Эскина Э.Н. Медикаментозная терапия глаукомы — Офтальмологические университеты НИИГБ РАН
•
0 likes•785 views
Подробнее: http://www.sfe.ru/about/news/medikamentoznoe_lechenie_glaukomy.html
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (20)
Similar to Эскина Э.Н. Медикаментозная терапия глаукомы — Офтальмологические университеты НИИГБ РАН
Similar to Эскина Э.Н. Медикаментозная терапия глаукомы — Офтальмологические университеты НИИГБ РАН (20)
Эскина Э.Н. Медикаментозная терапия глаукомы — Офтальмологические университеты НИИГБ РАН
- 1. ГЛАУКОМА – основные принципы терапии Офтальмологические образовательные университеты Эскина Эрика Наумовна - доктор медицинских наук, профессор Кафедра офтальмологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации ФМБА» Кафедра глазных болезней ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова Н.И.» Клиники лазерной медицины «Сфера» 15 февраля 2016 г., Москва
- 2. http://uk.prweb.com/releases/2013/9/prweb11122635.htm катаракта глаукома диабетическая ретинопатия помутнения роговицы прочие ВМД (возрастная макулярная дегенерация) Некорригированные аномалии рефракции Ведущие причины снижения зрения в мире
- 3. в России 218 тыс. слепых и слабовидящих в 29% случаев причиной тому ГЛАУКОМА в мире 60 млн. больных глаукомой* из них 1,25 млн. проживает в России Глаукома – главная причина необратимой потери зрения в мире * http://www.brightfocus.org/glaucoma/about/understanding/facts.html
- 4. Heijl A, Bengtsson B, Oskarsdottir SE.Ophthalmology. 2013, 120(8):1541-5. Возраст, годы Начальная стадия Развитая стадия Далекозашедшая стадия Терминальная стадия Слепота Числоглаз,% Стадия впервые выявленной глаукомы среди европейского населения в 2013 году
- 5. Триада А.фон Грефе • Повышение ВГД • Экскавация зрительного нерва • Типичные изменения полей зрения
- 6. Первичная открытоугольная глаукома Это « хроническое, обычно двухстороннее, но часто и одностороннее заболевание, которое характеризуется совокупностью следующих признаков: • глаукоматозное повреждение зрительного нерва по одному или обоим признакам: внешний вид ДЗН или слоя ретинальных нервных волокон либо наличие характерных изменений полей зрения; • манифестация в зрелом возрасте; • открытые, без патологий углы передней камеры, отсутствие признаков вторичной глаукомы». Американское глаукомное общество, 2004 г. Глаукома – это состояние, при котором происходят характерные изменения зрительного нерва и поля зрения, с типичными функциональными и структурными изменениями глазного яблока, когда повреждение зрительного нерва может быть замедлено за счет достаточного снижения ВГД. Рекомендации японского глаукомного общества, 2-е изд., 2006 г.
- 7. Патогенез глаукомы. это хроническое двухстороннее заболевание с асимметричным клиническим течением в парных глазах • Первичное системное поражение соединительной ткани глазного яблока • Нарушение циркуляции водянистой влаги • Гемодинамическая дисциркуляция • Подъем ВГД выше толерантного для зрительного нерва уровня • Падением объемного кровотока • Ишемия и гипоксия ЗН • Глаукомная оптическая нейропатия • Апоптоз ганглиозных клеток сетчатки • Относительно необратимый распад зрительных функций с использованием материалов В.В. Страхова 2012
- 8. Этиология глаукомы. В настоящее время описано более 65 генов, мутации которых ведут к развитию ПОУГ. Наиболее полно изучены 6 из них. Символ гена Название гена Локус Локализация в хромосоме Эффекты кодирующего белка OPTN Оptineurin GLC1E 10p13 Апоптоз нейронов WDR36 WD repeat domain 36 GLC1G 5q22.1 Апоптоз нейронов и затруднение оттока NTF4 Neurotrophin 4 GLC1O 19q13.3 Апоптоз нейронов CYP1B1 Cytochrome P450, 1B1 GLC3A 2p22-p21 Затруднение оттока ASB10 Аnkyrin repeat and SOCS box containing gene 10 GLC1F 7q35-q36 Затруднение оттока MYOC Мyocilin, trabecular meshwork inducible glucocorticoid response GLC1A 1q23-q24 Затруднение оттока
- 9. Трабекулярная балка в молодых здоровых глазах Структурные изменения в трабекуле с возрастом и при развитии глаукомы Трабекулярная балка в возрастных глазах Накопление спиралевидного коллагена и утолщение базальные мембраны Трабекулярная балка в глазах с глаукомой. Утолщение базальной мембраны с кластерами спиралевидного коллагена и увеличение толщины оболочки эластических волокон
