Доклад на Пятой научно-практической конференции с международным участием «Основные тенденции в современной офтальмологии», организованной клиникой профессора Эскиной Э.Н. «Сфера», совместно с кафедрой офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России —→ http://www.sfe.ru/information/ophthalmology-news/conference2015.html

1. Роль консервативной терапии в
лечении и профилактике
возрастной макулярной
дегенерации.
Белогурова Алёна Вячеславовна
– аспирант кафедры глазных болезней ФГУ «Национальный медико-
хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»,
- врач-офтальмолог, заместитель главного врача Клиники лазерной
медицины «Сфера».
12 ноября 2015 г. Москва
Эскина Эрика Наумовна - доктор медицинских наук, профессор
-кафедры глазных болезней ФГУ «Национальный медико-
хирургический центр им. Пирогова Н.И.»,
-кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения
квалификации ФМБА»,
-главный врач Клиники лазерной медицины «Сфера»

2. Соавторы
Степанова Мария Анатольевна
кафедра глазных болезней ФГУ
«Национальный медико-хирургический центр
им. Пирогова Н.И.»
Клиника лазерной медицины «Сфера», Москва

3. Заболеваемость ВМД растет с возрастом.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
40 55 70 85
%встречаемостивпопуляции
Частота встречаемости "поздней" стадии
ВМД (ХНВ, ГА)
Friedman DS, 2004, USA Owen CG, 2012, UK Jonasson F, 2011, Iceland
Заболеваемость ВМД составляет 1,5% (Астахов Ю.С.и др. 2006)
Начальная стадия ВМД (мягкие и твердые друзы) чаще
диагностируются у пациентов старше 60 лет (87,9%),
преимущественно в диапазоне от 75 до 89 лет.
(Панова И.Е., и др. 2007)
Прогрессирование
процесса с развитием
ХНВ
наблюдается при
наличии ангиосклероза
сетчатки, остроты
зрения 0,32±0.06,
средних и крупных
мягких друз
с суб- и
юкстафовеолярной
локализацией (51,1%).
(Панова И.Е., и др. 2007)

4. Воспаление и
иммунный ответ
RCA (1q32), C2/CFB (6p21.3),
C3/CFD (19p13.3–p13.2), CFI
(4q25) , RORA (15q22.2),
CX3CR1 (3p21.3), HLA-C
(6p21.3)
Внеклеточный
матрикс и
клеточная адгезия
F13B (1q32), ARMS2/HTRA1
(10q26), FBLN5 (14q32.1),
ROBO1 (3p12), CST3
(20p11.21), ACE (17q23.3),
HMCN1 or FBLN6 (1q25.3–
q31.1)
Липидный
транспорт и
метаболизм
ABCA1 (9q31.1), ABCA4
(1p22.1–p21), ApoE (19q13.2),
CETP (16q21), CYP24A1
(20q13), ELOVL4 (6q14),
FADS1 -3 (11q12.2 -q13.1),
LIPC (11q12)
Ангиогенез
VEGFA (6p12), SERPINF1
(17p13.3), VLDLR (9p24),
HTRA1 (10q26), GDF6
(8q22.1)
Клеточный стресс
и токсичность
GSTM1 (1p13.3), GSTP1
(11q13), and GSTT1
(22q11.23), SOD2 (6q25.3), TF
(3q22.1)
ВМД
Joan W. Miller, 2013
Генетика ВМД
Друзы, дисрегуляция с-
мы комплемента
Нарушение адгезии
клеток, нарушение
функции мембраны
Бруха
может также являться
ответом на хр.
воспаление
Стрессовая реакция
клетки идет по
деструктивному пути
Отложение липидов и
нарушение липидного
транспорта и метаболизма

5. ДолярискаВМДсогласноSNP
Hall J.B., 2015
Оценка влияния определенных SNP на риск развития
ВМД

