam. sel LDL melepaskan kolesterol untuk
Telah lama dikenal ada 3 jenis lipida yaitu kolesterol,trig- pembentukan hormon steroid dan sintesa dinding sel. Selain itu
liserida dan fosfolipida. Untuk dapat diangkut dengan sirkulasi ada pula sel-sel fagosit dari sistem retikuloendotel yang
darah maka lipida, yang bersifat tidak larut di dalam air, menangkap dan memecah LDL. Bila sel-sel mati maka
berikatan dahulu dengan protein khusus, apoprotein, sede- kolesterol terlepas lagi dan diikat oleh HDL. Dengan bantuan
mikian rupa sehingga bentuk ikatan tersebut yang dikenal se- enzim Lesitin—kolesterol asiltranferase (LCAT) kolesterol ber-
bagai lipoprotein dapat larut di dalam air. ikatan dengan asam lemak dan dikembalikan ke VLDL dan
Berdasarkan beberapa cara pemeriksaan dapat dibedakan LDL. Sebagian lagi diangkut ke hati untuk diekskresi ke em-
beberapa jenis lipoprotein (LP) yaitu kilomikron, VLDL (very pedu. Gambar 1 memperlihatkan bagan metabolisme LP se-
—low—density—lipoprotein), LDL (low—density-lipoprotein) dangkan pada gambar 2 terlihat interaksi antara LDL dengan sel
dan HDL (high—density—lipoprotein) dengan ciri-ciri seperti perifer.2,3
dapat dilihat pada tabel l 1,2,3 Ada 2 teori yang menerangkan peranan LDL dan HDL dalam
Pengangkutan lipida/lipoprotein dapat dibedakan antara mengatur kadar kolesterol di dalam sel perifer. Yang pertama
jalur eksogen dan endogen. Pada jalur eksogen mula-mula di- mengemukakan mekanisme kebalikan dari pengangkutan
bentuk kilomikron di sel epitel usus dari trigliserida dan koles- kolesterol dimana HDL bekerja mengangkut kolesterol dari sel
terol makanan. Melalui saluran limfe kilomikron masuk ke sir- perifer ke hati berlawanan dengan kerja L.DL. Yang kedua
kulasi amum dan sampai ke kapiler jaringan adiposa dan otot menyebutkan adanya hambatan bersaing antara HDL dan LDL
pada reseptor dari sel perifer. Tingginya kadar
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 30

2. Tabel 1. Klasifikasi lipoprotein
ultracentrifuge : Chylomicron VLDL LDL HDL
1) densitas hidrasi < 0.95 0.95 - 1.006 1.019 — 1.063 1.063 — 1.21
(g/ml )
2) kecepatan flotasi > 400 20 - 400 0 — 20 —
(Sf)
3) elektroforesa tidak bergerak pre - beta beta alfa
4) diameter (A) 800 - 5000 300 - 800 180 - 280 50 - 120
5) susunan :
% trigliserida 85 52 10 4
% cholesterol ester 4 17 37 18
% cholesterol 2 7 8 2
% phospholipida 7 15 23 25
% protein 22 51
1-2 9
6) apoprotein utama A, B, C, B, C, E B A, E
usus usus, hati hasil akhir usus, hati
7) asal
metabolisme
VLDL
8) fungsi transport transport transport transport
trigliserida trigliserida cholesterol cholesterol dari sel
eksogen endogen dan phospho- perifer ke hati ( ? )
lipids ke sel
perifer
liver glycerol
free tatty acids peripheral
cell
arairi)oproteins
frr5if erides
phasphollpids
Gambar 1. Metabolisme
Lipoprotein. km. IDL ,-''-1 LDL HDL
Dikutip dari Brewer et al1
cell
monoglycende
liver
apolipoproteins
fatty acids
r
triglycerides lipoprotein
phospholipids lipase
acid lipase
VLDL IDL
® LDL cholestero
ester
hydrolyase
Gambar 2. Bagan interaksi
antara LDL dengan
sel perifer.
Dikutip dari Brewer et al1
Cermin Dunia Kedokteran No. 30 15

3. LP yang satu akan menghalangi uptake dari LP yang lain. Ke- tersebut dilakukan dengan melihat kadar kolesterol, trigliserida
dua teori itu dapat dilihat pada gambar 3.4 plasma/serum, "standing plasma/serum" atau nefelometri (
Stone—Thorp's SML profile). Keenam fenotipe dapat dilihat
pada tabel 2 4,s,6
Kelemahan fenotipe di atas adalah tidak dapatnya memberi
keterangan mengenai faktor genetika atau kekurangan (defek)
biokimia yang mendasarinya. Karena itu pada 1973 Goldstein
dan kawankawan mengemukakan klasifi7casi hiperlipopro-
teinemia berdasarkan genotipe, yaitu pola penurunannya dan
kelainan lipid yang predominan pada pedigree tersendiri. Dapat
~~C
q
97{4, r
dilihat adanya beberapa fenotipe pada satu pedigree. Lihat tabel
3 4,s,7,s
111at 4 "•'' 1
11'l l ~
~ , ~ ~ i Kedua sistem ldasifikasi tersebut masih berlaku sampai
sekarang dan masing-masing mempunyai kelebihan dan keku-
Reverse "~`
eobp,19*4'
rangannya. Berbagai keadaan dan penyakit tertentu dapat
Cholesterol
Transport • ~ + menyebabkan terjadinya hiperlipoproteinemia yang disebut
sekunder. Dapat ditemukan fenotipe I sampai dengan V. Li-hat
tabel 4.s
Diperkirakan hiperlipoproteinemia sekunder 40% dari kasus
hiperlipoproteinemia.