- 11. • Тонометрия проводится во время первичной диагностики неоднократно, при дальнейшем наблюдении при каждом контрольном осмотре офтальмолога. • Тонография в случае симптоматической или эссенциальной двухсторонней гипертензии проводится однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока внутриглазной жидкости на обоих глазах. • Суточная тонометрия проводится амбулаторно в течение 3- 5 дней. • Компьютерная периметрия проводится при первичной консультации офтальмолога; в дальнейшем по необходимости применяется повторно 1-2 раза в год. • Кератопахиметрия позволяет более правильно оценивать данные тонометрии глаза. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2008 г Мониторинг ПОУГ, исследования
- 12. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011 г
- 13. Мониторинг ПОУГ, исследования • Аппланационная тонометрия по Гольдманну (каждый визит) • При необходимости – повторное измерение ЦТР • Измерение глубины передней камеры • Повтор гониоскопии, при необходимости • Стандартная автоматизированная периметрия, а, при необходимости – субпороговая • При выявлении дефектов, повторное исследование поля зрения проводится в тех же условиях • Биомикроскопия зрительного нерва, при необходимости, на фоне медикаментозного мидриаза Guidelines national collaborative center of Acute care, UK, 2009
- 14. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011 г Мониторинг ПОУГ, частота
- 15. Clinical assessment Monitoring intervals (months) IOP at target a Progression b Outcome c IOP aloned IOP, optic nerve head and visual field Yes Noe No change in treatment plan Not applicable 6 to 12 Yes Yes Review target IOP and change treatment plan 1 to 4 2 to 6 Yes Uncertain No change in treatment plan Not applicable 2 to 6 No Noe Review target IOP or change treatment plan 1 to 4 6 to 12 No Yes/uncertain Change treatment plan 1 to 2 2 to 6 EGS guidelines, ed.4, 2014 Мониторинг ПОУГ, частота наблюдения
- 16. Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B. Early Manifest Glaucoma Trial: design and baseline data //Ophthalmology.1999.106(11):2144-53. The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) Среднее значение ВГД при обнаружении глаукомы было 20,6 мм рт.ст. Статистическая норма : истинного уровня ВГД (P0) — 10 -21 мм рт.ст., тонометрического уровня ВГД (Pt) —12 -25 мм рт.ст. Нормальное ВГД ? Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г., 2011 г
- 17. Распределение уровня ВГД (динамическая контурная тонометрия Pascal) в норме (n = 200). 31 % 53 % 11 % 5 % А.В. Ермакова, В.В. Страхов 2011г.
- 18. Под повышенным ВГД следует понимать не превышение границы норматива (Po>21,0 mm Hg), а превышение уровня индивидуального ВГД.
- 19. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г., 2011 г
- 20. Асимметрия офтальмотонуса парных глаз в норме 2,0 + 0,7 97,3% 1,5 + 0,6 82% 3,0 + 0,7 92,1% 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3mm Hg Тонометрия по Маклакову (10 г) Pt ДКТ (Pascal) Po Пневмотонометрия Po А.В. Ермакова, В.В. Страхов 2011г.
- 21. MD — mean deviation (среднее отклонение) — отражает среднее снижение световой чувствительности. PSD — pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) / LV — loss variance (дисперсия потери световой чувствительности) — характеризует выраженность локальных дефектов. SF — short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) — говорит о стабильности (повторяемости) изме- рений световой чувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF >7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов. CPSD — corrected PSD / CLV — corrected LV — скорректиро- ванные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV Основные периметрические индексы.
- 22. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011 г
- 23. Ocular Hypertension Treatment Study (2003) -0,26 дБ/год (5 лет наблюдения) Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (2004) у 56% пациентов без лечения не наблюдалось прогрессирование глаукомных изменений в течение 3-х лет, у остальной части пациентов без лечения ухудшение данных периметрии было от 0,2 до 2,0 дБ/ год. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) (2009) -0,14 дБ/год (8 лет наблюдения) Kirwan J.F. (2014) -0,1 дБ/год Komori S. (2014) от -0,24 до -0,38 дБ/год (18 лет наблюдения) Прогрессирование глаукомных изменений полей зрения происходит медленно Своевременная оценка динамики глаукомного процесса с помощью периметрии затруднительна!
- 24. Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study у 87.1% пациентов с глаукомой на фоне медикаментозного или хирургического лечения ДЗН были стабильными в течение 8 лет наблюдения Оценка результатов офтальмоскопии зрительного нерва.