6. Хроническое окислительное
повреждение комплекса
фоторецепторы – РПЭ-мембрана
Бруха-хориокапилляры
Хроническое воспаление
(иммунный ответ)
Старение РПЭ
Генетический
фактор
Внешние факторыВремя
Курение и другие
факторы риска
Митохондриальные
мутации
Накопление
липофусцина
Изменение в
метаболизме
клеток РПЭ
Мутации в системе
комплемента
Клеточное повреждение
комплекса
фоторецепторы – РПЭ-
мембрана Бруха-
хориокапилляры
Аккумуляция
внеклеточного дебриса
Изменение
внеклеточного
матрикса
Друзы и пигментные
изменения
Модуляция
воспаления
Хориоидальная
неоваскуляризация
Географическая атрофия
Устойчивое
повышение BMP-4
Снижение BMP-4
Повышение VEGF
Дисрегуляция
DICER1 ведет к
аккумуляции AluRNA
Увеличение IL-8
Marco A. Zarbin, 2012

7. Напряжение
кислорода
Световая
экспозиция.
Коротковолновый
спектр солнечного
излучения
Субстраты окисления
(компоненты фоторецепторных
мембран – родопсин, ПНЖК и
фосфолипиды
Фотосенсибилизаторы
(ретиналь и продукты его
превращения)
При неполном фагоцитозе
наружных сементов ФР
образуется липофусцин,
который является
фотоиндуцируемым
генератором активных
кислородных радикалов
При ослаблении
защитных
механизмов-
окислительное
фотоповреждение
Beatty S. et al., 1999; Beatty S. et al., 2000,
Островский МА., 2005
Повышенная фоточувствительность и
окислительное фотоповреждение
сетчатки

8. Окислительное
фотоповреждение
Наружные сегменты
фоторецепторов
Меланосомы
Митохондрии
Ядро
Хориокапилляры
Частичная деградация
меланосом
Накопление гранул
липофусцина
Уменьшение числа и
разрушение митохондрий
Формирование базальных
ламинарных отложений
Друза
Снижение
плотности
хориокапилляриса
Появление
пигментных
комплексов
Апоптоз клеток
ПЭ
Бис-ретинилиден-
этаноламин (А2Е)
является основным
флуорофором
липофусциновых
гранул
Sparrow, Nakanishi, Paris, 2000

9. В глазу создана естественная защита от
окислительного фотоповреждения
Обновление фоторецепторных мембран
около 100 дисков в сутки, клетка ПЭ является
одной из самых активно фагоцитирующих в
организме
Комплекс антиоксидантов
• витамины Е и С
• антиоксидантные ферменты
(супероксиддисмутаза, пероксидаза, каталаза)
• Макулярные оксикаротиноиды,
расположенные в наружном плексиформном
слое сетчатки
(лютеин и зеаксантин)
Механизм максимально быстрого удаления
продуктов превращения ретиналя из
зрительной клетки
ABCR белок
Система оптических фильтров глаза
роговицы, хрусталика, экранирующих пигментов
(меланосом и оммохромов)
Островский М.А., 2005

10. Ранняя ВМД
Пожилой
возрастМолодой
возраст
Поздняя ВМД
Старение сопровождается повреждением
РПЭ
Митохондрии
Базальные
ламинарные
отложения
Зона коллагена
Фиброзирование с
утолщением зоны
коллагена
Поврежденные
фоторецепторы
Мембранозный
дебрис
Слой базальных
ламинарных
отложений и дебриса
Базальные
линейные депозиты
Склерозирование
хориокапилляров
Накопление
липофусцина
Увеличение
размеров клеток
ПЭ
Базальных
ламинарных
отложений
нет
Susan B.
Bressler, Neil M.
Bressler 2013
Retina . 2013

11. Субъективный
критерий
Клинические исследования по оценке эффективности
витаминов, Омега-3 ПНЖК и антиоксидантов в развитии
ВМД
Объективный критерий
AREDS Report № 22
POLA
CAREDS
ALIENOR
LUNA
LAST и LAST II
LUTEGA
TOZAL Study
AREDS II

12. Японский перепел Coturnix
japonica
Зыкова, Трофимова, Эскина, Зак и др, 2010
Использование каротиноидов при старении и ВМД.
Животная модель.

