1. LAPORAN PEMERIKSAAN TAHAP AWAL
Nama AHMAD NUR SODIK BIN MINTARWI
Alamat DSN. JATIBARANG RT 23/06
Umur 54 Tahun
No. Paspor 0
No. Porsi 1000400376
Tahun Hijriah 1437
INFORMASI
Nama Dokter dr elis sri rahayu
Tmpt. Pemeriksaan PUSKES. SIDAHARJA
Tgl. Pemeriksaan 14 May 2016
A. RIWAYAT KESEHATAN (ANAMNESIS)
1. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(RPD)
tidak ada
2. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA(RPK)
tidak ada
3. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG(RPS)
tidak ada
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
a. Tekanan Darah
Sistol 120 mmHg
Distol 080 mmHg
b. Nadi
Frekuensi 078 kali/menit
Volume Cukup
Ritme Regular
c. Napas
Frekuensi 24 kali/menit
Volume Cukup
3. Kulit
a. Inspeksi sawo matang
b. Palpasi elastis,turgor baik
d. Suhu
Suhu 36.5 0C
2. Postur
a. Bentuk/habitus : Proposional/tidak proposional
Proporsional
b. IMT(Indek Masa Tubuh)
Tinggi Badan
(TB)
157 cm
Berat Badan
(BB)
38
c. Rasio LPP
Lingkar
Pinggang
76.00 cm
Lingkar Pinggul 87.00 cm
4. Kepala
a. Inspeksi simetris,tidak ada nyeri
tekan
b. Pemeriksaan Syaraf
Kranial
tidak ada pembesaran
syaraf kranial N 1 - XII
c. Mata pupil isokor
d. Telinga auricula simetris
e. Hidung tidak ada sputum depiasi
f. Tenggorokan & Mulut faring hyperemis tidak ada
5. Leher
a. Inspeksi tidak tampak benjolan
b. Palpasi tidak teraba benjolan
1000400376
pasphoto
terbaru
4 x 6
(minimal 3 bulan
yang lalu)
1 of 4Halaman :
19/07/2016 20:43:19Tanggal Cetak :
2. 6. Kelenjar dan Pembuluh Getah Bening
a. Inspeksi tidak tampak pembesaran
kelenjar
b. Palpasi tidak teraba pembesaran
kelenjar
7. Dada
a. Umum & Paru
Inspeksi dada simetris kanan dan kiri
Palpasi fremitus vokal kanan kiri
Perkusi sonor
Auskultasi wheezing tidak ada
b. Jantung
Inspeksi ictus cordis tidak tampak
Palpasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi batas jantung normal
Auskultasi bunyi jantung normal
8. Perut
Inspeksi datar
Palpasi tidak teraba masa
Perkusi tympani
Auskultasi bising usus normal
9. Ekstremitas
Inspeksi simetris kanan kiri
Palpasi tidak ada udema
Kekuatan Otot +5/+5
Refeks RF +/+ Rp -/-
10. Rektum dan Urogenital
Inspeksi(Traktus
Urinarius)
Palpasi(Traktus Urinarius)
tidak dilakukan
pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
Inspeksi(Genitalia) Palpasi (Genitalia)
tidak dilakukan
pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
Inspeksi(REktum) Palpasi(Rektum)
tidak dilakukan
pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
C. PEMERIKSAAN JIWA
Keluhan Somatika Tanpa Kelainan Organik
tidak ada keluhan
Keluhan Psikosomatik
tidak ada keluhan
Keluhan Mental Emosional
tidak ada keluhanD. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Darah
Hemoglobin(Hb) Laju Endap Darah(LED)
13.6 031
Jumlah Leukosit Hitungan Jenis Lekosit
00076 0/0/1/74/19/6
Golongan Darah Gula Darah Sewaktu(GDS)
O 078
Kolestrol (LDL) Pemeriksaan Darah Lain Atas
Indikasi
57 tidak dilkakukan pemeriksaan
b. Urin
Makroskopis Mikroskopis
warna kuning kekeruhan jernih PH 8.0
Glukosa Urin Protein Urin
negatif negatif
Test Kehamilan Pemeriksaan Lain Atas
Indikasi
None tidak dilakukan
pemeriksaan
12:00:00 AM
2. Elektro Kardio Graf ( tulisan penilaian dan
lampiran hasil cetakannya)
resting EKG dalam batas normal
3. Pencitraan Radiologi/USG
cor dan pulmo dalam batas normal
E. PEMERIKSAAN KEMANDIRIAN & KEBUGARAN
1. Barthel Indeks (BAI)(untuk > 60th)
Skore Keterangan
2. Test Kebugaran
Metode Nilai
rock port 2
2 of 4Halaman :
19/07/2016 20:43:19Tanggal Cetak :
3. F. DIAGNOSA
Diagnosa 1 General
examination
and
investigation of
persons without
complaintor
reported
diagnosis
Z00
Diagnosa 2
Diagnosa 3
Diagnosa 4
Diagnosa 5
G. FAKTOR RISISKO
JEMAAH HAJI
Merokok
True
Kurang Aktivitas Fisik
False
Menggunakan Alat
Bantu
False
tidak ada
H. KESIMPULAN
Saran / Anjuran
banyak olah raga,minum air
putih sehari 2 liter,
KATEGORI
MANDIRI
dr elis sri rahayu
NIP/NRP
Dokter Pemeriksa
3 of 4Halaman :
19/07/2016 20:43:19Tanggal Cetak :
4. FORM ISTITHAAH
No. Porsi
Nama
Asal
DINYATAKAN
MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN
HAJI
Dokter Pemeriksa
dr elis sri rahayu
Tanggal Pemeriksaan
AHMAD NUR SODIK BIN MINTARWI
KAB. CIAMIS
14 May 2016
1000400376:
:
:
:
NIP/NRP
4 of 4Halaman :
19/07/2016 20:43:19Tanggal Cetak :