- 25. ОСТ диагностика дисков зрительных нервов •Площадь нейроретинального пояска •Площадь ДЗН •Среднее отношение размера экскавации к размеру ДЗН •Отношение размера экскавации к размеру ДЗН в вертикальном меридиане •Объем экскавации
- 26. Оценка толщины слоя нервных волокон (RNFL) На начальных стадиях глаукомного процесса происходит снижение кровоснабжения нижне- темпорального отдела перипапиллярной сетчатки. (Harris A.et al., 2003; Chung H.S.et al., 1999 ) 74.5±6.1 89.6±3.1 40 50 60 70 80 90 100 Глаукома Норма Толщинаслоянервных волокон,мкм Средняя толщина слоя нервных волокон, р=0.0001 91.5±10.8 112.0±6.7 80.2±9.3 113.9±8.7 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Глаукома Норма Толщинаслоянервных волокон,мкм Толщина слоя нервных волокон. Верхний и нижний секторы. Верхний сектор Нижний сектор Нижний сектор Верхний сектор
- 27. Верхний сектор Нижний сектор Нижний сектор Верхний сектор р=0,000008 р=0,00001 Глаукома Норма р=0,0002 Оценка толщины слоя нервных волокон RNFL верхне-височный сектор нижне-височный сектор р=0,00008 р=0,002 121,9 ± 9,4 81,3 ± 13,6
- 28. Оценка слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного (GCC+IPL) Толщина слоев GCC+IPL не зависит ни от ЦТР, ни от величины передне-задней оси глаза (Shodji T. et al., 2012, Chang P.Y. et al.,2012) 67,7+5,6 79,6+3,0 40 60 80 100 Глаукома Норма ТолщинаслояGCC+IPL,мкм Средняя толщина GCC+IPL, р= 0,0004 53.9+8.5 75.6+4.9 40 60 80 100 Глаукома Норма ТолщинаслояGCC+IPL,мкм Минимальная толщина слоя GCC+IPL, р= 0,000007
- 29. Глаукома начальная 81,0 ± 3,2 76,9 ± 3,9 73,6 ± 3,4 67,5 ± 8,2 р=0,008 р=0,3 р=0,00008 р=0,0008 р=0,01 р=0,05 Норма Оценка слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного (GCC+IPL)
- 30. Показано снижение толщины хориоидеи в центре фовеа и в 3 мм назальнее фовеа при развитии глаукомы. Usui S. et al., 2012, Hirooka K. et al., 2012 Оценка толщины хориоидеи 73,7 ±17,0 180,4 ±43,8 226,3 ±67,8 155,8 ±29,8 306,5 ±31,7 351,7 ±35,9 0 100 200 300 400 3 мм назальнее центра фовеа центр фовеа 3 мм темпоральнее центра фовеа Толщина хориоидеи, р<0,01 Глаукома Норма
- 32. Цель терапии глаукомы: • Поддерживать зрительные функции пациента и качество его жизни при стабильных посильных затратах на лечение. • Затраты на лечение в контексте удобства и побочных эффектов, также как инвестиции пациента и общества, должны быть тщательно взвешены врачом. • Качество жизни связано со зрительными функциями и если пациент с начальной глаукомой и хорошим зрением незначительно теряет качество жизни, то пациент со значительной потерей зрения обоих глаз, ощущает значительное снижение качества жизни
- 33. Варианты прогноза течения заболевания EGS guidelines, ed.4, 2014
- 34. Критерии определения целевого давления EGS guidelines, ed.4, 2014
- 35. Медикаментозный способ Способы снижения уровня ВГД - Стремление к использованию пациентом минимального количества ЛС, необходимых для достижения желаемого результата. - Патогенетически обоснованный выбор препарата. - Достижение давления цели. - Учет критерия стоимость-эффективность. Лазерный способ Хирургический способ
- 36. Аналоги простагландинов Ингибиторы карбоангидразы Альфа-2 агонисты Бета-блокаторы М-холиномиметики Медикаментозная терапия ПОУГ Бета-блокатор + Аналог простагландинов Бета-блокатор + Ингибитор карбоангидразы Бета блокатор + Альфа-2 агонист Бета-блокатор + М-холиномиметик Ингибитор карбоангидразы + Альфа-2 агонист (“Simbrinza”) Бета-блокатор + Альфа-2 агонист +Ингибитор карбоангидразы (“Krytantek”) Монотерапия Фиксированные комбинации
- 37. Фармакотерапия глаукомы – история развития EGS guidelines, ed.4, 2014
- 38. Выбор препарата EGS guidelines, ed.4, 2014
- 39. http://zreni.ru/463-anatomiya-glaza.html активная секреция 80% от общего объема ультрафильтрация и диффузия 20% от общего объема уменьшается: бета-блокаторами симпатомиметиками ингибиторами карбоангидразы Выработка водянистой влаги
- 40. http://www.clinsborges.pt/images/img/glaucoma_2.jpg трабекулярный 80-90% от общего объема усиливается: холиномиметиками, агонистами адренорецепторовувеосклеральный 10-20% от общего объема усиливается: симпатомиметиками, аналогами простагландинов Отток водянистой влаги
- 41. Препарат Снижение ВГД от исходного в % (максимальный эффект) Биматопрост 33 (от 35 до 31) Травопрост 31 (от 32 до 29) Латанопрост 31 (от 33 до 29) Тимолол 27 (от 29 до 25) Бетаксолол 23 (от 25 до 22) Дорзоламид 22 (от 24 до 20) Бринзоламид 17 (от 19 до 15) Бримонидин 25 (от 28 до 22) R. Van der Valk et al., J Clin Epidemiol 2009;62:1279-83 Сравнение гипотензивной эффективности антиглаукомных средств
- 42. Бета - блокаторы Бета-блокаторы оказывают бета-блокирующий эффект напрямую на клетки ресничного эпителия. Кроме того, они могут связываться с бета2-адренорецепторами передней стенки цилиарной артерии, вызывая сужение сосудов и, таким образом, косвенно уменьшая секрецию внутриглазной жидкости
- 43. Ингибиторы карбоангидразы Блокирование карбоангидразы уменьшает количество ионов бикарбоната, доступных для активного транспорта, и, следовательно, количество пассивно следующих молекул воды. Это уменьшает объем секретируемой ВГЖ.