13. 0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
1 2
1,3+0,02
3,6+0,015
ЧисломолекулОКнаодиночную
каплю*10*25
обедненная диета обогащенная диета
Накопление липофусциновых
гранул в клетках РПЭ при старении
перепела ( увеличилось в 20 раз)
Содержание оксикаротиноидов в колбочках
сетчатки перепела в зависимости от
диетического их поступления
20 недель
Двукратное увеличение
количества
оксикаротиноидов в сетчатке
сопровождается
полуторократным
уменьшением объемного
содержание липофусцина в
цитоплазме клеток РПЭ
Зыкова и др. 2012
Зыкова, Трофимова, Эскина, Зак и др, 2010
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
3 1,5
2,17+0,05
3,48+0,05
VЛГ/VцитоплазмыклеткиРПЭ.
относит%
Количество оксикаротиноидов в сетчатке, мкг/г сырого
веса

14. Лечение ресвератролом тормозит
развитие ХНВ
(плоский срез комплекса РПЭ-
хориоидея у двух групп мышей через 7
дней после лазеркоагуляции для
формирования ХНВ).
ОбъемХНВ
Контроль + Ресвератрол
Модель торможения ресвератролом
развития ХНВ
Ресвератрол сохраняет активность АМФ-
активируемой протеинкиназы, что
тормозит большинство путей
формирования ХНВ
Nagai N. и др,
Использование ресвератрола при ВМД. Животная
модель.

15. Состав препарата:
Ресвератрол - 1 мг
Лютеин - 10 мг
Зеаксантин - 2 мг
Омега-3 ПНЖК - 330 мг
Витамин С - 60 мг
Витамин Е - 10 мг
Цинк - 10 мг
Медь - 0,5 мг
Селен - 25 мкг
Цель исследования – Оценить состояние
зрительных функций у пациентов с сухой
формой возрастной макулярной
дегенерации на фоне приема препарата
Нутроф Тотал

16. -Отсутствие ВМД любого типа.
- Отсутствие выраженной
соматической патологии.
- Наличие ВМД, сухой формы (категории I и II по AREDS)
- - Отсутствие зон атрофии пигментного эпителия,
преобладающих по площади над площадью друз, либо
данных за наличие СНМ любого типа
Возрастная N
30 испытуемых
ВМД +
30
испытуемых
ВМД ‒
30
испытуемых
Критерии включения:
- Возраст – старше 50 лет.
-Прозрачность оптических сред. МКОЗ 0,8-1,0
- Отсутствие применения каких-либо биологически активных добавок в
течение последних 6 месяцев.
Ресвератрол - 1 мг
Лютеин - 10 мг
Зеаксантин - 2 мг
Омега-3 ПНЖК - 330 мг
Ресвератрол - 1 мг
Лютеин - 10 мг
Зеаксантин - 2 мг
Омега-3 ПНЖК - 330 мг
Дизайн исследования
Ничего не принимают

17. Классификация AREDS Research Group, 1998-2001.
Категория ВМД Характеристика
Категория 1 по AREDS Несколько небольших (кутикулярных) друз
Категория 2 по AREDS Комбинация мелких друз, друз промежуточного
размера, либо аномалии пигментного эпителия
Категория 3 по AREDS Промежуточного размера друзы с преобладанием
крупных, либо географическая атрофия, не
захватывающая центр фовеа
Категория 4 по AREDS а) географическая атрофия, захватывающая центр фовеа
б) хориоидальная неоваскуляризация
в) дисковидный рубец

18. Дизайн
исследования
Начало
исследования
30 дней 90 дней
Контрольные точки
Возрастная N
ВМД +
ВМД ‒
1-я контрольная
точка
первичное
обследование
2-я контрольная
точка
3-контрольная
точка

