Angheben focus shock 8.4.14

Prevenzione degli interventi inappropriati:
algoritmi di discriminazione dei devices
Focus AIAC Trentino-Alto Adige
Rovereto, 11 Aprile 2014
Dott. Carlo Angheben
carlo.angheben@aol.com
U.O. Cardiologia, Ospedale S. Maria del Carmine - Rovereto (TN)

Sommario - gli algoritmi
1. a cosa servono?
2. quali sono e come funzionano?
ICD monocamerale vs bicamerale
3. a chi servono? chi ne beneficia maggiormente?
4. conclusioni e considerazioni sulla programmazione dei devices

A cosa servono
sensing e detection
sensing: è tutto ciò che riguarda la misura effettiva del segnale fra due elettrodi
detection: la capacità da parte del device di riconoscere una tachiaritmia sulla base
del “sensing” dell’attività cardiaca intrinseca e del soddisfacimento di specifici criteri.
La detection non è mai una misura singola o istantanea: richiede sempre il processo
di sensing di un certo numero di segnali durante un periodo di tempo

A cosa servono

A cosa servono
DETECTION = DIAGNOSI

A cosa servono
Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:778-790

A cosa servono
van Erven L, Heart 2008;94:649–660
16-18% dei pz
30-50% di tutti gli shock1,2,3
1.Daubert JP, J Am Coll Cardiol. 2008;51:1357–1365.
2.Poole JE, N Engl J Med. 2008;359:1009–1017.
3.van Rees JB, J Am Coll Cardiol. 2011;57:556–562.

Quali sono e come funzionano
monocamerali bicamerali
stability
(MDT, SJM, BSC, Biotronik)
sudden onset
(MDT, SJM, BSC, Biotronik)
morphology
(MDT, SJM, BSC)
algoritmo SMART detection nei
monocamerali “DX” (Biotronik)
PR Logic + morphology (MDT)
AV Rate Branch + morphology (SJM)
Rhythm ID e OBDE (BSC)
Smart Detection (Biotronik)
Tempo massimo di sospensione (MDT), ecc
S-ICD (BSC)

Inibisce le terapie
quando la frequenza
ventricolare è
variabile
Rationale: gli intervalli
RR sono irregolari
nella FA rispetto alle
TV regolari

Stability
viene applicato mentre la tachi è in corso —> una TV che inizia con cicli irregolari e
poi si stabilizza (o una TV che parte su una FA) viene correttamente classificata
come TV
Performance: sensibilità 95%, specificità 77-88% a FC < 170 bpm1,2
1. Barold HS Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21:1347–1355.
2. Kettering K Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24(pt 1):1325–1333.

Stability
come TV
Limiti
inadeguata capacità di discriminazione quando FA ad elevata risposta ventricolare
(FC > 170 bpm)2

Stability
sensibilità per TV troppo
bassa per le alte
frequenze

Stability
come TV
Limiti
inadeguata capacità di discriminazione quando FA ad elevata risposta ventricolare
(FC > 170 bpm)2
SVT regolari non riconosciute
classificazione errata di TV con cicli irregolari o TV polimorfe2,3,4
3. García-Alberola A Circulation. 1996;93:295–300
4. Le Franc P Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20(pt 1):2882–2892.

Inibisce le terapie se
c’è un aumento
graduale della FC
Rationale: la
tachicardia sinusale è
caratterizzata da un
aumento graduale
della FC, la TV ha un
innesco improvviso

Sudden onset
essendo la tachicardia sinusale tipica a FC relativamente basse, l’algoritmo va
applicato alle zone di slow VT
Performance: underdetection di TV nello 0.5% dei casi1, accuratezza nel rigettare la
tachi sinusale nel 98% dei casi2, specificità 64%3
Limiti
l’algoritmo viene applicato solo una volta, all’inizio della detection —> un errore
iniziale di classificazione non può più essere corretto
SVT e FA possono essere erroneamente classificate come TV
underdetection delle TV che insorgono durante esercizio fisico
BEV che precedono l’insorgenza della TV possono farla classificare erroneamente
come non-TV
1. Swerdlow CD J Am Coll Cardiol. 1994;23:1342–1355.
2. Madhavan M Circulation 2013;128:659-672.