- 44. Аналоги простагландинов Активация FP рецепторов цилиарной мышцы, индукция синтеза матриксных металлопротеиназ в волокнах цилиарной мышцы, разрушение коллагена, снижение гидравлического сопротивления и облегчение оттока жидкости по увеосклеральному пути через цилиарную мышцу. Окрашивание FP-рецепторов Laszlo Bito et al., 2002
- 45. Аналоги простагландинов EGS guidelines, ed.4, 2014
- 46. Альфа-2 агонисты •Бримонидин - селективный альфа2 –адреномиметик Механизм гипотензивного действия бримонидина связан с угнетением продукции внутриглазной жидкости и повышением ее оттока по увеосклеральному пути. Гипотензивный эффект бримонидина составляет около 27%. Toris C.B. et all. Arch Ophthalmol 1995;113(12):1514-1517
- 47. Альфа-2 агонисты EGS guidelines, ed.4, 2014
- 48. В России назначается местно в концентрациях 0,2% 0,15% Abud T.B., et al. Arq Bras Oftalmol. 2013 Kim C.Y., et al. J Ocul Pharmacol Ther. 2007 Бримонидин в офтальмологии Альфаган Люксфен СнижениеВГДотисходного,% 0,2% 0,15% Через 30 минут после инстилляции Через 1 час после инстилляции Через 2 часа после инстилляции
- 49. Бримонидин 0,2% vs Бримонидин 0,15% 15 19 23 27 До лечения Через 4 месяца лечения УровеньВГД,ммртст Эффективность гипотензивного эффекта бримонидина при назначении 2 раза в день 0,2% 0,15% 0,2% 0,2%0,15% 0,15% Kim C.Y. et al. J Ocul Pharmacol Ther. 2007;23(5):481-6. р=0,985 р=0,001
- 50. S Loon et all. Clin Exp Ophthalmol 2008;36(3):281-289 Бримонидин 0,2% vs тимолол 0,5%СреднийуровеньВГД,ммртст Время, месяцы Katz LJ. Am J Ophthalmol 1999; 127:1
- 51. Бримонидин 0,2% vs бетаксолол 0,25% Средний уровень ВГД, мм рт ст Время, месяцы J. Javitt, , and I. Goldberg, FRACO, for the Brimonidine Outcomes Study Group II
- 52. Бримонидин. Нейропротекторное действие. Бримонидин обладает повышенной обратимой тропностью к меланину Аккумулируется в радужке, цилиарном теле и хориоретинальном комплексе Активация α2-адренорецепторов биполярных и ганглиозных клеток Стимуляция выработки основного фактора роста фибробластов, антиапоптозных белков bcl-2 и bcl-xl Активация сигнальных путей PI3K/AKT и ERK, задействованных в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток Блокада кальциевых и активация калиевых каналов Уменьшение активного выброса глутамата (снижение глутамат- нейротоксичности) Модуляция NMDA рецепторов Donello J.E., et al. J Pharmacol Exp Ther.2001.296:216-223 Lambert W.S., et al. Mol Neurodegener. 2011.6 (1):4 Lpez-Herrera M.P.L., et al. Exp Neurol. 2002.178: 243-258 Lai R.K., et al. Vis Neurosci.2002.19:175-185 Acheampong A.A, et al. Drug Metab Dispos.1995.23: 708-712
- 53. Бримонидин увеличивает выживаемость ганглиозных клеток экспериментальных животных (крыс) в условиях нейротоксического действия глутамата, окислительного стресса и гипоксии. Lee K.Y.C. et all. Mol Vis.2010;16:246-251 бримонидин бримонидинбримонидин контроль контроль контроль Индуцирование Глумат - нейротоксичности Индуцирование Окислительного стресса Индуцирование Гипоксии Жизнеспособностьганглиозныхклеток,% Жизнеспособностьганглиозныхклеток,% Жизнеспособностьганглиозныхклеток,% Бримонидин. Нейропротекторное действие in vitro.
- 54. Бримонидин 0,2%. Нейропротекторное действие. Бримонидин потенцирует рост аксонов ганглиозных клеток после повреждения зрительного нерва. Fujita Y. et all. Cell Death Dis. 2013;4:e763 Повреждение зрительного нерва + Бримонидин Контроль День 0 День 12 День 14 Продольные cрезы зрительного нерва меченых аксонов дистальнее места повреждения (на животной модели мышей с размозжением зрительного нерва).