19. 1-я контрольная точка
первичное обследование
2-я контрольная
точка
3-контрольная
точка
• Опросник качества зрения
National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire – 25 (VFQ-25) version 2000
• Тест Амслера.
• Визометрия, определение максимально корригируемой остроты зрения.
• Определение остроты зрения вблизи * и объема аккомодации.
• Пневмотонометрия.
• Биомикроскопия переднего отрезка.
• Оценка оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП).
• Определение ахроматической пространственно-частотной контрастной
чувствительности (ПКЧ).
• Оценка восстановления остроты зрения при фотостресс-тесте.
• Офтальмоскопия.
• Цифровое фотографирование глазного дна.
• Оптическая когерентная томография сетчатки.
Методы исследования

20. Группы
исследования
Возрастная N ВМД + ВМД ‒
30 испытуемых 30 испытуемых 30 испытуемых
Р а з м е р ы г р у п п
С р е д н и й в о з р а с т
54,1±3,4 лет 60,4±6,3 лет 63,1±10,1 лет
Р а с п р е д е л е н и е п о п о л у
М; 7
Ж; 23
М; 5
Ж;
25
М; 3
Ж; 27

21. Некорригированная и максимально-
корригированная острота зрения вдаль
В группах,
принимавших препарат
Нутроф-тотал,
зафиксировано
статистически
значимое увеличение
остроты зрения.
0.98±0.04
1.00±0.04
1.02±0.05
0.95±0.09 0.96±0.07
0.97±0.07
0.90±0.16 0.89±0.16 0.90±0.15
0.8
0.85
0.9
0.95
1
1.05
1 2 3
МКОЗ
Контрольные точки
Максимально-корригированная острота зрения
вдаль
Возрастная норма, p<0.001 ВМД+, p=0.002 ВМД - , p=0.06
0.55±0.34
0.64±0.36
0.68±0.37
0.52±0.29
0.59±0.29
0.64±0.28
0.4±0.33 0.4±0.34 0.41±0.3
0.3
0.35
0.4
0.45
0.5
0.55
0.6
0.65
0.7
1 2 3
Остротазрения
Контрольные точки
Некорригированная острота зрения вдаль
Возрастная норма, р<0,001 ВМД+ , р<0,001 ВМД - , р=0,04

22. Острота зрения вблизи
В группах, принимавших препарат Нутроф-
тотал, зафиксировано статистически
значимое увеличение остроты зрения
ВБЛИЗИ
0.22±0.20
0.27±0.21
0.36±0.21
0.14±0.09
0.23±0.13
0.28±0.11
0.24±0.18
0.21±0.17
0.23±0.17
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
1 2 3
Остротазрениявблизи
Контрольные точки
Некорригированная острота зрения вблизи
Возрастная норма, p<0.001 ВМД+, p<0.001 ВМД-, p=0.2

23. Оценка восстановления остроты зрения при фотостресс-
тесте
В группах, принимавших
препарат Нутроф-тотал,
зафиксировано
статистически значимое
ускорение восстановление
остроты зрения после
засветов.
34.5±17.7
26.1±9.3
23.5±10.0
43.7±21.4
37.8±17.8
32.7±17.4
47.8±20.5
53.0±21.9
57.9±23.5
20
25
30
35
40
45
50
55
60
1 2 3
Время,сек
Контрольные точки
Время восстановления остроты зрения при
фотостресс-тесте
Возрастная норма, p<0.001 ВМД+, p<0.001 ВМД-, p<0.001
34.5±17.4
43.7±21.4
46.6±20.7
0
10
20
30
40
50
Возрастная норма ВМД+ ВМД-
Время,сек
Время восстановления остроты зрения при
фотостресс-тесте до начала исследования