Sudden onset
essendo la tachicardia sinusale tipica a FC relativamente basse, l’algoritmo va
applicato alle zone di slow VT
Performance: underdetection di TV nello 0.5% dei casi1, accuratezza nel rigettare la
tachi sinusale nel 98% dei casi2, specificità 64%3
Limiti
l’algoritmo viene applicato solo una volta, all’inizio della detection —> un errore
iniziale di classificazione non può più essere corretto
SVT e FA possono essere erroneamente classificate come TV
underdetection delle TV che insorgono durante esercizio fisico
BEV che precedono l’insorgenza della TV possono farla classificare erroneamente
come non-TV
1. Swerdlow CD J Am Coll Cardiol. 1994;23:1342–1355.
2. Madhavan M Circulation 2013;128:659-672.
VA ASSOCIATO AD ALTRI DISCRIMINATORI

Inibisce le terapie se la
morfologia dell’elettrogramma
intracardiaco coincide con il
template normale registrato in
ritmo sinusale
unico criterio che non si basa su
intervalli di tempo
Rationale: discriminare le SVT
da TV sulla base della
morfologia del QRS,
indipendentemente dagli
intervalli RR

Morphology
è applicato continuamente —> permette la correzione di un iniziale errore di
classificazione
buona performance anche a FC elevate (> 200 bpm)1
è il più accurato ed efficiente fra gli algoritmi di discriminazione
1. Theuns A Europace 2008;10:1060-1066

Morphology

Morphology - performance
MEDTRONIC WaveletTM sensibilità 100%
specificità 78%1
attivabile assieme ad altri discriminatori
finestra dedicata “limit SVT”
240–>650 ms
modificabile % di corrispondenza
BOSTON SCIENTIFIC Rhythm IDTM sensibilità 99-100%
specificità 92-97%2,3
non attivabile assieme a onset e stability
con Rhythm MatchTM possibile modificare sensib.
e specific.
ST. JUDE Morphology
DiscriminationTM
assieme a discriminatori bicamerali
sensibilità 100%
specificità 84%4
1. Swerdlow CD J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:432–441.
2. Gold MR J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1092–1097.
3. Bardy GH N Engl J Med. 2005;352:225–237
4. Bailin SJ J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14:144–149.

Morphology
Limiti
errore nella classificazione di SVT condotte con aberranza
errore nella classificazione per sbagliato allineamento degli elettrogrammi, o
elettrogrammi troncati (da improprio settario di amplificazione)
non applicabile durante la re-detection dopo lo schock (distorsione
dell’elettrogramma)
Theuns D. Europace 2008;10:1060-66

DC discriminators
Boston Scientific
St Jude
Medtronic
Biotronik

DC vs SC
Du camere is megl che uan ?

DC vs SC
studi datati
piccole dimensioni o non randomizzati
algoritmi di sensing atriale vecchi e meno
efficienti degli attuali
da Koneru JN Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:778-790

DC vs SC
Circulation. 2006;113:2871-2879.
significativa riduzione
della detection
inappropriata (rischio -
53%) con device DC
ma non degli shock
inappropriati

DC vs SC
episodi di SVT
inappropriatamente
trattati
(-36% nei DC)
pazienti che ricevono terapia inappropriata (21%DC vs 18% SC)
Int J Cardiol. 2008;125:352-357

DC vs SC
riduzione statisticamente significativa
dell’end-point primario CSAE del
gruppo DC vs SC (o SC-simulato)
riduzione del numero di pz con ≥ 2
shock inappropriati nel gruppi DC
89% dei pazienti in prevenzione
secondaria
334 pazienti
Europace 2008;10:528-535

DC vs SC
100 pz randomizzati a SC o DC ICD: programmazione finestra VT/VF > 182 bpm
30/40 beats, MVP nei DC. FU 1 anno
end-point primario numero di shock inappropriate
end-point secondario burden FA, morte, stroke, QoL, ospedalizzazioni, costi
shock inappropriati rari (2%), NON differenza significativa fra DC e SC (2 vs 1 shock)
no differenze su morte e QoL o ospedalizzazioni
DC aumentano significativamente i costi
30% nuova FA riscontrata nei DC vs 0% nei SC
tutti pazienti in prevenzione primaria
RAPTURE trial
in press at Europace

S-ICD

Chi beneficia dei discriminatori?

astrid

Utilità dei discriminatori
“Real-world practice”, 2002-2006
636 pazienti, ICD SC e DC
prevenzione secondaria 69,5%
FU medio 22,8±8,8 mesi Europace 2012;14:1465-1474

Come “lavora” l’ICD

empiric

GRAZIE
Focus AIAC Trentino-Alto Adige
Rovereto, 11 Aprile 2014

Considerazioni finali
nei monocamerali la morphology è l’algoritmo più efficiente e andrebbe usata come
solo discriminatore con stability e onset in modalità monitor (passivo), e attivati solo
successivamente se vi fosse evidenza dell’utilità

da inserire da qualche parte
• morphology: nei pz con nota aberranza durante FA o SVT il template
dovrebbe essere registrato durante l’aberranza con pacing AAI ad elevata
FC disattivando l’update automatico dei template
• l’accuratezza della discriminazione nei device DC dipende dal segnale
striale —> massima attenzione nel posizionamento, valutare i pz CCH
potrebbe essere meglio monocamerale
• discriminator timeout: da dire nella slide della tabella mono e bic —>
ignora l’inibizione della terapia dovuta agli algoritmi se la tachi dura più a
lungo di un certo tempo. Negli studi PREPARE ed EMPIRIC era settata su
off e non ci sono stati eventi avversi

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