- 55. Бримонидин 0,2%. Нейропротекторное действие in vivo. Бримонидин оказывает нейропротекторное действие при экспериментальной нормотензивной глаукоме. Semba K. et all. Cell Death Dis. 2014;5(7)::e1341. 5 недель 8 недель КГК КГК +бримонидин ОСТ сетчатки мышей-животной модели нормотензивной глаукомы Толщинаслояганглиозных клеток,% недели Лечение бримонидином
- 56. Фиксированные комбинации Бета-блокатор + Аналог простагландинов Бета-блокатор + Ингибитор карбоангидразы Бета блокатор + Альфа-2 агонист Бета-блокатор + М-холиномиметик Ингибитор карбоангидразы + Альфа-2 агонист Бета-блокатор + Альфа-2 агонист +Ингибитор карбоангидразы
- 57. ↑ ВГД Зрительные функции (ЗФ), периметрия, ОСТ Снижение ВГД Целевое ВГД достигнуто Целевое ВГД НЕ достигнуто ВГД компенсировано ВГД не компенсировано Функции стабильны Отрицательная динамика Контроль ВГД через 3 месяца Контроль ВГД через 3 месяца ЗФ, периметрия, ОСТ Контроль ВГД через 3 месяца ЗФ, периметрия Контроль ВГД через 3 месяца Ориентировочная схема наблюдения пациентов с ПОУГ ВГД выше толерантного Снижение ВГД
- 58. “TAKE HOME” MESSAGE: • препаратами первого выбора, с учетом показателей эффективности, безопасности и механизма действия на дренажную систему глаза при лечении ПОУГ являются аналоги простагландинов и селективные агонисты адренорецепторов • в случае их недостаточной эффективности целесообразно применение препаратов с фиксированными комбинациями разнонаправленного действия
Editor's Notes
- Глаукома является одним из основных заболеваний, ведущих к слепоте и инвалидности во всем мире. Актуальность проведения исследований в отношении глаукомы не вызывает сомнений. Несмотря на высокий технический прогресс, развитие офтальмологии, разработку новых методов и способов лечения, выявляемость глаукомы по-прежнему низкая. Несмотря на проведение диспансеризации и скрининга населения, частота выявления поздних форм глаукомы велика. На слайде представлены европейские данные за 2013 год. К сожалению, данные о России найти сложно, но я не думаю, что в России ситуация обстоит намного лучше. Частота выявления поздних форм весьма высока.
- Поскольку люксфен оказывает 2 механизма действия – снижение ВГД и нейропротекцию – можно сакцентировать внимание, что апоптоз нейроонов и повышение вгд заложены в механизм развития всего глаукомного процесса, начиная с этиологии. Глаукомные гены, при возникновении мутаций, запускают 2 основных патогенетических механизма развития заболевания – затруднение оттока внутриглазной жидкости, и, как следствие, глазную гипертензию , и апоптоз нейронов сетчатки – ганглиозных клеток. Белок Миоцилин экспрессируется во многих клетках организма, в том числе, в ткани трабекулы и частично в цилиарном теле. Его второе название - trabecular meshwork glucocorticoid-inducible response protein (TIGR) – белок, отвечающий за глюкокортикоидный ответ трабекулы. Мутации в гене миоцилина приводят к формированию поврежденного белка миоцилина. Поврежденный, мутантный, миоцилин накапливается в эндоплазматическом ретикулуме клеток трабекулы, при этом меняются свойства секретируемого межклеточного вещества. В итоге изменяются свойства клеток трабекулярного аппарата и ухудшение оттока внутриглазной жидкости. Оптиневрин экспрессируется в трабекулярной ткани, цилиарном теле, сетчатке и др. Есть гипотеза, что он активизирует индукцию клеточной смерти. В клетках располагается вокруг ядра и связан с комплексом Гольджи, а также в везикулах рядом с клеточной мембраной. При нарушении функции белка оптиневрина координация структур клетки, связанных с комплексом Гольджи, нарушается, ухудшается внутриклеточный транспорт, что ведет к замедлению метаболизма и гибели нервных клеток зрительной системы, давая картину глаукомного поражения зрительного нерва в отсутствие повышения ВГД. WD-повторяющийся домен 36. Ген кодирует группу белков, относящихся к семейству WD повторяющихся доменов, формирующих полипептидные комплексы. Представители этого семейства участвуют в различных клеточных процессов, включая регуляцию клеточного цикла, трансдукции, апоптозе. Экспрессируется в хрусталике, радужке, склере, цилиарном теле, ткани трабекулы, сетчатке и структурах зрительного нерва. Цитохром Р450 - Ген кодирует белок с ферментной активностью, который располагается в эндоплазматическом ретикулуме и секретирует проонкогены (полициклические ароматические углеводороды). Фермент метаболизирует также сигнальную молекулу, вовлеченную в развитие глаза. Мутации в гене цитохрома приводят к аномалиям строения глаза, в том числе гониодисгенезу и глаукоме. Мутации в гене цитохрома приводят к врожденной глаукоме, аномалии петерса, синдрому ригера. ASB10 – кодирует группу белков семейства ankyrin repeat and SOCS box-containing (ASB). Участвуют в протеосомальной деградации некоторых белков – мишеней. Экспрессируется в трабекулярной ткани, мутантные белки учатвуют в затруднении оттока ВГЖ. NTF4 – нейротрофин. ген является членом семейства нейротрофических факторов, нейротрофинов, которые контролируют выживание и дифференциацию нейронов млекопитающих. Мутации в гене приводят к нарушению конкуренции нейронов к апоптозу.