Competitive "•
Binding
Pemeriksaan laboratorium
Ada beberapapersyaratanuntuk pengambilan bahan (darah)
000
agar hasilnya mencerminkan keadaan yang sebenarnya dan da-
pat dibandingkan dari waktu ke waktu (pada pengobatan). Pasien
VLDL LDL HDL harus puasa 12—16 jam sebelumnya. Dianjurkan selama 2
minggu sebelumnya chit biasa, tidak makan obat yang mem-
pengaruhi kadar lipida, tidak ada perubahan berat badan dan
sekurang kurangnya 3 bulan sebelumnya tidak sakit berat, infark
Gambar 3. Kedua teori mengenai peranan HDL dan LDL dalam
miokard atau operasi. Stasis vena dihindarkan sedapat mungkin
pengaturan kadar cholesterol di dalam sel perifer. Dilautip dari dan penderita duduk sekurangnya ½ jam.
Brewer, Bronzert4 Serum segera dipisahkan atau bila dipakai plasma maka anti-
Klasifikasi kelainan lemak darah koagulan yang baik adalah EDTA.9,10
Pemeriksaan yang sudah dapat dilakukan disini meliputi :
Berdasarkan kadar-lemak darah dibedakan antara hipolipi-
standing plasma/serum, kolesterol total, kolesterol—HDL,
demia atau hipolipoproteinemia dan hiperlipidemia atau hi-
kolesterol—LDL (cara tidak langsung), lipida total, trigliserida,
perlipoproteinemia. Kelainan dapat bersifat primer dimana
beta—lipoprotein yang sudah agak umum dikerjakan.
kelainan lemak darah tersebut merupakan manifestasi utama;
Fosfolipida, kolesterol—LDL (cara langsung), elektroforesis
biasanya familial. Dapat pula bersifat sekunder yaitu disebabkan
lipoprotein, prof-11 SML dan apoprotein — B dilakukan di
adanya penyakit dasar. Hipolipidemia umumnya bersifat primer
beberapa laboratorium saja. Sedangkan ultrasentrifugasi belum
dan berkaitan dengan kadar kolesterol yang rendah. Beberapa
dikerjakan di Indonesia.
jenis yang telah diikenal adalah defisiensi alfalipoprotein (
penyakit Tangier), hipobetalipoproteinemia dan
Nilai normal
abetalipoproteinemia (sindroma Bassen—Kornzweig).
Pada 1967 Fredrickson, Levy dan Lees mengemukakan Nilai ini dipengaruhi oleh banyak faktor seperti usia, jenis
klasifikasi hiperlipoproteinemia primer berdasarkan kadar ko- kelamin, ras, keadaan sosio—ekonomi, jenis makanan, keaktifan
lesterol dan trigliserida plasma, ultrasentrifugasi dan elektro- fisik dan sebagainya. Kadar lemak dan lipoprotein umumnya
foresa lipoprotein. Dibaginya menjadi 5 tipe, yaitu I, II, III, IV lebih tinggi pada jenis kelamin laid-laid, usia lebih tua, keaktifan
dan V. Komisi WHO pada 1970 mengambil alih Idasifikasi fisik kurang, penduduk daerah urban, kecuali kadar kolesterol—
tersebut dan membedakan tipe II menjadi tipe IIa dan HDL yang sebaliknya.
IIb. Nilai yang normal untuk usia tua mungkin sudah tidak nor-
Dengan pembagian hiperlipoproteinemia primer menjadi 6 mal untuk usia muda. Karena itu dianjurkan untuk tidak
fenotipe tersebut pengertian dan pemahaman kelainan lipida menggunakan kata "normal" tetapi sebatknya "rujukan".
menjadi lebth mudah dan juga bermakna praktis dalam meng- Lagipula sukar sekali menarik batas antara saldt dan tidak, ter-
ikuti pengaruh diit dan pengobatan. lebih lagi untuk mengetahui sudah adanya atherosklerosis atau
Karena metode pemeriksaan yang digunakan tidak selalu belum.
tersedia di semua laboratorium maka selanjutnya klasif kasi
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 30

4. Tabel 2. Klasifikasi fenotipe hiperlipoproteinemia menurut
Fredrickson et al dan Komisi WHO dengan ciri-cirinya.