24. Измерение оптической плотности макулярного
пигмента
Mpod MPS 1000,
Tinsley Precision
Instruments Ltd.
В группах, принимавших препарат Нутроф-
тотал, зафиксировано статистически значимое
увеличение ОПМП, более характерное для
испытуемых с ВМД.
0.29±0.14 0.31±0.19 0.32±0.16
0.28±0.14
0.34±0.12
0.35±0.13
0.29±0.14
0.25±0.13
0.24±0.15
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
0.4
1 2 3
ОПМП
Контрольные точки
Оптическая плотность макулярного пигмента
Возрастная норма, p=0.007 ВМД+, p<0.001 ВМД -, p=0.002

25. Измерение пространственной контрастной
чувствительности
29.8±6.0
39.6±5.8
44.5±5.9 46.0±7.9
42.9±6.5
29.1±8.1
33.0±3.7
42.9±4.8
47.7±4.5 49.4±4.6
44.9±6.0
32.9±5.6
20
30
40
50
60
0.5 1 2 4 8 16
КЧ,dB
Пространственная частота, цикл/град
ПКЧ в контрольной группе
1-я контрольная точка 3-я контрольная точка, p=0.001
30.7±5.8
39.4±5.1
43.4±4.3 44.4±8.3
40.8±5.9
27.4±7.3
32.0±5.4
40.5±4.3
47.2±3.2 48.4±4.4
43.2±5.3
29.8±6.7
20
30
40
50
60
0.5 1 2 4 8 16
КЧ,dB
Пространственная частота, цикл/град
ПКЧ в группе ВМД+
1-я контрольная точка 3-я контрольная точка, p=0.001
31.6±5.6
39.9±7.5
44.2±6.9
46.2±6.8
41.2±7.1
27.3±9.2
28.4±5.9
35.6±7.6
40.2±7.9 41.7±6.9
37.5±7.5
23.8±7.4
20
30
40
50
60
0.5 1 2 4 8 16
КЧ,dB
Пространственная частота, цикл/град
ПКЧ в группе ВМД -
1-я контрольная точка 3-я контрольная точка, p<0.05

26. 100%
Возрастная N
ВМД +
Субъективная оценка
качества зрения
Испытуемые групп, принимавших
препарат Нутроф-тотал, отметили
улучшение качества зрения и
уменьшение проблем, связанных со
зрением, в повседневной жизни,
согласно опроснику Visual
Functioning Questionnaire – 25 (VFQ-
25).
22
[19;26]
24 [22;27]
20 21 22 23 24 25 26
Баллы
Контрольныеточки
Субъективные проблемы со
зрением
1
3
23 [22;27]
25
[23; 28]
21 22 23 24 25 26
Баллы
Контрольныеточки
Субъективные проблемы со
зрением
1
3
3
1
ВМД ‒
30
[24;40]
27
[23;32]
25 26 27 28 29 30
Баллы
Контрольныеточки
Субъективные проблемы со
зрением

27. Заключение
Использование витаминных и
антиоксидантных комплексов содержащих
достаточное количество оксикаротиноидов, а
также ресвератрол:
Ресвератрол - 1 мг
Лютеин - 10 мг
Зеаксантин - 2 мг
Омега-3 ПНЖК - 330 мг
приводит к достоверному улучшению
зрительных функций у здоровых пациентов и
пациентов с ВМД.

28. Вещество, мг
Нутроф-
тотал+
Виталюкс
плюс
Окувайт
лютеин форте
Стрикс
форте
Витрум вижн Лютеин
комплекс
Лютеин 10 10 6 3 6 2
Зеаксантин 2 1 0,5 - 0,5 -
ω-3-ПНЖК 330 160 - - - -
Цинк 10 10 5 7,5 5 5
Медь 0,5 0,25 - - 1 0,5
Селен 0,025 - 0,02 0,025 0,025 0,025
Витамин С 60 60 60 - 60 100
Витамин Е 10 20 8,8 5 10 15
Ресвератрол 1 - - - - -
Бета-каротин - - - 0,4 1,5 1,3
Антоцианозины - - - 20 0,25 ~ 26
*пересчет

29. СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!