- С возрастом развиваются структурные изменения дренажной системы, увеличивающие сопротивление оттоку камерной влаги и способствующие развитию глаукомного процесса При старении в два-три раза утолщаются трабекулы, главным образом в результате накопления спиралевидного коллагена. Увеличивается количество базального материала. выявлены дегенеративные изменения трабекулярных клеток, число которых прогрессивно снижается. Слой клеток истончается, трабекулы «сливаются». Этот процесс расценивают как «гиалиноз» трабекулярного аппарата, который приводит к увеличению сопротивляемости оттоку камерной влаги и повышению внутриглазного давления. Отмечается и уменьшение числа клеток в юкстаканаликулярной ткани. В ней накапливается материал, являющийся продуктом распада эластических волокон и других молекул типа спиралевидного коллагена При глаукоме уменьшается также количество трабекулярных клеток. Уменьшение количества трабекулярных клеток сопровождается появлением в сохранившихся клетках так называемых матричных пузырьков, представляющих собой морофлогическую форму лизосом . Прогрессивное уменьшение количества трабекулярных клеток может стать причиной «слипания» трабекул между собой. Нередко при глаукоме наступает гиалиноз корнеосклеральных и увеальных трабекул. Этому, как правило, предшествует накопление базальноподобного материала. Подобные изменения довольно сильно напоминают возрастные, что ряду авторов дает основание предполагать наличие единых механизмов, лежащих в основе старения и возникновения открытоугольной глаукомы.
- Мониторинг (от лат. monitor — надзиратель) — это наблюдение, оценка и прогноз глаукоматозного процесса
- Во время проведения диспансеризации или скрининг населения, офтальмологи ориентируются на уровень ВГД. И встает вопрос – какое ВГД считать нормой? С одной стороны, по данным национального руководства по глаукоме – статистической нормой считается следующие цифры… С другой стороны, при проведении многоцентровых рандомизированных мировых исследований оказывается, что среднее значение при выявлении глаукомы порядка 20 мм рт.ст. И это не самая низкая цифра, которую можно встретить в литературе. В незавершенных глаукомных исследованиях в Англии среднее вгд у пациентов с глаукомой на момент выявления заболевания – около 19 мм рт ст. Эти данные подводят нас к необходимости наиболее точного определения толерантного ВГД и давления цели. The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) will evaluate the effectiveness of reducing intraocular pressure (IOP) in early, previously untreated open-angle glaucoma. Its secondary aims are to explore factors related to glaucoma progression and to study the natural history of the disease.
- Толерантный уровень ВГД — термин, введенный в клиническую практику А. М. Водовозовым в 1975 году. Он относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантный уровень ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб. Термин «давление цели» был введен в практику только в последнее время. Давление цели определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и, так же как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. Определение «давления цели» и его контроль является результатом детального обследования каждого конкретного больного, для чего предло- жено несколько различных тестов (глицероаскорбатный, вакуумкомпрессионный, ретинотомографический и др.) Целью лечения глаукомы является достижение такого уровня ВГД, при котором не происходит распада зрительных функций с учетом других факторов риска. В повседневной практике принято, что давление цели достигается снижением исходного уровня ВГД не менее чем на 30%.
- Существует общедоступная таблица ориентировочного определения толерантного вгд на основании возраста пациента и уровня диастоличекого давления в плечевой артерии.
- В основном, величина среднего отклонения светочувствительности используется для определения стадии глаукомного процесса. Измеряется в децибелах. Яркость стимула может быть измерена в абсолютных и относительных единицах. Апольстиб – это абсолютная единица яркости в единице площади и равна 0,318 кандела/кв.метр. Поскольку уровни пороговой яркости в автоматических периметрах варьируют значительно, от менее 1 апольстиба, до 10 000 апольстиб, периметрические индексы воспроизводятся в относительных единицах – децибелах. 1 децибел эквивалентен 0,1 логарифмической единице степени ослабления максимальной интенсивности стимула. стимул в 0 децибел – эквивалентен максимальному стимулу. Чем меньше дБ – тем меньше светочувствительность, но 0 – не обязательно слепота.
- Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) 2003 ПОУГ -0.26 ± 0.36 dB/y (5 лет?) Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study 2009 (CIGTS) -0,14 dB/y (8 лет) Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study (CNTGS) у 56% пациентов без лечения не наблюдалось прогрессирование глаукомных изменений в течение 3-х лет, у остальной части пациентов без лечения ухудшение данных периметрии было от 0,2 до 2 дБ в год. Kirwan J.F. (2014) -0,1 dB/y Portsmouth visual field database: an audit of glaucoma progression Komori S. (2014) -0.24 ±0.28 - -0.38 ±0.30 dB/year Results of long-term monitoring of normal-tension glaucoma patients receiving medical therapy: results of an 18-year follow-up
- Изменения в зрительном нерве прогрессируют медленно. Также как и изменения перипапиллярной области На самом деле, изменения сложно заподозрить, если наблюдают разные врачи, нет фотографирования, лучше стереоскопического. Нужно объективизировать наблюдение за зрительным нервом. Между верхним и нижним фото – 2 года отсутствия компенсации вгд
- Толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области является высокочувствительным диагностическим показателем в случаях любой вероятностной глаукомы. (Pomorska M. et al., 2012).Толщина слоя нервных волокон достоверно ниже в глаукомной группе, что видно на графике в верхней части слайда. Известно, что сетчатка в нижних отделах получает меньше кровотока по сравнению с верхними (Harris A.et al., 2003; Chung H.S.et al., 1999), что при глаукоме приводит к истончению слоя нервных волокон преимущественно в нижнем квадранте. Различия между толщиной слоя нервных волокон в верхнем и нижнем секторах внутри групп представлены в нижней части слайда. Вы можете видеть, что у контрольной группы различия в толщине слоя нервных волокон между верхним и нижним сегментами не наблюдается. А в глаукомной группе выявлено снижение толщины слоя нервных волокон в нижнем секторе по сравнению с контрольной группой.
- Толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной области является высокочувствительным диагностическим показателем в случаях любой вероятностной глаукомы. (Pomorska M. et al., 2012).Толщина слоя нервных волокон достоверно ниже в глаукомной группе, что видно на графике в верхней части слайда. Известно, что сетчатка в нижних отделах получает меньше кровотока по сравнению с верхними (Harris A.et al., 2003; Chung H.S.et al., 1999), что при глаукоме приводит к истончению слоя нервных волокон преимущественно в нижнем квадранте. Различия между толщиной слоя нервных волокон в верхнем и нижнем секторах внутри групп представлены в нижней части слайда. Вы можете видеть, что у контрольной группы различия в толщине слоя нервных волокон между верхним и нижним сегментами не наблюдается. А в глаукомной группе выявлено снижение толщины слоя нервных волокон в нижнем секторе по сравнению с контрольной группой.
- В наших исследованиях показаны статистически значимые различия в показателях толщины слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного. (Оценивая толщину слоев ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного, важно знать (и это подтверждено литературными данными), что данный показатель Не зависит ни от ЦТР (центральной толщины роговицы), ни от длины передне-задней оси глаза. следовательно, этот показатель может быть использован для ранней диагностики глаукомы у лиц с осевой миопией, в том числе, после перенесенных кераторефракционных операций, приводящих к истончению роговицы и искажению показателей тонометрии. Известно, что при развитии глаукомы происходит апоптотическая гибель крупных ганглиозных клеток, относящихся к магноцеллюлярнопу пути. В литературе показано снижение как средней толщины слоя ганглиозных клеток+внутреннего плексиформного, так и показателя минимальной толщины этих слоев).
- При сравнении групп пациентов с начальной глаукомой и контрольной группы нами выявлены статистически значимые различия в толщине данных слоев во всех секторах, кроме верхне-носового при анализе толщины слоя ганглиозных клеток+ внутреннего плексиформного
- Толщина хориоидеи не может свидетельствовать о наличии либо отсутствии глаукомы, но хориоидальные изменения сопутствуют прогрессированию глаукомы. Изменение хориоидеи может служить критерием для мониторинга прогрессирования глаукомного процесса. Из литературных данных известно, что при развитии глаукомы в глазах с осевой миопией происходит снижение толщины хориоидеи в центре фовеа и в 3 мм назальнее фовеа. В наших исследованиях показано статистически значимое снижение толщины хориоидеи в этих областях.
- 2 С возрастом наблюдается постепенное, неуклонное снижение количество нервных волокон в головке зрительного нерва, с потерей приблизительно 4-5% на каждую декаду жизни после 50 лет. При глаукоме скорость гибели ганглиозных клеток увеличивается по сравнению с нормальным старением. Тем не менее, скорость прогрессирования варьирует и протекает медленно у большинства пациентов. В Early Manifest Glaucoma Trial средняя потеря поля зрения в группе без лечения составляла 6 дБ в год, а в группе, получавшей лечение - 3,6 дБ в год. В Collaborative Normal Tension Glaucoma study, у 56% пациентов без лечения не наблюдалось прогрессирование глаукомных изменений в течение 3-х лет, у остальной части пациентов без лечения ухудшение данных периметрии было от 2 до 20 дБ на декаду жизни. Это означает, что пожилых пациентов с ранней глаукомой не обязательно лечить агрессивно. А молодых пациентов нужно тщательно мониторировать и стремиться к достижению у них более низких цифр ВГД. Продолжительность жизни нужно оценивать соответственно возрасту пациента и наличию у него системных факторов риска, таких как сердечно-сосудистые заболевания, курение, ожирение и др.
- 3.В отношении исходного ВГД, нужно принимать во внимание то давление, при котором у пациента появляются и прогрессируют глаукомные изменения. Снижение ВГД нужно проводить относительно данного ВГД. 4. Толщина роговицы обязательно должна быть оценена у каждого пациента с глаукомой или офтальмогипертензией. Проведено множество исследований, доказывающих непосредственное влияние толщины роговицы на результаты интерпретации данных тонометрии. Об этом дальше чуть подробнее. 5. Дополнительные глазные заболевания, как например псевдоэксфолиации, при наличии которых у пациента резко возрастает риск прогрессирования офтальмогипертензии в глаукому. Нужно комплексно учитывать дополнительные заболевания глаз у пациента (такие как рубцовая форма ВМД, посттромботическая ретинопатия и другие), уже приведшие к значительному снижению зрения, его возраст, условия жизни, системные факторы риска и предположительный срок жизни для принятия решения о лечении пациента и степени снижение у него ВГД.