6
Dikutip dari Assmann5, ICI
>1000
<260 mg/di mg/di
350-500 350-500
T y p e III
mg/dl tng/dl
=1IINIF/3
pre-fi T
200-1000
Type IV <260 mg/dl mg/dl
Dalam hubungannya dengan atherosklerosis berdasarkan pene- terol-LDL, trigliserida, dan apoprotein—B. Sedangkan sebagai
litian epidemiologik maka yang risikonya tinggi adalah teruta- faktor "antiatherogenik" adalah kolesterol —HDL.
ma tipe-tipe hiperkolesterolemia familial, hiperlipidemia kom- Berdasarkan petelitian oleh Lipid Research Clinic dan oleh
binasi, disbetalipoproteinemia dan fenotipe IIa, IIb, III. Hi- Assmann et al di Westphalia telah dianjurkan sebagai pedoman
pertrigliseridemia familial dan fenotipe IV dan V risikonya untuk penggunaan praktis angka-angka kadar faktor-faktor ter-
tidak setinggi tipe-tipe yang tersebut lebih dahulu itu. sebut dihubungkan dengan prognosa dan perlunya terapi. Lihat
Sebagai faktor "atherogenik" adalah kolesterol total, koles- tabel 5.5,8
Cermin Dunia Kedokteran N o . 30 17

5. Tabel 3. Perbandingen Klasifikasi hiperlipoproteinemia familial
menurut genetik dan fenotipik Tabel 5. Nilai perkiraan yang dianjurkan untuk lipida dan
kolesterol lipoprotein
GENETI K FENOTIPI K
Monogenik : Risiko tidak ada meragukan (bor- perlu
Defisiensi Lipase lipoprotein Tipe I (V) derline) — (perlu — pengobatan
(AR) tidaknya pengobatan
Defisiensi Apoliprotein C—II Tipe I (V) tergantung gambaran
(AR) Idinik
keseluruhannya)
Hiperkolesterolemia Familial Tipe Ila (adakalanya IIb)
(AD)
Hipertrigliseridenia Familial Tipe IV (adakalanya V)
(AD) Trigliserida < 150 150— 200 200
Hiperlipidemia Kombinasi (AD) Tipe Ila, IIb, IV Kolesterol—total < 220 220— 260 >260
(adakalanya V) Kolesterol—LDL <150 150— 190 > 190
Kompleks genetik :
Disbetalipoproteinemia Familial Tipe IIl Prognosa Risiko normal Risiko
(AR) baik (standar) meningkat
Hiperkolesterolemia Poligenik Tipe Ila, lib (IV, V)
Kolesterol—HDL :
pria > 55
AR = autosomal recessive inheritance 35—55 < 35
AD = autosomal dominant inheritance wanita > 65 45 — 65 < 45
Heterogenitas fenotipi k terbukti di dalam kelas menurut genetik
(satuan dalam mg/dl)
Tabel 4. Klasifikasi hiperlipoproteinemia sekunder berdasarkan
fenotipe lipoprotein.
an ini sekunder. Bila tanpa penyakit dasar, berarti primer, perlu
dilakukan pemeriksaan famili. Lihat tabel 6.5,7,1°
TIPE
Pengobatan ditujukan kepada penyakit dasarnya dan melihat
Ila/lib III IV pola kelainan hiperlipoproteinemianya (tidak dibicarakan disini)
Diabetes mellitus .
(insulin—dependent, + + + +
asidosis diabetik)
Obesitas + + Tabel 6. Pendekatan rasional terhadap deteksi dan diagnosis hiperl
Penya kit hati ipidemia/hi perlipoproteinemia.
obstruktif + +
Insufisiensi ginjal + + +
Al koholism + +
Hi poti raid + +
"Disproteinemia" + + + +
Lupus ertitematosus + + +
Mieloma + +
Porfiria +
Sindroma Werner +
Pendekatan rasional terhadap deteksi dan diagnosis hiperlipi-
demia
Untuk mengetahui adanya hiperlipidemia/hiperlipopro-
teinemia dengan pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida
dan standing plasma/serum sudah dapat diketahui sebagian
besar kasus. Juga dapat dikenal fenotipenya, kecuali untuk
fenotipe III yang memerlukan rujukan. Pemeriksaan profit
SML membantu mengenali fenotipe hiperlipoproteinemia.
Untuk membuat prognosa risiko atherosklerosis dan PJK
perlu ditetapkan kadar kolesterol—HDL dan kolesterol—LDL
baik secara langsung atau dengan rumus Friedewald. Selanjut-
nya mencari penyakit dasarnya yang bila ada berarti kelain-
Daftar Kepustakaan dapat diminta pada penulis / redaksi.
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 30