- Krytantek consists of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine. Крайтантек офтено (тимолол + бримонидин + дорзоламид). Симбринза / Simbrinza Это комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят бринзоламид / brinzolamide и бримонидин тартрат / brimonidine tartrate.
- Ионы натрия и бикарбоната выделяются в задней камере глаза через АТФ -зависимой процесс. Молекулы воды следуют за натрием и бикарбонатом пассивно за счет осмотического градиента. Блокирование карбоангидразы уменьшает количество ионов бикарбоната, доступных для активного транспорта, и, следовательно, количество пассивно следующих молекул воды также уменьшается. Это уменьшает объем секретируемой ВГЖ.
- На нижних картинках – Inter fibrillar collagen before and after administration of prostaglandins
- Бримонидин — это агонист α2-адренорецепторов, проявляет наибольшую селективность к α2-адренорецепторам, чем к α1-адренорецепторам. Эта селективность приводит к отсутствию мидриаза и вазоконстрикции микрососудов, ассоциированных с ксенотрансплантатами сетчатки у людей. Местное применение бримонидина тартрата вызывает снижение внутриглазного давления у людей при незначительном влиянии на сердечно-сосудистую и респираторную систему.
- При этом, люксфен назначается 2 раза в день, что менне влияет на качество жизни пациента по сравнению с 3-кратными инстилляциями препарата альфаган Оба варианта сопоставимы по переносимости При этом - более выраженный гипотензивный эффект при использовании бримонидина 0,2% - в ближайшее время после инстилляции
- При более длительном наблюдении Люксфен обладает достоверно более выраженным гипотензивным эффектом по сравнению с альфаганом
- показано, что бримонидин при инстилляции 2 раза в день, также эффективн в отношении снижения давления, как и 0,5% тимолол 2 раза в день.
- Cнижение ВГД на терапии бримонидином в среднем составило 5.9 мм рт. ст. vs 3.8 мм рт. ст на терапии бетаксололом (р< 0.001)
- Предположительно, основные механизмы нейропротекторного действия бримонидина
- На слайде - At a concentration of 0.1 µM or higher, brimonidine increased survival of purified rat RGCs in the presence of glutamate neurotoxicity, oxidative stress, and hypoxia. The neuroprotective effect of brimonidine is mediated via α2-adrenergic receptors at the RGC level. Исследование проведено ин-витро в колонии ганглиозных клеток.
- Бримонидин также показал в эксперименте сохранять ретроградный и антероградный транспорт в ганглиозных клетках сетчатки в условиях острой ишемии. These findings suggest that brimonidine enhances the neuroprotective signaling pathway and suppresses the axonal growth inhibitory signaling pathway. Several signaling pathways have been associated with Trk receptors, including PI3K, Akt, and MAPK. These pathways mediate neuroprotective effects, such as survival, differentiation, and axonal growth. Here, we showed that treatment with brimonidine increased the expression and phosphorylation of TrkB . This may be the reason, at least partly, for the optic nerve regeneration induced by brimonidine. Conversely, it is known that p75 is required for the axonal growth inhibition mediated by NgR, the receptor for myelin-associated proteins. We reported previously that the activation of TrkB and deletion of p75 promote optic nerve regeneration. These findings indicate that p75 opposes the function of TrkB in optic nerve crush injury models. We found that inhibition of Trk by K252a did not inhibit the regrowth-promoting effect of brimonidine. Therefore, the effect of brimonidine may be independent of Trk activity. In conclusion, we demonstrated the neuroprotective effect of brimonidine in an experimental animal model of optic nerve crush injury and elucidated the mechanism underlying brimonidine-induced optic nerve regeneration. Бримонидин также показал в эксперименте сохранять ретроградный и антероградный транспорт в ганглиозных клетках сетчатки в условиях острой ишемии.
- Использовалась линия мышей – животная модель нормотензивной глаумомы. Была группа контроля без лечения, и группа с местным применением 1% бримонидина. Были выполнены гистологические исследования сетчатки, а также ОСТ снимки – которые позволяют оценить толщину комплекса ганглиозный клеток В ЖИВОМ ОРГАНИЗМЕ. Было показано, что применение бримонидина потенцирует независимый от ВГД путь нейропротекции. Независимость нейропротекторного действия от уровня ВГД – это несомненное преимущество, позволяющее еще до компенсации ВГД положительно влиять на жизнеспособность клеток сетчатки.
- Можно сделать акцент на том, что , учитывая снижение вгд на 40% при использовании ксалакома например, фиксированные комбинации в ряде случаев являются препаратами первого выбора. Особенно если еще учитывать комплайенс Krytantek consists of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine. Крайтантек офтено (тимолол + бримонидин + дорзоламид). Симбринза / Simbrinza Это комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят бринзоламид / brinzolamide и бримонидин тартрат / brimonidine tartrate.
- Периметрия- Повторные исследо- вания целесообразно проводить 2 раза в год, а при впервые выявленной глаукоме (смене схем лечения) рекомендуется проведение шести иссле- дований в течение первых двух лет наблюдений (3 раза в год).